Cnivllo i!n oaniilclioiic

présence dans la chambre anierieure eu xo>a.. le lu H I;, ,,„,>iii, ;,vlilicielle formée |.ar les extrémités du spbi ml coupé (bg. 66). Dans le cas où ce dernier n est ^.as e mo u rentré dans la chambre antérieure, on glisse avec 1 ci d'une curette en caoutchouc (fig. 67) delà sclérotique a . cornée, en eveivanl une légère pression sur les angles di i-

IHIPECTOMIE.

plaie. On ne doit cesser cette manœuvre qu'après avoir obtenu le résultat désire.

Quand ou s'est Lien rendu compte de l'état satisfaisant de la plaie, on rafraîchit pendant quelques instants l'œil opéré par des compresses ou une éjtonge trempée dans de l'eau froide, et l'on applique le Ixindeau compressif.

Généralement, toute douleur cesse après l'application du bandage, que l'on change pour la premièi'e fois le soir de l'opération, sauf chez les enfants, où il est préférable de le laisser en place vingt-quatre heures.

Une instillation de quelques gouttes d'atropine, le lendemain de l'opération, a pour but d'empêcher par la dilatation de la pupille, que le coin du sphincter fraîchement coupé ne con- Iracte des adhérences avec la capsule. On l'econnaît la tendance à la formation de ces synéchies postérieures à ce que les coins du sphincter coupé prennent la forme d'angles saillants. Lorsque cette disposition n'existe pas et que la marche delà guéi'ison est l'cgulière, on n'instille quelques gouttes d'atropine que le troisième jour après l'opération.

11 est rai'e de voir survenir a[)rès l'iiidectomie uiu^ réaction notable de l'œil, de sorte qu'il suffit de continuer l'application du bandeau pendant quelques jours et de conseiller le repos au lit, dans une chambre obscurcie, jusqu'à la cicatrisation complète de la petite incision. A paiiir de ce moment, l'opéré peut porter un bandeau flottant, s'habituei' progressivement au grand jour et conservei', dès qu'il comuience à sortir, les verj'es bleus contre une trop grande clarté. En cas d'une réaction plus prononcée, il peut devenir nécessaire, lorsque l'irritation se montre dans le voisinage de la cicatrice et que cette dernière est encore très-mince, de continuer plus longtemps l'ajjplication du bandage. Sil'huineur aqueuse se trouble et s'il y a les symptômes d'une légère iritis séi-euse, il faut instituer le régime indiqtié à l'occasion de cette maladie, ordonner une jiurgation cl insister surtout sur les instillations d'atropine.

En cas de douleurs ou d'insomnie, on doit avoir recours aux injections sous-cutanées de morphine, et si les douleurs •|>ersistent, à l'application de sangsues derrière l'oreille du côté oi)éré. Dans toutes ces occurrences, il est nalurellenieni indi([ué de prolonger ]o repos et le séjour du malade dauA une clianilii e (d)scuicie.

ni'l-l'.ATION'? Ql l SE PUATIvrr.N'T SHU l/llIIS

5. nos pi-ocôtli'-s cii»|»l«y<''** pour roiiiiiliicer l iritU-cloiiiio.

Indorhexis. — LoYUiucViv]^, à la suite d'uiio indaminalion clii-onique, est devenu trcs-frial)le et qu'il existe des adhérences du boni jiupillaii'e, ces synéchies ont quelquefois |iluii • (le consistance que le tissu irien même.

S'il s'agit alors de pratiquer une iridectomie et que l'on ; saisisse l'iris avec des pinces, il arrive souvent que l'on vuit ; l)lutôt l'iris se déchirer dans sa continuité (jue le l)ord pupillaire se séparer de la capsule. Un examen attentif, à l'aide de l'éclairage oblique, i)ermetcà un observateur expérimeiitcdc prévoir jusqu'à un certain degré cet état de choses. L'oiiérateur qui voudrait alors quand même détacher de la capside le bord pupillairc, pourrait déchirer la capsule par des tractions exagérées, et exposerait ainsi l'œil aux dangers d'une eatai'acte traumatique.

Pour obvier à cet accident, M. Desmarres a érigé en i-rocédé (appelé irido]'hexis)la décbirure de l'iris qui. il faut liien k' dire, est inévitable dans ce cas.

IridofU'MS, inrlenkleisis. — Lorsque nous pratiquons l'irideclomie de la manière habituelle, nous excisons le sphincter (le l'iris, et la pupille artificielle est naturellenu'iil dépour\iie de sa mobilité, à l'endroit où le muscle sphincter est coupé. Cet état de choses n'est pas sans inconvénient pom- le malade, quand nous pratiquons l'iridcctomie dans un but optique.

Aussi n'a-t-on pas manqué de l'aire des tentatives poui' déplacer la pupille normale, de manière à intercepter autant ,,ue possiljle le passage des rayons lumineux à travers les l'iirties défectueuses de la cornée et du cristalhn, et pour l onserver en même temps à la nouvelle pupille tiuite la nio-

i)ilité de l'ancienne.

M. Critchctt a réalisé ce désidéralnm en unagmant le |.io-

Pir, Broailnecillr,

(V-dé suivaul : line incision Irès-éiroile est pratiquée a I aide ,rnn conleau lancéolaire très-éiroil, ou d'un insirnmeni i.ar- Iicnlierfl5r..adiu-.<(l!e. liu. dans le bord de h cornée, ou

inini'CTOMri':

iiiioiix: encore dans la sclérotique. Un nœud de fil préparé d'avance et maintenu ouvert, soit enti'O les pinces ingénieuses de .M. Waldua ou de M. Fœrstcr, soit à l'aide de deux pinces ordinaires un peu larges, est placé alors à l'endroit de l'iiuvision, de manière que l'opéi'ateur puisse passer des pinces à iris très-fines à travers ce nœud et à travers l'incision, pour <aisir l'iris à quelque distance de son bord pupillaire.

Il lire alors l'iris au dehors, tout en laissant le sphiiuier dans la chambre antéi'ieure, et le nœud est fei'mé autour du ictil prolapsus irien, soit par l'action des pinces, soit |)ar

I aide qui tient les evtréniités du fil (fig. 69). C'est ainsi qu'on i vécute la hgature de l'iris (iridodésis). L'opérateur coupe deu\ bouts de fil à quelque distance du uœud, et applique bandage compressif comme d'habitude.

Deux jours après, quand la petite plaie est cicatrisée, on < <m\)a le pi-olapsns de l'ii'is, en même temps que le nœud jipn l'étrangle.

^ M. Snellen a simplifié ce pi'océdé en passant avant l'incision un fil à travers la conjonctive, dans une direction parallèle au bord de la cornée, aussi près que possible de l'endroit de ponction du petit couteau. Ce fil ainsi fixé, il ne l'esic iiprès l'incision préparer le uœud au travers duquel on passe les piiu'os, et à le fermer sur le petit probipsus irien.

MM. Stellwag et Wec/ter ont proposé de remplacer la ligature de l'iris par le sinqde cnclavomeni du prola|)sus irien dans la plaie scléroticale.

Dans ce. but, on pivtliipyi la ponction un peu plus loin du

Fir.. 09. Trirlodcsis-.

210 Kl'KIt AXIONS QUI SlL IMIAXIUIKNT SUK l.'lUlS.

nienl,dt> ivianicro à obtenir un canal assez long. Le prolapsus de l'iris est provoqué par une douce pression exercée sur la lèvre extei'ue de la plaie, ou au besoin l'iris attiré à l'aide de pinces très-fines comme dans l'iridodésis. Une Ibis Iff prolapsus irien produit, on n'y touche plus, on y aiipli(pie ini bandeau compressifqu'on doit laisser en place pendant \ ingt- ([uatre heures, Au bout de ce temps, on coupe avec des ci-- • seaux courbes la partie de l'iris (jiii sort par la section fade a la sclérotique.

Un moyen plus sinq)le pour obtenir le même résultat ijue les procédés que nous venons de décrire, consiste à obtenir la fixation du sphincter dans la plaie^ scléroticale, tout en i terminant l'opération dans une seule séance.

A cet effet, on pratique la section très-périphériquement i dans la sclérotique, on attire le prolapsus de manière à laisser ; le sphincter dans la plaie, etTonrésèque immédiatement avec les ciseaux toute la partie qui se trouve en dehoi's de la plaie

scléroticale. i • ,

Si le canal de la plaie est étroit et assez long, le sphinctei'i y reste constamment enclavé. Aussitôt après la section du [ji'olapsus irien, on appUque le Jiandeau coniprcssif. • Malgré le principe très-juste qui a condnit à 1 invention des dé^placenients pupillaires, l'usage de cette opération ne s'est jamais générahsé, par crainte que le tiraillement de l'iris enclavé dans une plaie scléroticale ne devienne plus tard la sonrce d'innanmiatinns chroniques. Des cas d iridochoroïdito prenant leur point de départ à l'endroit de 1 operation, et ayant amené la perte de l'œil, ont été puldies.

r'orr/ysw. — Dans les cas de svnéchies. on a tenté de débarrasser l'iris de ses adhérences, en ^légagea.a le liord pupiUaire, à l'aide d'une opération, de la cristalloide If^treotfoM et Wcber).

Voici en (pioi consiste le procode operalon-e :

Premier ^•»!].s : PoNCTiox DK ..A couNi^K - On pratique sur la cornée, à peu près à /. n.illimèlres de son centre c < a sa moitié externe, une petite incision a 1 aidé d une a gndlt a ,,nracerlè>e ou d im instrument particuher f Hroadneedl . liu. ()8;. Celle incision <loil avoir une largeur de i.iv> m /i millinièircs.

IHIDECTOMIE. 211

Benxièine temps : Dégagement ru uord pupji-Laire de j,a crisïAf.LoÏDE. — On peut pour cela se servir de la spakile do <tmitfieîd (fig-. 70) ou du crochet de Weber (fig. 71). La spa-

^ \rF=^ —

FiG. 70. — Spatule do Streafieltl.

tule est introduite à travers la section de la cornée dans la ckiambre antérieure, mise à plat sur le cristallin et délicalenienl poussée eu avant en Ire l'iris et la capsule, à cûlé de la

FiG. 71. — Crorluil ilc Wolior.

synéc'liie f|ue l'on veut détruire (fig. 72). Ou exécule alors, avec cetle spalule, de légers mouvements latéraux dans le sens de la synéciiie, en pi'enant la cornée connue point

Fig. 72. — Corclysis.

<1 appui, et on dirigeant le uianclio de l'instrument dans un jilan iiorizonfal. A mesure qu'un point de la synéciiie cède, la spatule doit s'avancer plus loin sur le bord pupillaire. On peut aussi, on glissant l'instrunient dans les dilVéï'euies di- '■eclinus, ilélacluT presouc tout le l)ord Dunillaire. à l'exception

21 "2 MALAUIKS nu COUPS ClLIAIltli.

(les parlies qui se li'ouvont dei'rièi'C la section de la coinéeot immédialemeiit dans le voisinage. U l'iuit, par conséquent, pratiquer la ponction de la cornée vis-à-vis la partie la plus libre du hord pupillaire.

Si les circonstances nous pernuillent de clujisir, nous i ferons la ponction de pi'éférence à la partie externe de la cornée, oi^i les manœuvres opératoires sont moins gênées, ;i cause de l'absence de toute pi'oémineuce osseuse. L'opération déterminée, il importe d'obtenir inmiédiatement une dilata- ^ lion de la pupille et de la conserver par des instillations i-épétées d'une forte solution d'atropine.

Un aiitre procédé de coréhsis a été proposé par le dpc- {(^ur-Passavant. Cet opérateur fait, à l'aide du couteau lancéolaire,unc petite ponction près du bord de la cornée, juste audessus de la synéchie. La grandeur de cette incision doit être telle, que l'on peut y ouvrir sans peine la pince à iris: l'uisil introduit dans la chambre antérieure une petite pince sans dents' aiguës, saisit le bord de l'iris elle détache de la capsule, en attirant doucement les pinces. La synéchie ainsi détruite, il ouvre les pinces pour abandonner l'iris, et retire cet instrument avec précaution delà chambre antérieure. U ne faut détacher ([u'uue synéchie à la fois et répéter plutôt l'opération après ([uelques jours. En cas de prolapsus d'iris dans la plaie cornéenne, il faudrait essayer la réduction par les manœuvre:^ habituelles.

!fl A01K!ii »r CORPS CII.IAinE.

AUTICLF. PREMIER.

r.vc.i.iïi:.

L'intlannnalion du corps ciliaire, (inoique fréqueuuue pi'opMgée sur cette |)arlie parles tissus voisins, l'iris et la (h roï(le,''se présente aussi souvent sous une forme idiopatiii([ue.

Les symptômes généraux de cette arfeclion sont : a. i;iiy|)érémie considérable des artères sons-conjonctivalo?. sons forme d'une injiHiion périkéraliijue Irès-vive.

CYCLITE.

Ij. Los douliHirs ciliaii'iis, el surlout uno graiido sonsiI)ililo Mil toucher de la région ciliaire.

c. L'apparition des produits de l'inflammation, soit dans 1,'s parties antérieures du corps vitré, sous forme d'opacités, lût dans la chambre antérieure sous forme d'hypopyon.

La turgescence du tissu malade provoque bientôt des loubles de circulation dans l'iris, qui se manifestent par le .gonflement des veines distendues et toj'tueuscs, surtout vers ;a périphérie de la meml)i'aiie, sans que ceUe-ci présente l'autres symptômes inflammatoires ([ue la décoloration qui iccompagne la stase veineuse.

Le corps ciliaii'e n'étant pas accessible à notre regard, ce l'est que par le toucher de cette région et parles symptômes ndirects que nous pouvons assurer notre diagnostic. Aussi ces lerniers (hypérémie sous-conjonctivale, opacités du corps titré et hypopyon) ne sont caractéristiques de la cyclite que orsque nous pouvons exclure avec certitude toute antre ;ause de production.

La cyclite se présente sous trois formes difféi'ontes qu'il inporte de distinguer.

A. Cyclite simple oit plastiqKe. — L'injection péi'ikératique y 'st très-coiisidéi'al)lc, les vaisseauv de l'iris sont dilatés et ortueuv, d'oii une légère décoloration de cette meinlirane, lont le tissu d'ailleurs ne présente pas d'altération.

La chambre antérieure paraît plus profonde, l'iris étant ittiré en arrière, surtout à sa périphérie, par les exsudais tlastiques qui vont du corps ciliaire à l'insertion ciliaire de

iris. F,c l)ord pupillaire est libre d'exsndat, ainsi que le

hamp de la pupille qui est dilaté.

La stase veineuse peut provoquer dans l'iris une inflanination (irido-cyclile). L'inflammation peut se propager aussi air la choroïde, produire des épanchements dans le corps

iti'é, et ces complications dispai'aissent avec le processus priuitif, ou persistent quand celui-ci a cessé. Cette forme de la 'ycUlc s'accompagne de douleurs ciliaires très-violentes.

B, (Ujclife séreuae. — L'injeclion périkératique y est bien noins pi'ononcée que dans la forun» précédente, et l'on 1 obsei've pas d;nis l'ii'is des veines distendues et tortueuses, -a pupille psI dilatée, la chambre antérieure d'abord plus

21^ MAI.AUIKP m: CUlU'S <;iLI.\iRE,

pi-olomle, devient plus élroile en même leuips (]ue la pression i # intra-oculairc augmente.

Un symptôme caraelérislique consiste dans l'appanlioii rapide d'opacités très-fmes dans la partie antérieure du corps vitré, qui gênent considéraldement la vision. La maladie se comiMne souvent avec une iritis séi'cuse, ou se propage en arrière sur la choroïde et prend alors les caractères du glau-» ^ coma,

C. Cyclite imnilente. — L'injection périkératique y est très--l*f forte et s'accompagne d'une hypérémie des meml)ranes internes de l'œil, reconnaissal)le à l'ophthalmoscope par l'état de dilatation et de flexnosité des veines de la rétine.

La stase veineuse des veines de la choro'ide qui evisle également, ne peut être constatée directement. En même temps paraissent des opacités du corps" vitré, d'abord tloconneuses, puis membraneuses, qui expliquent les trouljles visuels accusés i)ar les malades. Un symptôme caractéristique de cetd' affection consiste dans l'apparition l)rusque d'un hypopyon, • ([ui disparaît et se reproduit dans le courant de queiqur> jours. Les douleurs ciliaires sont Irès-inleiises et augmentent lorsqu'on touche le glol)e de l'œil.

La maladie se complique l'aciiennuit d'une irilis parenchymiitense ou d'une intlllrafion purnlenle de hi choro'ide.

Marche et tenninaison. — L'affection peu! s'arrêter à ciiaquo degré de l'inflammation; les phénomènes iullalnnlaloire^ disparaissent alors peu à peu, les opacités du corps \ilre cl l'hypopyon sont résorbés. Si, an contraire, la maladie fait des progrès, la cyclite séreuse devient un glaucome, lacy- i dite simple devient purulente, les exsudais plastiques recouvrent la surface du corps ciliaire, de la choro'ide el des parlies postérieures de l'iris. Ces exsudais s'organisent et formentdes fausses mend)ranes vascnlaires, souvent fort épaisses, (pii exercent une certaine traction sur l'insertion ciliaire do l'iris, de fa(;(ni que la chambre antérieure s'élargit à sa péiiphéi ie. La compression et l obliléralion des artères cdiaire> produit l'atrophie de l'iris et de la choro'ide, et entrave la nu- Irilion du corps vilré. qui devieni le siège d'opacités organisées, s'alrophie el prodnil par le racconrcissenu-nl de ses diamètres le décollenuMil .le la réline. Le crislallin perd s,i Iransp.i-

wznr. ir

cvci.ij'i';

cnci', cl lo gioho ocLilaiie tout entier s'atrophie i)roj^ressive-

lU'ill .

Pronostic. — La cyclitc est toujours une afTcctioil yrave. )es trois formes déci'ites, la l'orme séreuse et la forme purucnte au début sont les moins dangereuses, à moins que la liMuière nerésulte d'un corps étrangerou du cristallin aijaissé;, l'int la présence maintient l'irritation et empêche la résoluion de l'hypérémie et de l'inOammation.

La cyclite purulente est encore très-dangereuse loi'squ'ellc luvient après une opératioil, par exemple après l'extraction te la cataracte, parce qu'elle se propage alors rapidement ■ur les parties pi'ofondes de l'œil^ et amène ainsi la fonte lurulenfe du globe oculaire tout entier. .

Le pronostic le plus grave est celui f(nu-ni par la cyclite tlasti que arrivée cl un certain degré de développement. Cette naladie trouble si considérablement la nutrition des parties es plus iuqiortantes de l'œil, qu'elle enfi-aîne presque louours l'atrophie de l'organe.

Êtiologic. — L'inflammation du corps cihaire peut se préenter à la suite d'une iritis ou d'une choroïdite. Maisl'atrccion est souvent idiopathique et reconnaît alors comme cause irincipale les blessures de la région ciliaire, la présence d'un orps étranger dans l'œil, et cntin l'action sympathique [ue, dans certaines conditions, un œil enllammé exerce sur |autre. Cette dernière forme (ophtlialmie sympathique) fera 'objet d'un chapitre à part.

Tfuitemeiil. — L'hypérémie considéj'able manifestée |)ar lue vive injection périkératique exige l'antiphlogose, les insillations d'atrophie et l'usage interne des opiacés. Les fortes louleurs et l'insomnie doivent être combattues par des injeciohs sous-cutanées de morphine.

Dans les formes p]asli(pues et pui'ulenles, (ui ne [)enl se tasser du Iraitemeirt mercuriel employé de la niènu' façon pie dnns les iritis graves. La forme séreuse doit (Mre comlattiie connue l'iritis séreuse, par les purgations, les diaplio- ■eti(pics, Kîs dinrétifpu^s et les dérivations sur la peau. Si

hinuenr aqueuse se trouble et si la tension de l'œil augneiile. i] tant user des paracentèses de la cornée, les répéerau besoin, oi si les sjnq)t(:.mes persistent, prali(iuer l'iri^

OtîCStOilBQlm

<2\Q JIALADIIOH DU COlU'S CILIAIRE.

decloulie. Loj'S(iue la cyclite purulente est le, résullal d uuc opération, par exemple d'une extraction <à lanil)eau, I élal gé- : néral des malades ne permet souvent ni une antipliloi^ose énergique, ni un traitement débilitant. Des compresseschaudes, une médication tonique, dans certains cas un handcau compressif très-serré produisent de meilleurs résultats.

La pénétration d'un corps étranger demande 1 extraction comme première condition de succès. Si l'on ne peut y parvenir, l'œil est pres(iue toujours perdu, et il s agit seulement de préserver l'autre d'une inflammation synipalliKiue. (Voy. plus loin.)