CHAPITRE V

Les affections glaiicomateuses sont caractérisées par l'augmentation de la pression intra-oculaii'e. Cet excès de pression dans l'œil produit les phénomènes suivants :

1° Le gioLe de l'œil devient plus dur, sa consistance augmente; on constate cette dureté par le toucher ou par des instruments (tonomètres de Donders, Dor, Webcr,) dont l'emploi n'est pas encore entré dans la pratique, à cause de la difficulté de leur application.

Pour se i-endre compte de la consistance de l'œil, on applique riûdicateur de la main gauche d'un côté du globe sur la paupière supérieure, et l'indicateur de l'autre main du côté opposé. Après avoir ainsi immobilisé le globe et tendu la paupière supérieure, on estime la pression intra-oculaire d'après la résistance que le globe de l'œil oppose à la pression des doigts.

Si l'on veut comparer, sous ce rapport, les deux yeux, il importe que leur direction soit la même. Pour mieux contrôler cette direction, on peut appliquer les doigts sur la paupière inférieure et faire regarder les malades en haut [Coccius). — M. Bowman a proposé de représenter la consistance normale par la lettre T (tension). Suivant que cette tension augmente, il en représente les ditTéi'ents degrés par T -j- 1, T -1- 2, T -j- 3. Quand, au contraire, elle diminue, par T — 1, T — 2, T — 3.

Pour les cas douteux, il ajoute à ces termes un point d'interrogation (?).

2° La chambre antérieure perd de sa profondeur, parce qiie l'iris et le cristallin sont refoulés en avant, et que la cornée s'aplatit (le glohe de Vcdl se rapprochant davantage de

la forme sphcrique). Cette circonstance explique lamodiûcation clans l'état de réfraction de l'œil qui devient légèrement hypermétrope. (Voyez plus loin le chapitre de l'Hyiiermé-

tropie).

3» Les nerfs ciliaires exposés à cette pression perdent leur conductibiUté ; il en résuUe' la dilatation et l'immobilité de la pupille, un affaiblissement de l'accommodation (presbyopie, et la manifestation de la partie de l'hypermétropie restée latente jusque-là), ainsi que l'anesthésie de la cornée. Celle-ci reste plus ou moins insensible aux attouchements produits par le contact d'une barbe de plume ou d'un morceau de papier roulé, dont on se sert habituellement pour cet examen. '

Le tiraillement des nerfs ciliaires explique aussi les douleurs névralgiques violentes qui accompagnent l'augmeiitation subite de la pression intra-oculaire. La preuve que c'est réellement cette dernière qui produit ces phénomènes résulte du fait qu'ils disparaissent momentanément, lorsqu'on diminue la tension de l'œil à l'aide d'une paracentèse de la j; chambre antérieure (De Graefe). i W La circulation postérieure de l'œil devient gênée, sur- \ tout dans les vasa vorticosa qui sont comprimés par la pression à leur passage à travers la sclérotique. A la suite de cet obstacle mécanique, le sang veineux de l'œil se porte vers les veines ciliaires antérieures, et les veines sous-conjonctivales se montrent gorgées de sang, tortueuses, et formant de nombreuses anastomoses.

5° Les artères de la papille optique présentent des pulsations, soit spontanément, soit à la moindre pression exercée sur le globe de l'œil. La cause de ces pulsations, que 1 on peut produire aussi dans un œil normal en le comprimant fortement, doit être recherchée dans la résistance que la tension de l'œil oppose au courant sanguin.

L'entrée du sang dans l'œil ne peut alors avolrlieu quelorsque la force de propulsion du sang dépasse la résistance de la pression inlra-oculaire. A l'état normal, les pulsations artérielles caractÉrisUqiies pour le glaucome n'existent pas, parce que la tensiou du système artériel est plus considérable que la prcssiou intraoculaire; par conséquent le saug entre dans l'œil dune laçou continue.

6" La paiiille du nerf optique est refoulée à travei-s l'ouverture de la clioroïde et l'anneau sclérotical, parfois même

GLALT.OME.

jusque deiTière le niveau de la sclérotique (fig-. 75). La pression intra-oculaire agit, il est vrai, avec la même force sur toutes les membranes qui enveloppent le corps vitré ; mais la papille optique lui cède le plus facilement, et la lamelle

FlG. 7G. — Excavation du nerf optique.

criblée avec tout ce qu'elle renferme (fibres nerveuses e( \ aisseaux) est refoulée en arrière (excavation de la pupille).

A l'endroit delà papille, nous trouvons par conséquent une cavité dont le bord supérieur surplombe, et dont le fond plus large que l'ouverture est formé par la lamelle fenêtrée, les libres du nerf optique etles vaisseaux.— A l'oplithalmoscope,

I aspect de l'excavation glaucomateuse est tout à fait caractéristique : le bord de l'excavation, taillé à pic, se présente nettement et nous cacheta partie périphérique du fond qu'il dél>asse. 11 en résulte que lorsque nous suivons du regard les vaisseaux à partir de l'endroit où ils sortent du nerf, nous les voyons d'abord tapisser le plancher et s'interrompre subitement lorsqu'ils arrivent à la périphérie. Les vaisseaux de la rétine, lorsqu'ils arrivent au bord de la papille, s'arrêtent comme coupés, ou dépassent ce bord en formant un crochet.

II parait ainsi exister une solution de continuité entre les vaisseaux de la papille et ceux de la rétine, parce que nous ne pou\ons pas voir la partie du vaisseau qui se trouve sur le moulant de l'excavatiou et qui est cachée par son bord.

Pour constater la différence de niveau entre la réline et le loiul de l'excavation, il faut imprimer de légers mouvements de latéralité à la lentille convexe dont nous nous servons l>our l'examen à l'image renversée. On remarque alors que

le bord de l'excavation qui est au niveau de la rétine pai-ait se déplacer au-dessus du bord de la papille. En examinant de la même façon un vaisseau du fond de l'œil, on constate que la partie de ce vaisseau située sur la rétine subit un déplacement bien plus considérable que celle située au fond de l'excavation. Cette dinérence (déplacement parallactique) est d'autant plus notable que l'excavation est plus profonde.

En outre de ces symptômes, nous voyons encore que le point d'émergence des vaisseaux du nerf optique est rapproché du bord de la papille, tandis qu'à l'état normal il se trouve à peu près au centre de la papille. Les veines sont larges

FlG. 77. — Excavation glaucomaleuse.

et aplaties, les artères amincies par la compression qu'elles subfsse U leur sortie. EnOn nous avons à mentionner 1 aspe ;Lliculier de la papille, sur laquelle on ^^^^^-P^^J^^ ment les mailles de la lame criblée, et 1 anneau blam hatre c^^i ento ire le bord de l'excavation. L'apparition de cet anneau doititre attribuée à l'atrophie de la partie de la choroïde qu. avoisiiielencrf (Sc/awCysfer) (hg. 77).

Il est important de distinguer l'excavation gl.i>i«mateuse des excavations pl.ysiologiques et alropbiques. L excavation lorjique {H- 78) n'occupe généi^lementque le centre de la papUie,

autour du point d'émergence des ^'aisseaux, et elle n'envahit

jamais la totalité de la papille comme l'excayation glaucomateuse. D'un côté ou de l'autre, elle est toujours séparée du bord de la

2Q[y GLAUCOME.

papille par une portion du tissu nerveux qui est au même niveau Eue la rcline. L'excavation atroplnrjuc[iis. 79) va jusqu au bordde la papille, mais en se rapprocl.ant successivemen du niveau de la réUue. Son bord n'est pas escarpé, et par conséquent la continuité des vaisseaux n'est pas rompue; ceux-ci forment tout au plus un léger coude.

7° Au point de vue de l'état fonctionnel de l'œil, l'excès delà pression intra-oculaire, en dehors de la presbyopie que nous avons déjà expliquée plus haut, produit des apparitions luimiieuses subjectives (photopsies et chromopsies , par suite de la compression de la rétine. La compression du nerl optique devient la cause d'un rétrécissement irrégulier du champ visuel qui commence presque toujours du cote nasal. La vision centrale diminue progressivement, et en dernier heu la cécité envahit aussi la partie externe du champ visuel.

Les malades atteints de glaucome, accusent souvent 1 apparition d'anneaux irisés autour de la flamme d une bougie, dont la couleur la plus externe est rouge et la plus interne

vert bleuâtre. ■ • rx...

Ce phénomène a été attribué à une refraction irregulieie dans le cristallin, rendue plus manifeste par la di atation de la pupille (Douders). 11 peut dépendre aussi d un trouble de transparence dans la cornée, l'humeur aqueuse ou le corps vitré. D'ailleurs ce phénomène apparaît aussi dans certaines affections de la cornée sans complication de glaucome.

Les différentes manifestations de Texagération de la pression intra-oculaire que nous venons de décrire se présentent ou se groupent d'une manière tout autre, selon que la tension de l'œil augmente brusquement, ou que la pression intra-oculaire monte peu à peu et msensiblemen .

Sous ce rapport, nous aurons à distinguer le glaucome aigu et le glaucome chronique.

A. — Glaucome aigu.

Dans la majorité des cas (70 à 75 pour 100) le glaucome aigu est précédé de certains prodromes tout a fait carac eusti(iues. Ces svniplônies coiisisleni d'aliord dans un allaiiUissemeiit sul)il (le raccommodalion (la presbylie augnienle, ou une hypermétropie latente devient manifeste), dans 1 apparili(ni périodique d'anneiuiv irisés aulour des flammes, enliu

dans des troubles passagers de la \ue, qui durent de quelques minutes à quelques heures, et pendant lesquels le malade voit les objets comme à travers un brouillard.

Ces phénomènes surviennent principalement lorsque la tête est congestionnée, après les repas, après une nuit d'insomnie, etc. Les malades seplaignent aussi parfois de douleurs vives dans les os qui entourent l'orbite. Si on a l'occasion d'examiner l'œil à ce moment, on constate un léger trouble de l'humeur aqueuse, qui change la couleur de l'iris et le reflet noir de la pupille. Celle-ci paraît alors un peu dilatée et paresseuse.

Ces symptômes disparaissent bientôt, et tout rentre dans l'état normal. Puis ils reparaissent au bout de quelques mois ou de quelques semaines, et se renouvellent ainsi après des intervalles de rémission complète. Ce retour de l'œil à l'état normal est caractéristique pour cette période prodromique du glaucome, qui peut durer un, deux ans ou même plus longtemps.

Cependant, l'attaque giaucomateuse peut aussi survenir sans avoir été précédée des symptômes précurseurs que nous venons de signaler. Cette attaque a généralement lieu la nuit,elle débute par des douleurs violentes autour de l'œil et rayonnant dans la tête, et par une injection sous-conjonctivale très-prononcée avec chémosis et larmoiement.

^L'humeur aqueuse est trouble, et fournit parfois des dépôts à la surface postérieure de la cornée; l'iris est décoloré : la pupille, irrégulièrement et fortement dilatée, présente un reflet grisâtre ou jaunâtre. Le globe de l'œil devient excessivement dur, et la cornée est insensible aux attouchements.

La vision est plus ou moins atteinte; elle peut être complètement abolie, de façon à ne pas permettre de distinguer la clarté d'une lampe placée devant l'œil, ou elle est conservée en partie et laisse distinguer le jour de la nuit. Les malades accusent presque toujours des photopsies.

Pendant l'attaque giaucomateuse l'examen ophthalmoscopique est rendu impossible par le trouble de l'humeur aqueuse et du corps vitré.

Cet accès s'accompagne d'un mouvement fébrile général, quelquefois de vomissements opiniâtres, qui attirent tellement l'attention qu'ils peuvent faire croire à une afl'ection gastrique ou à une migraine violente-.

U est rare qu'une première attaque de glcîlicomc abolisse complètement et à jamais la vue [glaucome foudroyant, de

Graefe). Géuéi'alement, après une dui'ée qui peut varier de quelques heures jusqu'à quelques jours, les symptômes relatés diminuent d'intensité ; peu à peu la vue revient, et au bout d'un certain temps il ne reste peut-être de cet accès qu'une légère tension de l'œil, un peu de paresse de la pupille, une petite diminution de la force visuelle centrale, ou . un léger rétrécissement à la partie interne du champ visuel.

Cet état de choses peut durer quelques semaines, quelques ■ mois, lorsque soudainement il survient un second accès de . glaucome aigu, analogue à celui que nous venons de decrne, et suivi d'une nouvelle rémission de tous les symptômes. Puis les accès se suivent à des intervalles de plus en plus raccourcis. , . . 1 • . 1 „ Après chaque attaque, la perte de visian devient pius considérable, et envahit de plus en plus les parties du champ visuel restées intactes par l'accès précédent. Le globe de l'œil devient de plus en plus dur, la cornée perd progressivement de sa transparence et de sa sensibilité, la chanibre antérieure de sa profondeur. L'iris se décolore, son bord contracte des adhérences avec la capsule, l'ms et le cristallin, ■sont refoulés en avant, vers la cornée. La pupiUe devient treslarge et immobile, et présente un reflet grisâtre ou verdatre Si l'on pratique l'examen ophthalmoscopique pendant une .des périodes de rémission, on constate après quelques attaques un trouble diffus du corps vitré, les altérations caractéristiques de la papille du nerf optique, les pulsations arterieUes, quelquefois des ecchymoses sur la rétine et la

choroïde. , . . ■ i

Même après l'abolition complète de la vision, le proce^^us glaucomateux peut suivre sa marche et amener a desorga-. nisalion de toutes les parties qui constituent le globe do 1 œU.i La cornée perd de plus en plus sa transparence et dev.enl ie^ siège d'ulcérations, l'iris subit une atrophie progressive de < son tissu et se trouve réduit à un anneau très-etroit e décolore. ) Le cristallin s'opacifie, se ramollit et se gonne. 1 survient périodi.iuemcnl des hémorrhagies dans la clianibre anicrieure, dans le corps vitré, et dans le parenchyme des membranes profondes de l'œil; ces hémorrhagies augmentu t encore la tension excessive de l'œil. La sclérotique, d une couleur sale, grisâtre, finit par céder et forme des ectasies (stephylômcs) dan!?»la région équaloriale et dans les parties anicrieures du globe.

GLACCOME CnRONIQUE.

L'œil peut rester longtemps dans cet état, dur comme une boule de marbre et la conjonctive sillonnée par de gros vaisseaux ciliaires veineux qui forment des anastomoses autour de la cornée. D'autres fois, il s'y produit des signes d'atrophie lente, ou celle-ci survient à la suite d'une clioroïdite purulente^, ou après un décollement de la rétine (Arlt, Schiocigger).

Il ne faudrait cependant pas croire que tous les yeux atteints du glaucome aigu suivent exactement la marche que nous venons de décrire. Le glaucome aigu, perdant son caractère intermittent et même la plupart de ses symptômes inflammatoires, peut se transformer en glaucome chronique.

B. — Glaucome chronique.

Nous distinguons deux formes de glaucome chronique:

1° Glaucome chronique avec symptômes inflammatoires. 2" Glaucome chronique simple.

1° Glaucome chronique inflammatoire. — Il se distingue de la forme aiguë par la présence non interrompue des symptômes caractéristiques qui s'exagèrent périodiquement par des faibles poussées inflammatoires. Mais la maladie môme ne se présente pas sous forme d'accès aigu, comme la variété décrite plus haut. Elle débute parles symptômes prodromiques signalés pour la forme aiguë ; ces symptômes se prononcent de plus en plus, et finissent par s'établir d'une manière permanente et progressive.

La cornée perd alors de son brillant et de sa sensibilité, la chambre antérieure se rétrécit, l'humeur aqueuse se trouble légèrement, l'iris et le cristaUin s'avancent vers la cornée, la sclérotique prend une teinte grisâtre, les veines sousconjonctivales augmentent de volume et de nombre. L'œil devient de plus en plus dur et prend une consistance pierreuse. A l'ophthalmoscope, on constate l'excavation progressive de la papille optique et les pulsations artéciellcs. La vision diminue d'une façon continue, le champ visuel se rétrécit de dedans en dehors, et il survient à la fin une perte absolue de la vue.

Au miheu de cette marche lentement progressive, cl qui

peut embrasser un espace de lemps trcs-variablc, on voit survenir des poussées aiguës pendant lesquelles les symptômes inflammatoires s'accentuent davantage. Le malade accuse alors des douleurs ciliaires très-vives, la dureté du globe augmente soudainement, la cornée devient tout à fait insensible, la dilatation de la pupille augmente, ainsi que le trouble de l'humeur aqueuse, et le malade voit tous les objets à travers un brouillard épais.

Ces exacerbations de l'état chronique surviennent quelquefois sans motif connu, plus souvent quand la tête est congestionnée pour une cause ou pour une autre. Elles peuvent se dissipei- en quelqes heures ou durer plusieurs jours, et l'œil retombe alors dans son état antérieur, sauf une perte plus considérable de la force visuelle que celle que la maladie chronique aurait amenée dans le même laps de temps.

Il arrive aussi que le glaucome chronique est interrompu soudainement par une véritable attaque glaucomateuse suraiguë, et qu'il conserve alors le caractère du glaucome aigu. 11 peut traverser ainsi toutes les phases que nous avons décrites plus haut, et se terminer de la même façon que le glaucome aigu.

Enfin on a aussi observé des cas où le glaucome chronique perd insensiblement tous ses symptômes inflammatoires, et prend les caractères du glaucome simple.

2° Glaucome simple. — Dans cette variété du glaucome, les symptômes d'inflammation font entièrement défaut. v\ l'aspect extérieur du globe de l'œil ne se distingue pas do celui de l'œil noi-mal. Tout au plus arrive-t-il qu'à la suite d'excitations on constate nue légère injection périkératique, et un peu de trouble de l'humeur aqueuse «lui disparaissent rapidement. En somme, le malade n'accuse aucune douleur, et l'extérieur de l'œil conserve son aspect accoutumé.

11 est souvent difficile au délmt de la maladie de décider par le toucher si le globe de l'œil est plus dur qu'à l'état normal, d'autant plus que la tension physiologique est sujelle a des variations notables ; mais à la longue cette dureté s accentue davantage.

A l'ophlbalmoscope, les milieux de l'œil présentent une