EXPLORATION DES PARTIES EXTERNES

1" Il faut d'abord examiner l'œil sans y porter la main. t\ien de plus liabitucl que de voir les élèves que nous engaeeoris cà examiner un malade approcher leurs mains des paupières pour les ouvrir, ^-on-seulement ce te manière d'aoir eirrave presque toujours le malade, mais elle provoque auS oui dans le cas d'inflammation, l'ainux du sang le Uumdement, etc., et peut aisément fausser notre jugement sur l'état réel des parties malades.

Le malade étant assis de façon que les parties a examine soient convenablement éclairées, on passe successivement eh revue les sourcils et les bords de l'orbite, les paupières eUa région du sac lacrymal. Si l'on constate pendant ce nspection une irrégularilé quelconque, on c^^^^?^ avec celui des mêmes parties do l'autre œil, cl 1 on complck

Hli l'eXVLORATION Dli l'œil en vue du ULUINOSTIC. 3

l'examen en promenant convenablement les doigts sur cette région.

2° En engageant le malade à ouvrir les paupières, on se rend compte de la facilité plus ou moins grande avec laquelle les bords palpébraux peuvent être éloignés l'un de l'autre, de la présence, de la qualité et de la quantité du liquide conjonctival et lacrymal qui peut se trouver entre la surface du globe oculaire et les bords ciliaires des paupières. Si nous y constatons une quantité de sécrétions lacrymales plus que normale, il est utile d'exercer, à l'aide du bout du doigt, une pression dirigée en arrière et en dedans sur la pai'oi antérieure du sac lacrymal, pour examiner si cette pression détermine un reflux de larmes par les points lacrymaux.

Notre examen ne doit pas négliger les bords libres des paupières. Pour les inspecter convenablement, il faut écarter légèrement les paupières du globe oculaire. On s'y prend le mieux en appliquant la main à plat sur la tempe et en relevant le bord de la paupière supérieure à l'aide du pouce, tandis que l'on attire la paupière inférieure légèrement on bas et en dehors avec l'index et le médius de l'autre main. Les doigts ainsi appliqués doivent éviter toute pression sur le globe de l'œil. On s'y prend de la même façon lorsqu'on veut écarter les paupières pour inspecter la face antérieure du globe oculaire, avec cette précaution que pour ne pas distendre outre mesure les commissures, la paupière supérieure doit être moins soulevée quand l'inférieure est trèsibaissée, et réciproquement. On examine ainsi la position ies points lacrymaux, l'état des bords palpébraux, l'implantation et la direction des cils, et l'on recherche attentivement la.présence de ces pseudo-cils fins et pâles qui, tournés vers !a surface du globe de l'œil, le touchent aussitôt que les laupières retournent dans leur position habituelle.

Lorsqu'on se propose d'examiner la face interne de la oaupiére inférieure, on l'éloigné du globe en abaissant la Deau de la paupière, et pour mettre le sinus ou cul-de-sac palpebral inférieur bien à découvert, le malade doil :ourner le globe en haut pendant que l'on exerce avec .e pouce de l'autre main une légère pr'ossion sur le globe le l'œil même, à travers la pnupièi-e supérieure al)aissée

Pour explorer la face interne de la paupière supérieure. • 1 faut renverser cette dernièi'e de la façon suivante • On

CONSIDÉllATIONS 6ÉNÉRALES.

saisit, après avoir engage le malade à regarder en bas, entre le pouce et l'index de la main gauche, les cils ou à leur défaut la peau au milieu du bord palpébral. Lorsqu'on a solidement saisi la paupière de cette façon, on l'attire en bas en même temps que l'on l'éloigné du globe; puis on applique l'extrémité d'un doigt de la main libre ou l'extrémité d'un gros stylet sur la surface externe de la paupière, un peu au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse; enfin on opère le renversement de la paupière en déprimant le bord du cartilage, en même temps que l'on tire le bord palpébral en avant et en haut. Le renversement ainsi obtenu, si l'on ne veut pas voir retourner la paupière immédiatement dans sa position normale, il faut engager le malade à regarder toujours en bas, ap- '< pliquer le bord de la paupière renversée contre le bord orbitaire supérieur, et exercer à travers la paupière inférieure une légère pression sur le globe oculaire. On voit alors les plis du sinus conjonctival se développer et s'écarter. „ ., 1 . j

En retournant les paupières, il est facile de sassm-er de l'état de la conjonctive palpébrale, des glandules de Meibomius et de la présence de corps étrangers qui se fixent fréquemment à la face interne de la paupière superiem-e.

Enfin, lorsque les paupières ont repris leurs positions normales, on examine la caroncule lacrymale et le repli semi- Imauè qui se trouve entre celle-ci et le blanc de 1 œil, en engageant le malade à diriger son œil vers la tempe, direction qui facilite cet examen.

30 Le çilobe de l'œil doit être examine et compare avec l'autre œil au sujet de sa position dans la cavité orbitaire, • de sa direction, de sa mobilité, de sa proéminence et de sa consistance (tension). Pour bien apprécier cette dernière, il faut engager le malade à regarder en haut, appliquer l'index de la main gauche à travers la paupière inférieure sur la sclérotique vers l'angle de l'œil, et appuyer 1 index de l'autre main sur le côté opposé delà sclérotique (Coccms). Enfin, en engageant le malade à tourner œ. fortement en dedans et en écartant les paupières vers 1 angle externe, on juge facilement la courbure de la se erotique vers 1 equateur du globe, et par cela même la longueur de son axe - antéro-postérieur. 1 1 j r -i -i

U° Pour explorer la partie antérieure du globe de 1 œil, il

DE l'exploration DE l'œIL EN VUE DU DLi.GNOST)C. 5

faut le découvrir en écartant les paupières. Nous avons décrit plus haut la manière dont il faut s'y prendre, pour incommoder le malade le moins possible. Cependant les difficultés de cet examen sont souvent assez grandes lorsque les paupières sont tuméfiées, et surtout chez les enfants qui contractent les orbiculaires de façon que les paupières se renversent ; nous arrivons ainsi à voir la muqueuse palpébrale, mais le globe oculaire en est entièrement couvert. Lorsque le médecin juge l'inspection du globe de l'oeil nécessaire, il ne faut pas tarder à vaincre les difficultés de cet examen, en y procédant avec de grands ménagements et pourtant avec beaucoup de fermeté; car l'ennui que le malade éprouve de cet examen ne dure que quelques instants, tandis que l'omission de cet examen peut avoir les conséquences les plus funestes. Dans ces cas difficiles, le médecin doit s'asseoir sur une chaise, ayant une serviette sur les genoux. Sur une autre chaise, à sa gauche et un peu en face de lui, se place l'aide qui tient l'enfant de manière que sa tète repose sur les genoux du chirurgien qui peut ainsi le maintenir solidement. Tandis que l'aide tient les membres de l'enfant, le médecin écarte les paupières avec les doigts, comme nous l'avons dit plus haut, et maintient l'œil ouvert en appliquant les bords des paupières contre le rebord de l'orbite avec l'index et le pouce. Lorsque le renversement des paupières se produit et cache l'œil, on se sert avec avan-

FlG. I et 2. — Ecarteurs des paupières en écaille.

tage des écarteurs de petites dimensions de métal ou mieux d'écaillé. (Voy. fig. 1 et '2, modèle de Mathieu.)

Dans l'inspection de la surface sclérale de l'œil, il imporle de fixerd'aborJ son attention surl'état de la conjonctive qui la recouvre, sur la présence ou l'absence de rougeur, sa vascularisation, son adhérence à la sclérotique dont elle est séparée par un tissu cellulaire qui peut devenir le sii'ge d'une extravasation de sang ou d'une accumulai ion de séro-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉIULIiS.

sitë, A travers la demi-transparence de la conjonctive, on [ observe facilement les altérations dans la coloration de la

! sclérotique, ainsi que l'ectasie partielle ou générale de cette

' membrane. Les parties de la conjonctive et de la scléroti-

j que qui entourent directement la circonférence de la cornée,

['■ ainsi que le limbe conjoiictival, demandent un examen par-

ticulier au sujet de leur vascularité, de la présence d'exsuda- ; lions partielles ou d'épaississement de la conjonctive.

5° Pour bien examiner la cornée, il faut placer le malade jl de manière que la lumière arrive obliquement, du côté tem-

I poral, sur l'œil à explorer. On évite ainsi le miroitement

i qui se produit à la surface de la cornée et l'on y recherche

les altérations de son aspect brillant poli, de sa transpa- ' rence, de sa courbure, de sa sensibilité. — On juge le mieux

' du degré de sensibilité de la cornée en touchant légère-

i' ment la moitié inférieure de cette membrane avec l'extrémité

■ de l'index, tandis que le malade regarde en haut, et en

I évitant d'effleurer les cils de la paupière inférieure que l'on

fait bien d'abaisser un peu. Lorsque le malade ne cherche pas à se dérober à cette expérience en reculant la tête ou en refermant les paupières , on peut être sûr d'une diminution de l'excessive sensibilité dont jouit la cornée , symptôme précieux pour le diagnostic des affections glauco- 1 mateuses.

Pour s'assurer du degré de proéminence de la cornée, il est bon de l'examiner de profil en faisant la comparaison avec l'autre œil. Mais dans les degrés faibles d'anomalie de courbure, on ne peut prétendre obtenir ainsi un résultat incontestable. Il vaut mieux alors s'attacher à l'observation des reflets cornéens, en examinant attentivement la grandeur de l'image que forme un objet quelconque, les barreaux d'une fenêtre par exemple, sur l'œil droit et sur l'œil gauche. Les dimensions des reflets formés par un même objet, situé à une distance constante, sur un miroir convexe (et nous pouvons regarder la cornée comme tel), sont, comme on sait, directement en rapport avec la courbure de la surface rélléchissanle. Pour comparer les courbures des deux cornées, on placera donc un même objet, la flamme d'une bougie par exemple, allernativemont devant cluicun des yeux et à la même distance, puis on comparera la grandeur des images réfléchies à la surface de la cornée, I^a plus grande courbure sera du côté de l'image

DE l'kxi'Luhation m LmL m vue uu diagnostic. 7

la plus petite. Lorsqu'en promenant la flamme d'une bougie devant la cornée on observera que la grandeur de l'image réfléchie présente des variations, selon que l'on place la bougie devant différents points de la cornée, il faut en conclure une déformation irrégulière de cette membrane. Pour éviter les reflets autres que ceux de la flamme, on fait cette expérience dans une chambre obscurcie.

6° L'examen de la cornée doit être suivi immédiatement de celui de la chambre antérieure, de ses dimensions et de l'état de l'humeur aqueuse qu'elle renferme. La grandeur et la forme de la chambre antérieure sont déterminées par la distance qui sépare la cornée de l'iris, que nous aurons par conséquent à étudier en même temps.

Pour Viris, l'attention du médecin se dirigera sur sa couleur, sa texture, sa courbure et sa position. Quant à cette dernière, il faut l'envisager d'abord en général, c'est-cà-dire se rendre compte de la distance qui sépare cette membrane de la cornée, s'assurer si cette distance est fixe ou si l'iris tremble, et puis examiner atteutivement l'insertion scléroticale de l'iris et son bord pupillaire. L'un et l'autre se trouvent, dans diverses affections , tantôt poussés en avant vers la cornée, tantôt attirés en arrière vers le cristallin.

L'examen du bord central de llris nous conduit à celui de là pupille. Nous étudions en premier lieu sa forme et sa grandeur. La première, ronde à l'état normal, peut subir les variations les plus différentes lorsque le boi'd adhère à un ou plusieurs endroits à la capsule cristallinienne (synéchiepostérieure)ouà la cornée (synéchie antérieure); les synéchiespostérieuresne deviennent souvent visiblesquelorsqu'on dilate artificiellement la pupille (voyez plus loin). — Le diamètre de la pupille varie selon l'âge, la quantité de lumière qui pénètre dans l'œU, l'adaptation et la position du globe oculaire. A l'état normal, efle est d'autant plus dilatée que l'individu est plus jeune, son œil moins exposé à la lumière, qu'il regarde à une plus grande distance, et plus du côté de la tempe. Il faut atli'ibuer une aussi grande im|)ortance à l'exajuien attentif de la mobilité du bord pupillaire. Pour cet j examen, le malade doit se placer en face de la lumière : le Ijnédecin, debout ou assis flevant lui, lui fenne les deux yeux !en abaissant les pau[iièrcs supérieures. Après un instant de repos, il découvi'e subitement un œil et note le degré de 'lilatation de la pupille, ainsi que la j-apidilé avec ia(|ue]le

CONSIDÉRATIONS fiÉNÉHALES.

elle se contracte quand elle est exposée à la lumièi-e. Après avoir de nouveau fermé les deux yeux, il découvrira subitement l'autre œil et le soumettra au même examen.

La coloration de la pupille, profondément noii'e dans la jeunesse, varie avec l'âge dans ce sens que chez les vieillards elle prend un aspect grisâtre ou jaunâtre, et peut faire croire à l'observateur à l'existence d'une cataracte.

A l'état normal, nous ne pouvons pousser cet examen plus loin que la pupiUe; voir exactement dans l'œil derrière l'ouverture irienne exige l'aide d'instruments dont nous aurons à parler dans un autre chapitre. Mais déjà pour l'exploration des parties superflcielles du globe, on peut se servir avec avantage de quelques moyens excessivement utiles pour mieux distinguer les détails d'une lésion, je veux parler de la loupe et de l'éclairage oblique.

La première, dont l'usage est très-répandu, amplifie convenablement l'image des différents points sur lesquels porte notre investigation; on se sert avec avantage de la loupe de Bruecke, construite de façon qu'elle donne un gi'ossissement considérable (de 3 à 8 fois), et que l'observatem- ne soit pas obligé de trop se rapprocher de l'œil du malade.

L'éclairage latéral consiste à envoyer obliquement sur l'œil

FiG. 3. — Éclairage latéral.

observé les rayons d'une lampe que l'on fait converger à l'aide d'une lentille biconvexe sur le point que l'on veut observer. Comme la Tiguro 3 ci-joinle le déinonlre, il faut

DE l'exploration DE l'œIL EN VUE DU DIAGNOSTIC. 9

placer la lampe du côté externe de l'œil, la lentille sur le trajet des rayons lumineux, et concentrer ces derniers sur la surface à observer, cornée, iris ou champ pupillaire. Cet examen, qu'il faut faire dans une chambre obscure, exige un certain degré d'exercice si l'on veut en tirer tout le parti possible; en effet, on reconnaîtra facilement que pour éclairer successivement les di\crses parties de l'hémisphère antérieur du globe oculaire, il faut varier par de petits mouvements de rotation autour de son axe, la position de la lentille biconvexe, ainsi que sa distance de l'œil observé. Le médecin pourra en outre se servir de la loupe en même temps qu'il éclaire l'œil de la manière indiquée. L'examen à l'éclairage latéral nous rend les plus grands services dans l'exploration de la cornée, de l'iris, delà pupille, du cristallin, et môme des parties antérieures du corps vitré. Si l'on veut l'utiliser pour les points situés dans le champ pupillaire et derrière la pupille, il est indispensable d'agrandir le champ de nos investigations en dilatant préalablement la pupille à l'aide de quelques gouttes d'une solution faible d'atropine,

En faisant usage de l'atropine, il ne faut pas oublier que, même faible, la soliUion dont nous nous servons habituellement pour dilater la pupille agit en même temps sur la force d'accommodation de l'œil. Si donc nous nous proposons d'examiner celle dernière, il faut le faire avant d'employer une goutte d'atropine. C'estpour une raison analogue que je pratique l'examen des fonctions visuelles avant l'exploration du fond de l'œil à l'aide de l'ophthalmoscope, ce dernier exigeant aussi, dans un certain nombre de cas, la dilatation préalable de la pupille par l'atropine. J'ajoute encore que l'emploi de l'ophtbalmoscope produit un éblouisseroent sensible par la plus grande quantité de lumière projetée dans l'œil, et si l'on examine les fonctions visuelles immédiatement après, le malade se trouve dans les conditions d'une personne qui passe d'un endroit très-éclairé dans un autre plus sombre. Les résultats d'un examen fait dans des conditions si peu normales pourraient certainement induire l'observateur en erreur sur l'état réel de la vision.

Pour l'exploration objective de l'état des parties de l'œil situées derrière la pupille, il n'y avait autrefois que peu de ressoui'ces. On examinait, pour juger de la transparence du cristallin, les images d'une flanmie réflécliie par ses deux surfaces, expérience devenue inutile depuis que nous

CONSIDÉRATIONS GÉNÉKALKS.

somnips à même de reconnaître la présence des opacités les plus limitées, à l'aide de l'éclairage latéral et de l'ophthalmoscope. En faisant usage de l'éclairage latéi-al, nous examinerons les rapports du bord pupillaire et du cristallin, et après avoir dilaté la pupille, il sera facile d'explorer le champ pupillaire, la capsule cristallinienne, le cristallin lui-même dans toute son épaisseur. Toutes ces parties étant parfaitement transparentes à l'état normal, cet examen nous révélera l'existence des moindres opacités, leur étendue, leur forme et leur couleur.

EXPLORATION DES PARTIES INTERNES DE "I'œH,.

De l'oplithalraoscope et de son usage.

Le corps vitré et les membranes profondes de l'œil ne peuvent être explorées qu'avec l'ophtlialmoscope.

Le problème d'éclairer le fond de l'œil et de le rendre accessible cà nos investigations directes a été résolu par llelmholtz. Il a démontré en même temps la façon d'éclairer le fond de l'œil et celle d'observer exactement l'ensemble des l'ayons lumineux que le fond de l'œil réfléchit, c'est-à-dire l'image même du fond de l'œil, telle qu'elle se forme à l'extérieur.

Pour éclairer l'intérieui' de l'œil, de sorte que le regard de l'observateurpuisse y plonger, il était"indispensable que son œil fût placé dans la même direction que celle des rayons lumineux qui y pénètrent, par la raison que d'après une loi optique recherchée et trouvée par l'inventeur même de l'ophthalmoscope, la lumièi'e suit la même direction pour

Fin. i. — Miroir ophliialmoscopiqiio.

sortir de l'œil que pour y entrer. Dans ce but, on se sert d un miroir réHecteur percé au milieu (fig. k). En fffPt, lorsqu'on place à côté du malade à examiner une lampe dont la

m- ],'H\PLOiiATiiix m r.'fïiL e\ vuk nu oiagnostic. 11

flaramo se trouve à la hauteur de l'œil, il est facile d'en éclairer le fond en y projetant la lumière de la lampe réfléchie par le miroir, et d'observer l'œil ainsi éclairé, à travers l'ouvertui-e centrale (flg. 5).

FiG. 5. — Éclairage du fond de l'œil.

La pupille dé l'œil paraît alors rouge, et si les milieux de l'œil sont transparents, on voit tout l'hémisphère postérieur du globe oculaire fortement éclairé, sans être pourtant en état 1 d'y distinguei- le moindre détail.

Le miroir rétiecteur doit remplir certaines conditions pour que son usage soit utile. Le premier dont on s'est servi, lun simple miroir plan, parut bientôt insuffisant dans son éclairage: on essaya successivement, soit une combinaison de ce miroi]- avec un verre biconvexe, soit un miroir convexe, soit, entin, un miroir concave, et c'est ce dernier qui est maintenant le plus usité. Son foyer est généralement de 30 centimètres.

Pour percevoir les détails qui composent l'image du fond de l'œil, il faut se rendre compte de quelle façon cette image

FiG. (i. — Fiiriiiiiliiiii lie l'iiimijc ri'ii\ci'.si'0.

'est formée et à quel eudi'oit elle se li'duve. Les l'ayoïis do liitiniicre réfléchie par les membranes profoudes de l'œil subisl^sent la réfraction produite par les milieux qu'ils traversent, i SI l'on veut i)ieu suivre leur marche sur h figure ci-jointe.

ClONSIDÉRATIONS GÉNÉKALES.

on verra qu'ils se réunissent pour former à l'extérieur de l'œil une image renversée du fond oculaire (fig. 6).

L-endroit où cette image se forme doit nécessairement varier suivant l'état de réfraction de l'œil examiné, et suivant la distance pour laquelle il est adapté au moment de l'examen.

Il sera plus rapproché delà surface de l'œil, lorsque celui-ci est doué d'un pouvoir réfringent considérable (myopie), plus éloigné dans le cas contraire (hypermétropie).

Dans un œil normal, cette image se trouverait si loin, que pour l'apercevoir l'observateur serait obligé de s'éloigner à une distance telle que l'éclairage deviendrait insuffisant. 11 était donc nécessaire de trouver un moyen de fixer cette image en Un point plus rapproché del'œil et connu d'avance.

Ce moyen a été trouvé dans une lentille biconvexe placée .sur le chemin des rayons de lumière qui sortent de l'œil et qui les oblige, par sa réfraction, de se réunir à son foyer et d'y former l'image du fond de l'œil. Cette image, dont la figure ci-jointe indique le mode de production, étant ren-

FlG. 7. — Examen de l'image renversée.

versée, la méthode d'exploration a reçu le nom i'exameu ù l'image renversée (fig. 7).

Si l'on remplace le verre biconvexe par une lentille biconcave, la réfraction des rayons lumineux, indiquée par la figure ci-jointe, est telle qu'elle forme entre le verre et l'œil observé une image agrandie et droite (fig. 8). C'est ce qui a fait appeler cette méthode : Examen à l'image droite.

Un autre moyen de percevoir une image droite du fond de l'œil consiste à regarder l'œil i\ examiner de si près, que le cristallin lui-même serve de loupe. Dans ce but, il faut s'approcher avec le miroir réflecteur tout près de l'œil, et, comme dans ces conditions les miroirs courbes éclairent mal, on leur

DE l'exploration DE l'œIL EN VUE DU DIAGNOSTIC. 13

préfère les miroirs plans. La figure ci-jointe montre, en même temps que son mode de formation, la grandeui' de l'image, qui est telle que l'observateur n'en peut voir à la

Flo. 8. — Examen du l'iiiLige droilt-.

fois que la partie limitée par le diamètre de] l'ouverture irienne (fig, 9).

L'examen ophthalmoscopique doit être pratiqué dans une

l''ir,. 9. — lixanieri dirccl de l'image droite.

5;hami)re ol)Sciu'cie; la dilatation préa]al)le de la pupille par l'atropine ne devient nécessaire, ponr ceux du moins (|ui

ont exercés à ce genre d'examen, que lorsqu'il s'agit d'exii)lorer soigneusement le fond de l'œil jusqu'à sa périphérie,

DU lorsque la pupille est très-rélréciej conmie cela se ren-

ik CONSIDÉRATIONS GlÎNÈlUrXS.

contre chez les vieillards et dans certaines afTections des centres nei'veux.

Le malade étant assis à côté et un peu au-devant d'une lampe dont la flamme se trouve au niveaude l'œil à examiner, le médecin se place vis-à-vis de lui, de façon que ses yeux soient à la hauteur des yeux du malade (tig. 10). Pour éclai-

FlG. 10. - Examen du fond de Toeil avec un oplillialmoscope simple.

rer convenablement l'œil qu'il se propose d'examiner, il cherche à faire tomber dans la pupille les rayons de lumière émanant de la lampe et réfléchis par le miroir qu'il tient dans la main droite. Ce miroir doit être appuyé contre 1 arcade <;ourcihère de l'œil] droit, et inchné de façon que la réflexion puisse s'effectuer dans les conditions de la loi d oplwiue (fui fait que l'angle de rétrexion est égal à l'angle d incidence. Pour ceux qui débutent, il n'est pas toujours facile de trouver sans tâtonnement l'inclinaison convenable du miroir, ou de la maintenir invariablement pendant le temps nécessaire a 1 examen. D'autre part, le passage fréquent de 1 œil de 1 obscurité ,\un éclairage exceptionnel est très-laligant pour le malade: un exercice suffisant pour cette partie de l' examen, comme poni-le reste, est donc indispensable. D'ailleurs, il n est pas

DE l'exploration DE l'œIL EN VUE DU DIAGNOSTIC. 15

iifficile d'arriver à la sûreté de rnain nécessaire, lorsqu'on ^'habitue à suivre de l'œil gauche le reflet du miroir et à molifler l'inclinaison de ce dernier, jusqu'cà ce que la lumière pénètre dans la pupille. Ceci obtenu, on en maintient la direction en appuyant le miroir contre le hord orbitaire, et si .'on veut, le coude sur une table. .

A travers l'ouverture centrale du miroir, l'observateur voit maintenant la teinte rouge du fond de l'œil; il saisit, de la main gauche, un verre biconvexe (n° 1 1/2 cà 2), et le place i une petite distance de l'œil à examiner, de façon, que le centre du verre corresponde à peu près au centre delà cornée. Une légère rotation de la lentille autour de son axe écartera !.es reflets du centre de la cornée, où ils gênent le plus. On fera bien de prendre, avec le petit doigt de la main gauche, an point d'appui sur le front du malade, et d'éloigner le rerre de l'œil jusqu'au point oîi le bord de la pupille disparaît du champ de -vision. Puis on cesse de regarder dans le fond de l'œil même, et l'on adapte sa vision pour l'endroit 3Ù doit se former l'image du fond de l'œil, c'est-à-dire aux anvirons du foyer de la lentille situé du côté de l'observateur.

Si toutes ces conditions sont bien remplies, on ne man- |uera pas de reconnaitre quelque détail du fond de l'œil, soit un vaisseau de la rétine, soit une partie de la papille du nerf optique. Cette dernière, que Ton recherche toujours en pre- Qiier lieu, étant située en dedans du pôle postérieur de l'œil, .1 est nécessaire d'engager le malade à diriger l'œil examiné légèrement en dedans.

La nécessité d'observer exactement et minutieusement tous les détails qui composent l'examen ophthalmoscopique, la lifficulté d'adapter son œil pour une distance autre que celle ni se trouve la partie à explorer, expliquent pourquoi l'emploi le cet instrument exige un exercice assidu et persistant pour irriver à s'en servii' utilement. L'œil artificiel de M. Penin présente, à ceux qui débutent dans ces études, un moyeu u-écieux pour s'exercer à ces recherches.

Il nous parait superflu de parler du grand nomljre d'oph- ■halmoscopcs construits depuis la première publication de Helmholtz sur cet instrument; ils sont tous basés sur le même irincipe. L'innovation la plus importante est celle qu'a inlroliiite M. Giratid-Tmlon, dont l'ingénieux instrument permet l'cxaniiner avec les deux yeux et réalise ainsi Ions les aviinafjes iiKachés m la vision binornlaire, el, en parlicnlier, la

reconnaissance du relief. La figure ci-jointe indique comment les rayons lumineux sont déviés par deux rhomboèdres, de façon cà être portés vers les deux yeux munis de deux prismes qui font fusionner les deux images dans une seuleffjg.ll et 12).

Dans '-'intérêt de l'enseignement et pour ceux qui ne se sont pas encore familiarisés avec les ophthalmoscopes dont nous venons de parler, on a composé avec les diverses pièces qui les constituent des appareils fixes, à l'aide desquels ou peut donner au miroir réflecteur, ainsi qu'à la lentille biconvexe des distances déterminées en rapport avec 1 œil a examiner. L'image du fond de l'œU qui se trouve ainsi projetée

DE l'exploration DE l'œIL EN VUE DU DIAGNOSTIC. 17

à un endroit invariable est facilement perçue et peut être étudiée et dessinée h loisir. Le premier de ces instruments a été construit par M. Liebreich, modifié d'une manière presque insignifiante par M. Follin, et simplifié par MM. Cusco, Donders et de Montméja. Nous faisons suivre ici les figures descriptives des ophthalmoscopes fixes de Liebreich et de

Fie. 12.— Examen (lu fond tlo l'œil avec l'ophtlialmoscope binoculaire.

«ontméja (fig. 13, iU). L'instrument binoculaire de M.Gi- •aud-Teulon a été également établi en ophthalnioscope fixe. Vf)us n'avons rieii à ajouter sur la manière de se servir .les opthhalmoscopes fixes, elle résulte suffisamment de la I lescriplion que nous en avons donnée. ! 11 est bien évident que ces instruments ne peuvent auculenieiit renqjlacer les ophthalmoscopes mobiles, avec les-

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALIiS.

quels un observalem- exercé arrive aisément à un examen complet et d'autant plus rapide qu'il suit facilement les mouvements que le malade imprime à son œil. On ne peut | en dii-e autant de l'oplithalmoscopc fixe, en ce sens que le

FiG. d3. - Ophllialmoscope fixe de Liebreicli, modifié par Follin.

moindre- changement dans la direction de l'œil observé, fait disparaître l'image que l'on voyait un instant auparavant, et exige une nouvelle disposition de l'appareil.

11 résulle de cet exposé qu'une condition essentielle de l'examen nplilhalmoscopique réside dans la transparence

DE l'exploiution de l'œil en vue du diagnostic. 19

F]G. ii. — Oplilhalmoscope fixe de Montméja.

■oir réflecteur devient ainsi le moyen le plus sûr d'en reconlaître l'existence et d'en déterminer l'étendue.

Nous somme? ainsi en mesure de constater avec précision la boindre opacité qui se trouve, soit sur la cornée, soit dans le ;hanip [iiipillaire ou dans le cristallin, soit enfin dans le corps

vitré. 11 nous reste à indiquer l'aspect du fond de Vœil, tel qu'il se présente à l'état normal.

Le premier but de nos investigations est l'entrée du nerf optique qui porte le nom de papille optique.

Nous la rencontrons, soit en suivant un vaisseau rétinien vers son point d'émergence, soit en engageant le malade à diriger son œil de façon que la papille optique se trouve dans la direction du regard de l'observateur. Elle se présente alors sous la forme d'un disque rond ou légèrement ovale, d'une coloration rose jaunâtre. En y regardant plus attentivement, on distingue que la coloration n'est pas la même sur toute la surface de la papille : elle est plus blanche au centre et à la circonférence que dans le cercle intermédiaire.

La circonférence est formée par la gaîne du nerf optique qui, en traversant l'ouverture de la sclérotique, fusionne ses fibres avec celle de cette membrane. Le centre de la papille présente quelquefois un pointillé grisâtre coiTespondant à la lame criblée. Le cercle intermédiaire doit sa coloration grisâtre plus ou moins foncée à la présence des faisceaux nerveux qui se sont dépouillés de leur enveloppe à partir de la lame criblée. Un œil exercé distingue fréquemment à la surface de la papiUe optique une dépression plus ou moins profonde, située, soit au centre, soit plus rapprochée du bord externe; cette dépression a reçu le nom d excavation physiologique.

Le pourtour de la papille est quelquefois limite par im cercle blanchâtre qui n'est pas autre chose que le bord de l'ouverture scléroticale laissée à découvert par la chroroide. D'autres fois, on y observe une ligne noire nettement deflnie et due â une accumulation du pigment choroidien dans

ce point. ,

Au centre de la papiUe apparaissent les artères et k> veines centrales de la rétine qui se répandent de la, en se divisant, sur toute la surface du fond (^e l'œil. Les veines se distinguent par leur trajet sinueux, leur volume phis considérable et une coloration plus foncée.

Lorsqu'on quitte la papille pour porter son attention sur le fond de l'œil en général, on observe des variations notables dans la nuance que présente sa coloration rougeatre. selon que l'on examine un individu blond ou brun. En ellet. la rétine étant complètement transparente, la teinte qui

viii l'explohaïiOxN de l'ucil en vue du wagnostic. 21

frappe l'observateur dépend essentiellement de la choroïde : cette dernière renferme dans les diverses couches qui la composent une quantité plus ou moins grande de pigment disposée, soit dans les interstices des vaisseaux, soit au-dessus d'eux. On conçoit donc facilement que lorsque la couche qui recouvre les vaisseaux de la choroïde est très-riche en pigment, le fond de l'œil sera généralement foncé, et l'on y distinguera difficilement les vaisseaux de la choroïde; ces derniers apparaissent, au contraire, très-nettement sous forme de réseau dont les interstices sont également remplis de pigment, lorsque la couche la plus interne en est relativement privée. Lorsque la choroïde dans sa totalité est trèspauvre de pigment, comme, par exemple, chez les albinos, tout le fond de l'œil paraît d'autant plus clair que les rayons 'le lumière qui ont pu pénétrer jusqu'à la sclérotique nous >ont renvoyés par cette membrane.

Quant à la rétine même, elle ne peut être perçue que fort rarement. On la distingue surtout dans les yeux dont le fond est très-foncé et où elle apparaît alors comme un voile semi-transparent finement pointillé, étendu devant la choroïde. L'endroit de la rétine qui doit être l'objet d'une investigation particulière est celui où se trouve la macula lutea. Nous devons la rechercher au pôle postérieur de l'œil en engageant le malade à regarder directement devant lui. On ne la voit en somme que dans un très-petit nombre de cas, sous la forme d'une petite tache d'un rouge plus foncé que le reste du fond de l'œil et entourée d'un anneau brillant dont le diamètre est un peu plus grand que celui de la papille optique.

Cet aperçu concis de l'aspect normal du fond de l'œil étudié à l'oplithalmoscope sera complété avec plus de détails i lorsque nous nous occuperons de la pathologie de chacune des parties qui le constituent.

Exploration subjective «le l'œil.