III. — IiiflniiiiimUoii du suc lacrymal (dacryocystïte

Cette maladie a souventun caractère très-aigu et est alors accompagnée d'une douleur très-vive qui s'étend au côté correspondant de la figure et de la tête, et en outre très-souvent de troubles constitutionnels ou fébriles. La peau, sur la région du sac lacrymal et dans son voisinage, devient enflée, rouge et luisante, et une enflure ovale, d'un volume varié, appa-raît sur ce point. L'enflure inflammatoire s'étend souvent aussi aux pau-pières et à la face. Les premières deviennent bouffies et oedémateuses, de sorte qu'elles ne s'ouvrent qu'avec difficulté, et l'on voit parfois que la conjonctive est enflée et injectée et qu'il y a un certain degré de chê-mosis. A cause de cette grande enflure.de la face et des paupières, ces cas ressemblent à un érysipèle de la face avec lequel les observateurs superficiels la confondent quelquefois. L'enflure est parfois si sensible, que le malade se recule involontairement si l'on fait mine de le toucher. Si les symptômes inflammatoires sont modérés, la sensibilité est beau-coup moins marquée, et, en exerçant une certaine pression, on peut extraire une partie du pus à travers les points ou bien encore ce pus peut passer à travers le conduit nasal. L'enflure et l'épaississement de la membrane qui tapisse les passages peuvent être assez considérables pour empêcher l'écoulement du pus. En outre, l'ouverture du sac peut avoir été déplacée à cause de l'enflure de la membrane et de l'élargisse-ment de la cavité, ce qui oppose un nouvel obstacle à la sortie de tout écoulement.

• Cependant, lorsque l'enflure inflammatoire s'est un peu calmée et que le volume des conduits s'est accru, il est très-facile, quelquefois, de saisir l'écoulement dans les points ; cet écoulement se réunit en général dans le coin de l'oeil pour tomber de là sur la paupière. En même temps que de là douleur, le malade éprouve un sentiment de sécheresse et de pesanteur du côté du nez, et, si la maladie a été précédée par une blennorrhée du sac ou un étranglement des passages lacrymaux, il y a toujours une histoire distincte de la préexistence d'un épiphora plus ou moins considérable et obstiné. '

Dans l'inflammation aiguë du sac, le début de la maladie est généra-lement très-rapide et très-intense, et elle atteint son point culminant dans le délai de quelques jours. Pourtant son cours peut être plus chronique et plus prolongé, et tous les symptômes inflammatoires sont alors-moins marqués et moins graves. Si la maladie est laissée à elle-même, l'enflure gagne comme volume, la peau devient de plus en plus mince et un état distinct de fluctuation est ressenti, enfin des abcès s'ouvrent spontané-ment à travers la peau et il s'échappe une quantité considérable de pus. La perforation est bientôt suivie d'une grande diminution dans l'intensité des symptômes inflammatoires. Pendant quelque temps, les matières continuent à s'écouler à travers l'ouverture, mais à la fin elle se cicatrise fermement et la maladie peut guérir, ou bien l'inflammation peut devenir chronique, et dans ce cas cette affection est très-obstinée et très-rebelle au traitement. De nouvelles exacerbations inflammatoires peuvent se produire, une rechute peut avoir lieu. Dans quelques cas, l'inflammation est assez considérable pour détruire la membrane qui tapisse le sac et ce dernier peut par conséquent s'oblitérer. Ou bien encore, l'ouverture de la peau peut se recouvrir de croûte, le pus se collecter de nouveau dans le sac et s'échapper de nouveau à travers l'ouverture. Ces abcès peuvent se renou^ vêler sans cesse, jusqu'à ce qu'une ouverture fisLuleuse se produise. A travers cette ouverture permanente, un liquide muco-purulenl mêlé de larmes s'écoule sans cesse. Dans d'autres cas, le sac peut être ulcéré sur ce point et subir des altérations par lesquelles les matières s'échappent jusque dans les tissus cellulaires voisins où elles produisent un sac ou poche secondaire, qui peut se perforer à son tour et donner lieu à une ouverture fistuleuse qui conduit (parfois après un cerlain temps) dans ce diverti-culum. Dans quelques cas, il y a plusieurs poches derrière la peau dans des directions différentes. Ces poches ne se rencontrent en général que dans la forme chronique de dacryocystite.

L'inflammation du sac lacrymal est souvent due à une extension de la muqueuse qui tapisse le sac et le conduit nasal depuis les narines, et la conjonctive et les canalicules. Il peut se produire un catarrhe nasal ou une conjonctivite surtout de forme granuleuse. Celte affection peut suivre aussi la blennorrhée du sac. La périoslite et la carie des os du nez, surtout chez les personnes scrofuleuses ou syphilitiques, peuvent aussi produire celte affection. Quand elle est primitive, elle reconnaît généralement pour cause l'exposition au froid, au vent et à l'humidité.- On a souvent dit que l'érysipèle était aussi une cause fréquente, mais il paraî-trait au contraire que cette maladie est plutôt un effet.

Notre principal but, dans le traitement de ces cas, doit être d'établir un passage libre pour la sortie de l'écoulement : on y réussit surtout en divi-sant le point et le canalicule presque dans le sac. Si l'ouverture de ce dernier est un peu contraclée, j'ai soin, en général, de diviser le canali-cule supérieur avec le couteau de Weber et de passer ensuite ce couteau dans le sac afin de l'inciser librement au col. De celte manière, on obtient

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. G49 une large ouverture à travers laquelle le contenu du sac peut être faci-lement vidé; une légère pression suffit dans ce cas pour faire sortir le pus. Une sonde peut alors être passée de façon à dilater le col du sac et le conduit nasal. Mais si la membrane muqueuse est plus enflée et plus en-flammée, il est sage de ne pas trop intervenir et de laisser de côté l'emploi de la sonde qui ne pourrait qu'irriter et produire une nouvelle inflammation. Lorsqu'on a obtenu une sortie libre de l'écoulement, les symptômes inflammatoires commencent à diminuer et en outre tout dan-ger de perforation est évité. En réalité, en employant de bonne heure ce mode de traitement, on peut éviter le danger même lorsque la peau est déjà très-amincie au-dessus de l'enflure. Pour diminuer l'inflammation, on emploiera des fomentations chaudes de pavot ou même une ou deux sangsues. Si la maladie est assez avancée pour que la perforation soit im-minente, le sac sera largement ouvert avec un scalpel et le pus évacué. L'incision devra êlre faite dans la direction en bas et en dehors, et suffi-samment grande pour permettre à l'écoulement de sortir avec facilité. Une bande étroite de charpie sera insérée dans le sac de façon à maintenir la plaie ouverte pendant quelques jours, et à permettre que toute la matière s'écoule par là. Un cataplasme chaud sera appliqué après l'opération et changé fréquemment pendant les deux premiers jours. Quand l'inflam-mation sera diminuée, le canalicule sera divisé et une sonde sera passée dans le conduit nasal de façon à établir un conduit pour le passage des larmes. L'ouverture du sac sera alors fortement fermée et ne laissera der-rière elle qu'une légère cicatrice. Pour hâter la cicatrisation, on touchera légèrement le bord de l'ouverture avec du sulfate de cuivre. Si la perfo-ration s'est déjà produite avant que le malade n'ait consulté, le chirurgien devra diviser largement le canalicule et le col du sac et y passer une sonde. Dans ces cas, les bords de la perforation sont souvent très-gra-nuleux et même il peut y avoir une ouverture ulcérée, d'un volume con-sidérable. Il faut alors toucher la plaie avec du sulfate de cuivre, passer une sonde tous les jours dans le conduit, et en agissant ainsi, on arrive bien vile à fermer l'ouverture fistuleuse. S'il y a quelques ouvertures fistu-leuses en communication avec l'ouverture, on les laissera ouvertes et elles ■se fermeront par le bas.

Si l'état inflammatoire chronique du sac, accompagné d'écoulement :muco-purulent, persiste après que la perforation est fermée et que les .symptômes inflammatoires aigus ont disparu, on devra injecter le sac avec .une lotion astringente. Il est bon de faire précéder cette injection d'une injection d'eau claire qui débarrasse l'oeil de l'écoulement et affaiblit aussi l'effet de l'injection astringente.

2f Sulfate de zinc ou alun 0,30 centigrammes.

Eau distillée •• 30 grammes.

Ce médicament diminuera l'enflure inflammatoire et la Sécrétion dës-conduits lacrymaux. Cette injection sera employée tous les jours du tous les deux jours suivant les circonstances et produira généralement un excellent effet. Sa force peut êlre accrue graduellement. Il y a plu-sieurs genres de seringues, mais la meilleure est une petite seringue-graduée, de verre, qui contient environ 20 grammes. J'ai l'habitude d'en employer une faite pour moi par M. Weiss, qui diffère un peu de la seringue ordinaire. Cet instrument se compose de deux parties séparées,, la canule d'une part et la seringue de l'autre.

La canule d'argent est du même volume que la sonde n° 6 de Bow~ man, et a environ trois pouces de longueur. Au sommet est une tra-verse à l'aide de laquelle on peut tenir et diriger l'instrument, derrière cette traverse est une partie de tube en gomme élastique d'un quart de pouce environ de longueur, se terminant par une monture d'argent7 dans laquelle est emboîté fortement le bec de la seringue. L'avantage du tube en gomme élastique est que quand la canule est passée dans le conduit nasal, le malade peut tenir la tête penchée en avant au-dessus d'une cuvette, et le chirurgien placé en face du malade peut pencher ce tube ouïe tirer en avant autant que cela est nécessaire et insérer de suite le bec de la seringue, ce qui permet d'injecter le liquide sans difficulté; tandis qu'avec la canule d'argent ordinaire, il est souvent difficile d'y arriver à cause de la proéminence du sourcil. L'agencement du bec dans la canule par une simple monture est préférable à une vis, parce que si la vis se desserre un peu ou que le malade remue, la membrane qui tapisse les conduits lacrymaux peut facilement êlre endommagée tandis qu'on essaye de visser le bec. L'instrument doit êlre employé de la ma-nière suivante : la canule est passée en bas par le canalicule supérieur ou inférieur à travers le sac dans le conduit nasal, et laissée là pendant cinq ou dix minutes, de façon à dilater le passage. Le malade doit ensuite tenir la tête penchée bien en avant au-dessus d'une cuvette. Le bec de la seringue est alors inséré doucement dans la canule et le liquide injecté lentement de manière à ce qu'il s'écoule dans la cuvette par le nez. Pen-dant l'injection, le chirurgien devra avec sa main gauche saisir la canule par sa traverse et la retirer lentement, de façon à ce que le fluide se trouve en contact avec toutes les parties du canal et du sac. La première injec-tion doit être faite avec de l'eau afin d'enlever l'écoulement, et la canule doit ensuite êlre retirée et introduite de nouveau pour employer l'injection astringente. M. Bowman se sert d'une petite seringue-boule en caout-chouc, mais le courant de cet instrument est souvent trop faible pour s'introduire, si la membrane qui tapisse le sac et le conduit est très-enflée 1 ou que l'étranglement soit très-ferme. Si le cas est très-rebelle et que le malade ne puisse pas se soumettre à un traitement prolongé, et si cependant il est très-désireux de voir se terminer la maladie, le mieux sera de détruire le sac, mais un pareil parti ne doit se prendre que dans des cir-constances tout à fait exceptionnelles. Je reviendrai du reste sur ce sujet à propos de la blennorrhée et de l'étranglement du conduit et du sac.