MALADIES DE LA GLANDE LACRYMALE

Fistule de la glande lacrymale. — Cette fistule existe parfois, comme lésion traumatique, après des opérations telles que l'ouverture ou l'en-lèvement d'un kyste, elle peut êlre consécutive à quelques lésions, telles que dacryops ou abcès chroniques aigus. L'ouverture fisluleuse est généralement très-petite et admet à peine la pointe d'un instrument très-fin. A travers cette petite ouverture, les larmes s'écoulent lentement, et. leur quantité augmente avec l'augmentation de la sécrétion de la glande lacrymale pendant toute excitation mentale ou toute irritation de l'oeil causée par la poussière, le vent, les applications astringentes, etc. L'af-fection est souvent obstinée et intraitable. Les bords de l'ouverture fis-tuleuse peuvent êlre touchés légèrement avec le nitrate d'argent après que ces bords auront peut-être été avivés; ou bien l'oblitération peut être essayée par un appareil galvano-caustique. En outre, nous pouvons réus-sir à fermer la fistule en avivant les bords de l'ouverture et en les réu-nissant ensuite par une fine suture. Quelquefois, cependant, des sym-ptômes inflammatoires graves, suivis de formation de pus, arrivent après la fermeture de la fistule. L'ouverture se produit de nouveau, et de nou-veau aussi il y a des rechutes de plus en plus graves (1). Alfred Graefe rapporte un cas de ce genre, dans lequel il fut à la fin obligé d'exciser la glande lacrymale, afin de guérir la maladie et de soulager le malade de ses souffrances incessantes. M. Bowman (2) a réussi à guérir une fistule obstinée et établie depuis longtemps, en faisant une ouverture artificielle sur la conjonctive, à l'aide d'un petit séton, et en ferman ensuite l'ouverture externe. C'était une fistule externe de la glande acrymale.

Des formes variées de tumeurs se rencontrent dans la glande lacry-male, mais de beaucoup les plus fréquentes sont les tumeurs sarcoma. teuses. Le cancer est très-rare et probablement toujours secondaire, ve-nant du tissu voisin de la glande. Knapp (3), cependant, rapporte un cas d'hypertrophie de la glande lacrymale avec carcinome.

Quelquefois, les sécrétions de la glande peuvent subir de la dégénéres-cence crayeuse, et, dans ce cas, il se forme des dacryolides.

Extirpation de la glande lacrymale. — Celle opération peut êlre pratiquée dans l'inflammation chronique ou dans l'hypertrophie de cet organe, si ces affections produisent un déplacement considérable du globe de l'oeil et donnent un aspect repoussant. On l'a fortement recom-mandée récemment pour la cure des cas graves et rebelles de maladies lacrymales. Cette opération a été surtout pratiquée par M. Zachariah Laurence pour celle dernière classe de maladies; on trouvera une (1) A. f. 0.,VIII, i, 279.

(2) R. L. 0. H. Rep., 1, 288.

(3) Klin. Monalsbl., 1865, 378.

„ 41 description complète de son procédé opératoire dans le mémoire qu'il a publié sur ce sujet (1). Le malade ayant été chloroformé, le chirurgien divise, avec un scalpel, la peau, le muscle et le fascia, sur le tiers -super: rieur et extérieur de l'orbite, dans l'étendue d'un pouce environ, de façon à arriver librement dans l'orbite jusqu'à la place de la glande lacrymale. Cette dernière se sent aisément au toucher, à l'aide du petit doigt, comme un petit corps dur. S'il y a une difficulté pour trouver la glande, M. Laurence recommande de diviser, à l'aide d'une incision horizontale^ la commissure externe des paupières : l'incision doit du premier coup ren-contrer l'extrémité externe. Ainsi l'on formera un lambeau triangulaire dont le sommet sera à l'extérieur, et la glande sera plus facilement atteinte. On la saisira alors fortement avec un crochet aigu ; elle sera tirée et excisée avec soin. Une hémorrhagïe assez abondante suit généra-lement cette opération ; mais on peut l'arrêter facilement par l'applica^ tion d'un jet d'eau froide. La plaie doit être fermée avec de fines sutures de fil d'argent; on ne les appliquera pas avant que l'hémorrhagie ait complètement cessé; car il pourrait y avoir des extravasations de sang considérables dans le tissu cellulaire de la paupière supérieure.

SB. —■ SLpipkora. ^filiation lacrymale.

Quoique le terme d'épiphora soit, appliqué généralement à tous les yeux larmoyants, c'est à strictement parler par erreur, et ce terme doit être employé dans les cas où il y a une sécrétion anormale de larmes et aussi du mucus sécrété par la conjonctive, de sorte que, le canalicule ne pou-vant pas transporter les larmes, elles coulent sur les paupières et de là sur les joues. L'épiphora peut être dû à une irritation limitée aux nerfs lacrymaux de la conjonctive ou de la cornée. Ainsi, si un corps étranger est logé sur la cornée ou sur la conjonctive, il y a de suite un degré consi-dérable de larmoiement. La même chose alieu dans beaucoup d'inflamma-tions des yeux et surtout dans i'ophthalmie phlycténulaire, les différentes formes de cornéites et aussi dans quelques-uns des changements morbides subis par les tissus profonds du globe de l'oeil. Une émotion mentale peut . aussi le produire. Le degré de larmoiement varie suivant la nature et. l'intensité de l'état morbide et aussi suivant les circonstances individuelles. On doit distinguer dans cet état celui dans lequel il n'y a pas d'hypersé-crétion des larmes, mais où le larmoiement est dû à un empêchement, un obstacle apporté à leur flux à travers les passages lacrymaux. Cet état est appelé stillation lacrymale. Dans ces cas, les larmes réunies dans le coin de l'oeil forcent le malade à s'essuyer fréquemment, les yeux pour (1) Ophthalmic revieiv, n° 12, 361.

ÉPIPHORA. 643 tes empêcher de tomber goutte à goutte sur la paupière inférieure dont le tord deviendrait bientôt rouge, douloureux, enflé par suite de l'humi-dité constante. Cet état irritant des paupières tend alors à auo-menter de plus en plus et à accroître le larmoiement, en même temps qu'il altère la position et la structure du point lacrymal et du canalicule. Les yeux ■deviennent souvent très-irritables, les malades se plaignent d'une irrita-lion constante, de démangeaison, de chaleur, ces symptômes étant encore -aggravés quand ils lisent, écrivent, travaillent ou sont exposés à une lumière brillante, à du vent, à de la poussière, etc. Si la véritable cause de cette irritabilité de l'oeil n'est pas connue, le larmoiement passe ina-perçu, une inflammation très-obstinée et très-difficile à traiter se déve-loppe sur la paupière et sur la conjonctive et déjoue tous les collyres, toutes les formes et toutes les applications topiques. Cependant tous ces symptômes cèdent rapidement, si la cause du désordre de l'appareil 1 acrymal cesse d'exister et si la stillation lacrymale est guérie. L'obstacle au flux des larmes peut se trouver sur n'importe quel point du canal lacrymal, au point, au canalicule, au sac ou au conduit nasal.

Nous voyons quelquefois, chez les personnes âgées ou après une ma-ladie grave, la palpébrale orbiculaire tellement relâchée, que les larmes ne peuvent plus être retenues dans le point lacrymal, et qu'elles se col-lectent à la partie centrale de la paupière inférieure qui est affaissée et un peu renversée comme une sorte de petite poche. En pareil cas, le fluide ne passe pas facilement dans le point, même lorsqu'il est ouvert; -ce relâchement est dû souvent, chez les personnes âgées, à l'atrophie du tissu cellulaire orbitaire ou même orbiculaire.

Les points lacrymaux peuvent subir certains changements déposition •et de forme ou même s'oblitérer. Dans leur position normale, ils sont •tournés directement en dedans vers le globe de-l'oeil, de sorte que les larmes qui se collectent dans le lac lacrymal, près [de la caroncule, peu-vent être facilement guidées dans le point et le canalicule, pour suivre ■de là leur route à travers le sac lacrymal et le conduit nasal. Maintenant, :si la position du point est changée, de sorte que, au lieu d'être juste assez penché, il se trouve droit ou renversé, les larmes ne peuvent plus pénétrer, mais se collectent dans le coin de l'oeil et se répandent sur la paupière. Un déplacement presque imperceptible peut suffire pour cela. 'On a déjà dit que cette moiteur constante des paupières les rend très-- 'irritahles, les enflamme, les gonfle et qu'elle tend encore plus à renverser >ïe point lacrymal. Cette mauvaise disposition du point se rencontre plus fréquemment après les maladies qui produisent le rétrécissement de la ipeau externe des paupières, comme, par exemple, l'eczéma ou l'inflam-- .mation du bord de la paupière, l'ectropion, etc.. De même, si la con-jonctive ou la caroncule sont assez enflées et hypertrophiées, de façon que le bord de la paupière soit repoussé en quelque sorte de l'oeil, de petites tumeurs ou kystes situés près du point peuvent aussi la produîfe:- D'autre pari, la mauvaise position du point peut ne pas venir de ce qu'il est renversé, mais de ce que le bord de la paupière et le point sont tournés en dedans, ce qui arrive quand l'oeil est trop enfoncé dans l'or-bite. Cette mauvaise position du point passe très-souvent inaperçue. Le point lacrymal et une partie du canalicule peuvent aussi être dilatés et avoir perdu toute contractililé ; ils apparaissent alors sous la forme d'un--

mamelon proéminent, de sorte que l'entrée des larmes devient

très-difficile, ou bien encore le volume du point peut être Con--

sidérablement contracté ou même oblitéré, ayant été recouvert

par une couche d'épithélium. Ce cas peut se produire dans les

inflammations chroniques de la conjonctive et du bord des

paupières, les sécrétions étant altérées ou diminuées, et'une

couche fine d'épithélium desséché se formant sur le bord libre

de lapaupi ère et du point.

Le meilleur mode de traitement des mauvaises positions dit

point, qu'il soit droit, renversé ou retourné, est l'opération

de M. Bowman, qui consiste à changer le canal fermé en un--

canal ouvert dans lequel les larmes peuvent entrer aisément.

Celte petite opération peut être pratiquée de plusieurs ma--

nières et, quoique simple et facile en apparence, demande

encore un certain degré de soin et beaucoup d'habitude pour

être faite vite et avec succès, surtout si le malade est timide

et agité. Supposons que le point inférieur de l'oeil droit doive

être divisé. On fera asseoir le malade dont la tête sera soutenue

sur le dossier d'un fauteuil ou sur la poitrine du chirurgien.

Ce dernier doit se tenir derrière le malade et introduire une

sonde cannelée (fig. 85) verticalement dans le point, ensuite, -

tournant l'instrument dans une direction horizontale, il le fait

passer le long du canalicule, aussi loin que le bord interne du

sac lacrymal. Tandis que la sonde passe le long du canalicule^

la peau de la paupière inférieure peut être maintenue forte-ment et tirée en dehors et un peu en bas avec le quatrième doigt de la main gauche. Autrement, si la membrane qui tapisse le canalicule est enflée ou relâchée, on peut la relever en face de la sonde et ainsi s'op-poser à ses progrès. Quand la pointe de l'instrument a atteint l'extré-mité la plus éloignée du canalicule, on la prend dans la main gauche-entre le pouce et le quatrième doigt, la paupière inférieure étant en-même temps maintenue sur le prolongement par le second doigt de la. même main. On dit alors au malade de regarder en bas ; quand il est dans cette position, on insère dans le point la pointe d'un couteau a

ÉPIPH0RA. 645 cataracte que l'on tient entre le quatrième doigt et le pouce de la main droite, tandis que le deuxième doigt de la même main maintient la pau^ pière supérieure. Le bord du couteau est dirigé le long du premier instru-ment à la partie interne du sac, de sorte que le canalicule inférieur est fendu.dans toute son étendue. Si le malade est très-timide et très-agité et qu'il ferme fortement les paupières, il faudra avoir un aide. Pour obvier à cet inconvénient, les chirurgiens ont quelquefois des ciseaux droits à pointes émoussécs, dont une lame est introduite dans le peint et glissée tout le long du canalicule jusqu'à l'extrémité, le canalicule étant en même temps tiré et ensuite divisé par une coupure aiguë. Je préfère employer le couteau étroit, pointu en forme de sonde à canalicule inventé par Bowman, à tout autre instrument. Il doit être fait très-étroit, et sa sonde pointue très-petite, autrement il serait très-difficile de l'in-troduire, dans le cas où le point est très-petit. En pareil cas, on devra d'abord dilater le point, avec la pointe de la sonde, et cette précaution suffit généralement pour qu'il soit possible d'introduire la pointe du couteau dont on placera le bord tranchant en haut, le long du canalicule et tout près de son extrémité, afin de le diviser tout le long de son cours, en retirant le couteau du manche à la pointe. Il faut avoir soin de diviser le canalicule complètement. Pour couper la partie supérieure du point et le canalicule, on peut employer ce couteau ou bien l'instrument cannelé et le couteau à cataracte, quoique je préfère en général, dans ce cas, le couteau en forme de bec de Weber.

,-. En choisissant l'instrument, il faut faire bien attention que la pointe nodulaire, aussi bien que la partie coupante de la lame, ne soit pas trop grande, autrement on éprouverait une grande difficulté à l'insérer dans le point supérieur, et à le passer le long du canalicule. La pointe en forme de bec doit être passée en bas dans le sac, de sorte que le cana-licule supérieur puisse être divisé dans toute son étendue. L'écoulement de sang qui suit la coupure du canalicule est généralement assez peu considérable, et, quand il s'est arrêté, l'espèce de tunique formée par le sang coagulé s'enlève facilement avec des pinces. Dans toute la longueur delà plaie, on applique un peu d'huile d'olive afin de l'empêcher de se fermer. De plus, il est à propos de passer une sonde tous les jours le long de l'incision, et cela pendant quelques jours, afin de la maintenir ouverte.

Cependant, le canalicule peut aussi être contracté, ou bien encore oblitéré complètement ou en partie, et le passage peut êlre rétréci par L'état.d'inflammation de la membrane interne, ou par suite des change-ments cicatriciels qu'elle a subis à la suite d'une inflammation précédente. iDe pareilles cicatrices se rencontrent très-souvent après des granulations ■de la membrane interne, car l'inflammation granuleuse peut s'étendre de la conjonctive jusqu'au canal et même jusqu'au sac lacrymal. En outrer les cicatrices peuvent avoir une origine traumatique et avoir été pro-duites par des brûlures, par des coups ou par le déchirement ou le bri^sement du canal, lésions qui peuvent êlre occasionnées par le passage d'une sonde. L'enflure des canalicules est due, soit à l'extension d'une inflammation de la conjonctive ou du sac lacrymal, soit à la présence d?un corps étranger, tel qu'un cil ou de petits fongus. Quoique cet état se rencontre sur tous les points des canalicules, cependant il est plus sou-vent remarqué à l'endroit où ceux-ci viennent s'ouvrir dans le sac.

Si le point inférieur est oblitéré et presque invisible, même aux re-cherches les plus minutieuses faites à l'aide d'un verre grossissant, on peut pratiquer une opération très-ingénieuse inventée par M. Streatfield (1). Après avoir divisé la partie supérieure du point et le canalicule, une sonde-appropriée et suffisamment recourbée est passée par l'ouverture dans le-canalicule inférieur, et, si c'est possible, à travers le point inférieur ;:. sinon, le canalicule inférieur peut facilement rester ouvert au-dessus. Cette opération est aussi très-utile dans les cas où le point inférieur et une partie du canal inférieur sont oblitérés. L'inverse peut être fait aussi, la sonde étant introduite par le point inférieur et portée extérieurement au point supérieur. Ces opérations demandent cependant beaucoup de-dextérité et de patience.

Si le canalicule est seulement rétréci, on le maintiendra facilement ouvert de la manière indiquée ci-dessus. Si l'étranglement se trouve exister au cou du sac, et que celui-ci soit ferme et contracté, on devra le diviser largement avec un couteau à canule, qui sera introduit entre les parties avec son étui. Une fois arrivé en face du rétrécissement, l'étui est enlevé et la lame découverte. Cet instrument s'introduit plus facilement parles canalicules supérieurs après qu'ils ont été primitivement divisés, ou. bien encore on peut inciser le rétrécissement avec le couteau de Weber-- Après la division, le rétrécissement doit être soigné à l'aide d'une sonde-- Je reviendrai sur ce sujetetsur ces instruments à propos du rétrécissement des passages lacrymaux. Si le canalicule inférieur, par suite de l'épaissis-sement et de l'enflure des paupières, reste renversé, même après avoir.été divisé, M. Critchett (2) engage à saisir une partie de la cloison posté-rieure du canal et à la couper avec des ciseaux : « On arrive à attirer le canal plus en dedans vers la caroncule, ce qui formera un réservoir dans lequel les larmes pourront couler et empêchera qu'elles ne se réu-nissent quelque part. Mais si le tout, ou la plus grande partie du canali-cule, est oblitéré, c'est tout différent; si le malade est troublé par l'épi— phora, le canalicule supérieur sera fendu dans toute sa longueur, de façon-- Ci) R. L. O. H. Rep., II, à.

(2) Lectures on the diseases of Ihe lacrymal diseases. in Lancel, 1863, III, 697.

INFLAMMATION DU SAC LACRYMAL. 647 que les larmes puissent entrer librement. Si cela ne suffit pas et que le: canal inférieur soit seulement oblitéré en partie, on doit essayer de : passer en arrière une sonde cannelée très-fine, depuis l'ouverture du canalicule supérieur jusqu'au canalicule inférieur. On maintiendra l'ou-verture à l'aide de la sonde. »