IV. — Itlcunorrhco du sac (mucocclc

. Cette maladie se développe souvent très-lentement et d'une manière insidieuse; elle arrive sans que le malade s'en doute, ne produisant qu'un peu d'épiphora et une enflure légère et occasionnelle dans la région du sac lacrymal, accompagnée, si ce dernier est comprimé, d'un léger suintement de liquide visqueux trouble, qui passe sur la cornée et gêne la vue. L'enflure du sac varie considérablement comme volume et comme dureté. Elle est généralement élastique et ferme, et la peau un peu rouge; si l'on appuie sur l'enflure pour en faire sortir le contenu, le bout du doigt s'enfonce un peu dans la peau. L'extension du sac subit des altérations considérables qui varient selon la température et les situations dans lesquelles se place le malade. Tant que la température est chaude et sèche, le malade peut ne ressentir aucune douleur; mais aussitôt qu'il s'expose à un vent froid et à l'humidité, le sac s'enflamme, se gonfle, l'oeil devient larmoyant, et en pressant sur le sac, on produit un écoule-ment considérable à travers les points. Les retours fréquents ou la prolongation de cet état conduisent à un épaississement de la membrane qui tapisse le sac et les conduits ; la sécrétion devient plus épaisse et prend le caractère muco-purulent. Si cette sécrétion est constamment rejetée à travers les points, ceux-ci et les canalicules peuvent se dilater. L'étrangle-ment de certaine partie du conduit nasal ou des canalicules dans le voisi-nage de son ouverture dans le sac, survient généralement s'il n'existe déjà.

Dans certains cas, le sac, au lieu d'être épaissi et hypertrophié, s'amin-cit et s'étend; il est rempli d'un fluide léger, glaireux, visqueux, qui s'échappe par le conduit nasal, ou bien suinte à travers les points.

La blennorrhée du sac lacrymal se rencontre presque toujours comme affection secondaire ; elle suit souvent une inflammation de la membrane de Schneiderian, qui, descendant le long du conduit nasal, a atteint le sac.

Le catarrhe nasal, la périoslite ou carie des os du nez sont aussi-dès causes assez fréquentes de celte maladie. Elle peut encore sur-venir après l'inflammation de la conjonctive, surtout après l'ophlhalmie-grânuleuse et aussi après l'inflammation du bord de la paupière. Une mauvaise position ou une contraction des points, le rétrécissement de l'étranglement du canal lacrymal sont autant de causes de blennorrhée. En réalité, les obstructions des conduits lacrymaux, soit au-dessus, soit au-dessous dusac, doiventêtre regardées comme des causes très-fréquentes. Cette affection se rencontre souvent en outre dans des cas où il y a rétré-cissement, oblitération ou même inversion des points, ou bien encore une contraction ou un étranglement des canalicules du conduit nasal dû a l'enflure inflammatoire de la membrane ou à la présence de cicatrice; Des polypes ou autres productions qui par suite de la compression peu-vent rétrécir ou obstruer le conduit peuvent aussi produire cette maladie. Les personnes chez lesquelles la racine du nez est très-large et très-aplatie et les yeux très-écartés, sont très-sujettes aux affections de l'ap-pareil lacrymal, à cause de la diminution du diamètre anléro-posté-rieur du conduit. Cependant la même chose peut arriver, ainsi que Arlt et Wecker l'ont fait remarquer, si le nez est très-étroit et très-proéminent et que le passage latéral soit par conséquent très-étroit. La blennorrhée du sac survient souvent après l'inflammation aiguë du sac, qui, après avoir causé une perforation plusieurs fois répétée et la sortie de l'écoulement, passe dans la forme chronique avec un écoulement sucré et muco-puru-lenl. Les exacerbalions inflammatoires aiguës reviennent de temps à autre, et un étranglement plus ou moins étendu du conduit lacrymal ou du conduit nasal existe presque toujours.

Ce n'est que dans des cas très-rares que nous voyons la maladie laissée à elle-même subir une amélioration et encore moins se guérir. Car même en dépit du traitement le meilleur et le plus persévérant, cette affection est seuvent obstinée et intraitable. La membrane qui tapisse le sac et le. conduit s'enfle et s'hyperlrophie, et subit souvent des changements cica-triciels étendus qui la transforment en un tissu fibro-tendineux, l'écoule-ment devenant mince, glaireux, visqueux, et même en certains cas gluant (Stelhvag).

Etranglement des conduits lacrymaux. — Ces étranglements varient beaucoup comme siège, comme étendue et comme dureté. Engénéral, leur siège se trouve au point où le canalicule s'ouvre dans le sac, ou bien à l'endroit où le canalicule passe dans le conduit nasal. Cependant on peutles rencontrer à la partie inférieure du canal, et de là la nécessité de passer toujours une sonde dans toute la longueur, afin de s'assurer s'il n'y a pas un étranglement à la partie inférieure. Si l'étranglement est produit par l'épaississement ou l'enflure de la membrane interne, et si son étendue est considérable, il opposera un certain degré de résistance au passage de la sonde et la retiendra fortement. Cependant il pourra céder à une pression douce et longtemps continuée. L'étranglement cicatriciel est plus résistant, et il peut être très-difficile de passer même une sonde très-petite sans em-ployer une certaine force. Les symptômes produits par l'étranglement sont l'épiphora, la blennorrhée ou l'inflammation du sac, et l'écoulement clair, mais muco-purulent.

Le principe fondamental du traitement de la blennorrhée du sac et de l'étranglement du conduit lacrymal est de diviser un ou deux des points et"le canalicule pour passer une sonde tout le long du conduit nasal. Le mode de division des points et du canalicnle a déjà été décrit. Les sondes les plus propres au calhétérisme sont celles de M. Bowman (1): : elles sont en argent, et de six tailles différentes. Le n° 1 est très-petit, il a le volume d'un cheveu; le n° 6 a environ -^ de pouce de diamètre. M. Teale Pridgin (de Leeds) recommande une sonde à bulbe que M. Crit-chett préfère aussi; il trouve qu'elle passe plus facilement et risque moins de lacérer la membrane muqueuse ou de pratiquer un faux passage. Moi-même, en règle générale, j'emploie toujours les sondes de M. Bow-man; seulement je prends souvent une sonde beaucoup plus grande que sonn° 6. L'instrument doit être introduit delà manière suivante : l'extré-mité de la sonde ayant été légèrement penchée de manière à passer plus facilement en avant dans le conduit nasal, sa pointe est insérée verticale-ment dans le point inférieur, la peau étant en même temps élargie, et on lapasse horizontalement le long du canalicule ouvert, jusqu'à ce que son extrémité ait atteint la cloison interne du sac, ce dont on s'aperçoit facile-ment en sentant sous la sonde un obstacle osseux. La sonde est alors tour-née verticalement, la convexité de la courbe se trouvant en arrière, et on lapasse doucement et avec précaution dans le sac. Quand ce dernier a été atteint, la direction de l'instrument doit êlre légèrement changée, la pointe étant dirigée un peu en dehors et en avant afin qu'elle puisse facilement passer dans le conduit nasal à travers lequel on la pousse, jusqu'à ce qu'elle atteigne le plancher du nez. Quand la membrane qui tapisse le sac et le conduit est très-enflée et hypertrophiée, il est quelquefois difficile de trouver celte entrée qui peut être déplacée, contractée et plus ou moins couverte par un pli de la membrane muqueuse, ce qui forme comme une petite vulve au-dessus de lui. Si, après une recherche soigneuse, nous n'arrivons pas à trouver l'entrée du canal nasal, il vaut mieux retirer la sonde et attendre un ou deux jours, jusqu'à ce que l'inflammation ait diminué, plutôt que d'essayer de forcer le passage, car en employant la force on peut non-seulement produire une lacération grave de la membrane, mais amener la formation d'un passage artificiel. Ou bien la sonde peut être retirée, son inclinaison un peu changée, et une nouvelle tentative peut être faite pour trouver l'ouverture. La première sonde qu'on passe doit être d'un volume moyen (n° 3 ou 4 de Bowman); mais si l'étranglement est très-considérable, le n° 2 ou même le n° 1 peuvent être essayés avant de réussir. L'instrument doit être laissé dansle canal decinq à dix minutes et ensuite doucement retiré. Ce cathétérisme devra êlre répété tous les jours ou tous les deux jours, suivant les nécessités des cas. Le volume de

(1) R. L. H. Rep., 1,10. la sonde sera graduellement augmenté jusqu'à ce qu'elle arrive au n°6.:; Si la sonde est arrêtée à l'endroit où le canalicule rejoint le sac, la peair près du tendon oculaire sera remuée par les mouvements de la sonde, et l'on sentira un obstacle élastique ; mais aussitôt que l'instrument a pénétré, dans le sac, la peau ne remue plus et ne se plisse plus. .-,<;.;

Le sac diminue souvent beaucoup de volume et ses cloisons s'amincis-r; sent, si par suite du déplacement des points ou du rétrécissement des cana*;-, licules, il a été vide pendant longtemps. Il est alors très-difficile d'intro-: duire la sonde dans le sac parce qu'elle glisse sans cesse. Dans plusieurs cas, il suffit d'ouvrir le canalicule inférieur pour y passer la sonde; dans d'autres il est nécessaire d'ouvrir aussi le supérieur. C'est surtout si nous devions avoir une large ouverture dans le sac pour passer une sonde d'un volume considérable, ou bien s'il y a quelque étranglement à l'entrée du sac où s'ouvre le canalicule. Dans ce dernier cas, je préfère ouvrir le point supérieur et le canalicule avec le couteau à bec pointu de Weber, dont on passe la pointe presque dans le sac, pour diviser librement le ligament palpébral interne sous-cutané. En agissant ainsi, le bord cou-pant et légèrement convexe de la lame sera tourné en avant et en de-hors, et le ligament palpébral interne divisé sous la peau par un léger mouvement de scie. Le malade éprouve un certain déchirement, et cette division est suivie d'une perte de sang plus ou moins considérable. On passe ensuite une sonde au-dessous pour s'assurer de la situation exacte et de l'étendue de l'étranglement (1). Weber emploie une sonde graduée à bouts coniques, dont le volume s'accroît rapidement de. la pointe à l'extrémité. On doit l'enfoncer à travers l'étranglement si ce der-nier cède facilement ; mais s'il n'en est pas ainsi, et que la membrane soit enflée et enflammée, il vaut mieux remettre le sondage à quelques jours, lorsque les symptômes imflammatoires auront cédé, et hâter ce moment par l'emploi d'injections d'eau et de lotions astringentes. Le ligament palpébral interne peut aussi être divisé avec le couteau à canule de Bowman ; le canalicule supérieur est largement divisé, puis la pointe du couteau est passée avec sa gaîne dans le sac; la gaîne est ensuite enlevée et le ligament divisé sous la peau. On peut encore employer le couteau à cataracte et-la sonde cannelée. Malgré tout, le cou-teau de Weber sera toujours plus commode. L'ouverture faite dans le sac peut être élargie avec le dilatateur de Bowman, dont les lames émoussées, en se séparant comme des lames de ciseaux, dilatent l'ouverture dans le sac.

Il y a quelques années plusieurs chirurgiens éminents employaient des bougies laminaria digitata. Ces bougies avaient été d'abord introduites (1) Voyez les articles de Weber sur les maladies de l'appareil lacrymal, A f. 0., VIII i; 107, et Kl. Monalsbl, 1863. ."' ' par M. Cooper, et employées par lui et par M. Critchelt. Je les ai aussi employées souvent avec beaucoup de succès dans des cas d'étranglement ;îr#s--obstinés. Leur avantage principal est de s'imbiber du fluide des pas-sages lacrymaux et d'augmenter jusqu'au double et au triple de leur volume primitif. Seulement on court le risque de les voir augmenter tellement en arrière de l'étranglement, que la partie dilatée ne puisse être retirée qu'aux dépens des structures contusionnées et même dé lacération de la mem-brane, ou, ce qui est encore pire, de déchirure amenée par l'effort tenté pour enlever la sonde. La meilleure manière d'éviter cette difficulté, tout eii-produisant une dilatation lente et graduée, est de retirer la sonde à des intervalles très-rapprochés, peut-être d'une minute ou deux, afin que l'enflure ne puisse pas se produire d'une manière considérable derrière l'étranglement. Par suite de cette rétraction graduelle l'étranglement va se trouver doucement dilaté par l'élargissement de la sonde. En conti-nuant cette méthode et ayant toujours soin d'employer les sondes délica-tement, je me suis très-bien trouvé de ce procédé. L'emploi des ■sondes demande tant de soins, qu'il est quelquefois difficile de trouver le temps de s'en servir à l'hôpital où les malades sont si nombreux, que l'on ■peut facilement oublier de retirer la sonde à des intervalles rap-prochés et par conséquent laisser l'enflure devenir trop considérable. Afin de limiter la dilatation au point d'étranglement, on couvre le reste de la (bougie de résine copale.

Si la blennorrhée est très-obstinée et que l'enflure du sac et du conduit lacrymal continue, on se trouve très-bien de l'usage des injections astrin-gentes de sulfate de zinc,*d'alun ou d'acétate de plomb. Leur force doit varier suivant la quantité et la nature de l'écoulement et le degré d'enflure . de la membrane. Avant de les employer, le sac devra être lavé à l'aide d'une injection d'eau. Le malade doit aussi appuyer fréquemment afin de faire sortir l'écoulement; car si on laisse cet écoulement s'accumuler, il se décompose et devient une source d'irritation considérable, il peut même produire une inflammation aiguë du sac.

,:Le docteur Stilling, de Cassel, a introduit un moyen de cure pour les étranglements des conduits lacrymaux par incision interne (1). Le point lacrymal ayant été divisé, il passe en bas une sonde pour s'assurer du siège ■exact de l'étranglement, puis il retire la sonde et passe avec son couteau (2) (fig. 86) jusqu'à l'étranglement qu'il divise dans trois ou quatre directions

(1) Voyez la brochure du docteur Stilling : Veber dis Hedung der Verengerungen âcr Thrd-nenivege millelsl der Innern Incision. Cassel, 1868.

(2) La lame de ce couteau est de 13 millimètres de long, 3 millimètres de large à côté du ■manche, et se rétrécit jusqu'à la pointe, où elle a trois quarts de millimèlre. Cette pointe est un .peu arrondie, mais coupante; elle passe sur une sorte de tige plate qui a environ le volume de différentes. Ensuite il retire le couteau, réintroduit la sonde, et si un autre étranglement se rencontre, il le divise aussi. Le docteur Varlomont, dàiis

un article récent des Annales docuhstique (1), parte dans tes

termes les plus chauds du succès immédiat et considérable que

donne cette opération, et rapporte plusieurs cas de guérison.

Il opère de la manière suivante : après avoir divisé le point

avec le couteau de Weber, il passe la sonde biconïque Ae

Weber dans le conduit nasal, où il la laisse pendant quelques

minutes; aussi lot qu'il l'a retirée, il introduit complètement le

couteau de Stilling dans le conduit nasal, de façon que la lamé

disparaisse entièrement et incise le canal dans trois ou quatre

directions, jusqu'à ce que le couteau puisse être facilement

tourné dans toutes les directions. Aucun dilatateur, aucune

sonde ne sont introduits après l'opération, et pourtant, d'après

Stilling et Varlomont, des cas même très-graves sont traités et

guéris immédiatement. L'aclion favorable de cette opération

paraît être due surtout à ce qu'elle permet le libre écoulement du contenu du sac.

Le docteur Herzinstein propose d'opérer la dilatation forcée de l'étran. glement d'après le principe de la dilatation de l'étranglement de l'urèlbre par le docteur Barnard-HolL.

Il arrive quelquefois que les altérations de la membrane du sac sont tellement considérables qu'elles persistent même lorsque le passage des larmes n'est pas oblitéré. 11 est alors nécessaire de diriger son traitement du côté du sac. Ainsi, si celui-ci est non-seulement dilaté, mais épaissi, et qu'il sécrète un écoulement muco-purulent, M. Bowman dissèque la moitié anté-rieure du sac épaissi. M. Critchett traite ces cas avec succès en laissant le sac ouvert et en détruisant une partie de l'intérieur avec de la potasse. Comme cet état de la membrane du sac, aussi bien que la dilatation con-sidérable de celui-ci, sont maintenus et accrus dans une grande propor-tion par l'effusion constante des larmes dans le sac, Weber (2) a remédié à cela en produisant une inversion du point de façon que les larmes ne puissent pas couler dans le canalicule, ce qui les force à se réunir dans le petit réservoir formé par la paupière inférieure qui est légère-ment portée en dehors du globe de l'oeil. Il obtient ce résultat en pas-sant une aiguille enfilée de gros fil à travers la peau et les muscles tout la plus grande sonde de Bowman, et qui est attachée au manche. Le dos de la lame doit être fort, et plutôt en forme de coin, et sa trempe ne doit pas être trop fine, car elle pourrait se briser facilement, et une partie voler en éclats pendant qu'on incise l'étranglement. Ce couteaur se trouve chez M. Weiss.

(1) Annales d'oculislique, octobre 1868.

(2) KHn. MonaUb., 1865, 106.

près du point et en la ressortant un peu plus loin en dedans, de manière -a embrasser le point et un petit pli de la peau dans la suture, que l'on doit ■ensuite nouer fortement. Ce procédé produit très-vile un léger ectropion ;ët a pour effet d'empêcher les larmes d'entrer dans le sac lacrymal. Ce résultat devient généralement, évident au bout de vingt-quatre heures. Je me suis quelquefois très-bien trouvé de l'application d'un bandage com-presseur sur le sac; ce bandage empêche aussi les larmes d'entrer. Ce mode de traitement est également très-utile dans les cas où le sac est très-dilaté et très-aminci, et sécrète une quantité considérable d'un écoule-ment clair et glaireux. M. Critcbelt (1) a employé un petit bandage ingé-nieux qui exerce une pression douce et continue.

Si le rétrécissement est très-dur et très-dense, et s'il montre de la dis-position à s'obstruer complètement après l'enlèvement de la sonde, on pourra passer un stylet dans le conduit par le petit canalicule et l'y laisser pendant plusieurs jours. La partie supérieure doit être très-mince et re-courbée à angle très-aigu, de façon à êlre courbée au-dessous de la pau-pière inférieure et à maintenir l'aulre partie dans sa position. La partie recourbée peut aussi être assez mince et assez petite pour 1enir le long de l'ouverture faite dans le point inférieur et être ainsi invisible. M. Bowman a introduit le premier ce mode de traitement qui est souvent suivi de suc-cès, mais, dans certains cas, le stylet cause une irritation considérable et peut même produire de l'ulcération si on le laisse trop longtemps. Le vo-lume du stylet doit êlre graduellement accru suivant l'étranglement, jusqu'à ce qu'on ait alteint des dimensions plusconsidérables que la sonde n° 6 de M. Bowman. Le docteur Seeley, de Cincinnati, m'a dit qu'il employait ce trailement sur une grande échelle et avec beaucoup de succès. Le stylet ■ à l'ancienne mode, dont on se servait pour passer dans le conduit nasal à travers une ouverture exlerne du sac, est tombé presque complètement en désuétude ajuste litre.

Dans les cas très-graves et Irès-obslinés d'inflammation chronique du sac accompagnés parfois d'ulcération, de périostite et d'un rétrécissement ou même d'une occlusion du conduit, cas qui résistent à toute espèce de traite-ment et sont une source constante d'ennui et de fatigue pour le malade, il peut devenir nécessaire d'oblitérer le sac. Ce procédé est aussi indiqué si le malade ne peut pas se soumettre à un traitement médical pendant assez longtemps pour qu'on puisse- raisonnablement espérer une amé-lioration avec les moyens ordinaires, et que cependant il soit très-désireux d'être débarrassé de cette affection fatigante. Ce dernier mode de traite-ment ne devra êlre adopté qu'après qu'on aura essayé de tous les moyens de trailement.il ne faut pas oublier les excellents résultatsquel'on

(1) Lectures on Diseases o{ Lachrymal Apparalus, in Lancet, 1864, 1, lis.

SOELEERG WELLS. /] peut obtenir en traitant ces cas avec patience et avec soin, quoiqu'il faille ajouter qu'il se passe souvent beaucoup de emps avant qu'aucune amé-lioration se produise. L'oblitération du sac n'est indiquée que lorsque la sécrétion naturelle des larmes n'est pas considérable, de sorte qu'elles sont presque complètement emportées par l'évaporation, autrement un épiphora très-ennuyeux resteraifaprès la destruction du sac.

Il y a plusieurs manières de détruire le sac et divers procédés ont été recommandés. A une certaine époque, le cautère actuel était employé dans ce but, mais dernièrement l'appareil galvano-caustique lui a été substitué. Le sac doit être ouvert par une large incision qui doit s'étendre, à travers le tendon oculaire, à la partie supérieure du sac, à l'endroit où il forme comme un cul-de-sac au-dessus du tendon et complètement vidé. Quand l'hémorrhagie a cessé, les lèvres de la plaie doivent être maintenues écartées avec le péculum de Manfredi; ce spéculum a des côtés unis afin de ne pas blesser les joues. Au lieu du cautère actuel ou du galvano-caustique, on peut employer divers caustiques tels que : le nitrate d'argent, le beurre d'antimoine, la potasse, le perchlorure de fer, etc. Je préfère pour ma part le nitrate d'argent, que j'ai vu employer pour la première fois avecbeaucoup de succès par de Graefe : ce caustique est très-maniable, très-dur, et c'est celui qui laisse la cicalrice la plus molle et la moins apparente. Avant d'essayer de détruire le sac, on doit oblitérer le point lacrymal et le canalicule de façon à empêcher les larmes d'arriver dans le sac ; autrement leur présence empêcherait ou du moins retarderait beaucoup l'inflammation adhésive et l'oblitération du sac' La meilleure mé-thode pour fermer le point et le canalicule est de les traverser avec une sonde très-fine enduite de nitrate d'argent ou un fer chaud très-mince qui produira une inflammation adhésive, oblitérera le point et fermera le canalicule. Quand ce résultat est obtenu, le sac doit être laissé ouvert dans toute son étendue à l'aide d'une incision et complètement vidé, puis lors-que le sang s'est arrêté on touche les cloisons du sac avec du nitrate d'ar-gent. Des compresses froides sont ensuite appliquées pour diminuer les symptômes inflammatoires. Le nitrate d'argent doit être réappliqué piu^ sieurs fois à des intervalles de deux jours avant que i'épilhélium soit formé; ou bien après quarante-huit heures on peut enlever complètement l'eschare épaisse et appliquer une petite compresse ferme sur le sac de façon à réunir ces surfaces, on place.ensuite un bandage sur la compresse afin de la maintenir.

Au congrès ophtalmologique tenu à Heidelberg cet automne, le docteur Berlin a rapporté plusieurs cas de maladies graves et obstinées du sac dans lesquelles l'extirpation de celui-ci a rendu les plus grands services.

Dans les cas graves et rebelles d'épiphora, d'inflammation du sac, l'ex-l.irpalion de la glande lacrymale a été fortement recommandée par plu-

FISTULE DU SAC LACRYMAL. 659 sieurs chirurgiens et surtout par M. Zachariah Laurence (1) qui l'a pratiquée d'une manière étendue ; cette opération a été l'aile aussi par les docteurs Carter, Taylor, Windsor, et autres.