V. — tâoitre cxophthalmïque (maladie de Graves

Hasedowii morhw», etc.).

La nalure et la cause de cette maladie intéressante et toute spéciale sont pour le moment inconnues. Parmi les premiers symptômes, il y a en général des palpitations et une accélération de l'action du coeur : le pouls atteint 120 ou 150 pulsations par minute. Il y a en même temps de la dyspnée et de l'excitation nerveuse. Quelquefois il y a en outre des symptômes de dérangement gastrique tels que des efforts, des vomisse-ments ou de la diarrhée. On remarque quelquefois aussi que l'oeil a un regard particulier et parfois fixe, ce qui est dû à la rétraction de la pau-pière supérieure qui laisse le globe de l'oeil découvert, ce qui donne au malade une expression d'élonnement. En outre, ainsi que de Graefe l'a fait remarquer, la paupière supérieure ne suit pas les mouvements du globe de l'oeil, quand la personne regarde en haut ou en bas, mais reste un peu élevée. Cette élévation de la paupière supérieure est indé-pendante de l'exophlhalmûs et apparaît généralement pendant la période de progression, et peut disparaître sans qu'il y ait aucune protubérance de l'oeil. Suivant de Graefe cet état peut être soulagé par l'emploi d'une injection sous-cutanée de morphine. Les symptômes cardiaques peuvent durer depuis un cerlain temps avant que ceux de l'exophtlialmos appa-raissent. Les derniers symptômes se montrent généralement en même temps, mais n'ont pas nécessairement une relation absolue entre eux, et

GOITRE EXOPHTHALMIQUE. 669 ne coexistent pas toujours; car suivant Prael (1), dans des circonstances exceptionnelles, la bronchocèle peut ne pas exister. Il n'y a en outre rien de particulier dans celle forme, excepté que les veines sont très-dilalées, souvent même à un tel degré que l'on peut appeler la maladie broncho-cèle anévrysmatique; souvent un murmure diastolique distinct peut êlre entendu. Suivant Virchow (;2) il y a au commencement une simple enflure de la glande thyroïde, et c'est graduellement que la maladie se développe et devient une vraie bronchocèle. Des changements dégénéralifs d'une nature cystoïde et gélatineuse peuvent alors se produire, ou bien des indurations fibroïdes peuvent se former. Comme tous ces changements existent aussi dans la bronchocèle commune, Virchow pense que l'affec-tion de la thyroïde esl probablement d'une nature secondaire.

Au début, l'affection cardiaque paraît consister simplement en un accrois-sement de la fonction et des palpitations violentes du coeur, mais au bout de quelque temps la dilatation et l'hypertrophie du ventricule gauche sur-tout se produisent. Il y a souvent un bruit de souffle marqué sans qu'il y ait aucune affection valvulaire. Le murmure peut s'étendre jusque dans l'aorte et dans la carotide. La pulsation de la carotide est quelquefois évidente même à une certaine distance du malade. L'aorte et les arlères plus larges onl parfois été trouvées avec des changements athéromateux.

L'exophlhalmos peut devenir assez considérable pour que les paupières ne se ferment plus sur la cornée, alors celle-ci et une partie plus ou moins considérable de la sclérotique deviennent protubérantes. L'oeil n'est généralement pas poussé droit en avant dans la direction de l'axe optique, mais dans une eertaine direction et très-souvent du côté nasal. A cause de l'exposition constante de la cornée découverte aux influences des irritants externes, sa surface épithéliale devient rugueuse et épaisse, il se forme des ulcères qui, étendus en profondeur et en circonférence, peuvent amener une perforation étendue de la cornée et même une atro-phie consécutive du globe de l'oeil. Les paupières en même temps s'en-flamment, la conjonctive oculaire est injectée, oedématiée peut-être et d'une couleur rouge brune par suite de son exposition constante à l'at-mosphère et aux irritants. La suppuration qui peut se développer dans cette maladie n'est pas d'origine névro-paralytique; mais de Graefe pense qu'elle est due à une paralysie des fibres du cinquième nerf ainsi que font prouvé les expériences de Meissner.

Des cas de suppuration de la cornée ne sont cependant pas fréquents, et je n'ai rencontré qu'un seul cas de celte nature, c'était chez une jeune femme atteinte de goitre exophthalmique; elle avait perdu les deux yeux (1) A.f. 0., 111, 2, 209.

'"(2) Krankhafte Geschwiihte, W, 1, ?6. 670 MALADIES DE L'OKBITE.

par suite de suppuration de la cornée, et les deux globes, quoique rétrécis, étaient encore très-proéminents. Suivant de Graefe, cet état esl plus fré-quent chez les hommes que chez les femmes ; ainsi, sur quatorze cas de suppuration, il y en a dix chez les hommes et quatre chez les femmes (1).

L'exophlhalmos est causé par l'hypertrophie du tissu cellulaire adipeux de l'orbite et par l'enflure hypérémique de ce tissu. Cette enflure peut d'abord êlre diminuée par la pression et disparaît rapidement après la mort (2). Recklinghausen a aussi observé de la dégénérescence graisseuse des muscles du globe de l'oeil. Le docteur Wright (3) a trouvé en outre une dilatation considérable des veines et une petite quantité de sang à moitié coagulé extravasé sur le globe de l'oeil.

La véritable cause de la maladie et la nature de la connexion entre l'affection du coeur, la glande thyroïde et l'oeil sont, jusqu'ici inconnues. Quelques auteurs ont supposé qu'une pression exercée par la thyroïde agrandie sur les vaisseaux sanguins du cerveau causait la protubérance de l'oeil. Contrairement à celte opinion, on peut dire cependant qu'on ren-contre souvent des bronchocèles considérables sans qu'il y ait d'exoph-thalmos, et que d'autre part, ainsi que l'a montré Praell, cette dernière affection peut exister sans qu'il y ait aucun agrandissement de la glande thyroïde. D'autres ont supposé que les symptômes sont dus à l'anémie, et Mackensie appelle celte affection un exophthalrnos anémique. Cepen-dant il esl impossible d'admellre que l'anémie soit la cause directe d'une pareille maladie, et l'on doit penser comme Virchow qu'elle agit seule-ment en ce sens que l'état morbide du sang exerce une influence délétère sur les nerfs.

Il esl par conséquent beaucoup plus probable que l'affection est due à une irritation ou à une névrose du nerf sympathique : cette irritation produit de l'hypertrophie du tissu adipeux de l'orbite et la dilatation des" veines. Il y a en outre un autre fait en faveur de celte opinion qui rap-porte la maladie à l'irritation du sympathique : c'est la rétraction de la paupière supérieure, car H. Millier a découvert des fibres musculaires dans la paupière supérieure supportées par les branches du grand sympathique. Toute irritation de ces petits nerfs cause une élévation de la paupière; si cette irritabilité est allégée, la rétraction disparaît. De plus ce dernier fait, ainsi qu'on l'a déjà dit, peut êlre observé après une injection sous-cutanée de tnorphine. Les conditions analomiques du sympathique varient beau-coup; ainsi quelques observateurs (Wright, Moore, Trousseau), trouvent les ganglions cervicaux du sympathique élargis, durs et fermes, et à l'exa--

(1) Berliher, Klin. W'ochenschn; 18673 649.

(2) Virchotv, loc. cit., 76.

(3) Med. Times and Gazelle, novembre 1865.

GOITRE EX0PHTHALM1QUE. 67d men microscopique on les trouve remplis d'une substance granuleuse semblable à celle de la glande sympathique dans la première période de la tuberculose. Le trou du sympathique et les branches qui vont à la thy-roïde inférieure et aux artères vertébrales étaient aussi agrandis. D'autre part, Recklinghausen (1) a observé que le trou et les ganglions du sympa-thique avaient diminué de volume, comme dans l'atrophie, sans cepen-dant présenter aucun changement histologique. Un fait qui sert d'argu-ment contre la supposition de l'irritation du sympathique est l'état de la pupille, car ce n'est que dans quelques cas qu'elle a été trouvée dilatée.

Virchow, en parlant des perturbations fonctionnelles, appelle l'attention sur ce fait, qu'en même temps que la bronchocèle disparaît sous l'influence de petites doses d'iode, on observe une accélération marquée du pouls et des palpitations. Cependant comme la même chose a été parfois notée dans la diminution spontanée de la bronchocèle, on se demande si cessymplômes ne seraient pas dus à un mélange des matériaux goitreux solubles avec le sang.

La maladie se rencontre le plus souvent chez les femmes, surtout au moment de la puberté ou pendant l'accouchement. On l'observe aussi en même temps que des perturbations dans les fonctions utérines et parti-culièrement 'dans la chlorose. On rencontre aussi cette maladie clans des affections constitutionnelles graves. Suivant de Graefe elle est non-seule-ment plus rare parmi les hommes, mais encore elle se développe chez eux plus tard et est beaucoup plus grave. Elle peut être causée par des exercices du corps trop fatigants, des émotions mentales, des frayeurs, un grand affaiblissement, etc.

Le cours de la maladie est en général très-lent ; il y a souvent des re-chutes, surtout quand il y a des perturbations du côté du coeur. Chez les hommes le pronostic doit être réservé, parce que la maladie prend souvent un caractère plus grave et qu'elle est souvent compliquée d'affections sé-rieuses de la cornée. A cause de la gêne que produit l'exophtlialmos dans la circulation intra-oculaire, les veines de la rétine sontquelquefoisdilatées et tortueuses, mais dans îe fond de l'oeil il n'y a aucun autre changement, et les fonctions de la rétine sont généralement intactes. L'hypermétropie peut se produire à cause de l'aplatissement de l'oeil.

Quant au traitement, les plus grands avantages ont été retirés de l'emploi des toniques et tout particulièrement des préparations de qui-nine et de fer; le régime-sera fortifiant, on conseillera de l'exercice au grand air et, si c'est nécessaire, un changement de résidence et un séjour prolongé à Ja campagne. Un bandage compresseur fait souvent dimi-nuer l'exophtlialmos. La rétraction particulière de la paupière supérieure peut êlre allégée au besoin par une opération sur l'élévateur palpé--

(1) Virchow, loc. cil., p. 80. bral ainsi que l'a conseillé de Graefe. Autrefois il recommandait la tarsor-rhaphie pour cette élévation de la paupière supérieure. Mais mainte-nant il préfère une ténotomie partielle de l'élévateur de la paupière supérieure. L'opération est pratiquée de la manière suivante (1): la spa-tule ayant été introduite derrière la paupière supérieure, de façon que celle-ci soit bien étendue, on fait une incision horizontale à travers la peau de la paupière supérieure ; celte incision s'étend dans presque toute la longueur et est placée à un millimètre environ au-dessus du bord supérieur du cartilage tarse. On divise alors l'orbiculaire, ou mieux encore on en excise une petite partie horizontale afin de mieux voir les parties sous-jacentes. En exposant la face tarso-orbilale on voit bientôt la partie striée verticale ou oblique qui indique le tendon de l'élévateur palpébral qui passe de dessus en dedans et se confond avec le cartilage. Avec un couteau très-étroit on incise de chaque côté le point de réunion, de sorte qu'il ne reste debout qu'un pont central large d'environ un millimètre. On doit prendre bien garde de ne pas perforer la conjonctive. Le résultat de l'opération est un ptosis qui diminue considérablement pendant les premières semaines, et qui resle juste assez considérable pour neutraliser la rétraction de la paupière supérieure qui existait auparavant.