VI. — 'l'iuiieur* de l'orbite

11 faudrait sortir des limites de cet ouvrage pour examiner les différentes variétés de tumeurs que l'on peut rencontrer dans l'orbite, et les diffé-rences que présentent leur structure, leur diagnostic et leur mode de développement. Je me renfermerai donc dans les limites d'une division large et pratique de ce sujet, et vais essayer de donner rapidement la description des signes caractéristiques présenlés par les principales va-riétés de tumeurs, aussi bien que des différents modes de traitement qui sont plus spécialement indiqués.

Les tumeurs de l'orbite peuvent se développer primitivement ou bien commencer dans l'oeil ou dans une des cavités voisines, et augmentant graduellement de volume arriver à la fin dans l'orbite. Tant que la tu-meur est limitée dans l'oeil, ses progrès peuvent être très-lents, mais une fois qu'elle a perforé les tuniques oculaires, sa croissance n'élant pas ar-rêtée par la sclérotique dure est souvent très-rapide, de sorte qu'elle peut dans un temps très-court atteindre un volume très-considérable.

Les tumeurs peuvent se développer dans toutes les parties de l'orbite; elles peuvent surgir du fond de la cavité, de ses bords, de ses cloisons et (1) Voyez le compte rendu du Congrès d'ophthalmologie de 1867, ainsi que Kl. Monalsbl 1867, p. 272. de la partie la plus antérieure. A mesure que le produit morbide augmente de volume le globe de l'oeil devient de plus en plus protubérant elladirec tion de cette protubérance dépend de la situation principale de la tumeur. L'exophthalmos peut devenir assez considérable pour que le globe de l'oeil soit poussé en avant hors de l'orbite jusque sur la joue. En même temps que cette protubérance se produit, les mouvements du globe deviennent plus ou moins difficiles. Les paupières sont généralement gonflées, oedémaliées, et parfois l'oedème est si considérable qu'il est impossible de juger de la véritable nature de la tumeur dont cet état peut même cacher la présence. Si la tumeur est située à la partie supé-rieure de l'orbite, il y a fréquemment un certain degré de ptosis. Les paupières sont d'autres fois retournées et leur surface conjonctivale exposée à l'air est gonflée et d'un aspect charnu. Il y a souvent aussi un chémosis considérable d'une teinte rouge sale. La vue peut souffrir de l'état du nerf optique, qui est tiré ou comprimé par la tumeur, ou de l'affaiblissement de la circulation intra-oculaire.

Le flux des veines rétiniennes est retardé ; il peut survenir des sym-ptômes d'inflammation du nerf optique ; et si la tumeur n'est pas enlevée, ce nerf peut subir une atrophie consécutive. Cependant la vue peul être très-affaiblie ou même perdue, à la suite de l'inflammation ou de l'ulcé-ration étendue de la cornée, causée par son exposition aux irritants ex-ternes; par suite de la protubérance de l'oeil, la perforation ou la gan-grène de la cornée peut se produire, l'oeil se vider et subir une atrophie graduelle.

En essayant d'enlever à l'aide d'une opération n'importe quelle tumeur de l'orbite, on doit toujours considérer soigneusement le volume, la nature probable, la situation, les progrès de cette tumeur, en même temps que l'état de l'oeil et la santé générale du malade. Si la vue a persisté, on doit toujours essayer d'enlever la tumeur sans sacrifier l'oeil ; mais dans cer-tains cas et particulièrement dans ceux de tumeurs malignes, il est impos-sible d'enlever complètement la tumeur en épargnant l'oeil, et le plus sage est de sacrifier l'organe, car on court le risque de laisser en arrière une partie de la tumeur, ce qui est une source de rechute. Nous devrons si -c'est possible enlever la tumeur à travers la conjonctive, mais si cela ne se peut pas, on devra porter l'incision à travers la peau des paupières. L'incision doit, en pareil cas, être toujours horizontale et peut êlre légè-rement recourbée, de façon à correspondre aux mouvements naturels de la peau et à éviter la formation de cicatrices désagréables.

Afin d'avoir plus de place et d'être plus à l'aise, il peut aussi être néces-saire de diviser le canthus extérieur. Nous essayerons toujours d'extirper la tumeur sans aucune blessure des parties voisines, et pour celte raison le couteau ne doit pas être trop librement employé; les attaches de la 67 h. MALADIES DE L ORBITE.

tumeur doivent être plutôt séparées avec le bout du doigt ou le manche du scalpel, ou avec la pointe d'un couteau d'argent. Dans certaines tumeurs il est nécessaire d'arracher les différentes parties ou de les sépa-rer par des incisions des cloisons du périoste, à l'aide d'une paire de ciseaux recourbés à pointes mousses. L'emploi de la pâte de chlorure de zinc dans les cas d'enlèvement de tumeurs malignes, aussi bien que dans celles dont on craint le retour, sera considéré dans l'article qui traite spécialement de ces tumeurs.

1° Tumeurs fibreuses.

La tumeur fibreuse a pour caractère principal la ressemblance qui existe entre sa structure et le tissu connectif fibrillaire radié, les fibrilles étant réunies ensemble. Sectionnée, une pareille tumeur présente une surface ferme et en quelque sorte rugueuse, traversée par des faisceaux de fibres parallèles. Sa couleur est d'un blanc grisâtre ou d'un jaune grisâtre. Elle est toujours entourée d'une couche de tissu connectif épaissi et pénétré par un petit nombre de vaisseaux. Ces tumeurs peuvent subir des chan-gements secondaires et il peut se former des kystes, ce qui amène un ramollissement et un peu de fluctuation peut-être perceptible. Si ces symptômes sont considérables on peut aisément se méprendre et croire à des kystes. Elles peuvent encore subir des changements osseux ou calcaires, l'os s'y rencontrant généralement sous la forme d'un petit spicule.

Ces tumeurs se développent en partant du périoste, soit par une large base, soit par un ou plusieurs pédicules. Elles sont généralement formées près du bord de l'orbite, et si elles ont une tige on les sent sous la forme d'une petite excroissance mobile, ferme et circonscrite. La consistance de la tumeur peut varier considérablement : elle est généralement dure, par suite de l'épaississement et de la condensation des éléments du tissu con-nectif radié. Dans d'autres cas cependant elle est plus molle et parfois lobulée, ou bien sa surface peut être molle et la partie centrale ou celle qui est le plus près de la partie d'origine ferme et dure. La marche de la tumeur est généralement très-lenle et les premières variétés n'acquiè-rent pas en général un volume considérable. Il en est autrement avec les variétés plus molles, qui peuvent atteindre une grandeur considérable; ainsi Mooren mentionne une tumeur fibreuse de l'orbite, qui après une première opération atteignait encore le volume de la tête d'un enfant et envahissait les os de la face et de la tête. M. Crilchett rapporte un cas remarquable de tumeur fibreuse de l'orbite enlevée en deux fois. Zehender a aussi rapporté un cas dans lequel il a enlevé avec succès une large tumeur fibreuse tout en préservant l'oeil, et appliqué de la pâte de chlo-rure de zinc sur un emplâtre en bande au fond de l'orbite, la surface sur laquelle la pâte caustique était étendue étant tournée du côté opposé à l'oeil et celui-ci protégé en outre par l'interposition d'une couche épaisse de charpie. Cette précaution suffit pour préserver le globe de l'oeil de l'action de la pâte caustique, et comme, la surface externe du globe est couverte par une légère couche d'eschare, la sclérotique reste à. l'abri.

.Si les tumeurs fibreuses ont un petit volume et qu'elles soient placées près du bord de l'orbite, on peut généralement les enlever sans danger; mais si elles sont considérables et si elles s'étendent profondément dans l'orbite; si en outre elles sont largement attachées au périoste, soit par une large base, soit par plusieurs pédicules, une intervention chirurgicale peut être nuisible et produire une inflammation très-considérable, parfois même s'étendre jusqu'au périoste de l'orbite et de là gagner le cerveau. L'opération peut encore être suivie d'un érysipèle fatal (1).

2° Tumeurs sarcomateuses (fibro-plastiques).

Les tumeurs sarcomateuses se distinguent particulièrement par leur structure délicate, et par ce fait qu'elles sont composées de cellules de forme variée, très-rapprochées les unes des autres, et d'une substance intercellulaire pauvre. Ces cellules varient beaucoup de forme et de volume : elles sont stellées, circulaires, oblongues en forme de fuseau, etc. Si les cellules contiennent du pigment, on appelle la tumeur sarcome niélanotique. La variété fibro-plaslique a surtout des cellules en forme de fuseau, avec un nucléole long et ovoïde, et divisé parfois par de filamen-teuses extrémités. A cause de cette forme particulière de la cellule et de ses longues projections terminales, on a supposé d'abord que le tissu connectif était formé par une division de cellules. Cependant, ainsi que Virchow (2) l'a démontré, cette opinion est erronée ; car ce qui caracté-rise ces tumeurs, c'est la persistance de ces cellules, et aussi qu'elles ne se développent pas dans le tissu connectif. Car si ce développement avait lieu, s'il existait réellement une formation considérable de substance fibril-laire intercellulaire et si les cellules étaient transformées en fibres, la tumeur serait fibreuse et non pas sarcomateuse. En réalité, la tumeur fibro-flastique n'est rien qu'un sarcome de cellules en forme de fuseau. Les tumeurs fibreuses malignes et les tumeurs fibroïdes décrites par Paget, sont aussi des variétés de sarcomes. La quantité de substance fibrilleuse intercellulaire varie beaucoup; dans certains cas, cette substance est ferme et dense, dans d'autres, à cause du développement des cellules, elle (1) Mackenzie, p. 327.

(2) Kranlthafte Geschiviilsle, II, 1, 180. peut disparaître complètement; la tumeur est alors très-molle et devient médullaire.

Les tumeurs sarcomateuses ne sont pas bénignes comme caractère et ont une grande tendance à infecter les organes voisins, en commençant par les tissus homogènes pour passer ensuite dans les tissus hétérogènes. Elles affectent aussi les organes éloignés et comme les glandes lymphatiques restent souvent intactes, on a supposé que l'infection se transmettait plutôt par le sang que par les vaisseaux lymphatiques.

Suivant Virchow les tumeurs sarcomateuses de l'orbite se développent généralement dans le tissu adipeux derrière l'oeil. Plus tard elles poussent le globe de l'oeil en dehors de l'orbite et apparaissent derrière la conjonc-tive sous la forme d'une protubérance ronde, et à la fin avec un carac-tère fongueux. Le début peut souvent être reconnu et provenir de causes traumatiques très-distinctes. Si l'on ne fait pas d'opération, l'oeil est détruit à la fin par la pression ou l'inflammation, ou au moins s'atrophie. Le fongus peut aussi pousser en arrière, atteindre la dure-mère, envahir le crâne, et se terminer par des métastases parmi lesquelles celles des os du crâne sont les plus remarquables. Beaucoup de sarcomes de l'orbite ont moins de consistance et appartiennent au genre glio-sarcomateux ou mélanique. Ils sont généralement multicellulaires. Cependant même ces tumeurs formées de cellules plus petites peuvent être opérées avec suc-cès (1). Très-souvent les tumeurs sarcomateuses et surtout le sarcome mé-lanotique, débutent dans le globe de l'oeil et passent ensuite dans l'orbite.

Le grand danger de cette maladie, c'est de la voir s'étendre aux cavités voisines, les cloisons osseuses qui les séparent de l'orbite étant détruites par la carie ou la nécrose, ou usées par la pression de la tumeur. En pareil cas, l'extension de la grosseur dans la direction externe peut être lente et très-prolongée. L'opérateur quî croit avoir affaire seulement à une tumeur moyenne et d'une forme définie, est surpris de se trouver en face d'une tumeur qui se prolonge dans les cavités voisines où elle atteint souvent un volume considérable (Stellwag).

Cependant la tumeur peut se développer d'abord dans une autre cavité, telle que les fosses nasales par exemple (2), ou l'antre deHighmore (3), et de là s'étendre dans l'orbite.

Ces tumeurs sont très-aptes à renaître et peuvent s'opérer plusieurs fois. Ainsi dans un cas rapporté par M. Guérin, on avait opéré trois fois (4). Si la vue est intacte on essayera d'exciser la tumeur sans sacri-fier le globe de l'oeil; et afin d'enlever tout ce qui reste de l'excroissance (1) Krankhafle Geschwulsle, II, 349.

(2) De Graefe, A. f. 0., 11, 419.

(3) Pagensleeher, Klinische Beobachtungen, 1, 7 ,1 61 (4) Med. Times and Gaxetle, 1851, n" 204. morbide on emploiera la pâle detjchlorure de zinc étendue sur du linge ; on l'insérera dans la plaie, en ayant soin de tourner le côté sec vers l'oeil et de le protéger par l'interposition de couches de charpie. Zehender a prouvé, dans un cas, que le caustique pouvait êlre employé sans inconvé-nient pour le globe de l'oeil et pour les muscles. M. Hulke (1) a publié récemment une observation du même genre.

Mais si la maladie est étendue et le globe de l'oeil perdu, ou bien s'il n'y a aucun doute sur la nature maligne de l'affection, le globe doit être excisé avec la tumeur, que l'on enlèvera aussi complètement que possible. L'excision de l'excroissance morbide avec le couteau et les ciseaux recourbés à pointes mousses, ne suffira pas dans les cas où la tumeur est sarcomateuse ou carcinomaleuse, et a envahi plus ou moins les structures voisines. Car dans ce cas l'on n'est pas complètement sûr d'avoir tout enlevé et des restes de la tumeur se trouveraient en arrière. Le chi-rurgien devra donc essayer d'enlever la plus grande quantité possible de l'excroissance morbide, en l'arrachant par petits lambeaux des cloisons de l'orbite et en ayant soin d'explorer avec le doigt la masse qu'il s'agit d'ex-ciser. Si les cloisons de l'orbite sont aussi affectées, le périoste ou même des parties de l'os malade peuvent êlre enlevés J,out de suite à l'aide de l'élévateur. Afin d'arrêter l'hémorrhagie et de détruire toutes les parties restantes de l'excroissance qui ne peuvent pas être atteintes par les ciseaux, on appliquera le fer chaud àla surface de la plaie et ensuite, quand l'écou-lement de sang aura cessé, la pâte de chlorure de zinc étendue sur du linge. La pâte de chlorure de zinc a été employée sur une grande échelle et avec beaucoup de succès à l'hôpital de Middlesex, où la formule suivante est généralement employée : — On met une partie pesée de chlorure de zinc avec quatre parties de farine, auxquelles on ajoute une quantité de tein-ture d'opium suffisante pour faire une pâte de la consistance du miel.

Pour beaucoup de chirurgiens, l'usage du fer chaud et d'unescharotique à l'orbite paraîtra un procédé dangereux, à cause du peu d'épaisseur de la voûte de l'orbite qui le sépare du cerveau. Mais l'expérience prouve que ce procédé, employé avec soin et habitude, n'est accompagné d'aucun risque, car l'action du fer chaud est superficielle et celle du chlorure de zinc peut être facilement régularisée. En outre, cette manière d'agir produit peu ou point de troubles constitutionnels et excite seulement une légère inflam-mation des tissus vivants qui entourent l'eschare. La vérité de ces asser-tions est'prouvée par les cas très-remarquables dans lesquels ce mode de traitement a été suivi par MM. de Morgan, Moore, Hulke et Lawson, et qui ont été portés à la connaissance des médecins dans différentes cir-constances.

M. Hulke (1) rapporte un cas très-intéressant de sarcomes fongueux mé-lanotiques considérables, développés dans un globe de l'oeil rétréci; cette tumeurremplissait la cavité de l'orbite et avançaitentre les paupières; elle fut extirpée avec succès à l'aide du cautère actuel et de la pâte de chlorure dépotasse.

Un cas très-imporlant et très-intéressant de tumeurs fibroïdes récur-rentes opérées plusieurs fois par M. Lawson, est rapporté dans le numéro à paraître de R. L. 0. H. Reports.

3° Tumeurs graisseuses de l'orbite.

Les tumeurs graisseuses se développent dans le tissu cellulaire adipeux de l'orbite, soit dans la cavilé, soit entre les muscles droits, juste derrière la conjonctive. Elles se présentent généralement dans une période peu avancée de la vie et sont parfois congénitales. Elles augmentent lentement, ne sont accompagnées d'aucun symptôme inflammatoire ou douloureux, et varient beaucoup comme consistance et comme volume. La consistance dépend de la quantité relative de matériaux graisseux, de la fermeté et de la quantité du tissu fibro-cellulaire. Elles sont très-élastiques et produisent au toucher une sensation de fluctuation qui peut nous tromper sur leur véritable nature, et nous amener peut-être à les confondre avec des kystes. Elles sont en général faciles à enlever, et le mieux est de les extraire en dedans de la paupière.

4° Tumeurs osseuses et cartilagineuses.

Suivant Mackenzie (2) on doit distinguer trois sortes d'exostoses de l'orbite : 1° la forme cellulaire, 2° la forme semi-cartilagineuse, 3° la forme d'ivoire. L'exostose cellulaire est caractérisée par une croûte osseuse, qui entoure une substance molle traversée par de nombreuses et délicates parcelles d'os. Quelquefois elle peut contenir des hydatides. Cette forme part du périoste, n'atleint pas généralement un volume consi-dérable et peut rester stationnaire. L'exostose semi-cartilagineuse a géné-ralement un centre osseux, environné par un cartilage sur lequel le périoste peut être imparfaitement tracé, mais elle n'a pas d'écaillés com-plètes. Elle peut venir du périoste. L'exostose d'ivoire est la forme la plus fréquenle dans l'orbite; c'est une grosseur excessivement dure, qui con-siste en un tissu osseux, dense, ferme et parfaitement développé. Suivant Mackenzie, cette grosseur se produit dans le diploé, presse le tissu com-pacte de l'os en avant et forme une tumeur ronde, douce et un peu nodu-léc, qui a en outre une tendance à s'étendre dans le crâne. (i) Hulke, On Orbital Tumours (R. L. 0. H. Rep., V, 3, 181). (2) Treatise on Diseases ofthe Eye, 4e édition, p. 41.

L'exostose survient fréquemment dans l'ostéite et la périostite ; elle peut être due à une dialhèse scrofuleuse ou syphilitique, ou bien êlre produite par des lésions, telles qu'un corps étranger, une chute sur l'orbite ou des fractures de celui-ci.

Ces tumeurs osseuses sont plus ou moins dures au loucher, lentes dans leur développement et accompagnées généralement par peu ou point de douleurs et de symptômes inflammatoires. Quelquefois la douleur peut être vive, surtout s'il survient de la périostite dans le cours de la ma-ladie. Le degré d'exophthalmos et la gêne dans les mouvements du globe de l'oeil varieront suivant l'étendue et la situation de la tumeur. Il est souvent impossible de déterminer la nature exacte de la maladie avant l'opération, surtout quand la tumeur est située profondément dans l'or-bite. Les exostoses d'ivoire proviennent souvent de l'os frontal ou de l'ethmoïde.

Au début, le traitement doit être dirigé de façon à provoquer l'absorp-tion de la tumeur, par l'administration de l'iodure de potassium à l'in-térieur, l'application de l'onguent mercuriel sur le front, le sourcil, etc. La santé générale du malade doit être soignée et soutenue par un régime généreux et tonique, le séjour à la campagne ou au bord de la mer, etc.

Si l'exostose est petite et reste stationnaire, on ne devra pas faire d'opé-ration; mais si elle augmente de volume, s'il se produit de l'exophtlial-mos, le chirurgien devra essayer de l'enlever.

La tumeur sera mise à nu par une ou plusieurs incisions faites à travers les téguments et entre les fibres de l'orbiculaire, ou s'il est né-cessaire, en disséquant les paupières en arrière. Afin d'avoir de la place, on peut êlre obligé de diviser la commissure exlerne des paupières. La tumeur ayant été ainsi dégagée, on doit la tirer en dehors du périoste et l'exciser avec un scalpel aidé de fortes pinces à os. On doit prendre bien garde de ne pas blesser la cloison de l'orbite en employant les instruments sans les précautions nécessaires et avec brusquerie. Les exostoses d'ivoire sont souvent si dures et si intimement liées à l'os, qu'il est impossible de compléter l'opération et qu'on est forcé de l'abandonner. M. Ilaynes Wallon rapporte un cas dans lequel il a enlevé avec succès une grande exostose d'ivoire (1). Deux circonstances semblables sont racontées par Maisonneuve.

Quelquefois cependant la tumeur est tellement dure et son attache si étendue, qu'elle résiste à tous les efforts tentés avec la scie, le boulinier coupant, le maillet, etc. De petits éclats d'os peuvent bien être déchirés, mais la grande masse est inattaquable et l'opération doit êlre abandonnée. (1) Surgical Diseases of the Eye, 5286. Des cas de ce genre ont été rapportés par Mackenzie (1) et par Knapp (2). Dans le cas de Knapp, sept semaines après l'opération, les cinq premières s'étant parfaitement passées, le malade fut atteint de symptômes de mé-ningite et mourut. A l'autopsie on découvrit un épaississement du crâne et une grande exostose du volume d'un oeuf d'oie venant de l'os frontal. Dans un autre cas d'exostose d'ivoire, Knapp (3) réussit à enlever la tumeur.

Les véritables tumeurs cartilagineuses (enchondrome) ne se trouvent que très-rarement dans l'orbite. La plupart des cas qui ont été rapportés sous ce nom étaient en réalité des cas d'ostéo-stéatome ou d'ostéo-sarcome. Cette méprise peut se produire d'autant plus facilement, que la plupart de ces tumeurs subissent, pendant leur développement, des changements car-tilagineux avant de s'ossifier.

Quoique ces tumeurs cartilagineuses viennent en général de l'os, elles peuvent aussi se développer dans les parties molles de l'orbite ; elles se rencontrent le plus souvent chez des individus jeunes. Dans un cas rap-porté par de Graefe (h), la tumeur existait chez un enfant de sept mois et on l'avait vue dès le premier mois qui suivit la naissance.

5° Tumeurs enkystées de l'orbite.

Des kystes peuvent se produire dans des régions diverses de f orbite, soit profondément dans sa cavité derrière le globe de l'oeil, soit au bord supérieur ou inférieur. Tandis que quelques-uns de ces kystes renferment des hydalides, d'autres sont développés dans les follicules des paupières. Au début, leur véritable nature peut êlre facilement reconnue, mais lors-qu'ils ont atteint un volume considérable, la connexion qui existe entre le kyste et les follicules peut être atténuée, déchirée même, en sorte que leur véritable origine peut passer inaperçue. La consistance et le con-tenu de ces kystes folliculaires sont sujets à de grandes variations. Ainsi dans la forme athéromateuse, le contenu est une substance friable ana^ logue à du fromage ou à du lait caillé, tandis que dans la forme stéo-mateuse, le contenu ressemble plutôt à du suif.

D'autres kystes se forment dans les glandes delà conjonctive et peuvent contenir un fluide albumineux, jaune, séreux ou plutôt visqueux, comme du blanc d'oeuf. (Ce dernier genre de kyste est appelé hydroma). Ils peu-vent avoir environ le volume d'un pois ou d'un haricot, et être situés tout près de la surface de la conjonctive. Cependant ils s'étendent quelquefois en arrière dans l'orbite, atteignent un volume considérable et produisent (1) Surgical Diseases o{ the Eye, 48.

(2) A. f. 0., VIII, 1, 239.

(4) A. f. 0., 1, 1, 415. un exophthalmos considérable. Dans quelques cas très-rares les kystes contiennent un fluide hémorrhagique brun.

On a trouvé dans certains kystes de l'orbite des cheveux qui poussent de leurs parois internes.

: Deux genres d'hydatides peuvent se rencontrer dans l'orbite, l'échino-coque et le cyslicerque. L'échinocoque est beaucoup plus grand et se ren-contre en plus grand nombre que le second ; il peut atteindre le volume • d'une aveline et comme il peut yen avoir un grand nombre, l'oeil peut être rendu très-protubérant. Dans un cas de Laurence rapporté par Macken-zie (1), on a tiré d'un kyste de l'orbite une demi-tasse à thé de ces ani-maux dont le volume variait de la grosseur d'un pois à celle d'une aveline. M. Bowman (2) a opéré un cas semblable, dans lequel trois hydalides tombèrent quelques jours après l'opération. Deux de ces hydatides étaient gros comme des billes et le troisième d'un volume moitié moins considé-rable. Dans un cas cité par Waldhauer (3) quelques-uns des hydalides, qui étaient très-nombreux, avaient atteint le volume d'une noisette. L-'hy-datide est renfermé dans une capsule de tissu connectif épaissi, et en outre dans la propre cloison du kyste. Les cysticerques sont beaucoup plus petits et les cloisons de leurs kystes plus minces et plus légères.

Les tumeurs enkystées de l'orbite ont généralement une marche très-lente et leur volume peut rester très-petit. Cependant elles peuvent grossir considérablement et amener la protubérance du globe de l'oeil. Leur développement n'est généralement pas accompagné de douleurs, mais quand le kyste est très-grand et que l'exophtlialmos esl produit, les souf-frances du malade deviennent plus vives. La douleur s'étend parfois au côté correspondant de la tête et de la face. La tumeur cependant n'est pas molle au toucher. Si le kyste est situé près du front, en sorte qu'il soit facile de le voir et de le toucher, il a une forme ronde ou ovoïde, de dimension variée, et il ne paraît avoir aucune connexion avec le globe de l'oeil. Si la cloison du kyste est mince ou molle, la tumeur sera très-élas-tique et la fluctuation distincte. Si l'on presse fortement, on pourra peut-être l'enfoncer dans l'orbite, mais elle apparaîtra de nouveau aussitôt qu'aura cessé la pression. Si la cloison du kyste est épaisse ou que les téguments de la tumeur soient gonflés, il paraîtra ferme à l'examen su-perficiel, la fluctuation ne pouvant êlre découverte qu'à l'aide d'une plus profonde pression.

S'il y a quelques doutes, quant à la nature de la tumeur, on pourra faire une ponction ou incision exploratrice, et si l'on trouve que le kyste a une étendue modérée, qu'il ne s'étend pas très-loin en arrière et que

(1) Mackenzie, 1087.

(2} Ib., 1088.

(3) Kl. Monalsbl, 1865, p. 385. son contenu est dense, on pourra l'exciser facilement, en le disséquant à l'aide d'un couteau d'argent ou avec l'extrémité d'un scalpel aidé par le doigt. Si le contenu est fluide et que le kyste soit grand, il vaudra mieux le vicier, s'il est nécessaire plusieurs fois, à l'aide d'une incision et le laisser ensuite se refermer par une inflammation adhésive. Quelquefois des bandes de linge sont insérées et produisent une inflammation suppurative. Cela est dangereux si le kyste s'étend profondément dans l'orbite, parce qu'alors l'inflammation peut s'étendre aux membranes qui tapissent le cerveau. Les injections d'iode ont été recommandées, mais on court de grands risques en s'en servant. J

Je dois ajouter qu'au commencement de la maladie, il est souvent très-difficile et même impossible de diagnostiquer avec certitude si une tumeur est maligne ou bénigne. Il y a cependant certains points qui peu-vent nous aider pour établir notre opinion. Ainsi dans les tumeurs mali-gnes, la santé générale du malade est très-altérée, même dès le début, tandis que dans les tumeurs bénignes le malade peut conserver une santé excellente jusqu'au moment où la tumeur ayant atteint un volume consi-dérable, cause des douleurs par suite de la pression quelle exerce sur le globe de l'oeil, ou du tiraillement qu'elle produit sur les nerfs.

Les progrès d'une tumeur maligne sont en général beaucoup plus rapides. La rapidité de la croissance varie cependant suivant les cas. Ainsi tant que la tumeur est limitée à la parlie postérieure de l'orbite, la pression du globe de l'oeil empêche, jusqu'à un certain point, son déve-loppement el arrête en partie sa croissance. Il en est de même dans les tumeurs inlra-oculaires malignes, dont les progrès peuvent être compara-tivement lents, tant qu'elles restent dans les tuniques externes de l'oeil, mais lorsque ces tuniques ont cédé et que la tumeur est libre de s'échap^ per, sa croissance est toujours plus marquée et plus rapide. La douleur est aussi plus intense et continue dans les tumeurs malignes; cependant ce symplôme n'est pas très-caractéristique, car même dans les tumeurs bénignes il peut exister à un haut degré, si la protubérance de l'oeil est considérable.

De Graefe (1) attache une grande importance au degré d'implication des muscles et des nerfs de l'oeil, au point de vue du diagnostic différentiel, entre les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes de l'orbite. Les excrois-sances malignes selon lui attaquent beaucoup plus les mouvements de l'oeil; il peut même arriver que le globe soit immobile, tandis que l'exophlhal-mos esl encore à un degré peu avancé. En estimant le point d'immobi-lité on doit considérer l'effet mécanique de la tumeur et le changement de position du globe de l'oeil.

La peau et les parties voisines sont très-souvent atteintes dans les tumeurs malignes, de sorte que les bords de la tumeur ne sont pas très-limités el que la peau n'est pas aussi mobile autour d'elle. Les excroissances mali-gnes de l'orbite sont aussi plus fréquentes chez les enfants que chez les adultes; ainsi Leber a trouvé que dans le tiers des cas de cancer de l'oeil et de l'orbite, les malades avaient moins de dix ans.

Quant à savoir si la tumeur vient de l'oeil ou si elle se continue en dedans, celte question peut êlre résolue Dar la nature des mouvements du globe de l'oeil. Si les mouvements ont lieu autour du point tournant de l'oeil protubérant, cela prouve que la couche normale du tissu connectif entre l'hémisphère postérieur du globe de l'oeil et la tumeur existe encore. Tandis que si la tumeur et le globe sont continus, les mouve-ments ne tournent pas autour du point tournant de l'oeil (de Graefe).

Les tumeurs cancéreuses de l'orbite peuvent se développer dans les cloi-sons de celui-ci, dans le tissu cellulaire adipeux, ou s'étendre dans l'orbite venant des cavités voisines ou du globe de l'oeil.

Le cancer médullaire et mélanotique se rencontre beaucoup plus fré-quemment dans l'orbite que le squirrhe.

6° Srnrirrhes.

Les squirrhes de l'orbite sont généralement causés par une lésion ou par une inflammation primitive. Le squirrhe peut apparaître sous la forme d'une large masse squirrheuse envahissant tout l'orbite, ou sous la forme d'une petite tumeur dure, circonscrite, qui ressemble beau-coup aux exostoses. Son dévelop-pement est généralement lent et accompagné de peu de douleur.

Le cas suivant de tumeur squir-rheuse de l'orbite est très-rare et très - intéressant, surtout parce qu'il montre les grands bénéfices que l'on peut tirer de l'extirpa-tion du squirrhe, suivie de l'ap-plication du fer rouge et de la pâte de chlorure de zinc.

Une femme âgée de quarante-huit ans à son entrée à l'hôpital de Middlesex dans le service de M. Law-son, au mois de janvier 1866, avait l'oeil gauche protubérant d'un bon pouce de plus que l'autre. Cet oeil était poussé par une excroissance dure et solide que l'on sentait distinctement avec le doigt et qui remplis--

FlG. 87. sait l'orbite. La surface de la cornée était ulcérée et l'oeil n'avait con-servé qu'une simple perception de la lumière. La paupière supérieure, ne pouvait pas se fermer par-dessus le globe. Quatre mois avant son entrée à l'hôpital, on avait signalé devant l'oreille un tubercule squir--

rheux dur qui avait alors le volume

d'un pois; M. Lawson excisa le globe

de l'oeil et tout le cancer au-des--

sous des cloisons orbitaires; il ap--

pliqua ensuite le cautère actuel

pour arrêter l'hémorrhagie, puis

il mit des bandes de linge recou--

verles de pâte de chlorure de zinc

dans le fond de l'orbite et autour

de ces cloisons. Après cela il en--

leva le tubercule qui était sur la

face et appliqua là aussi, après avoir

arrêté le sang, la pâte de chlorure

de zinc. De larges escbares superfi--

cielles se détachèrent d'abord et au

bout de trois mois environ après

l'opération, tout l'os de l'orbite se

détacha et M. Lawson put l'enlever d'une seule pièce (fig. 87) (1). Le volume exact et l'aspect de l'orbite après l'enlèvement sont très-exactement représentés et se trouvent actuellement dans le musée de l'hôpital de Middlesex. La malade éprouva de grandes douleurs de tête et de grands malaises pendant la séparation de Los d'avec les tissus voisins, mais tous ces symptômes cessèrent après l'enlè-vement de l'os de l'orbite.

Aujourd'hui (novembre 1868), c'est-à-dire près de trois ans après l'opération, celte femme se porte parfaitement bien et n'a éprouvé au-cune rechute ; son aspect extérieur actuel est très-bien représenté dans la figure 88 (2).

7° Cancer médullaire.

Cette tumeur est caractérisée surtout par sa consistance molle et par son aspect qui rappelle le riz, parles excroissances en forme de choux-fleurs ou l'aspect charnu fongueux qu'elle présente quand elle s'est avancée hors de l'orbite. (Hémalode fongueux). La forme de la tumeur peut être assez bien circonscrite et pas très-adhérente au périoste; ou

(1) Transactions of the Pathological Society, 1867, p. 223.

(2) Ces figures (prêtées à l'auteur par M. Lawson) ont été reproduites sur bois d'après les photographies de M. Heisch.

bien elle peut être très-intimement rapprochée de celui-ci, envahir et détruire les muscles de l'oeil, lé périoste, les os de l'orbite, s'étendre de là dans les cavités voisines, et môme le long du nerf optique jusqu'au cerveau.

La tumeur peut pousser très-vite et atteindre un volume énorme ; c'est ce qui arrive surtout quand elle se reproduit après qu'on a extirpé le globe de l'oeil avec la tumeur primitive.

Le cas suivant, rapporté par le docteur de Morgan, montre l'aspect pré-senté par une tumeur de ce genre, aussi bien que le traitement qu'on doit adopter et qui a été couronné de succès pendant quatorze mois ; au bout de ce temps le malade est mort d'une tumeur secondaire dans le crâne, la maladie ayant cheminé le long du nerf optique.

Le malade (1) JamesVinal élait âgé de trente-trois ans, bien portant et d'une famille bien portante lorsqu'il reçut au mois d'août 1863 un coup sur l'oeil gauche. En deux mois la vue s'affaiblit considérablement et il commença à éprouver une douleur située profondément dans l'orbite. Au mois de février '1864, il était presque aveugle de cet oeil. M. Woolcott diagnostiqua une tumeur cancéreuse inlra-oculaire et enleva l'oeil le 20 avril. Les parties se fermèrent rapidement etla santé devint meilleure. Au mois de mai, l'opéré éprouva de nouveau une douleur lancinante au fond de l'orbite et bientôt après une tumeur apparut entre les paupières. L'excroissance morbide augmenta très-rapidement et la santé et les forces du sujet déclinèrent. Au mois de mai, la tumeur commença à saigner et l'hémorrhagie revenait tous les jours. En octobre, un morceau du volume d'une grosse noisette se détacha du centre de celte masse. Le malade fut admis à l'hôpital de Middlesex le 3 novembre 1864. M. de Morgan s'exprime sur la tumeur et l'opération de la manière suivante :

«Une tumeur considérable et irrégulière élait projetée hors de l'or-bite, il y avait au centre une excavation et une eschare (voy. fig. 89). Les bords des paupières pouvaient êlre suivis sur la tumeur; ils étaient tirés d'une façon remarquable et la partie inférieure et extérieure de la tumeur avait envahi la structure de la joue. Sa surface générale était molle, cir-culaire, et avait k pouces de largeur. Elle se projetait de près de h pouces en avant de la joue au côté externe, et d'environ 2 pouces et 3/A du côté nasal. Aucune altération ne pouvait êlre reconnue dans les os du crâne et l'on ne sentait aucune maladie des glandes. Le malade n'avait jamais eu aucun symptôme cérébral. Il était dans un état de sanlé déplorable, par suite du saignement continue], de l'écoulement, et aussi de la vive et inces-sante douleur. Comme dans deux hôpitaux les chirurgiens qui l'avaient vu -avaient refusé de l'opérer, il était très-impressionné et regardait son état

(1) Palhological Sociely's Transactions, 1866, 265. comme incurable. Cependant il désirait vivement que l'on fît quelque chose pour le délivrer de l'écoulement et delà douleur. Avec ces dispo-sitions, je consentis à l'opérer, espérant seulement retarder la mort et procurer au malade quelque adoucissement en détruisant la maladie au moment où elle se reproduirait de nouveau. Le succès qu'avait obtenu l'opération de M. Moore dans un cas d'ulcère rongeant, rapporté au Bri-tish médical Association, m'engagea à suivre le même plan et à détruire la maladie autant que je le pourrais. J'enlevai la tumeur le 23 novembre 186/i, en excisant d'abord la masse de l'orbite avec de forts ciseaux re-courbés et en enlevant ensuite toutes les parties auxquelles s'étendait la tumeur, les parties externes et les paupières elles-mêmes. Le cautère ac-tuel fut alors largement appliqué sur toute la surface de l'orbite et les parties environnantes, et à la fin le tout fut recouvert d'une couche d'ouate enduite de pâte de chlorure de zinc.

Il y eut très-peu d'hémorrhagie et le malade n'éprouva presque pas de douleur après l'opération. Au bout de quinze jours une grande masse de tissu modifié fut enlevée avec quelques parties des os de l'orbite. Des parties exfoliées des os de l'orbite tombèrent de temps en temps jusqu'à ce qu'enfin le cadre tout entier fût tombé, laissant à découvert d'un côté la dure-mère et l'ouverture du canal nasal ainsi que les cavités maxillaires. Des granulations saines couvrirent bientôt toute la surface et le malade re-couvra bientôt la force et la santé. Une ou deux excroissances comme des grains de millet restèrent à la partie interne de la cloison delà cavité,

e mais elles ne paraissaient pas grossir ; de temps en temps cependant on les touchait avec du chlorure de zinc ou du nitrate d'argent.»

En septembre 1865 le malade souffrit de nouveau de douleurs rhuma-tismales dans la hanche; il avait maigri et le pouls élait à 100. Les ex-croissances de l'intérieur de l'orbite ayant augmenté de volume (l'une d'elles était plus grosse qu'une noiselle) furent enlevées par M. de Morgan et les tissus voisins détruits par le chlorure de zinc.

L'examen microscopique de la tumeur, fait par M. Hulke, montra que c'était un cancer médullaire ; .le nerf optique paraissait sain à la section, mais en poursuivant entre les feuillets internes et externes du tissu con-nectif mou, on voyait de petites taches diffuses d'élément cancéreux qui se trouvaient dans les mailles du tissu sain.

La figure 90 (1) montre l'état du malade quand il parut à la Société pa-thologique, le 6 février 1866, Il paraissait alors très-bien portant.

Quoique le malade parût en bon état au mois de février 1866, il mourut le 11 juillet, un an et huit mois après son opération. Il souffrait beau-coup depuis quelque temps d'une scialique, suivie bientôt de paraplégie. Il avait aussi de l'hémyopie verticale dans l'oeil qui lui restait. A l'autopsie on trouva une large tumeur dans le ventricule moyen du cer-veau ; elle provenait probable-ment du trou orbitaire et de la fissure sphénoïdale ; le nerf optique était envahi aussi bien que la commissure et ne pouvait en être distingué. On trouva aussi des dépôts cancéreux dans les glandes autour de l'aorte et adhérant au tronc nerveux. L'orbite ne présentait aucune excroissance cancéreuse.

Le retour de la maladie et sa terminaison fatale furent par conséquent dus seulement à ce que le nerf optique était envahi par l'affection can-céreuse. M. de Morgan pense que ces faits justifient son opinion; si l'opé-ration avait été faite plus tôt et de la même manière, le malade aurait pu être définitivement guéri.

(1) Cette figure et la précédente, exécutées d'après les photographies de M. Hisech, ont été communiquées à l'auteur par le conseil' de la Société pathologique.

8° Cancer mélanotique.

Les tumeurs mélanotiques de l'orbite présentent souvent, comme celles de l'oeil, soit un caractère sarcomateux, soit un caractère mixte, une partie de l'excroissance étant sarcomateuse et l'autre carcinomateuse. Le caractère et la marche du cancer mélanotique ont été déjà décrits dans les articles sur les tumeurs de la choroïde (p. 469), et ne peuvent être reproduits ici, puisque la maladie ne diffère pas essentiellement dans son cours et dans sa nature (excepté comme couleur) des autres affections cancéreuses de l'orbite.

9° Cancer épithélial.

Le cancer épithélial de l'orbite se rencontre aussi parfois; il débute dans la peau de la tempe, la joue ou le nez et s'étend de là dans l'orbite. M. Hulke (1) rapporte un cas très-intéressant de cancer épithélial de l'or-bite causé par un coup violent sur la joue, et dans lequel les symptômes présentés par la maladie ressemblaient beaucoup à la cellulite charbon-neuse.