VII. — Tumcnrs vascnlaires de l'orbite

1" Tumeur caverneuse.

On a rapporté seulement quatre cas de cette forme très-rare de tumeur orbitaire; ces cas sont relaies par Lebert (2), de Ricci (3), de Graefe {h) et Wecker (5).

Ces tumeurs ne présentent aucun trait caractéristique dans leur appa-rence extérieure, si ce n'est celui-ci : elles subissent facilement des chan-gements marqués et spontanés de volume, qui dépendent de l'hypérémie mécanique de l'excroissance morbide. Ainsi tout effort violent ou toute position courbée delà tête peut être suivi d'un accroissement frappant de la tumeur. Dans le cas de de Graefe la simple pression de l'oreiller du lit, d'un côlé de la têle et de la figure, donna lieu à une protubérance momentanée de l'oeil accompagnée d'une grande congestion des vaisseaux conjonctivaux et sous-conjonclivaux.

Le développement de ces tumeurs est généralement lent, surtout si elles (1) R. L. O. B. Rep.,\, 336.

(2) Abhandlungen aus dem Gebiete der praktischen Chirurgie. Berlin, 1848, p. 88. (3) Dublin Quarterly Journal, novembre 1865, p. 338. ; (4) A. f. 0., VU, 2, p. 12.

(5) Wecker, Maladies des yeux, 2e édition, I, 798. ' ..

TUMEURS VASCULAIRES DE L'ORBITE. ' 689 sont situées profondément dans l'orbite, car alors la pression du globe de l'oeil retarde leur développement.

La tumeur caverneuse (1) est entourée d'une capsule de tissu cellu-- Jaire dense, qui est réunie au tissu adipeux de l'orbite par une connec-tion très-làche, de sorle que la tumeur peut disparaître complètement et facilement à la suite d'une hémorrhagie très-peu considérable. A la section cm voit qu'elle est d'une nature spongieuse et traversée par les mailles déli-cates du tissu conneclif qui la divise en de nombreux petits compartiments. Ces espaces contiennent du sang qui peut êlre facilement exprimé par une légère pression; ce qui produit une diminution considérable dans le volume de la tumeur qui devient bientôt d'un gris pâle.

Les tumeurs érectiles qui se rencontrent dans l'orbite ont presque in-variablementleur origine dans les paupières ; elles augmentent de volume et s'étendent delà dans l'orbite. Elles sont décrites dans l'article sur les tumeurs des paupières.

2° Ânévrysme de l'orbite.

L'ânévrysmepar anastomose est beaucoup moins fréquent dans l'orbite qu'on ne l'avait un moment supposé, et beaucoup des cas qui ont été décrits sous ce nom étaient évidemment des cas d'anévrysme diffus. L'ané-vrysme par anastomose se rencontre souvent chez les jeunes enfants et est congénital. La tumeur commence dans la peau ou près de la peau; il y aune connexion considérable entre elle et le tissu sous-cutané. Sa forme est celle d'une excroissance nodulée irrégulière, formée par la convulsion des artères qui sont dilatées, ainsi que les vaisseaux du voisinage. L'ori-gine de la tumeur n'est ni soudaine ni produite par une violence directe, mais lente; son volume n'augmente que lentement et peu à peu; la tu-meur présente un accroissement considérable pendant toutes les po-sitions ou les mouvements qui produisent de la congestion de la tête ; quand le malade se baisse, tousse, fait des efforts, etc. Quoique la tumeur présente des signes distincts de pulsation, on ne produit aucun effet, ou seulement un effet très-tardif, sur ces symptômes ou sur le gonflement en comprimant l'artère carotïde. En outre et comme M. John Bell l'a fait remarquer, i'anévrysme par anastomose n'est pas guérissable par la liga-ture des vaisseaux.. Le meilleur traitement est celui de la ligature sous-culanée de la tumeur, cette ligature étant appliquée d'une façon circulaire de manière que la base de la tumeur se trouve incluse dans une boucle large ou en forme de 8. Si la tumeur est d'un volume considérable et qu'elle soit divisée en différentes portions nodulées, celles-ci peuvent êlre

(1) Virchow, Krankhafte Geschwulsle, III, 1, 358.

SOELBERG WELLS. ' ^h opérées successivement par des ligatures ; des fils trempés dans une.solus; tion de perchlorure de fer peuvent aussi être passés dans la tumeur, dé façon à s'entrecroiser dans des directions différentes ; ce mode opératoire est très-sûr et plus prudent que les injections de perchlorure de fer ou. autres agents, que l'on peut employer pour produire la coagulation...Le traitement du docteur Althaus par l'électricité peut aussi être essayé-. .':

Anévrysme véritable.—Le véritable ânévrysme de l'orbite est très-rare et n'atteint pas un développement considérable, à cause de la petitesse des deux artères ophthalmiques et de l'artère centrale de la rétine. Dans uu cas rapporté par M. Guthrie (1) des anévrysmes des artères ophthalmiques du volume d'une noix furent découverts dans les deux yeux après la mort. La veine ophthalmique était considérablement agrandie, et obstruée près de son passage à travers la fissure sphénoïdale, par suite du grand accroisr sèment de volume des muscles droits, qui avaient aussi acquis une dureté presque cartilagineuse. Quoique les yeux fussent très-protubérants, la vue était à peine affectée et l'exophtlialmos était évidemment dû autant à l'état des muscles qu'à la dilatation des vaisseaux. Il y avait un bruit sif-flant perceptible dans la tête, qui était attribué à l'anévrysme. Comme la maladie existait des deux côtés, M. Guthrie n'avait pas proposé la ligature de la carotide. ...-,,>:■,

Des cas d'anévrysme de l'artère central de la rétine ont été observés par Graefe l'aîné, Schrnidler et Cooper. Dansle cas de de Graefe, l'artère centrale de la rétine était dilatée et avait atteint le volume d'une tige d'herbe, Mais Sous (2) put une fois reconnaître l'affection avec l'ophthalmoscopei Il observa chez une femme de soixante-quatre ans une tumeur rouge, ovoïde, sur le disque optique gauche, qui s'étendait un peu en arrière de son bord et qui après être devenue tout à coup étroite passait dans une des artères rétiniennes. Elle présentait des signes évidents de pul-sation; la diastole était isochrone avec la systole. Les autres artères de ja rétine étaient très-étroites et semblables à des fils, les veines étaient ■ dilatées.

Anévrysmes faux ou diffus. — Cette maladie est assez fréquente dans l'orbite, elle peut être primitive, traumatique, ou consécutive. Dansle pre-mier cas, les cloisons de l'artère sont rompues ou déchirées par un coupon une secousse soudaine de l'orbite ou de la tête, ou bien encore par une chute sur la tête, et l'effet en est immédiat; le sang se répand dans le tissu cel-lulaire de l'orbite et un certain degré d'exopbthalmos se produit. A nie? sure que l'exophtlialmos augmente, les paupières deviennent enflées, rouges et oedémateuses ; les vaisseaux conjonctivaux et sous-conjoncti*

(1) Lectures on Operalive Surgery, p. 158.

(2) Ann. d'Oculisl., 1865.

ÏUMEURSTVASCULAIRES DE L ORBITE. 691 yàux sont congestionnés, les mouvements du globe de l'oeil affaiblis et la vue plus ou moins diminuée. Les vaisseaux, sanguins sont dilatés et tor-tueux. Une tumeur élastique et bleuâtre apparaît alors sur un point du bord de l'orbite et montre une pulsation distincte, évidente à l'oeil et au toucher, isochrone à la systole du coeur et accompagnée d'un bruit percep-tible. Si l'on applique l'oreille, on entend un son particulier de bourdon-nement semblable au bruit d'une machine à vapeur ou d'une toupie ; ce bruit cause un grand ennui au malade et peut s'étendre à une partie considérable de la tête. Dans un cas rapporté par le docteur Joseph Bell (1), ce ronflement était perceptible à la distance d'un mètre. Il y a souvent aussi une douleur intense dans l'orbite, autour de l'orbite et dans le côté correspondant de la tête. La compression de l'artère carotide arrête tout de suite la pulsation, et la pression exercée sur la tumeur la fait généralement diminuer de volume. Dans certains cas, la tumeur anévrys-male n'apparaît qu'un certain temps après l'accident et son accroissement est lent et graduel ; dans d'autres cas, les symptômes surviennent immédia-tement ou très-vite après la lésion.

L'anévrysme diffus consécutif de l'orbite est souvent précédé d'un ânévrysme véritable, accompagné de dégénérescence graisseuse ou athé-rômateuse des tuniques des vaisseaux sanguins, qui sont par conséquent affaiblis. Cependant la maladie des tuniques des vaisseaux sanguins peut exister seule. Quelques mouvements soudains ou un effort du malade causent la rupture du vaisseau, et il en résulte aussitôt une douleur sou-dain très-marquée dans l'oeil et dans la tête, comme si l'on avait tiré un coup de pistolet ou que quelque chose se fût introduit dans la tête. Le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire environnant; il se forme une cavité qui communique directement avec le vaisseau. Des symptômes d'exophthalmos

apparaissent avec la pulsation et le bruit dans la tumeur, et enfin sur--

viennent les autres symptômes d'ânévrysme en même temps que le ma--

lade éprouve de vives douleurs. Quelquefois la maladie peut apparaître

spontanément et sans aucune cause apparente, sans accident, sans effort;

on la rencontre souvent chez les femmes pendant la grossesse ou l'accou--

chement. La compression de la carotide cause une diminution considé-- ':: râble ou même un arrêt de la pulsation ou du bruit, mais elle est souvent

accompagnée d'une douleur très-vive et de symptômes très-pénibles de

plénitude dans la tête (Groppi). D'autres fois ces résultats peuvent être

produits à un degré très-marqué par le relâchement soudain de la près-- ;. siôn tandis qu'un relâchement graduel ne cause aucune souffrance (2). ■1J1'Cependant tous les symptômes de l'anévrysme orbitaire peuvent , ,(1) Edinbwgh Médical Journal, 1861, p. 1064. , .

(2) Docteur Joseph Bell, lac. cil., p. 1065. , . . exister sans qu'il y ait aucune maladie de l'orbite; la pulsation de la tumeur étant simplement due à la compression de la veine ophthalmiqué qui empêche le sang de sortir de l'orbite. La cause de cette compres-sion est souvent un ânévrysme de l'artère ophthalmiqué près de son ori-gine ou près de Tarière carotide interne. Ainsi M. Nunneley, dans son mé-moire si intéressant sur la protrusion vasculaire du globe de l'oeil (1), raconte entre autres le cas d'un malade chez lequel il a lié avec succès la carotide, en 1859, pour une tumeur à pulsation de l'orbite. En 1864, le malade mourut et à l'autopsie on reconnut la présence d'un ânévrysme circonscrit de l'artère ophthalmiqué, juste à son origine et du volume d'une noisette. Le tronc et les branches de l'artère ophthalmiqué continuaient en avant dans l'orbite et leur volume élait très-petit. Le cas. suivant de Bowman (2) est aussi très-intéressant, puisqu'il montre que tous les symptômes de l'anévrysme orbilaire peuvent paraître sans que cette affection existe. La malade, une femme de quarante ans, éprouvait une douleur très-vive dans la tempe gauche; celte douleur avait commencé très-vite après un coup de poing reçu sur le côté gauche de la tête et de la tempe : quinze jours après, elle sentait une irritation continuelle dans le côté de la tête et quelque chose de semblable au battement d'une ma-chine à vapeur. Ce bruit augmentait avec l'accélération de l'action du coeur. Quand elle fut admise à l'hôpital de King-college, dans le service de M. Bowman, l'oeil était congestionné etproéminent,la pupille dilatée, mais active, la vue éloignée, parfaite ; seulement elle ne pouvait pas lire. Il y avait un bruit sibilant assez fort au côté gauche de la tête, bruit qui élait isochrone au mouvement du coeur. Il y avait une pulsation distincte de l'oeil gauche, reconnaissable au toucher el un bruit considérable que l'on pouvait entendre avec le stéthoscope, quand on le plaçait sur les paupières fermées. M. Bowman lia l'artère carotide, et le bruit et la pulsation cessè-rent aussitôt. Cependantla malade mourut dix-huit jours après l'opération à la suite d'une ulcération et d'une hémorrhagie de la plaie. A l'aulopsie on ne put découvrir aucune apparence d'anévrysme; il esl difficile, ainsi que M. Hulke le fait remarquer en rapportant le cas, d'expliquer les symptômes de l'anévrysme parles apparences pathologiques, qui étaient celles d'une phlébite de la caverne, des sinus circulaires transversaux et du sinus pétreux, La carotide interne pouvait avoir été partiellement comprimée par l'enflure des cloisons du sinus caverneux sur le côté du corps de l'os sphénoïde donnant lieu au bruit, qui avait un bon milieu conducteur dans les os du crâne. Le tamponnement du tronc de la veine ophthalmiqué à l'endroit où elle rejoint le sinus caverneux, en empêchant le retour du sang

(1) Med.-Chir. Trans., XLYI1I, 1865, p. 29,

(2) R. L. 0. Ii.Rep., II, p. 6.

TUMEURS VASCDLAIRES DE L'ORBITE. , 693 de l'orbite, produit la protrusion du globe de l'oeil et peut-être aussi la pulsation que l'on sent avec le doigt, parce que chaque diastole de l'artère ophthalmiqué doit avoir été accompagnée d'un accroissement momentané de la quantité totale de sang dans l'orbite, car sa sortie à travers la veine ophthalmiqué se trouve empêchée el les cloisons osseuses résistantes de l'orbite permettent seulement une distension en avant.

La ligature de la carotide a été pratiquée avec beaucoup de succès dans les cas d'anévrysme ou d'anévrysme supposé de l'orbite. Ainsi le docteur Morton de Pensylvanie a réuni trente cas dans lesquels la ca-rotide commune avait élé liée et sur lesquels vingt-deux cas de guérison furent obtenus. Trois autres cas furent guéris en partie, deux ne furent pas améliorés et un troisième se termina fatalement. Depuis lors M. Zac-chariah Laurence (1) a pratiqué avec succès cette opération et un autre cas également réussi est rapporté par le docteur Bell (2).

La compression digitale de la carotide a réussi dans trois cas : dans celui de Gioppi (3), de Vanzetti (4) et de Freeman (5). Dans un cas de Sczo-kalski (6) la compression digitale fut continuée pendant cinquante-six heures en même temps que des compresses glacées et de petites doses de digitale; tout cela fut insuffisant. Alors on fit la ligature de la carotide com-mune et l'on obtint un succès complet. La compression digitale peut êlre appliquée de manière à pousser la carotide commune directement en arrière contre la colonne vertébrale; mais de celte façon la veine jugu-laire peut êlre aussi comprimée, ce qui produit une congestion considé-rable de la têle. Il vaut mieux, par conséquent, soulever un peu la carotide et la comprimer entre les doigts. Des aides doivent être prêts pour se relayer, de façon à continuer cette compression. Quelquefois elle ne peut pas être supportée plus de cinq à six minutes consécutives. Le succès de ces cas nous encourage à donner à ce mode de traitement par la digitale une certaine importance avant d'avoir recours à la ligature de la carotide, car cette opération peut toujours être pratiquée si la compression ne réussit pas.

'Deux cas ont été soignés avec succès par les styptiques. M. Kolmes en rapporte un d'anévrysme traumatique guéri par l'administration de l'ex-- (1) Ophthalmic Review, 12.

(2) Edinburgh Médical Journal, juillet 1867.

(3) Ann. d'oculist., novembre et décembre 1858.

(4) Ânnali univers., 1858, p. 148; voy. aussi Lance*, 15 mars 1862. (5) Amer. Journ. of Med. Science, juillet 1866. (6) Kl. Monalsbl., II, 427. — Pour plus ample informatiun, pour un relevé des cas d'ané-vrysme qui ont été opérés, je renvoie le lecteur au mémoire du docteur Morton {Amer. Journ. of Med. Science, avril 1865), et aux articles de Zehender dans Kl. Monalsbl., 1868, 99. 694 s MALADIES DE»L'ORBITE.

trait d'ergot et de la teinture d'ellébore verte^ aidée' d'un repos ahsolu# d'un régime très-léger (1). Deux cas dans lesquels l'électricité'etdesinjec*;; fions de perchlorure de fer avaient été employées sont rapportés par Zander et Geissler (2), Ce dernier remède est pourtant très-dangereux, car on'l'a vu plus d'une fois causer la mort instantanément. 'w-■ -

flll, — Épamcfeemeoet de samg «ÏMHg l'orbite. ... ;..

L'épanchement du sang dans l'orbite est généralement très-rapide {et peut être rapporté à une cause directe, telle qu'un coup, une chute sur l'oeil ou sur la tête, une blessure de l'orbite par un instrument tranchant ou piquant, ou bien encore la présence d'un corps étranger. Dans quel-ques cas rares, l'hémorrhagie peut être causée par un effort violent ou avoir une origine spontanée. L'oeil devient très-vite proéminent et ses mouvements sont diminués. Souvent la protubérance, aussi bien que la di-minution de la mobilité du globe de l'oeil, existe surtout dans de'certaines directions. La vue est plus ou moins affectée, ce qui est dû surtout, à la pression exercée sur le nerf optique par l'épanchement. Dans les cas de coups sur la tête, il faut se rappeler que la maladie peut dépendre de quelque lésion cérébrale. Ainsi une névro-rétinite consécutive peut se développer par suite de l'inflammation des méninges (3), et à cause de.la diminution de la mobilité du globe de l'oeil il y a aussi de la diplopie^ Les paupières sont gonflées, contusionnées, décolorées, et présentent par-fois de petites ecchymoses que l'on peut retrouver aussi dans les tissus conjonctival et sous-conjonctival. En outre, quoique le sang puisse être d'abord limité à la partie postérieure de l'orbite, il peut presser en avant et se répandre derrière la conjonctive, ce qui produit un chémosis consi-dérable. Dans les cas d'hémorrhagie orbitaire par suite de fracture des os de l'orbite, on suppose que la présence des ecchymoses des paupières peut guider pour diagnostiquer le siège de la fracture: Velpeau insiste particu-lièrement sur l'importance de ce symptôme. Quand l'ecchymose des pau-pières existe seule ou précède l'épanchement sous-conjonctival, on sup-pose qu'elle indique une fracture du bord de l'orbite. En outre, quand l'épanchement sous-conjonctival existe avec d'autres symptômes de frac-tures de l'orbite, dans lesquelles il n'y a pas d'ecchymoses des paupières, ou quand cette ecchymose est supposée pathognomonique, on peut penser à une lésion plus profondément située ou placée même au fond de l'orbite. Cependant on ne peut pas avoir une confiance absolue dans ces

(1) Amer. Jour, of Med. Science, juillet 1864.

(2) Verletzungen des Auges, 433,

(3) Manz, A' f. 0., XII, 1^1,

EMPHYSÈME DE L'ORBITE. 695 Symptômes, cas les os de l'orbite peuvent être fracturés sans qu'il y ait aucun épanchement de sang, soit dans la conjonctive, soit dans les pau-pières. S'il y a une fracture du plancher interne et inférieur de l'orbite, il pêuty avoir de l'emphysème de ce dernier, et dans ce cas la protubé-rance du globe de l'oeil sera augmentée quand le nez est enflé. ';'■'■ Le traitement doit être surtout dirigé en vue de hâter l'absorption du sang. Des compresses froides et un bandage sont les moyens les plus utiles. 1 Seulement dans les cas où l'épanchement est très-considérable et où il y a beaucoup d'exophthalmos et de douleur, il est à propos de faire des incisions, afin de permettre l'écoulement du sang. Dans la majorité des cas, il vaut mieux laisser le sang s'absorber.