XI. — ^térygioil

Cette affection est produite par l'hypertrophie du tissu conjonctifet sub-conjonctif qui montre çà et là des développements tendineux et fibrineux. La partie élevée de la conjonctive est traversée par de nombreux vaisseaux sanguins qui suivent un cours horizontal. Si la vascularité est légère et que l'hypertrophie du tissu ne soit pas considérable, on donne à,la maladie le nom de ptérygion ténu. Si au contraire l'épaississement est considérable ainsi que le développement des vaisseaux sanguins de façon qu'il y ait comme une élevure rouge très-marquée, en quelque sorte semblable à un muscle, on l'appelle ptérygion crassum. La forme est toujours triangulaire ou en éventail, la base qui est souvent très-large, tournée verslepli semi-lunaire ou rétro-tarsal et souvent vers la cornée.Il passe quelquefois près du bord de celle dernière et s'arrête court juste au limbus conjonclival; — d'autres fois il passe derrière elle et s'étend plus ou moins sur la cornée atteignant quelquefois le centre, mais s'éten^ dant très-rarement au delà. Le sommet n'est pas en général très-pointu mais plutôt arrondi ou dentelé. La portion située sur la cornée est tenr dineuse plutôt que vasculaire ou est formée d'un tissu connectif comme celui de la sclérotique. Il peut être assez superficiel pour être facilement enlevé ou il peut s'étendre profondément dans la substance de la cornée,de façon à laisser-derrière lui un trou ou sillon irrégulier quand on l'en-lève. La connexion du ptérygion avec la sclérotique et la cornée n'est pas intime et on peut facilement le soulever avec une pince comme un pli. Mais si les liens tendineux sont denses et considérables dans la por-r lion de la conjonctive, cette laxité est grandement diminuée et l'élevure est plutôt tendue, tiraillée, et empêche dans une certaine mesure les mou-vements du globe de l'oeil, ce qui cause une sensation de tension doulou-i reuse quand l'oeil est remué. Le ptérygion se trouve très-souvenl à l'an-gle interne de l'oeil qui correspond à la position du muscle droit interne. Il est quelquefois symétrique dans les deux yeux. On le rencontre moins fréquemment à l'angle extérieur et encore moins en haut ou en bas. Dans quelques cas rares on en voit deux ou même plus sur le même oeil.. On le rencontre chez les adultes, mais il est beaucoup plus fréquent chez les personnes qui ont passé l'âge moyen et il est très-rare chez les enfants.

Les causes du ptérygion sont souvent obscures et incertaines et sa formation est généralement très-lente et graduelle. Il est évident qu'une exposition longtemps continuée à la chaleur, à la lumière éclatante, au vent, à la poussière et aux irritants chimiques peut le produire en dé-veloppant une irritation chronique de la conjonctive qui amène graduel-lement un épaississement et une hypertrophie de cette membrane et du. tissu subconjonctif. Il se développe surtout dans des endroits particulière-ment exposés à ces influences : ainsi à l'angle interne et externe de la cornée qui est placée dans l'ouverture palpébrale et que les paupières ne protègent pas. J'ai rencontré souvent celte maladie chez des personnes qui avaient habité longtemps des climats chauds, et aussi chez plusieurs

PTÉRYGION. 79 individus nés dans les Indes occidentales, ce fait va très-bien avec les observations des auteurs. Cette affection peut aussi être produite par l'ophthalmie catarrhale.

:«Arlt (ly a donné, je le pense, l'explication la plus raisonnable et la plus probable de la formation de cette maladie dans la plupart des cas. Il pense qu'elle se produit de la manière suivante : Si un ulcère ou une abrasion superficielle (dû peut-être à quelques blessures mécaniques ou chimiques) existe au bord de la cornée, la conjonctive qui est tout près et qui est sou-vent excoriée et relâchée, surtout chez les personnes âgées, tombe et devient adhérente à l'ulcère pendant qu'elle est en même temps entraînée en. quelque sorte vers lui. Ce fait est toujours accompagné d'un certain degré d'irritation et d'infiltration séreuse de la conjonctive qui par suite de l'absorption du sérum devient le siège d'une certaine quantité de con-tractions et de tiraillements de la membrane.. Si les irritants externes con-tinuentà agir sur l'oeil on peut facilement comprendre comment cet état est non-seulement maintenu mais augmenté; la conjonctive étant de plus en plus tirée graduellement et impliquée dans l'apophyse. Has-ner.(2) a récemment fait remarquer que la connexion entre le tissu con-jonctif et subconjonctif au repli conjonctival est souvent relâchée, sur-tout chez les personnes âgées et que c'est une prédisposante au ptérygion, Une simple hypertrophie du tissu peut suffire alors pour amener la con-jonctive, mais ce résultat sera bien plus probable s'il se forme un ulcère ou une excoriation, car pendant la cicatrisation la conjonctive sera plus ou moins attirée.

Cette maladie est souvent peu étendue et peut s'accroître très-lente-ment,.restant presque stationnaire pendant longtemps et même parfois n'allant pas jusqu'à intéresser la cornée. D'autres fois son cours est plus rapide et elle peut s'étendre jusqu'au centre de la cornée, dans ce cas elle affecte plus ou moins la vue et gêne le mouvement de l'oeil. Il arrive alors quelquefois que, même quand le ptérygion a été enlevé, la cornée conserve assez d'opacité pour qu'ilsoit nécessaire de pratiquer unepupille artificielle.

Si le ptérygion est petit et confiné à la sclérotique on peut se trouver bien de l'application d'un collyre astringent tel que le sulfate de cuivre ou de zinc, le vin-d'opium et même le nitrate d'argent, surtout s'il y a de l'oph-thalmie catarrhale. L'application d'acétate de plomb pulvérisé recomman-déedans l'ophthalmie granuleuse a aussi été préconisée (De Condé), mais si la maladie est, assez considérable pour gêner le malade dans les mou-vements de l'oeil, ou si sa position sur la cornée affecte la vue, ces remèdes , (1) Diseases of Ihe Eye, 1855.

(2)..Clinical observations. Prague, 1865. ne peuvent, pas suffire et l'on devra avoir recours au traitement opératoire; Malheureusement celui-ci n'est pas toujours aussi heureux qu'on pourrait le désirer, car si la cornée est intéressée il restera une opacité considéra» ble après l'opération ; et si la base du triangle est large la perte de sùfc stance sera considérable et la cicatrice résultante dense, tendineuse, plus ou moins proéminente, de façon à donner lieu à ce qu'on appelle du « ptérygion secondaire »,et à nécessiter peut-être une nouvelle opération; On y est tout particulièrement exposé si l'excision a été faite et que la plaie soit d'une forme triangulaire.

Il y a plusieurs modes d'opérer qui ont été recommandés mais je nie contenterai de décrire les trois méthodes suivantes : 1° excision; 2° transe plantation; 3° ligature. De ces trois modes d'opération j'ai trouvé que la transplantation était le meilleur.

1° Excision.— Cette opération doit être faite de la manière suivante: On place d'abord le malade sous l'influence du chloroforme et on isole les paupières à l'aide d'un spéculum à ressort. L'opérateur saisit alors le ptérygion avec des pinces finement dentelées el le soulevant, excise avec soin la portion cornéale, soit avec un couteau à cataracte, soit avec les ciseaux recourbés, quand le ptérygion a été détaché de la cornée. La partie conjonctivale doit être excisée à environ une ligne et demie ou deux lignes du bord de la cornée. Les lignes d'excision doivent s'étendre lé long du bord inférieur et supérieur du ptérygion dans l'étendue néces-saire et doivent ensuite converger l'une vers l'autre afin de ne pas laisser à la plaie une forme triangulaire, mais de lui donner une forme rhom-boïde. Le tissu hypertrophie, ayant été complètement enlevé on doit réunir tout de suite les bords de la plaie de la conjonctive par deux ou trois suturés très-fines. Comme les bords de l'excision peuvent être inégaux et déchi-quetés à cause du mouvement de la conjonctive dans le ptérygion, j'ai trouvé commode de passer les cils dans la conjonctive avant l'excision afin d'embrasser le ptérygion dans l'étendue désirable et de faire les incisions en dedans de la ligne des sutures qui sert alors à guider l'opérateur et qui lui permet de la faire plus droite et plus unie. C'est Arlt qui a eu l'idée de donner à la plaie la forme rhomboïdale au lieu de la forme triangu-laire. Le principal avantage de cela est que les bords de la plaie peuvent être plus proprement et plus intimement réunis, que cela donne une ligne d'adhésion plus unie et plus droite, et que la tendance à la formation d'une cicatrice épaisse et proéminente est grandement diminuée. En outre, si là plaie est triangulaire les angles de la base du triangle godent et se projet-tent quand les bords sont unis par les sutures, et la partie centrale delà base peut être attirée vers la cornée et accroître ainsi la tendance à une cicatrice proéminente.

Il n'estpas nécessaire ni même désirable d'enlever le ptérygion jusqu'au

PTÉRYGION. 81 pli semi-lunaire ou rétro-tarsal. L'étendue mentionnée ci-dessus suffira généralement. Pagenstecher (l)ne pratique pas l'excision ; mais après avoir opéréla séparation de la cornée etde la sclérotique dans la quantité requise, il;te retourne simplement et réunit les bords de la plaie par des sutures. Le ptérygion se rétrécit bientôt, dépérit et disparaît graduellement tout entier.

,2° Transplantation. — La transplantation, qui est surtout pratica-ble quand le ptérygion est très-considérable, a été introduite par Des-marres (2). Il excisele ptérygion de la cornée et delà sclérotique tout à fait à la base et le retourne ensuite vers le nez. Il fait alors une incision dans la conjonctive près du bord inférieur de la cornée, parallèle à ce bord el suffisamment large pour recevoir le ptérygion, qui est alors inséré clans l'incision et retenu dans cette position par quelques sutures.

Les avantages principaux de ce procédé sont, que la conjonctive est préservée, que le ptérygion se rétrécit bientôt dans sa nouvelle situation et qu'il y a beaucoup moins de chances de rechutes que quand l'excision a été pratiquée.

3° L'ingénieuse opération de la ligature a été suggérée (3) par Szo-kalski. On prend deux petites aiguilles courbées dans lesquelles on intro-duit les extrémités d'une soie très-fine. L'opérateur alors soulève le pté-rygion avec des pinces et fait passer une aiguille à son bord supérieur, près de la cornée, et la passant der-rière le ptérygion, la porte en de-hors à la partie inférieure (fig. 6).

L'autre aiguille est alors passée de la même manière derrière le ptéry-gion près de sa base. Les aiguilles sont alors enlevées et la ligature est par conséquent divisée en trois par-ties : extérieure, intérieure et cen-trale. Les bouts de fil du dehors doivent être attachés solidement de façon à serrer cette partie du ptéry-gion;.alors on réunit les bouts du fil intérieur, et en dernier lieu les deux bouts delà ligature centrale qui se trouvent au bord inférieur du ptérygion doivent être fortement attachés. Les bouts de ces ligatures doivent être

FlG. 6. — Opération de la ligature dans le

ptérygion.

(1) Klinische Beobachtungen. 1861.

(2) Maladies des yeux, II.

.. (3) Arch. f.physiol. Heilkunde, 1845, II.

coupés avec des ciseaux ou attachés à la joue par des bandes adhesiyes. A la fin du quatrième jour, la partie étranglée du ptérygion peut généra-lement être facilement enlevée avec des pinces; l'affection, dit-on, ne récidive jamais après cette opération. Il faut prendre garde de con-fondre un petit point jaune près de la cornée (pinguetula ou pterygium pingue) avec le vrai ptérygion. Il apparaît souvent sur la conjonctive des personnes âgées, près du bord de la cornée, sous la forme d'une petite élevure jaune. 11 n'est pas d'une nature grasse, mais dû à l'hypertrophie du tissu subconjonctif accompagné de l'épaississement de l'épithélium (Meller). Il cause rarement des troubles; mais il devient gênant, et l'on pourrait facilement l'enlever avec une paire de ciseaux.