EXCISION DU GLOBE DE L'OEIL

Avant de tenter aucune opération pour enlever un corps étranger, on doit s'assurer aussi exactement que possible de sa nature, de son volume etde sa position par un examen soigneux. Si le corps étranger a un volume considérable, et s'il est situé profondément dans l'orbite, de façon qu'on soit obligé de faire une incision pour l'extraire, le canthus externe peut avoir à être divisé, afin que la paupière supérieure ou infé-rieure puisse être retournée en haut ou en bas. La conjonctive entre le globe de l'oeil et la paupière doit être divisée sur le point où l'on sup-pose que se trouve le corps étranger, et une sonde ou l'extrémité du petit doigt introduit pour reconnaître la position exacte du corps étran-ger. On peut ensuite le saisir et l'extraire avec des pinces. L'incision ne doit jamais être faite à travers la peau de la paupière, car la contraction inévitable qui se produirait au moment de la cicatrisation de la plaie donnerait lieu à un. ectropion. Les lèvres de l'incision du canthus ex-terne sont alors unies par deux ou trois sutures fines ou par des sutures enroulées.

Dans les fractures de l'orbite, le repos le plus absolu doit être gardé, le malade doit avoir un régime très-doux, et tout stimulant doit être défendu. Des compresses froides, et, si c'est nécessaire, des sangsues seront ap-pliquées.

Le globe de l'ceil peut être disloqué et poussé hors de l'orbite par un corps étranger tel qu'un morceau de fer ouïe fer d'un parapluie ou d'une canne, etc., etc. En pareil .cas,, l'oeil retombe sur la joue, et se trouve très-éloigné des paupières qui ne peuvent plus se fermer. Le nerf optique -est considérablement tiré et la vue perdue d'une façon plus ou moins complète. Cependant quand on enlève le corps étranger et qu'on remet l'oeil à sa place, la vue peut redevenir excellente. Le corps étranger devra être immédiatement extrait et le globe de l'oeil replacé. Cette der-nière opération doit être pratiquée avec soin et quoiqu'il faille délicate-ment presser un peu fortement et très-droit sur le globe de l'oeil, pour le repousser et le ramener en arrière jusque dans l'orbite; la vue, en pareil cas, se trouve généralement rétablie immédiatement. L'oeil doit être main-tenu dans sa nouvelle position par un solide bandage compresseur.

XEH. — JExcIsîooe «In gHotoe «Ho l'oeil.

La méthode moderne d'enlever l'oeil a été introduite d'abord en 1841 par Bonnet et O'Ferral; ces deux médecins avaient fait leur proposition tout à fait indépendamment l'un de l'autre. Stoeber adopta ce mode d'opération en 1842 et Critchett l'établit pour la première fois à Londres en 1851.

Les avantages principaux de cette opération sur celles qu'on pratiquait autrefois sont : que l'oeil est enlevé de la capsule oculaire sans y causer aucune lésion et sans aucune intervention du Lissu cellulaire de l'orbite ou division de la commissure externe des paupières ; que les muscles sont divisés tout près de leur inserlion dans la sclérotique, que presque toute la conjonctive est préservée et qu'on ne divise que peu de vaisseaux sanguins; par conséquent, l'hémorrbagie esl très-modérée etl'on conserve une mobilité suffisante et excellente pour l'insertion d'un oeil artificiel.

L'opération est pratiquée de la manière suivaute : le malade est étendu sur un lit et une grosse éponge est placée derrière la tempe et la joue du côié correspondant de l'oeil que l'on doit enlever, afin que le sang ne puisse pas couler dans son cou ou sur ses habits. Un aide doit être tout près et tenir plusieurs éponges plus petites, pour éponger le sang qui coule de l'oeil,-pendant les différents lemps de l'opéraLion. Le malade ayant été complètement chloroformisé et les paupières étant tenues ou-vertes parle spéculum à arrêt,-l'opérateur se place derrière le malade, et fixant le globe de l'oeil fortement avec des pinces, divise la conjonctive tout autour de la cornée et près de cette dernière avec une paire de ciseaux à pointes mousses et recourbés à plat. Il incise ensuite le tissu sous-conjonctival sur un point, et passant à travers l'ouverture un crochet à slrabisme, saisit un des muscles droits et le divise tout près de son inser-tion. Les quatre muscles droits doivent être successivement divisés de la même manière; ensuile l'opérateur presse en arrière les paupières supé-rieure et inférieure, de façon à faire jaillir le globe de l'oeil à travers la petite ouverture de la conjonclive, en sorte que le globe est proéminent entre les paupières. L'extrémité coupée du tendon du muscle droit interne ou externe est alors saisie avec les pinces et le globe de l'oeil amené en roulant au côté correspondant. Les ciseaux fermés sont alors passés le long de la surface postérieure du globe jusqu'au nerf optique; une fois là, les ciseaux sont ouverts et le nerf divisé tout près de la sclérotique. Le globe de l'oeil est ensuite soulevé en avant avec les doigts, et toute partie du tissu conjonctival ou sous-conjonctival qui adhère au globe, aussi bien que l'insertion des muscles obliques, divisée près de la sclé-rotique. Cela termine l'opération, et l'oeil enlevé et presque complè-tement libre de tissu conjonclif ou musculaire a un aspect mou et poli.

Comme l'opérateur se tient derrière le malade, il peut trouver plus facile de diviser le nerf optique de l'oeil droit, sur le côté temporal, l'oeil élant en même temps roulé en dedans ; le nerf optique gauche au con-traire se divise plus facilement du côté nasal. En agissant ainsi on peut se servir de la main droite pour les deux yeux, et l'opérateur n'est pas obligé de changer de position.

L'hémorrhagie qui suit la division du nerf optique et de l'artère

EXCISION DtJ GLOBE DE L'OEIL. 701 ophlhalmique est généralement bientôt arrêtée par un jet d'eau froide que l'on fait couler à l'aide d'une éponge (à défaut d'épongé par le gouleau étroit d'une petite cruche), sur le fond de l'orbite, et alors il n'est pas nécessaire de faire des ligatures sur aucun des vaisseaux. Quand Lhémorrhagie esl arrêtée les lèvres de l'ouverture conjonclivale à travers laquelle l'oeil a été enlevé peuvent êlre réunies par une suture fine passée à travers les quatre petits lambeaux qui restent dans l'intervalle des muscles droits. La suture, que l'on insère très-bien à l'aide d'une longue aiguille à manche inventée dans ce but par M. Hulke, peut êlre alors fermement attachée de façon que les lèvres de l'incision soient exactement réunies. Il vaut mieux cependant attendre un ou deux jours pour attacher la suture jusqu'à ce que toute hémorrhagie ait cessé. Quoique l'insertion de la suture amène les bords de la plaie conjonclivale très-bien ensemble, on ne l'emploiera pas dans les cas où l'oeil excisé est très-enflammé, car cela empêche la sortie des exsudations inflammatoires. Une fois l'opéralion terminée, le spéculum à arrêt sera remplacé par un spéculum rnince en fil de fer, et un morceau de linge humide couvert par une petile éponge sera inséré dans l'orbite et attaché fortement en bas avec un bandage, de façon à arrêter toute hémorrhagie. Au bout d'une ou deux heures, on pourra enlever cet appareil et appliquer un linge humide sur les paupières fermées. La rétraction des paupières par le spéculum, maintenue une ou deux heures après l'opération, empêche celles-ci de se décolorer et de s'oedémalier.

Le traitement consécutif dans les cas d'excision de l'oeil est généra-lement très-simple. Une compresse froide est appliquée pendant les premiers jours et l'on fait dans l'orbile des injections d'eau tiède, afin de le débarrasser de toul écoulement. Si l'écoulement continue plus de huit ou dix jours, et que la conjonclive paraisse enflée, une injection légè-rement astringente d'alun ou de sulfate de zinc sera employée deux ou trois fois par jour. Si des symptômes d'inflammation du tissu cellulaire de l'orbite surviennent, on emploiera des cataplasmes chauds de mie de pain, ou des fomentations de pavot. La sortie du pus sera facilitée par une incision dans la conjonclive; on ne devra jamais négliger ce dernier moyen, si les lèvres de la plaie ont été fermées par une suture. S'il se - produit de petites granulations sur la cicatrice conjonclivale, on devra les couper avec une paire de ciseaux.

Quand l'oeil est excisé à cause d'une tumeur intra-oculaire, le nerf optique, au lieu d'être divisé près du globe, doit être séparé le plus loin possible afin d'enlever, autant que cela se peut, toutes les parties malades. Ou bien encore, on peut pratiquer la division préliminaire du nerf optique de de Graefe ; la description de ce procédé se trouve dans l'ar-ticle sur lés tumeurs intra-oculaires (page 374). L'extirpation de l'oeil 702: MALADIES DE L'OKBITE.

avec les parties molles de l'orbite est une opération beaucoup .plus grave que la simple excision. La commissure externe des paupières doit être généralement divisée, afin de donner plus de place pour l'extirpation de l'oeil et des contenus morbides de l'orbite.

XBBÏ. — Apitîîcatîoïi «les yens artïQeiels.

L'emploi d'un oeil artificiel ne doit être prescrit que cinq ou six semaines après l'opéralion, quand la cicatrice est fortement unie et que les parties sont reposées et libres de toute irritation. Si l'oeil a été enlevé à cause d'une irritation sympathique, on doit avoir soin de ne laisser porter l'oeil artificiel que lorsque tout symptôme d'irritation sympathique a disparu, et cela depuis plusieurs mois et d'une façon permanente : en-core l'oeil doit-il êlre surveillé avec le plus grand soin pendant quelques temps afin de voir si l'oeil artificiel ne produit pas de nouveau les mêmes symptômes. En réalité, un oeil artificiel porté pendant trop longtemps produit parfois une grande irritation qui peut donner lieu à une maladie sympathique (1).

D'abord on doit porter un oeil très-petit pendant quelques instants, chaque jour, et ensuite quand les parties s'y sont accoutumées et qu'il n'y a aucun symptôme d'inflammation, on peut le remplacer par un oeil plus grand que l'on porte pendant plus longtemps et enfin pendant toute la journée. Mais un oeil artificiel doit êlre toujours enlevé pendant la nuit. Au bout de quelques mois la surface interne de l'oeil artificiel devient rugueuse, ce qui est une nouvelle source d'irritation et de ma-laise ; il faut alors en avoir un nouveau.

Comme l'insertion et l'enlèvement d'un oeil artificiel demandent une certaine pratique, je place ici les règles simples et concises qui suivent et que l'on remet au malade à l'Hôpital royal d'Ophlhalmologie de Londres.

Instruction pour les personnes qui portent un oiil artificiel. — On devra l'enlever tous les soirs et le replacer tous les matins.

Pour placer l'oeil. ■— On met la main gauche à plat sur le front avec les doigts dirigés vers l'oeil, avec les deux doigts du milieu on soulève la paupière supérieure vers le sourcil, alors avec la main droite on poussé le bord supérieur de l'oeil artificiel derrière la paupière supérieure, que l'on laisse ensuite retomber. L'oeil doit alors être soutenu avec le doigt du milieu de la main gauche, tandis qu'avec la main droite on soulève la paupière inférieure sur le bord inférieur de l'oeil. (1) Voyez un cas intéressant de cette espèce rapporté par M. Lawson, R. L. 0, H. Rep VI 2, 123. > f-> i

APPLICATION DES YEUX ARTIFICIELS. 703 Pour enlever l'oeil. — La paupière inférieure doit être tirée en bas avec le doigt du milieu delà main gauche, et alors avec la main droite on introduit l'extrémité d'un petit passe-lacet derrière le bord inférieur de l'oeil artificiel, que l'on soulève doucement en avant au-dessus de la pau-pière inférieure quand il en est complètement sorti. Arrivé à ce point on doit prendre garde de ne pas laisser tomber l'oeil par terre ou sur une surface dure, car il est très-fragile et pourrait facilement se briser en tombant (1).

Quand l'oeil a été porté tous les jours pendant six mois, la surface polie devient rugueuse, alors il faut avoir soin de le remplacer par un oeil neuf, car autrement du malaise et de l'inflammation pourraient se produire.

(1) Afin d'empêcher cet accident, le malade doit se pencher sur un coussin ou sur un moU' choir placé sur une table ou sur un lit.