XII. — Trichiasis et «listichïasis

Ces états sont caractérisés par une irrégularité considérable dans la pousse et la direction des cils qui sont plus ou moins renversés. Dans le distichiasis il y a deux rangs distincts de cils, le rang extérieur étant dans la direction ordinaire et le rang intérieur beaucoup plus en arrière et tourné en dedans. Ce double arrangement n'est parfois qu'apparent, et dans ce cas c'est un épaississement et un tiraillement du bord delà pau-pière qui produit une altération dans la direction des bulbes des poils et dans les cils. Le trichiasis et le distichiasis peuvent envahir tous les deux l'élendue entière de la paupière, ou bien être limités à une certaine portion de celle-ci, el, si la mauvaise position n'existe que pour quelques cils déco-lorés et minces, on peut facilement ne pas le reconnaître et maintenir el prolonger ainsi une irritation très-ennuyeuse de l'oeil et des paupières.

Cette mauvaise position du cil est souvent accompagnée ou bientôt suivie d'un certain degré de renversement des paupières (entropion), et parfois d'un raccourcissement et d'une courbe du cartilage tarsal. Mais dans la maladie simple et réelle il n'en est pas ainsi, et la position de la -paupière et l'état du cartilage sont dans un état parfaitement normal.

Les causes les plus fréquentes sont les inflammations graves et long-temps continuées de la conjonctive (ophlhalmie purulente et granuleuse delà conjonctive, etc.) et du bord des paupières. Les follicules chevelus subissent des changements suppuratifs et inflammatoires, de■•sorte" qu'ils sonl détruits ou leur fonction sont troublées au point que la croissance des cils se trouve affaiblie ; ils,deviennent maigres et tordus. Des ulcères et de petils abcès de la racine des cils ou des lésions telles que brûlure, coupure du bord des paupières, peuvent aussi produire ces affections. -'•'

La croissance irrégulière et le renversement des cils, même lorsqu'ïLy en a fort peu, causent une irritation considérable de l'oeil qui devient bientôt rouge, larmoyant, irritable, le malade se plaint d'une démangeaison con-stante comme s'il avait un grain de sable ou un petit corps étranger logé derrière la paupière. Si on laisse l'affection à elle-même, l'irritation augmente de gravité et il peut y avoir de la photophobie et du larmoie-ment. La contraction spasmodique constante des paupières produit un renversement du bord qui peut avec le temps devenir permanent, de sorte que l'ectropion s'ajoute au trichiasis. Au bout d'un certain temps le frot* lement conlinuel des cils renversés contre la cornée développe une cor-néite superficielle et un degré plus ou moins considérable de pannus survient.

Le traitement du trichiasis et du distichiasis doit varier suivant la gra-vité et l'étendue de la maladie. S'il y a seulement quelques cils de dépla-cés l'épilation répétée peut parfois guérir l'affection. En enlevant fré-quemment les cils on peut avec le temps causer une atrophie des bulbes chevelus et en arrêter ainsi la croissance. Plusieurs malades appren-nent à se soigner eux-mêmes; en somme il suffit de se faire extraire des cils à des intervalles de quelques semaines par le médecin. Si le trichiasis est limité à quelques cils semés çà et là, ce traitement peut suffire. Mais l'épilation souvent.répélée produit avec le temps un certain degré d'irritabilité de l'oeil et peut devenir une source d'ennuis pour le malade. Quelquefois la destruction de follicules cheveluspar l'application delà liqueur de potasse réussit très-bien quand il n'y a que quelques cils de malades. Une spatule de corne ayant été insérée derrière la pau-pière et le bord de celle-ci étant bien tiré et quelque peu renversé de manière à mettre les cils bien en vue, la pointe d'une aiguille plongée dans la liqueur dépotasse est amenée jusque sur les racines des cils re-tournés, jusqu'à ce qu'elle atteigne leurs follicules, ou bien de la potasse liquéfiée est employée dans le même but ainsi que l'a proposé le docteur Williams (1). Ce procédé amène en général leur destruction. Quelques chirurgiens réussissent aussi au moyen de l'application d'une forte solu-tion caustique (sulfure hydraté de calcium). Afin d'empêcher cette solution de s'étendre à h conjonctive ou sur la joue où elle déterminerait une in-flammation considérable, on a soin d'enduire les parties environnantes

(l)-fl. L. 0. H. Rep., III, 219.

TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. 731 avec de l'huile, de renverser complètement les paupières et d'appliquer la solution avec soin. Le calcium doit êlre lavé avec une éponge, au bout de quatre à cinq minutes. Seulement si l'on agit de celle façon sur une grande partie de la paupière, on obtiendra un aspect desséché qui est très-laid. Par conséquent il est toujours plus sage, si une grande partie de la paupière est intéressée, d'essayer d'une opération qui procurera la guérison et cependant préservera les cils. Des opérations très-nombreuses ont été proposées pour la cure du trichiasis, surtout quand il est combiné, comme c'est en général le cas, avec de l'entropion. Quelques-uns de ces procédés consistent dans l'excision complèle d'une partie des cils ou même, des cils tout entiers. D'autres donnent à ceux-ci des directions différentes, mais ne les détruisent pas. Quand il y a seule-ment un nombre limité de cils déplacés, le meilleur mode d'excision est le suivant.

Si la paupière supérieure est le siège de la maladie, l'instrument de Desmarres modifié par Snellen devra être employé (fig. 91). La lame infé-rieure sera insérée derrière la paupière supérieure et les deux lames vissées en bas de façon à comprimer fortement la paupière et à contrôler l'écoulement du sang. Dans les opérations pour un trichiasis léger et par-tiel, il n'est pas nécessaire d'employer cet instrument comme dans celles où une partie considérable de la paupière est intéressée. Une incision est alors faite avec un petit scalpel ou avec un large couteau à iridectomie sur le bord de la paupière juste entreles cils déplacés et les ouvertures

Fie. 91. des conduits de Meibomius, en sorte que les cils se trouvent inclus dans la partie antérieure de l'incision, celle-ci doit s'étendre au-dessus dé 3 millimètres environ et son extrémité doit comprendre tous les cils tordus. Deux incisions sont alors pratiquées à travers le bord de la pau-pière et la peau; ces incisions se rencontrent au centre, de façon à for-mer les deux côtés d'un triangle dont la base est formée par l'incision inférieure faite le long du bord de la paupière. Ce triangle qui comprend les bulbes des cils déplacés doit êlre enlevé. Les incisions latérales peu-vent aussi êlre faites avec des ciseaux recourbés dont une pointe sera insérée aux angles de la plaie longitudinale. Les bords latéraux de l'in-cision seront réunis par de fines sutures.

' Herzenslein a indiqué l'opération suivante pour le trichiasis. Cette opération paraît êlre surtout applicable aux formes partielles quand un petit nombre de cils se trouve impliqué. Elle consiste dans l'insertion d'un fil qui établit une irritation considérable et une suppuration qui cause la destruction des follicules des cils déplacés. Le docteur flerzenstein pratique l'opération de la manière suivante : il introduit une aiguille (fig. 92, N), armée d'une soie fine au bord de la paupière entre le cil et

les ouvertures des canaux de

Meibomius, en « Cfig. 92). Il

la passe dans l'espace sous--

cutané, tout le long, dans une

direction verticale, el la porte

en dehors en b légèrement

au-dessus du bord de la pau--

pière. Le fil est alors tiré et

l'aiguille de nouveau insérée

à la même ouverture b d'où

elle suit le tissu sous-cutané

parallèlement au bord de la

paupière, dans toute l'éten--

due des cils tordus en c.

Le fil est alors tiré de nouveau et l'aiguille réinsérée au même orifice c d'où elle passe verticalement au point d entre les bords de la marge de la paupière. Les deux exlrémilés du (il sont alors nouées for-tement et on les laisse cheminer au dehors. Des compresses froides sont ensuite appliquées. Si l'on voit paraître de nombreuses taches jaunâtres de suppuration, les fils devront êlre immédiatement enlevés. Cette opé-ration a réussi aussi dans des cas ou une quantité considérable de la paupière élait impliquée.

Quand une partie considérable des cils est déplacée, il faut enlever une longue bande étroite du bord de la paupière dans laquelle se trouvent ces

„ TRICHIASIS ET DISTICHIASIS. 733 cils mal développés ou même scalper toute la paupière. L'instrument de Sriellen ayant été appliqué, on fait une incision avec un scalpel ou couteau à cataracte le long du bord libre de la paupière entre les cils et l'ouverture des glandes de Meibomius, de manière à fendre le cartilage en deux assez profondément pour passer derrière les racines des cils. Une seconde incision est alors pratiquée sur la surface externe de la pau-pière et portée le long et parallèlement à son bord, juste en arrière du rang de cils, de façon que les deux incisions se rencontrent et que le lambeau de peau el le tégument contenant tous les cils mal arrangés et leur racine soient excisés. Celte opération peut êlre partielle ou s'étendre sur presque toute l'étendue de la paupière, suivant la situation des cils malades. En complétant l'excision on éponge les parties et le cartilage est. examiné de près pour voir si aucun bulbe pileux, qui ressemble à de petits points noirs, n'a échappé ; car en pareil cas il faudra l'exciser, autrement le cil repousserait de nouveau. Des sutures ne doivent pas être employées, mais une compresse humide et froide doit êlre appliquée.

L'opération ci-dessus décrite est certainement efficace et réussit à guérir le trichiasis, mais elle laisse une apparence très-laide, surtout à la paupière supérieure, et l'absence complète des cils et de leur influence protectrice peut donner lieu à plusieurs inflammations par suite de l'ex-position de l'oeil aux irritants externes ; tels que la poussière, elc. Cepen-dant chez les personnes qui ne tiennent pas à l'apparence extérieure et qui désirent vivement êlre guéries vite et bien, cette opération est très-bonne. Mais, dans les cas où il est important de conserver les cils et où l'ondésireleur donner une directiondifférente et meilleure, de sorte qu'au lieu d'être tournés en dedans ils soient par exemple renversés en dehors, la transplantation est de beaucoup préférable. En réalité je la pratique généralement de préférence à l'autre, même lorsque l'aspect extérieur n'est pas pris en considération. Les deux opérations suivantes sont, je pense, les meilleures pour pratiquer la transplantation.

1° Opération deJaesche modifiée par Arlt. Comme celte opération est fatiguante et douloureuse il faut chloroforrniser le malade. Après avoir ap-pliqué l'instrument deSnellen on fait une incision le long du bord libre de la paupière, entre les cils et les ouvertures des conduits de Meibomius, el on atteint une profondeur de 2 millimètres environ en ayant soin d'évi-ter de toucher le point lacrymal. De celte manière le bord libre de la paupière se trouve divisé en deux parties: la partie antérieure qui porte les téguments, les cils, leur bulbe, elc. ; et la partie postérieure qui con-fient le cartilage et les conduits afférents des glandes de Meibomius. Quand l'incision est complétée on en fait une seconde le long de la sur-face extérieure de la paupière à 1 milllimètre et demi ou 2 millimètres au-dessus des cils et parallèlement à eux. Cette incision doit s'étendre à travers la peau et l'orbiculaire en dessous du cartilage et être assez longue pour passer à chaque extrémité un peu en arrière de la première

incision. Ensuite on lait une troi^

sième incision semi - circulaire

d'une extrémité à l'autre de la

seconde incision, comme dans la

figure 93, de sorte qu'une por--

tion semi-circulaire de la peau se

trouve comprise dans l'incision.

Celte partie de la peau doit être

alors disséquée avec soin en pre--

nant garde de ne pas blesser l'or--

biculaire. Le volume du lambeau doit varier suivant le renversement qu'on désire; dans les cas simples de trichiasis sans entropion, il doit être peu considérable. Quand tout cela a élé fait, les bords des incisions sont unis par des sutures fines, l'effet de ce raccourcissement de la peau de la paupière est le renversement du bord de la paupière et des cils, qui se produit d'autant mieux que le bord de la paupière a élé partagé en deux et que la partie externe s'est trouvée considérablement dégagée.

J'ai vu généralement cette opération réussir, mais cependant il faul avouer qu'elle manque parfois de deux manières : 1° le changement dans la position des cils malades qui se trouvent près des extrémités de l'incision peut n'être pas suffisant ; 2° la, nutrition du pont étroit qui contient les cils peut êlre ça et là diminuée, ce qui .conduit à une eschare partielle et

à la perle des cils sur ce point. Pour remédier à

ces mauvais résultats et cependant conserver tous

les avantages de ce mode opératoire, de Graefe a

proposé les modifications suivantes :

2° Opération de de Graefe (voy. fig. 9/i). —

De Graefe fait deux incisions verticales de h'" de

long qui passent au-dessus du bord antérieur de

la paupière à travers la peau et l'orbiculaire et

forment les bords latéraux de la partie de la

paupière qui doit être transplantée. Si le tri-chiasis est complet et s'étend à toute la longueur de la paupière, l'inci-sion verticale externe sera à la commissure externe, les poinls lacrymaux inférieur et supérieur restant intacts. Ensuite on porte une incision le long du bord libre de la paupière entre les cils et les conduits de Meibomius tout à fait comme dans l'opération de A rit. Les cils peuvent alors très--

FlG. 93.

FIG. 9/i.

(1) A.f> 0., Kit, 1, /6.

,j EJNI'ROPION. 735 bien se renverser, et afin d'aider à ce résultat el de les maintenir clans celle position une portion ovale de la peau peut être excisée (voy. Cig. 9/i), ou bien on peut produire le même effet par l'application de deux ou trois sutures verticales sans excision.