XIII. —. 13nirouiou

Dans cet état le bord libre de la paupière est plus ou moins renversé, de sorte que les cils sont retournés en dedans et frottent contre le globe de l'oeil. L'entropion peut être, soit partiel, soit complet, limité à une paupière ou répandu sur les deux. On doit distinguer deux formes prin-cipales de celte maladie : 1° l'entropion spasmodique ou aigu ; 2° l'en-tropion causé par des changements inflammatoires dans la conjonctive et le cartilage.

L'entropion spasmodique à un caractère aigu et se rencontre surtout chez les personnes âgées; de là vient qu'on l'appelle souvent l'en-tropion sénile; ii se produit aussi chez les individus dont la peau des paupières est très-lâche, parfois chez ceux qui ont porté des bandages sur l'oeil, soit à cause d'une opération de l'oeil, soit pour quelque affection inflammatoire. En réalité la photophobie et le spasme long-temps continué delà paupière qui la suit, peut donner lieu à l'entropion par suite des contractions spasmodiques de l'orbiculaire qui fait rouler en dedans le bord de la paupière, surtout quand la peau de celle-ci est lâche et abondante. Dans cette forme d'enlropion spasmodique on ob-serve que les cils se roulent en dedans vers le globe de l'oeil, et sont presque complètement cachés, le bord de la paupière étant roulé sur lui-même et présentant comme dessus son bourrelet mou et arrondi. Si on tire la paupière doucement en arrière pour la ramener à sa position normale, on voit qu'elle parait saine ou seulement légèrement rouge et gonflée; cependant ses bords ne sont pas douloureux et les cils sont par-faitement réguliers, bien développés, ni tordus ni grêles. La paupière peut être temporairement maintenue dans la position naturelle mais bientôt elle se roule de nouveau surtout si le malade ferme l'oeil. Celte forme d'enlropion se trouve surtout dans la paupière inférieure; cepen-dant elle peut affecter aussi la paupière supérieure.

Dans l'entropion chronique les apparences sont très-différentes car si l'on retourne la paupière on la voit généralement enflammée, contractée, excoriée et dentelée. Les cils sont épars et ne poussant pas régulière-ment ils montrent les caractères du distichiasis ou du trichiasis et sont rabougris et mal développés. La peau de la paupière, au lieu de présenter des plis lâches et abondants, est souvent raccourcie, fortement tendue le cartilage étant contracté et recourbé. Si l'on retourne la paupière (ce qui est parfois difficile), la conjonctive montre lès restes d'une inflammation et souvent des changements cicatriciels profondément marqués. L'éten-due de l'ouverture palpébrale d'un angle à l'autre est souvent considé-rablement diminuée comme volume, de sorle que l'oeil paraît plus petit el rétréci.-L'induration el la contraction du cartilage sont souvent très-marquées, et il peut même être raccourci horizontalement ou transver-salement. Ces changements du cartilage s'observent particulièrement comme conséquence d'une ophthalmie granuleuse grave et d'ancienDe daie. Celte forme d'enlropion est généralement causée par des inflam-mations de la conjonclive et du bord de la paupière, surlout s'il y a beaucoup de photophobie, et à cause de cela du blépharospasme. Le dis-tichiasis et le trichiasis longtemps prolongés peuvent aussi, comme on l'a déjà, dit produire un certain degré d'enlropion ; celle maladie peut aussi se développer quand le globe de l'oeil est atrophié ou rétréci, qu'il ne remplit plus l'orbite, ne soutient plus les paupières, qui naturellement ont une tendance à se rouler en dedans. L'entropion peut avoir aussi une origine traumatique ; ainsi les brûlures, les éclats de chaux, des coups sur la surface externe de l'oeil, peuvent le produire en causant la destruction et la contraction cicatricielle des tissus conjonclif et sous-conjonclif. En pareils cas, il y a aussi du symblépharon.

L'entropion cause généralement une grande irritation de l'oeil, de la pholophobie, du larmoiement et du blépharospasme. Il sur-vient consécutivement de la cornéite superficielle et il peut se former un pannus plus ou moins dense qui conduit à des complications encore plus graves, si l'on ne guérit pas le renversement de la paupière ; cepen-dant, dans certains cas, l'entropion peut exister même à un degré consi-dérable et pendant un certain temps sans produire beaucoup d:irri-lalion.

Le traitement de l'entropion doit varier suivant la nature et l'étendue de la maladie. Dans les cas légers et récents d'enlropion spasmodiques ou séniles (surtout de la paupière inférieure), il peut suffire de replacer la paupière dans sa position normale el ensuite d'enduire sa surface externe avec du collodion (1). Ce collodion séchera tout de suite, ce qui empê-chera la paupière de se retourner.

Le collodion doit être réappliqué tous les deux ou trois jours. Cependant si l'entropion esl trop considérable pour qu'on puisse adopter ce mode de traitement, on enlèvera un pli de la peau étroit et horizontal, suivant pa-rallèlement et de très-près le bord de la paupière el aussi une partie de l'orbiculaire. Un pli de peau du volume requis ayant été saisi entre les (1) Voyez l'article de M. Bowman (Brailtcaite Relrosp., 1851).

ENTR0P10K. 737 branches d'une pince à entropion, on l'excise à l'aide de quelques coups de ciseaux rapides et alors, si c'est nécessaire, on enlève aussi une partie de l'orbiculaire. Avant de commencer l'excision de la peau on doit voir quel effel produit sur la position de la paupière le pincement du pli de peau que l'on tient entre les pinces. Si cela ne suffit pas pour la renverser suffisamment, on prend un pli plus large, ou si, au contraire, l'effet est trop considérable, le volume du pli doit être diminué. Généralement on n'a besoin d'aucune suture, mais un léger bandage ou tampon doit être appliqué aussitôt que le sang a cessé de couler. On a aussi recommandé d'exciser une ou plusieurs petites parties ovales de tégument dans le sens vertical, les bords étant réunis par des sutures fines. L'enlèvement du pli horizontal de la peau me paraît préférable d'après ma propre expé-rience.

Comme l'ouverture palpébrale est souvent très-rétrécie dans les cas chroniques d'enlropion, et que par conséquent l'oeil est considérablement rapetissé, on se trouve bien souvent de séparer le canthus externe (canlho-plastie). En réalité, dans certains cas, ce procédé peut suffire pour guérir renversement des paupières ; on peut encore combiner celle opération avec celle de l'entropion. Le canthus externe peut être divisé avec un bistouri ou avec de forts ciseaux. Dans le premier cas une sonde sera in-troduite derrière la commissure externe et celle-ci divisée avec le bistouri dans l'élendue requise, l'incision suivant une direction horizontale et se trouvant dans la prolongation de l'ouverture palpébrale.- Si les ciseaux sont employés, on passe une lame derrière le canthus externe, l'autre en face, et la commissure est divisée d'un seul coup. Un aide doit alors tirer l'incisiondansla direction verticale de manière à la rendre béante; la sur-face conjonctivale de l'incision est alors unie à la peau sur un ou plusieurs points par une fine suture afin d'empêcher la réunion. Une suture doit être appliquée à l'an-gle supérieur, l'autre à l'angle inférieur, et, si cela est nécessaire, une troisième à l'extrémité extérieure de la plaie. Celte opération de can-thoplastie est souvent aussi indiquée dans les cas d'ankyloblépharon ou de symblépharon.

De Graefe (1) recommande fortement l'opé-ration suivante pour l'entropion spasmodique: il fait une incision horizontale (fig. 95) à tra-vers la peau et parallèle au bord de la pau-pière à environ 1'" i de son bord antérieur, les extrémités de l incision suivant à 1'" ou 2'" la ligne verticale qui passe à travers chaque com--

FlG. 95.

missure. Il enlève alors un lambeau de peau triangulaire (a); les deux lambeaux des côtés b et c sont disséqués et réunis par deux ou trois

sutures fines horizontales. La plaie horizontale est laissée à.

elle-même pour se cicatriser. La hauteur et la largeur du trian--

gle varient suivanl le degré de relâchement de cette partie de

la paupière. La différence de hauteur est peu considérable,

mais pour la largeur elle peut aller de V" à o'". Si l'on veut

obtenir un effet plus considérable des incisions verticales pour-ront être faites dans la forme représentée par la figure 96.

S'il y a en même temps un entropion spasmodique de la paupière supé-rieure et que le cartilage soit contracté, de Graefe, après avoir fait l'incision horizontale el enlevé une portion triangulaire de peau (fig. 97), fait une

nouvelle incision horizontale à travers les

fibres du muscle orbiculaire près du bord de

la paupière et les repousse en haut de façon à.

exposer la surface externe du cartilage. Une

portion triangulaire du cartilage (B) est alors

enlevée et la situation du triangle se trouve

juste l'inverse de celle qu'il a dans la peau,

de sorte que la base du triangle (dont l'éten--

due varie de 2'" { à 3'") atteint presque le

bord supérieur du cartilage et que son som-met se trouve près du bord de la paupière. Toute l'épaisseur du cartilage est enlevée, en sorte qu'il ne reste plus que la conjonclive. La suture mé-diane (BB) passera à travers les bords de l'incision dans le cartilage. Il est généralement nécessaire de combiner la canthoplaslie avec celle opé-ration, car autrement le volume de l'ouverture palpébrale serait trop diminué.

Dans les cas d'entropion où le cartilage tarse n'est pas atteint, et quand il a conservé sa courbe normale, les opérations de transplantation de de Graefe ou d'Arlt (p. 734) seront très-utiles. Cependant, si l'entropion est considérable, on peut enlever plus de peau (avec quelques fibres de l'orbi-culaire) que dans les cas de simple trichiasis.

L'opération suivante,pratiquée par Pagenstecher(l), seraaussi trouvée très-utile; il commence par diviser la commissure externe des paupières dans une étendue assez considérable pour que la plaie dans la conjonc-tive soit de 2'" à 3'", et dans la peau de 3'" à. k"r. En tirant modéré-ment les bords de l'incision en bas, la plaie horizontale se change en une plaie verticale, et les surfaces opposées de la peau et de la conjonctive sont FlG 96.

'1) Kl. Beobachtungen, 1861, e! aussi Compte rendu du Congrès d'ophthalmologie, 1862, p. 230.

ENTR0P10N. 739 réunies par des sutures. A l'aide de ce procédé l'ouverture palpébrale est agrandie, un léger entropion est produit et l'action de l'orbiculaire est diminuée par l'interposition de la conjonctive entre ses fibres. La pau-pière étant retournée, il insère ensuite plusieurs ligatures, surtout sur les points où les cils ont une mauvaise position. Pour remplir ce but, on réunit la peau flasque de la paupière et les fibres de l'orbiculaire en un pli horizontal que l'on saisit avec des pinces. On prend ensuite une ai-guille courbe enfilée d'un fil ciré fort, et on la passe à travers la base du pli tout près de la surface externe du cartilage tarse. La pointe de l'ai-guille esl alors amenée au dehors, sur le bord de la paupière légèrement au côté externe des ouvertures des conduits de Meibomius. La ligature est fortement attachée et on la laisse suppurer, ce qui a lieu généra-lement en six ou dix jours. Règle générale, deux ou trois ligatures suffi-sent pour produire un renversement considérable du bord de la paupière. L'effet de chaque suture peut être calculé suivant la largeur du pli de la peau qui est soulevé. Les avantages que Pagenstecher trouve à cetle opération sont : 1° que la pression que la paupière exerce sur le globe de L'oeil est diminuée par l'agrandissement de l'ouverture palpébrale ; 2° qu'elle empêche les cils d'être en contact avec la cornée ; 3° que les cils sont conservés et leur pousse normale laissée à elle-même. Les petites eschares laissées par les sutures disparaissent bientôt sans laisser aucune trace (1). Des pansements à l'eau froide doivent être employés afin de diminuer l'inflammation qui est quelquefois considérable, et un bandage appliqué de façon à maintenir les parties immobiles; dans de certains cas, on peut enlever les sutures avant qu'elles tombent.

Sneller recommande d'insérer une ligature de la manière suivante : Les paupières étant bien renversées, il passe deux aiguilles attachées à chaque bout d'un fil de soie de dedans en dehors à travers toute l'épais-seur de la paupière, de sorte qu'une aiguille perce la partie supérieure du cartilage tandis que l'autre passe un peu au-dessus de son bord. Les aiguilles sont alors réintroduites par le point où elles sont sorties : on les passe en bas, sur la surface antérieure du cartilage et le long de celui-ci derrière l'orbiculaire, derrière le bord delà paupière, et alors on les fait ressortir en face des cils près l'une de l'autre à 1 ou 2 millimètres de distance. Le bord supérieur du cartilage tarse se trouve ainsi pris en écharpe, et en attachant les fils près du bord ciliaire on renverse le bord de la paupière et on la tire en haut. Le fil peut être enlevé vers le troi-sième jour, et l'on a soin qu'il n'en reste aucun morceau, car autrement cela pourrait amener de la gangrène. On doit admettre en outre que les ligatures seules ne procurent qu'un résultat léger et temporaire. (1) Compte rendu du Congrès d'ophlhalmologie, 1862, p. 286.

Quand l'entropion existe en même temps que la contraction et la courbure du cartilage tarse, lès opérations qui agissent seulement sur la position de la paupière, par l'enlèvement d'une partie de la peau et par-fois de quelques fibres de l'orbiculaire, ne peuvent plus suffire. Il faut alors enlever une partie du cartilage de façon que la cicatrisation puisse causer une contraction de la partie externe du cartilage et ainsi combattre le renversement.

Dans ce but, M. Streatfeild (1) a préconisé le procédé qui consiste à eh lever une portion du cartilage qui répond très-bien au besoin quand ce cartilage est simplement recourbé sans êlre contracté. Il opère ainsi : a la paupière étant maintenue avec les pinces de Desmarres, la plaqué large passée sous la paupière et l'anneau fixé sur la peau de manière à la tendre et à exposer le bord de la paupière, une incision est alors pra-tiquée à l'aide d'un scalpel dans la longueur requise en intéressant seu* lemenl la peau le long du bord palpébral à la distance d'une ligne ou même moins, de façon à mettre à nu sans les diviser les racines des cils; immédiatement au delà des cils l'incision est continuée jusqu'au cartilage, les extrémités de celte plaie étant inclinées vers le bord de la paupière. Une seconde incision plus loin du bord palpébral est faite d'abord en dessous du cartilage, dans une direction semblable à celle qu'on a suivie pour la première, et à une ou deux lignes plus loin; ces incisions se rejoignent aux deux exlrémilés. Elles sont continuées alors profondément dansle cartilage, dans une direction oblique l'une par rap-port à l'autre. Avec des pinces on saisit le lambeau qui doit être excisé, et on le détache avec le scalpel.

J'ai réussi à guérir plusieurs cas d'entropion compliqués d'une courbure marquée du cartilage, en combinant les opérations d'Arlt et de Streat-feild. Les premiers temps de l'opération sont identiquement les mêmes que ceux d'Arlt (page 733), mais après l'enlèvement du lambeau de peau, je fais une incision longitudinale à travers les fibres de l'orbicu-laire en dessous du cartilage. Ce dernier étant bien découvert, je fais deux incisions longitudinales s'inclinant l'une vers l'autre, presque au-dessous de sa surface interne. Les incisions doivent être inclinées de façon à se rencontrer près de la surface postérieure du cartilage, et à ren-fermer ainsi un lambeau en forme de croix dont la base est tournée vers la peau et le sommet vers la conjonctive. Ce lambeau de cartilage est ensuite excisé avec le scalpel. Le volume du lambeau dépend du degré et de l'étendue de la courbe et de la contraction du cartilage. Les bords de l'incision dans la peau sont ensuite soigneusement réunis par des sutures que l'on fait passer profondément de façon à comprendre une portion de l'orbiculaire, mais sans traverser le cartilage.

<l) R, L. 0. H. Rep., I, 12t.

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