XIV. — Kclroplon

Dans cette affection la paupière est plus ou moins renversée, et sa sur-face conjonctivale exposée. Le degré d'ectropion est très-variable; quel-quefois c'est à peine si le bord de la paupière est retourné, et d'autres fois le renversement de la paupière est si considérable que la membrane qui tapisse la paupière est apparente. On trouve souvent un peu d'ectropion chez les gens âgés, surtout s'ils sont atteints d'une affection chronique el d'un épaississemenl de la conjonctive et du bord des paupières. Cet état, mêlé à un certain degré d'atrophie et de relâchement de l'orbicu-laire, produit le renversement du bord de la paupière, particulièrement de la paupière inférieure, de sorle que son bord n'est plus appliqué au globe de l'oeil, mais s'éloigne de lui. A cause decette légère inversion, le point lacrymal ne se trouve plus tourné vers le globe de l'oeil, mais il est tout droit ou retourné. Les larmes, au lieu d'être portées à travers le canalicule, se réunissent à l'angle interne de l'oeil, de sorte que l'oeil paraît être toujours humide et nage dans les larmes qui coulent sur le bord de la paupière e tmaintiennenl ainsi ou augmentent l'inflammation ou l'excoriation, si elle existe sur les bords. Des inflammations graves de la conjonctive, surtout l'ophthalmie granuleuse et purulente, causent souvent l'eclropion , surtout si ces inflammations sont accompagnées d'une grande enflure et d'hypertrophie de la conjonctive et d'un chémosis assez considérable pour qu'il y ait peut-être protrusion ; car, si l'infiltra-tion et l'enflure oedémateuses des paupières cessent, mais que celles de la conjonctive persistent, la paupière peut se renverser par suite de l'action de l'orbiculaire aidée par l'hypertrophie de la conjonctive à laquelle la partie externe de la paupière ne peut pas servir de contre-poids et aussi par suite de chémosis. Si un pareil renversement se produit et qu'il ne soit pas guéri tout de suite, la compression du cartilage et de la partie supérieure de la paupière produira bientôt une strangulation considé-rable et une infiltration hémorrhagique et séreuse de la paupière, ce qui augmentera considérablement l'enflure. La tumeur, comme Mac-kensie le remarque, est causée dans une grande mesure par la stran-gulation comme l'enflure dans les cas de paraphimosis. On rencontre assez souvent des cas d'ectropion chez des enfants atteints d'ophthalmie purulente, et dont la paupière a été accidentellement renversée pendant l'application d'un remède local. Il arrive parfois qu'en pareil cas on attend quelques jours avant de faire replacer la paupière par un médecin, et ce retard suffit pour produire l'ectropion. La strangulation est géné-ralement augmentée chez les enfants par leurs cris et leurs accès de pleurs. Dans les cas chroniques d'ophthalmie purulente et granuleuse, la conjonctive est non-seulement enflée et hypertrophiée, mais encore le cartilage se relâche et s'étale, de sorte qu'il ne conserve pas sa propre courbe et la position de la paupière, mais aide mécaniquement à la pro-duction de l'ectropion. En même temps la paupière s'allonge et Yectro-pion existe à peine depuis quelque temps qu'il cause, un accroissement souvent considérable dans la longueur de la paupière.

La paralysie de la portion dure cause aussi l'ectropion (surtout celui de la paupière inférieure) et le lagophthalmos. Les tumeurs intra-orbitaires les abcès de l'orbite, etc., etc., sont aussi des causes du renversement de la paupière par suite de l'exophtlialmos auquel ils donnent lieu.

Cependant, la cause la plus fréquente de l'ectropion, c'est la présence des cicatrices, des excoriations, etc., dans le voisinage du bord des pau-pières, car par suite de leur contraction pendant la cicatrisation le bord de la paupière se retourne plus ou moins. Ainsi, dans les excoriations de longue durée ou dans les inflammations eczémateuses du bord de la pau-pière et des endroits voisins, on trouve qu'une contraction de la peau se produit et quela paupière se renverse. Ce fait peut souvent être observé dans les cas d'inflammation de la conjonclive et de la cornée suivis d'un larmoiement considérable. Le bord delà paupière s'enflamme, se gonfle, son bord s'arrondit, les cils se tirent ei se déplacent, et le point se ren-verse et parfois s'oblitère. Des lésions variées de la surface externe des pau-pières ou des téguments voisins, telles que les brûlures, les coups, les plaies, qui produisent une perte de substance, peuvent donner lieu par leur cicatrisation à un ectropion plus ou moins considérable.

Les caries de l'orbite, et plus spécialement celles du bord extérieur et de l'inférieur, sont une source d'ectropion grave et obsliné; car la carie est souvent accompagnée de la destruction d'une partie considérable de la substance de la paupière et du cartilage qui peut êlre impliqué dans la cicatrice et rendu adhérent à l'os. Ainsi on trouve quelquefois la surface molle de la paupière tirée presque sur un point dans une sorte de petite ouverture en forme d'entonnoir, qui s'étend profondément aussi loin que l'os auquel son sommet est adhérent. Des abcès du sinus frontal qui se perforent par unepetite ouverture à travers la partie supérieure de la pau-pière peuvent être suivis d'une adhérence de la paupière à l'ouverture qui se trouve dans l'os et d'un ectropion étendu. Dans les cas d'ectropion de la paupière supérieure causé par de la carie, on peut souvent voir (ainsi que Mackensie l'a fait remarquer), l'action sympathique de la paupière inférieure qui se soulève en quelque sorte, de façon à se mettre • en rapport avec la paupière supérieure.

L'ectropion cause généralement très-vite une inflammation chronique de la conjonctive et de la cornée, à cause de l'exposition de l'oeil aux in-fluences irritantes de l'atmosphère et des substances étrangères, telles que la poussière, la fumée, etc. Au bout de quelque temps la conjonclive s'épais-sit, se gonfle, subit la dessiccation ; sa couche épithéliale est rugueuse et hy-pertrophiée, et àla fin il peut se produire de la xéropbthalmie, la conjonc-tive et le cartilage subissant des changements atrophiques. La cornée s'en-flamme, il survient du pannus, ou bien il se forme des ulcères profonds qui peuvent amener la perforation avec toutes ses conséquences dangereuses, telles que le slapbylôme de la cornée ou même l'atrophie du globe de l'oeil. On voit souvent cependant que l'effet de l'ectropion sur l'oeil est peu considérable et qu'il ne donne lieu à aucune inflammation marquée de la conjonclive ou de la cornée. Cela vient de ce que le globe de l'oeil roule en haut et est protégé ainsi par la paupière supérieure (la contrac-tion et le plissement du sourcil aident souvent à ce résultat) contre les irritants extérieurs ; on trouve quelquefois des malades qui s'adressent au médecin, beaucoup moins pour être guéris de l'inflammation ou des autres affections que l'ectropion entraîne, que dans le but d'améliorer leur apparence extérieure, qui est en réalité très-altérée par suite de l'exposition de, la conjonctive, rouge et charnue. Comme conséquence de l'ectropion et de la mauvaise position des points lacrymaux, les larmes cessent d'entrer et coulent sur les joues; le sac lacrymal se trouvant parfaitement inutile et toujours vide peut, avec le temps, se plisser, el son volume diminuer d'une façon permanente (Weber) (1), tandis que ses cloisons sont en même temps amincies et atrophiées.

Dans le renversement qui est la conséquence de l'inflammation et de l'hypertrophie de la conjonctive, la paupière peut être tout à coup re-placée, surtout si l'on est consulté assez tôt et que l'on puisse maintenir la paupière à l'aide d'un bandage compresseur. On devra aussi donner des instructions suffisantes dans les cas d'ophthalmie purulente, etc., surtout chez les enfants, pour que les individus quiles soignent replacent immédiatement la paupière si elle se retournait pendant l'application des médicaments topiques. Si ce traitement ne suffit pas et qu'il y ait de l'hypertrophie et de la prolifération de la conjonctive, on la touchera légèrement avec du nitrate d'argent mitigé dont on neutralisera tout de suite l'effet avec de l'eau salée. Il faudra de plus scarifier largement ra conjonctive, ce qui produit généralement une diminution considérable dans le volume de la paupière. Dans certains cas, il est nécessaire d'exciser une portion plus ou moins considérable de la conjonctive enflée et hy-pertrophiée. Si ces moyens restent sans effet, il faudra alors avoir recours à une opération. Les opératious proposées et pratiquées à des époques différentes sont beaucoup trop nombreuses pour qu'on puisse les décrire ici, je me suis par conséquent contenté de citer les procé-- (1) A. f. O., VIII, 1, 95. Ttxk MALADIES DES PAUPIÈRES.

dés qui ont été trouvés le plus utiles et dont le résultat est le plus généralement heureux. Je dois dire en outre qu'on ne peut établir au-cune règle précise au sujet de la méthode exacte d'opérer, car on ren-contre constamment des cas d'ectropion si différents les uns des autres, comme degré et comme étendue, que l'on est obligé de modifier et d'alr térer le mode opératoire afin de l'adapter aux nécessités de chaque cas individuel. -;

Dans la forme d'ectropion ci-dessus décrite, aussi bien que dansJa forme sénile, le meilleur traitement à suivre est la diminution de l'ouver-ture palpébrale par l'opération de la tarsorrhaphie, surtout si la paupière a été un peu allongée. Avant de commencer l'opération, le chirurgien doit prendre les bords extérieurs des paupières entre le pouce et l'index, et les tirer un peu en dehors vers le canthus externe, et les rapprocher l'un de l'autre sur ce point afin d'estimer exactement de combien il faudra rétrécir l'ouverture palpébrale. L'effet que produit ce rétrécisse-mentsur le bord de la paupière retournée doit être noté; il faut regarder si la paupière doit être un peu soulevée ou déprimée, afin d'être rame-née à sa position normale. Si les points lacrymaux sont droits ou re-tournés, on doit les fendre en haut de façon à faciliter l'entrée des larmes dans le sac.

Tarsorrhaphie. — Cette opération, qui fut introduite par Walter, doit être pratiquée de la manière suivante. L'opérateur ayant inséré entre les paupières, au canthus externe, une spatule de corne ou d'ivoire, fait une incision à travers la peau et le tissu connectif, incision parallèle au bord de la paupière supérieure et à environ trois quarts de ligne de son bord. Cette incision doit être recommencée au canthus externe et continuée le long du bord de la paupière, à une distance de 1'" ~ à 3'". Elle est ensuite portée verticalement en bas et à travers le bord antérieur de la paupière. Cette partie de la paupière qui renferme le corps ciliaire est alors complètement excisée de ce point au canthus externe, en ayant soin d'enlever entièrement les follicules pileux et de ne pas les diviser obliquement, car dans ce dernier cas ils repoussent. Le même procédé est alors répété dans la paupière inférieure, de façon que les deux .sur-faces vives des bords des paupières puissent être appliquées l'une contre l'autre et réunies par deux ou trois sutures. Afin de faciliter encore leur réunion et de donner aux cils une inclinaison plus favorable et plus par-faite, de Graefe (\) a modifié l'opération de la manière suivante :: il porte horizontalement la partie interne de l'incision verticale (qui a été faite perpendiculairement à travers le bord de la paupière), dans une étendue d'environ 1'" ou 1'" A vers le nez, le long du bord postérieur de (1) A. f. 0., IV, 2, 201.

ECTKOPION. 7/15 la marge de la paupière, et avive ce bord en enlevant un petit lambeau de conjonctive. Il agit ainsi sur chaque paupière, le corps ciliaire étant laissé à la partie extérieure de cet endroit de la paupière. Dans les cas où il y a un allongement considérable du bord delà paupière inférieure et aussi de son cartilage, une grosseur ou un pli très-laid peuvent se produire par suite des sutures à l'endroit du canthus externe. Pour obvier à cet inconvénient, on doit exciser près de la commissure externe une partie triangulaire de la substance de la paupière inférieure, la base du triangle étant tournée vers le bord de la paupière. L'opération de la tarsorrhaphie sera aussi trouvée très-utile dans le lagophthalmos causé par la paralysie delà portion dure, et aussi dans celle qu'on observe quelquefois après l'opération du strabisme.

Pour la forme sénile ou spasmodique d'ectropion, la tarsorrhaphie est de beaucoup préférable à l'opération d'Adam, qui consiste à enlever un morceau triangulaire en forme de V dans toute l'épaisseur delà paupière. La base triangulaire étant tournée vers la marge de la paupière et le sommet vers la joue. Les bords de la plaie sont ensuite amenés soigneu-sement ensemble et réunis par des sutures dont l'une doit être insérée tout près de la marge du tarse, de façon que sur ce point la plaie soit exactement réunie. Le principal désavantage de cette opération est que lorsqu'elle est faite près de la partie centrale de la paupière, elle en raccourcit le bord sans l'élever jusqu'au canthus externe, par consé-quent elle presse fortement contre le globe de l'oeil qui peut être irrité par le pli ou le bourrelet laissé par la cicatrice. Si cette opération esi adoptée, elle devra par conséquent être faite près du canthus externe, ce qui tend à relever le bord de la paupière sur ce point.

Nous devons maintenant nous occuper de ces cas clans lesquels un ectropion partiel ou complet est produit par une cicatrice qui est placée à une petite distance du bord de la paupière et cause le renversement de celle-ci par traction.

Des procédés très-nombreux ont été proposés pour remédier à ce défaut : je citerai seulement ceux de Wharton Jones (appelés quelquefois aussi opération de Samson), de Dieffenbach et de de Graefe, car ils sont, je pense, les plus utiles et les plus généralement heureux.

L'opération de M.Wharton Jones doit être pratiquée de la manière sui-vante (1). La paupière est ouverte par des incisions faites de façon que lorsqu'elle est ramenée à sa position naturelle, l'ouverture puisse être fermée par le rapprochement des bords unis par une suture, ce qui produit une union immédiate. Contrairement à ce qui se passe dans l'opération de Celse, plus la cicatrice est étroite, plus le résultat est

(I) Voy. Treatise on Ophtlialmic Medicine and Surgery, par M. Wharton Jones, p. 627. assuré. Le lambeau de peau renfermé dans les incisions n'est pas séparé des parties sous-jacentes, mais si l'on tire parti de l'état lâche' du tissu cellullaire sous-cutané, le lambeau est amené en bas, et ainsi la paupière se trouve libre (1). Le succès de cette opération dépend beau-coup de l'état de relâchement du tissu cellulaire. Pendant quelques jours avant l'opération on doit tirer la peau de haut en bas, afin de rendre le tissu cellulaire plus souple.

Dans les figures 98 et 99 le mode opératoire est représenté sur la pau-pière inférieure. Une spatlue de corne ayant été passée derrière la pau-pière inférieure, de façon qu'elle soit bien tendue, deux incisions droite sont pratiquées depuis le bord de la paupière, de façon à converger l'une vers l'autre et à se rencontrer à une certaine distance en bas de la paupière, de sorte que la cicatrice se trouve complètement enfermée dans le lambeau triangulaire formé ainsi. Le lambeau est alors tiré en haut, de façon que la paupière reprenne sa position normale, et toutes les brides opposantes de tissu cellullaire sont divisées en ayant soin de ne pas dissé-quer le lambeau qui doit tenir aux parties sous-jacentes, excepté peut-être très-légèrement dans la périphérie. Les bords de la plaie qui se trouvent au-dessous du sommet du lambeau sont alors réunis par deux sutures ordinaires ou entortillées (fig. 99), et ensuite les deux bords du lambeau sont unis avec soin par d'autres sutures de chaque côté du bord opposé de la plaie. S'il est nécessaire de raccourcir le bord de la paupière, on peut combiner la tarsorrhaphie avec celte opération. La méthode opéra--

Fir,. 98. — D'après Stellwag.

FIG. 99. — D'après Stellwag.

(1) M. Jones décrit ici la façon dont on doit pratiquer l'opération sur la paupière supérieure. Dans la paupière inférieure, le lambeau est pressé en haut, et ainsi la position naturelle du bord de la paupière se trouve rétablie. toire décrite ci-dessus est surtout indiquée dans ces cas particuliers d'ectropion où la forme est peu .modifiée, et où le bord surtout est allongé.

Dieffenbach conseille l'opération suivante pour le renversement de la paupière inférieure, dû à une cicatrice située à peu de distance : la cicatrice doit être renfermée dans un lambeau triangulaire dont la base est tournée vers le bord de la paupière et le sommet vers la joue. Celte portion triangulaire doit être enlevée, et l'incision qui figure la base du triangle prolongée un peu horizontalement sur chaque côté afin de faci-liter le rapprochement des bords latéraux du triangle qui sera soulevé des parties sous-jacentes par quelques incisions faites avec un scalpel. Les deux incisions latérales du triangle seront alors réunies par des sutures fines, et l'incision horizontale de chaque côté de la base du triangle doit aussi' être réunie par des sutures.

De Graefe a dernièrement introduit la méthode suivante pour opérer les cas les plus graves d'ectropion de la paupière inférieure, surtout ceux qui suivent l'affection blépharo-adénite chronique; il fait une incision horizontale juste derrière le bord de la paupière dans l'espace intermar-ginal, du point inférieur au canthus externe. De l'extrémité de cette ligne (fig. 100) partent deux incisions qui descendent directement le long des joues dans une longueur de 8'" à 10'". Le lambeau carré A est disséqué et un peu sou-levé, si c'est nécessaire, dans la partie sous-cutanée, derrière les extrémités inférieures des incisions verticales. Le lambeau est alors saisi à sa partie supérieure par deux pinces larges, et tiré en haut fortement, et maintenu dans cette position par des sutures que l'on appli-que d'abord aux incisions verticales en com-mençant par leur extrémité inférieure. Les deux angles supérieurs qui se projettent alors d'une façon considérable au-dessus de la marge supé-rieure du bord opposé à la plaie sont ensuite suffisamment biaises, ce qui se fait facilement à l'aide d'une incision en pente \BB) dont l'angle aigu c est ensuite tiré en haut et réuni à D. L'effet de cette incision en biais BB est double : elle raccourcit le bord de la paupière et elle relève le lambeau. Plus le point c est amené près du bord de la paupière et moins le lambeau est relevé, mais aussi plus le bord de la paupière est raccourci ; tandis que plus le point c est rapproché de l'incision ver-ticale, plus le lambeau est relevé et moins le bord de la paupière est raccourci. Les mesures les plus exactes quant au volume des incisions et les autres détails précis ne peuvent être .déterminées que pendant l'opération elle-même, et surtout en ce qui concerne l'adaptation du 748 MALADIES DESPAUPIÈRES.

lambeau à sa nouvelle situation, car la forme doit être modifiée, suivant les circonstances. En réalité c'est ce qui arrive dans toutes les opéra.? lions plastiques. A la fin la plaie horizontale doit être fermée avec, des sutures, et de telle façon que de larges portions de peau s'y trouvent ren-fermées, tandis qu'il n'y a que d'étroites portions de la conjonctive. Elle est plus favorable pour fixer le lambeau plus tard, car les différents fils des sutures sont assez fortement fixés au front. Un bandage compresseur ferme doit être appliqué pendant les premières vingt-quatre heures. De Graefe a beaucoup mieux réussi avec cette opération qu'avec celle de Dieffenbach (1).

Dans les cas d'ectropion où des cicatrices très-étendues envahissent une partie considérable ou même toute l'épaisseur de la paupière, ainsi que cela arrive dans les caries ou nécrose des os, dans les cancers eLc, il peut être nécessaire.d'exciser complètement la partie malade et de-rem-plir la plaie par la transplantation d'un lambeau emprunté au tégument adjacent. Cette formation d'une nouvelle paupière est appelée blépharo-plastie, et plusieurs modifications ont été indiquées pour cette opération. Dieffenbach et Fricke ont été des premiers à la pratiquer. Le lambeau est quelquefois pris de la tempe et du front, d'autres fois c'est de la joue ou du côté du nez, le tout suivant le volume et la position de la cicatrice ou de l'excroissance qui doit être enlevée. Le lambeau a même été quelquefois pris sur le dos de la main (2). Je décrirai seulement quelques-uns des modes opératoires les plus importants et les plus généralement heureux, ce qui suffira pour montrer quels sont les principes qui doivent nous guider, les détails devant être modifiés suivant les exigences des cas par-ticuliers. II y a pourtant quelques points qui s'appliquent à tous les cas de blépharoplaslie et auxquels on doit être très-fidèle, car en y faisant attention on augmente de beaucoup les chances heureuses. Le volume du lambeau doit toujours être plus considérable que la plaie dans laquelle il doit être appliqué afin qu'il puisse là remplir complètement et que les bords s'unissent avec ceux du lambeau sans qu'il y ait de tiraillement; un certain degré de latitude doit être aussi laissé pour la contraction ou le plissement du lambeau. On doit avoir soin que la peau environ-nante ne soit pas trop tirée, lorsque le lambeau est fixé dans sa nou-velle situation, car s'il y a une tension trop considérable il faudra faire dans la peau quelques incisions superficielles près de la base du lam-beau, de façon à le dégager. La base du lambeau devra être suffisamment large afin de maintenir la vitalité de la partie transplantée, qui autre-ment pourrait se gangrener. Celle vitalité peut aussi être affaiblie par

(2) Voy. Wharton Jones, loc. cil.., p. 638. suite du mauvais état de la peau dans laquelle on prend le lambeau, soit qu'elle soit pressée trop fortement contre l'os, par un bandage compresseur très-serré, soil qu'au contraire elle ne soit pas en contact assez intime. Le succès de l'opération est toujours plus grand quand les téguments qui fournissent le lambeau soni sains et n'ont subi aucun changement cicatriciel ou inflammatoire.

Dans la figure 101 on voit le mode d'excision d'une large cicatrice qui a produit un ectropion étendu. La cicatrice doit êlre renfermée dans deux incisions horizontales qui convergent l'une vers l'autre au côté interne (nasal), mais deviennent divergentes et descendent, en quelque sorte vers la tempe. La partie malade de la paupière est alors disséquée avec soin

Fi'.;. 101. — D'après Stellwag.

Fie. i02. — D'après Stellwag. du tissu sous-jacent de façon à dégager complètement la paupière qui est alors ramenée à la position normale. L'étendue et la forme de la plaie qui est ainsi faite sont estimées aussi bien que possible, et un lambeau corres-pondant est disséqué dans la peau de la tempe A, (fig. 101). Pour les

FiG. 103. — D'après Stellwag.

FIG. 104. — D'après Stellwag, raisons ci-dessus expliquées, le lambeau doit êlre plus grand que la plaie dans laquelle on va le placer. Quand le lambeau a été disséqué avec soin, de façon que sa base seulement reste attachée, on le relourne sur lui-même, on l'introduit sur la. plaie et on l'attache soigneusement à l'aide de plusieurs sutures fines, les incisions de la tempe étant fermées de la même façon.

Dans la figure 102 on représente la manière d'attacher le lambeau, une fois qu'il a été disséqué dans la tempe, et de le placer dans la plaie de la paupière inférieure.

Dieffenbach fait trois incisions qui -forment un triangle équilatéral et renferme la cicatrice. Une incision éLant parallèle à la marge de la pau-pière inférieure, et un peu au-dessous (fig. 103), il excise alors la partie renfermée dans le triangle et dissèque ensuite un lambeau de peau oblong (A, fig. 103) des parties immédiatement adjacentes à la plaie et le place latéralement dans cette dernière où il le retient par des sutures (fig. 104).

Si le bord de la paupière est impliqué dans la maladie, il doit aussi se trouver pris par la partie excisée, et l'incision supérieure horizontale du nouveau lambeau devra être un peu plus longue, de façon que celte partie du lambeau puisse former le bord de la paupière.

Knapp a décrit (1) une modification ingénieuse de la blépharoplastie pratiquée par lui dans un cas où une tumeur cancéreuse occupait les deux tiers internes de la paupière inférieure (bord inclus), s'étendait derrière l'angle de l'oeil et envahissait la peau du nez dans une étendue de 2"' tà 3'". Comme le lambeau est sujet à se contracter quand on le prend avec la base tournée en bas, et que cela peut conduire à de l'ectropion, le docteur- Knapp, d'après les avis du docteur Fritz Pagenstecher, opéra delà manière suivante : Il eut soin d'inclure la tumeur entre des incisions droites (qui étaient portées dans le tissu sain). Après que l'excroissance morbide eut été complètement enlevée, il prolongea vers le nez les inci-sions horizontales et prépara un lambeau carré horizontal sur ce point. Il fit ensuite, dans la prolongation de l'ouverture palpébrale, une incision du canthus externe un peu en haut dans la peau de la tempe, et ensuile une seconde incision qui était d'abord la prolongation droite du bord inférieur de la plaie, mais qui se reeourbait un peu en dedans vers la joue, la concavité regardant en bas. Le long lambeau étant ainsi fermé et sa base étant augmentée considérablement de largeur, il fui disséqué du tissus sous-jacent, tiré en bas, et son angle interne uni par des sutures entortillées-au bord vertical du lambeau nasal. Les deux lambeaux, quoique fortement tirés, couvraient entièrement la plaie et

(1) A> f. o„ xm, 1, 183» formaient une paupière artificielle très-bien réussie. Le quart externe qui était resté formait alors la partie la plus interne; les bords de la plaie furent enfin réunis avec soin par des sutures nombreuses et un bandage compresseur appliqué pendant quarante-huit heures. Une parfaite réunion se produisit et le malade, au bout de vingt-quatre jours, élait complète-ment guéri. L'ouverlur'e palpébrale était légèrement diminuée de longueur, de 2'" environ, mais pouvait être facilement ouverte et fermée par l'ac-tion de la paupière supérieure. La paupière inférieure était parfaitement appliquée sur le globe, et Knapp dit que c'est un des cas les plus heureux de blépharoplastie qu'il ait jamais Va. Dans les cas où l'on unit les bords opposés de deux lambeaux, il faut avoir soin de donner une quantité suf-fisante de peau pour qu'il puisse se produire un certain degré de con-traction et d'ouverture des bords des lambeaux pour le cas où ils ne se réuniraient pas par première intention, ce qui arrive quelquefois.

Dans les cas où des cicatrices ou des excroissances cancéreuses intéressent le canthus externe ou interne et une petite portion des bords opposés des deux paupières, le lambeau qui doit couvrir la plaie peut êlre pris dans la peau du nez ou de la tempe, suivant la place de la maladie. En pareil cas, l'opération suivante indiquée par Hasner sera trouvée très-utile. Si l'ex-croissance morbide est placée au canthus externe, et qu'elle implique dans une certaine étendue les bords de la paupière supérieure et infé-rieure, la tumeur doit, être prise dessus et dessous entre deux incisions elliptiques qui seront portées dans les téguments sains. La ligne de jonction de ces deux incisions sera légèrement prolongée extérieurement, et un lambeau suffisamment large excisé de la lempe. L'extrémité supé-rieure de ce lambeau doit être bifurquée de façon à entrer facilement dans la plaie faite dans les bords de la paupière au canthus externe. Si la ma-ladie est située au canthus interne, le lambeau sera pris du côté du nez.

Si les adhérences cicatricielles sont étroites et peu fermes, il peut suffire de les diviser sous la peau et de dégager ainsi la paupière, qui reprend sa position normale.