IV. — Cornéipte snppurutïve

. Il est d'une grande importance pratique de distinguer deux formes principales de cornéite suppurative. L'une de ces formes est accompagnée par des symptômes inflammatoires plus ou mpins marqués, tandis que. dans l'autre ces symptômes sont complètement absents. Le principal danger de la maladie est justement celle absence.des symptômes inflam-

CORNÉITE SUPPURATIVE. 103 matoires, car la suppuration s'étend très-rapidement et peut avoir pour résultat un abcès étendu ou une eschare considérable de la cornée. Ces deux formes demandent en outre un traitement tout opposé. Dans la forme inflammatoire nous devons essayer d'arrêter et de subjuguer les sym-ptômes inflammatoires par des anliphlogistiques appliqués localement ; tandis que dans la forme inerte et. non inflammatoire, on doit éviter avec soin ce traitement et essayer de produire un certain degré d'inflam-mation, afin d'arrêter la tendance au nécrosis et à l'infiltration puru-lente.

Tout en appelant spécialement l'attention sur ces deux types opposés de la maladie, je dois dire que dans la pratique on rencontre constamment des formes mixtes qui montrent des symptômes appartenant à chacun de ces types. En réalité le chirurgien montrera son habileté et son tact en distinguant ceux dessymptômes qui sont prédominants et qui doivent être combattus, afin qu'un juste milieu soil maintenu entre le degré néces-saire d'inflammation et la condition suppurative de la cornée; ainsi, tandis que d'une part les symptômes inflammatoires ne doivent pas dépasser une certaine mesure, de l'autre ils ne doivent pas être trop combattus. ,

Cornéite suppurative inflammatoire. — Cette maladie est souyent accompagnée de beaucoup de photophobie, de larmoiement et d'une nè-vralgie ciliaire intense; il y a aussi beaucoup d'injection conjonctivale et subconjonctivale, la cornée est environnée par une zone brillante, rosée» accompagnée peut-être d'un peu de chémosis. Par suite de l'irritation des nerfs ciliaires, la pupille est souvent très-contractée. En examinant la cornée, on voit une petite infiltration circonscrite qui est généralement située près du centre de la cornée; elle existe quelquefois à la périphérie. Sa position varie : quelquefois elle est située dans les couches superficielles de la cornée, en pareil cas celle-ci est sur ce point un peu élevée; au-des-r sus du niveau normal; d'autres fois elle se trouve dans la partie centrale ou partie profonde de la cornée, et alors la surface de celle-ci n'est pas altérée. L'infiltration augmente rapidement en densité et prend une cou-leur gris jaune crémeuse; elle est environnée par une ligne de démar-cation très-apparente, sous la forme d'une zone gris clair qui disparaît graduellement dans la cornée transparente. Celte dernière montre aussi un certain degré d'enflure inflammatoire au point occupé par cette zone. L'épithélium peut tomber et une partie du contenu de l'infiltration s'échap-per et couler de façon à former un ulcère plus ou moins profond. Quoique les vaisseaux subconjonctifs puissent passer légèrement sur la cornée, ils n'arrivent jamais jusqu'à l'ulcère, même quand celui-ci est situé près de la périphérie. Quand il est au centre de la cornée, celle-ci paraît libre de vaisseaux sanguins, excepté quelques-uns qui peuvent 10'/l MALADIES DE LA CORNÉE.

passer juste sur son bord. La période rétrograde arrive bientôt, l'infil* : tration change sa teinte jaune en une teinte gris clair et est graduelle-ment absorbée, ne laissant souvent derrière elle presque aucune opa~ cité. La maladie montre en règle générale une tendance à la localisation et ne s'étend pas superficiellement, mais plutôt en profondeur. Des rechutes peuvent se produire et l'affection peut prendre un caractère chronique.

Mais la maladie ne suit pas toujours une marche aussi favorable. Plu-sieurs infiltrations superficielles peuvent se former auprès l'une de l'autre^ s'étendre graduellement en profondeur et en circonférence, se réunir et donner naissance à un abcès considérable de la cornée. Elles contiennent des dégénérescences suppuratives et graisseuses, les cellules et les nu-cléoles se rompent; l'infiltralion prend une couleur jaune, environnée . d'une zone de démarcation d'un blanc grisâtre. Si ces faits se produisent près du centre de la cornée, il y a le danger de conserver une opacité con-sidérable juste sur la pupille, ou peut-être de produire une eschare éten-due de la cornée. De plus, si l'infiltration est située profondément dans la cornée, elle peut conduire à la perforation ou donner naissance à l'onyx, Fhypopyon et Firitis. Le pus peut s'amasser entre les lamelles de la cornée à sa marge inférieure et donner naissance à une opacité particulière appelée onyx ou onglet, à cause de sa ressemblance supposée avec la nulule de l'ongle du doigt. Si l'onyx est peu considérable et limité au bord de la cornée il peut passer inaperçu, surtout s'il est couvert par le repli conjonctival enflé. S'il est assez considérable pour atteindre presque les deux tiers de la cornée ou même davantage, on peut le prendre pour un hy popyon. Mais si l'on examine avec soin (surtout avec la lumière oblique), il n'est pas difficile de les distinguer l'un de l'autre, car on voit, posée sur le bord cornéal de la chambre antérieure, une partie de la cornée transpa-rente qui divise l'onyx de celle-ci, et qui est placée à quelque distance de l'onyx. Mais le diagnostic différentiel est beaucoup plus difficile si, comme dans certains cas, un hypopyon coexiste avec l'onyx.

L'hypopyon qui accompagne assez souvent la cornéite suppurative, surtout la forme non inflammatoire, peut être produit, soit de l'iris, soit delà cornée, comme il suit :

1° Il peut survenir une inflammation de l'iris sur la cornéite; la lymphe étant épanchée dans l'humeur aqueuse, et tombant au fond de la chambre antérieure; Fhypopyon peut se produire ainsi.

2° L'abcès peut perforer la cornée, et sa matière purulente peut être portée dans l'humeur aqueuse et précipitée au fond de la chambre anté-rieure. Quelquefois ce mode de production de Fhypopyon peut ne pas être remarqué quand la communication entre l'abcès de la cornée et la cham-bre antérieure n'est pas grande et directe ; malgré cela, la matière de

CORNÉITE SUPPURATIVE. 1()5 l'abcès peut être portée par un petit canal jusque dans la chambre anté-rieure. Weber (1) a attiré tout spécialement l'attention sur ce fait, il a fréquemment passé une petite sonde à travers le canal de l'ulcère à la chambre antérieure, et a ainsi vérifié la communication. Avec l'illumina-tion oblique, ce petit canal apparaît comme une petite raie blanche qui court de l'abcès à la chambre antérieure.

3° Quand l'abcès est situé profondément dans la cornée près de la mem-brane de Descemet, la prolifération inflammatoire et la dégénérescence graisseuse des cellules épithéliales qui tapissent la partie postérieure de la cornée peuvent se produire. Elles sont chassées et se mêlant à l'hu-meur aqueuse la rendent trouble, et si ces dépôts sont considérables ils peuvent tomber au fond de la chambre antérieure et donner naissance à un hypopyon. Il a aussi été supposé qu'une transsudation de quelques parties de la matière des abcès'profonds dans l'humeur aqueuse pouvait produire Fhypopyon (2). Weber assure cependant qu'il n'a jamais ren-contré de cas dans lequel la communication entre l'abcès et la chambre antérieure n'ait pu être distinctement prouvée au moyen d'une sonde. J'ai rencontré des cas d'abcès dans la partie moyenne de la cornée qui étaient accompagnés d'une infiltration située à la membrane de Descemet et d'un hypopyon, évidemment produit par cette dernière (car il n'y avait pas d'iritis). Je n'ai pas réussi, malgré l'examen le plus attentif à l'illumi-nation oblique, à trouver aucune communication entre l'abcès et l'infil-tration postérieure.

La cornéite suppurative inflammatoire se rencontre dans des cas graves de cornéite phlycténulaire et aussi dans des cas graves d'ophthalmie puru-lente, granuleuse et diphthéritique. Elle est très-fréquemment causée par des blessures mécaniques et chimiques, telles que des parcelles d'acier, des grains de blé qui restent souvent inaperçus dans la cornée. C'est surtout ce qui arrive chez les personnes âgées ou faibles ; cette affection se produit aussi à la suite des opérations de l'oeil, surtout après celle de la cataracte.

Dans les cas les plus bénins de cornéite suppurative inflammatoire, on appliquera l'atropine trois ou quatre fois par jour et le bandage compres-seur. S'il y a beaucoup d'irritabilité et de névralgie ciliaire, et si l'oeil est 1rès-douloureux au toucher, on mettra deux ou trois sangsues à la tempe. Des injections sous-cutanées de morphine sont aussi très-bonnes. Si l'abcès résiste au traitement, on se trouvera bien de l'ouvrir légèrement avec la pointe d'un canif extracteur. Mais s'il est profondément situé et menace de perforer la cornée, on pratiquera la paracentèse en passant (1) Arch. fur Ophth., VIII, 1, 322.

(2) Rozer, ibid., II, 2, 151. une aiguille fine dans la chambre antérieure à travers le fond de l'abcès, S'il y a un hypopyon considérable la paracentèse sera pratiquée de même, mais avec une grosse aiguille. Le but de cette opération n'étant pas tant d'enlever la lymphe de la chambre antérieure que de diminuer la pression intra-oculaire et d'arrêter ainsi les progrès de la maladie en hâtant l'absorption de l'infiltration el en facilitant la régénération du tissu de la cornée. On peut être obligé de répéter cette opération plusieurs fois (voyez au traitement des ulcères de la cornée par la paracentèse). Afin de diminuer la pression intra-oculaire encore plus complètement et de diminuer plus efficacement l'inflammation, il peut être nécessaire de pratiquer l'irideclomie dans les cas où la cornéite suppurative est éten-due, menace de perforation el est compliquée d'hypopyon. C'est surtout le cas si l'abcès est profond el situé au centre de la cornée, car même s'il ne la perfore pas il laissera un leucome dehse qui nécessitera plus lard la formation d'une pupille artificielle. Il est donc plus sage de pratiquer tout de suite l'irideclomie, qui exercera une influence salutaire sur la maladie et laissera une pupille artificielle en face d'une partie claire de la cornée.

^V. — Cornéite suppurative non inflammatoire.

Dans cette maladie, il y a généralement absence totale de tous les symptômes ordinaires d'inflammation et d'irritation. Il n'y a pas de pho-tophobie, de larmoiement, de douleur, et l'oeil paraît, en réalité, anorma-lement insensible aux irritants externes, telles que la lumière brillante, etc. Il peut cependant survenir une infiltration circonscrite de la cornée accompagnée de symptômes graves d'irritation et de névralgie ciliaire intense. Ces symptômes cèdent rapidement et l'abcès montre une tendance à la mortification s'étendant rapidement en circonférence et en profon-deur. Il se forme très-rapidement, souvent dans le cours de quelques heures, au centre de la cornée transparente, une petite tache jaune très-nettement délimitée, et qui n'est pas environnée par une zone grise opaque, comme cela se produit dans l'infiltration inflammatoire. En réalité la partie environnante de la cornée peut apparaître avec un lustre anormal qui est dû sans doute à l'infiltration séreuse. La couleur jaune est aussi plus foncée que dans l'infiltration inflammatoire. La maladie s'étend rapidement en circonférence, et des couches jaunes consécutives se forment autour de l'infiltration originelle. Le tissu de la cornée se rompt bientôt, subit la dégénérescence graisseuse, et il se forme des -cel-lules de pus en grande quantité ; l'abcès devient bientôt considérable en étendue et en profondeur, et peut arriver parfois près delà membrane de Descemet. Quand la suppuration est arrivée à une certaine profondeur, les cellules épilhéliales qui tapissent la membrane de Descemet subissent

CORNÉITE SUPPURATIVE NON INFLAMMATOIRE. 107 la prolifération inflammatoire, elles tombent, se mélangent avec l'hu-meur aqueuse, la troublent, et tombent parfois dans la chambre anté-rieure, sous la forme d'un hypopyon. L'iris devient enflé, hypérémique et d'un rouge jaunâtre ; celte couleur est due probablement à l'hypérémie el en partie à l'infiltration purulente du tissu. Généralement, il n'y a pas d'adhésion entre le bord de la pupille et la capsule delà lentille. La ten-dance de celle forme non inflammatoire de cornéite suppurative, est de s'étendre plutôt en circonférence qu'en profondeur, ce qui conduit à une opacité très-considérable ou même à une suppuration étendue de la cor-née avec toutes ses conséquences dangereuses.

Quand la période de réparation s'établit, on voit que l'infiltration jaune et bien limitée s'environne d'une zone grisâtre, et qu'il y a en même temps un accroissement considérable dans la vascularité de l'oeil. Le plus grand danger est passé alors, à partir de ce moment la maladie prend de plus en plus le caractère de la cornéite suppurative inflammatoire, et a une tendance marquée à se limiter; par conséquent, le nécrosis purulent et l'ulcération de la cornée sont beaucoup moins à craindre. Graduelle-ment la couleur jaune se change en un gris blanchâtre, l'infiltration puru-lente s'affaisse, est absorbée, et le tissu cornéal est régénéré. Il se peut qu'il regagne même au bout de quelque temps sa transparence normale, surtout chez les enfants, et si l'infiltration n'est que superficielle, autre-ment une opacité plus ou moins dense reste, et si cette opacité est située au centre, elle peut être très-nuisible à la vue. Mais s'il y a une partie suffisante de la marge de la cornée qui soit restée transparente, et si elle a sa courbe normale, on peut refaire une vue excellente par la formation d'une pupille artificielle. Malheureusement, un résultat aussi favorable ne peut pas toujours être obtenu dans les cas graves et étendus de cornéite suppurative. La perforation de la cornée n'est que trop fréquente, et elle s'accompagne souvent de synéchie antérieure ou de staphylôme, ou bien encore, Finflamation s'étend aux autres tissus du globe de l'oeil, et il se produit une panophthalmie qui se termine par l'atrophie du globe.

La cornéite suppurative non inflammatoire se rencontre souvent chez les personnes âgées et faibles, surtout après les opérations qui intéressent la cornée (par exemple, celle de la cataracte et surtout dans le procédé par abaissement), ou à la suite de blessures delà cornée, causées par des corps étrangers qui la blessent ou qui se logent sur elle. Cette maladie se ren-contre assez souvent parmi les gens âgés de la campagne, si un grain de blé ou l'aile d'une insecte enfoncés dans la cornée n'a pas tout de suite été enlevé. Je l'ai vu se produire quelquefois par l'ébranlement causé par un simple coup donné sur l'oeil avec un petit morceau de bois, la branche d'un arbre, etc., et sans qu'il y eût aucune blessure de la cornée. Celte maladie se développe parmi les jeunes enfants et peut prendre même un caractère épidémique (de Graefe, Roser), elle peut aussi accompagner des maladies constitutionnelles qui affaiblissent beaucoup la santé générale : telles que le typhus, le choléra, l'encéphalite, le diabète, etc.

Cette affection peut suivre la paralysie du cinquième nerf: dans ce cas on l'appelle ophthalmie nervo-paralylique. L'affection de la cornée est généralement chronique et se développe quelque temps après la paralysie. Si cette dernière est partielle, la cornée est rarement affectée, et quand elle le devient, l'est partiellement et d'une manière peu grave. L'oeil perd sa sensibilité, de sorte que lorsqu'on applique des irritants (collyres astringents) ils produisent de la rougeur, mais ni douleur ni gêne, en réalité leur présence n'est pas sentie. La cornée devient opaque, les ulcères peuvent se former et la suppuration peut se produire et conduire peut-être à la perforation, Fhypopyon et enfin l'inflammation peut s'é-tendre jusqu'à l'iris. L'épithélium de la cornée et de la conjonctive devient rugueux, il subit la dessiccation, de sorte qu'un certain degré de xérophthalmie est produit. Unfait très-remarquable, c'est que la paralysie du cinquième nerf produit toujours une diminution de la tension intra-oculaire ; ce fait est très-important si l'on considère toute la question du glaucome et de l'accroissement de la tension intra-oculaire.

L'affection de la cornée consécutive à la paralysie du cinquième nerf ne paraît pas due au manque de nutrition de la partie, mais simplement aux blessures mécaniques causées par Faction des irritants internes, tels que la poussière, le sable, etc., auxquels l'oeil est exposé, et dont la pré-sence par suite de son insensibilité n'est ni sentie ni éprouvée. Ce fait a été incontestablement prouvé par les expériences de Snellen et d'autres. Snellen divise le cinquième nerf d'un lapin et coud ses oreilles par-dessus ses yeux de façon à les protéger de tout irritant externe : après avoir procédé ainsi, il a vu que la cornée ne devenait pas malade, et l'opacité commença à se produire le jour où les yeux du lapin furent découverts. Plus récemment, il a rapporté un cas très-intéressant (1), qui montre pleinement la vérité de celte assertion. Un homme de trente-six ans était affligé d'une paralysie complète du cinquième nerf gauche en même temps que d'une paralysie du sixième nerf sur le même côté. En conséquence, et à cause de cette complication, il louchait de l'oeil gauche et à la partie extérieure de la cornée il y avaitun ulcère superficiel entouré d'une zone grise assez large. L'oeil était insensible, l'acuité de la vision diminuée et sa tension était considérablement amoindrie ; afin de s'assurer si l'affec-tion de la cornée était due à un manque de nutrition de l'oeil ou au con-tact des irritants externes, Snellen plaça au moyen de bandes d'emplâtre une coquille sténopéique sur l'oeil, afin de le protéger. Une petite ouver--

(1) Jaarh'jksch Verslag, etc., 1863.

CORNÉITE SUPPURATIVE NON iNfLAMMATOIRE. 109 ture centrale avait été pratiquée pour que le malade pût voir à travers et qu'on pût s'assurer ainsi de la position fixe de la coquille. Son oeil étant insensible, il n'y avait pas d'autre manière de s'en assurer, la coquille fut enlevé deux fois par jour, afin que l'on pût laver l'oeil. L'améliora-tion dans l'état de la cornée et de la vue fut remarquable dans l'espace dé deux jours, la vision = ff et "a cornée s'éclaircirent si rapidement que huit jours après l'application de la coquille l'acuité de la vision était normale : vision —f§, il ne restait seulement qu'une petite opacité à la partie extérieure de la cornée, mais la perte de la sensibilité et la diminu-tion de la tension continuaient. L'application de la térébenthine et du nitrate d'argent produisait les mêmes symptômes de congestion que dans un oeil normal, sans cependant être sentis par le malade. On laissa de côté la coquille sténopéique et l'oeil fut de nouveau exposé, au bout de deux jours il devint de nouveau enflammé et la vision diminua de ^. Au reste, l'oeil revint très-vite à son état normal après la réapplication de la coquille.

Meissner (1) croit que cette tendance à l'inflammation de la cornée n'est pas due complètement à la perte de la sensibilité, car il a observé trois cas dans lesquels il n'y avait pas de cornéite après la division du cin-quième nerf, quoique l'oeil fût insensible et qu'on n'eût pas pris la pré-caution de le garantir contre les irritants externes. A l'examen il trouva que, dans tous ces exemples, la partie la plus intime du nerf avait échappé à la division. Il suppose que probablement les fibres de cette seconde partie du nerf rendaient l'oeil plus capable de résister à l'effet des irritants externes, etc. Cette supposition est affermie par un autre cas, dans lequel Meissner, après avoir divisé le cinquième nerf chez un lapin, et quoique la sensibilité ne fût pas diminuée, trouva que l'inflammation de la cornée se développait de la manière habituelle. A l'examen, on trouva que la por-tion médiane (la plus reculée) du nerf avait été divisée. Schiff a répété ces expériences et a obtenu des résultats identiques (1).

Le caractère très-dangereux de la cornéite suppurative non inflamma-toire est dû à la rapidité avec laquelle l'infiltration s'étend, surtout en circonférence, et à la grande tendance à la mortification purulente du tissu de la cornée : tendance qui ne conduit que trop fréquemment à une suppuration très-étendue ou même à une désorganisation purulente du globe de l'oeil. Cette maladie devient tout spécialement grave si on la traite par les antiphlogistiques ordinaires : compresses froides, sang-sues, etc., surtout dans les cas graves. Ainsi de Graefe dit qu'avec ce trai-tement il a perdu les trois quarts de ses malades. D'autre part, ses succès (1) Hente und Pfeuffers Zeitschr., (3), XXIX,- 96. (2) Henle und Pfeuffers Zietschr., (3), XXIX, 217. furent très-marqués, aussitôt qu'il substitua à ce traitement les fomenta-tions chaudes et le bandage compresseur. Le but des fomentations chaudes est d'exciter un certain degré d'enflure et de réaction inflammatoire dans la conjonctive et dans la cornée, car c'est dans l'absence de ces symptômesi que résulte le principal danger de la maladie. Ces fomentations hâtent aussi la limitation de la suppuration et l'absorption de l'infiltration, elles favorisent en outre la réparation. Après leur application l'oeil devient plus injecté, et est accompagné par une enflure inflammatoire de la con-jonctive. La vascularité s'étend aussi plus ou moins à la cornée. L'infiltra^ tion n'est plus nettement délimitée, et cette partie delà cornée est un peu gonflée et la ligne de démarcation commence à se marquer. S'il y a un hypopyon et que son étendue ne soit pas considérable, on le voit souvent rapidement absorbé après l'usage des fomentations chaudes. De Graefe (1) emploie généralement des fomentations chaudes de camomille dont la température varie de 90 à 104 degrés Fahrenheit, suivant l'état de l'oeil. Moins il y a de symptômes inflammatoires plus la température devra être élevée. On les change toutes les cinq minutes et leur usage doit être sus-pendu pendant un quart d'heure par heure. La température sera abaissée, les fomentations changées moins souvent, ou un intervalle plus long sera laissé entre les applications aussitôt que la zone de démarcation et l'en-flure inflammatoire paraîtront, et que les parties mortifiées de la cornée commenceront à tomber. Si l'on ne fait pas attention à ces points on pour-rait établir une réaction inflammatoire trop considérable et qu'on se trouve^ rait dans la nécessité d'arrêter par des applications anliphlogisliques (com-pressesfroides, sangsues, etc.). Samisch (2), qui abeaucoup étudié l'effet des fomentations chaudes, engage à les continuer dans certains cas, pendant plus longtemps, afin de provoquer l'exfolialion des parties mortifiées et de hâter l'absorption des produits morbides. En pareil cas, leur effet doit être surveillé de près, afin qu'on ne laisse pas se produire une inflam-mation trop considérable. En réalité, l'emploi des fomentations chaudes demande beaucoup d'attention et de circonspection, et l'on ne peut pas en confier la direction à une garde sans soin ou "inintelligente. Si on les applique trop chaudes, si on les change trop fréquemment, ou si on les continue trop longtemps, elles peuvent amener un excès d'inflammation, ou si, d'autre part, on les laisse refroidir, elles sont encore plus nuisibles, car elles diminuent la vitalité des parties et accroissent ainsi la tendance à la mortification. Quand je ne puis pas m'en rapporter aux soins de la garde, j'ordonne habituellement l'emploi occasionnel de fomentations

(1) Arch. fur Ophlh., VI, 2, 133. Voyez aussi un extrait de cet ouvrage par l'auteur dans Roy. Lond Ophlh. Iiosp. Report;. III, 128. ■ ' ':'-.'

(2) Klinische Beobachlungen von Pagensteeher und Sanùsch, 2, 102. 1862.

CORNÊLTE SUPPURATIVE NON INFLAMMATOIRE. Ht chaudes de pavot ou de camomille à des périodes fixes. Par exemple, trois ou quatre fois par jour, pendant une demi-heure, les fomentations devant être pendant ce temps changées toutes les cinq minutes. De cette façon, on peut obtenir d'excellents résultats sans courir aucun risque.

Des fomentations chaudes sont indiquées dans toutes les formes de cornéite suppurative non inflammatoire, soit que l'affection ait une ori-gine spontanée, soit qu'elle ail pour cause une blessure de l'oeil ou une opération (particulièrement celle delà cataracte). Elle peuvent aussi être nécessaires dans les cas de cornéite suppurative inflammatoire, si les symptômes d'inflammation sont tombés au-dessous d'un certain degré.

On retire aussi un grand avantage de l'emploi d'une compresse ferme ou du bandage compresseur (voy. page 13). Par ce moyen, on limite, l'étendue de la suppuration et l'on hâte la formation delà zone de démarca-tion. Cette application peut être alternée avec les fomentations chaudes(l); un iritis porté à un certain degré n'est pas une contre-indication. Suivant de Graefe, on ne doit pas l'appliquer dans les cas où la mortification purulente se montre après la cessation soudaine des symptômes graves d'irritation et de névralgie ciliaire, par lesquels la maladie avait été pré-cédée. Après que la douleur a été dimiuuéeparune injection sous-cutanée de morphine et que les fomentations chaudes ont été appliquées, de Graefe recommande l'usage de l'eau de chlore qui lui a très-bien réussi (2). S'il va de F iritis et que l'humeur aqueuse soit trouble avec ou sans hypo-pyon, il est préférable de pratiquer l'irideclomie sans délai. Ce procédé arrête tout de suite, en général, les progrès de la maladie et l'extension de la suppuration. Mais si l'on trouve que cette amélioration n'est que temporaire et qu'elle ne dure que quelques jours, de Graefe conseille de reprendre l'usage de l'eau de chlore. Il a procédé ainsi même trente heures après l'opération dans les cas où de nouvelles infiltrations en forme de croissant se montraient autour de l'abcès original, et il a trouvé en pa-reil cas que l'extension de ces infiltrations était incontestablement arrêtée par ce remède.

Dans la forme de cornéite névro-paralytique, on appliquera sur l'oeil un bandage léger qu'on enlèvera deux ou trois fois par jour, afin de laver l'oeil. Si on voit le malade assez tôt et avant que la maladie soit très-con-sidérable, ce moyen suffit généralement pour guérir rapidement l'affection de la cornée.

Des gouttes d'atropine seront aussi employées, car elles agissent non-seulement comme un calmant, mais aussi en diminuant la tension intra-oculaire. Elles sont surtout utiles quand il y a de l'iritis. (1) Arch. fur Ophlh., VIII, 2, 151.

(2) Ibid., X, 2, 205. 112 MALAMES DE LA CORNÉE.

Si la perforation de la cornée paraît imminente, et que l'ulcère ne sort pas très-étendu, on pourra pratiquer la paracentèse à l'aide d'une aiguille fine à travers le fond de l'ulcère, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'échapper lentement. Celte opération facilitera l'absorption de l'infiltration, diminuera la tension intra-oculaire et favorisera la fer-meture de l'ulcère. Mais si l'ulcère ou l'infiltration est très-considérable, très-profonde et très-étendue, et s'il y a une tendance marquée à la per-foration de la cornée ou même à l'accroissement de ces symptômes, on doit tout de suite faire la paracentèse. Celte opération est aussi indiquée s'il y a de Fhypopyon avec ou sans iritisme. Il a été observé déjà que le but du médecin en pratiquant la paracentèse delà chambre antérieure est moins d'enlever la lymphe que de diminuer la pression intra-oculaire et d'arrêter ainsi la marche de la maladie, de hâter l'absorption des produits morbides, et de faciliter la régénération du tissu de la cornée. L'incision doit être faite avec une grosse aiguille, clans la cornée et près de son bord inférieur; l'humeur aqueuse doit pouvoir s'écouler [très-lentement. Il peut être nécessaire de recommencer plusieurs fois l'opé-ration ou bien encore on peut en prolonger les effets en maintenant la petite plaie ouverte à l'aide d'une petite sonde que l'on y introduit une ou deux fois par jour.

Si Fhypopyon a un volume considérable, s'il occupe, par exemple, un tiers ou une moitié de la chambre antérieure, si, en même temps, il y a de Firitisme (beaucoup) ou si l'abcès de la cornée s'étend profondément et menace de causer une perforation très-étendue, si toutes ces conditions sont réunies, Firitisme devra être pratiqué sans perdre de temps, car la tension oculaire sera diminuée plus complètement el pour plus longtemps par cette opération que par la paracentèse. On voit généralement Firi-tisme exercer une influence plus considérable sur la suppuration de la cornée et aussi agir comme un antiphlogistique sur l'inflammation de l'iris. Les progrès de la suppuration, en profondeur et en circonférence, sont arrêtés ; les couches profondes de la cornée ne subissent pas la mor-tification, et l'absorption des produits morbides et l'arrivée de la période réparatrice sont hâtées. En somme, si la maladie est grave, et si l'on craint la perforation, je pense que Firitisme doit être préféré à la para: centèse, surtout si l'abcès ou l'ulcère est considérable, s'il est situé-au centre de la cornée car, en pareil cas il laisserait derrière lui une opacité considérable qui conduirait forcément à pratiquer une pupille artificielle.

Si Fhypopyon est très-étendu, s'il occupe, par exemple, un tiers ou une moitié de la chambre antérieure, s'il y a beaucoup d'iri-tisme ou si l'abcès de la cornée s'étend très-profondément et menace d'une perforation étendue, il est très-important de pratiquer Firidectomie sans perdre de temps. En agissant ainsi, on diminue la. tension intra-ocu-

CORNÉITE SUPPURATIVE NON INFLAMMATOIRE. 113 laire pour un temps plus long qu'avec la paracentèse. On trouve, en général, que l'iridectomie exerce une influence plus heureuse sur la suppuration de la cornée, et que cette opération agit comme un anliphlo-gistique sur l'inflammation de l'iris. La marche progressive de la suppu-ration en circonférence et en profondeur est arrêtée; les couches pro-fondes de la cornée ne subissant pas la mortification et l'absorption des produits morbides est hâtée, ainsi que l'établissement de la période de réparation. En somme, je pense que l'iridectomie doit être généralement préférée à la paracentèse, si la maladie est tant soit peu grave et menace de perforation, surtout si l'ulcère est grand et situé au centre de la cornée, car alors on a à craindre qu'une opacité considérable ne reste après la guérison, ce qui amène forcément à la formation d'une pupille artificielle.

S'il y a un hypopyon considérable, l'iridectomie doit être pratiquée en bas, ou en bas et en dedans, afin que la lymphe puisse s'échapper avec l'humeur aqueuse à travers la grande incision. Si cela ne se produit pas de suite, il est préférable d'en laisser un peu dans la chambre antérieure que de l'attirer ou de l'enlever par force, car ce dernier procédé pour-rait produire une grande irritation. Je pense qu'il vaut mieux faire l'iri-dectomie en haut et essayer ensuite d'enlever la lymphe avec des pinces; car la lymphe peut entraîner la partie inférieure de l'iris et augmenter l'inflammation.

Weber recommande de pratiquer la paracentèse avec une grosse aiguille à travers le fond de l'abcès, de façon qu'elle puisse glisser à travers. L'effu-sion de l'humeur aqueuse à travers l'incision emportera avec elle plus ou moins du contenu de l'abcès, et ainsi le videra et favorisera sa fermeture.

Dans la cornéite suppurative non inflammatoire, il est très-important de surveiller la santé générale du malade. Comme cette affection est plus ordinaire chez les enfants délicats el chez les personnes faibles et âgées, des toniques et des stimulants doivent être largement prescrits, et le ma-lade doit suivre un régime fortifiant avec du vin et de l'extrait de maîte. J'ai souvent été obligé de soigner cette affection chez des malades hors de l'hôpital, et j'ai souvent obtenu de grands succès, quoique la suppu-ration fût déjà très-étendue, accompagnée d'hypopyon et d'irilisme. En pareil cas, j'ai toujours employé l'atropine, les fomentations chaudes de pavot trois ou quatre fois par jour, et un bandage compresseur; j'ai, en outre, pratiqué la paracentèse, même plusieurs fois, quand Fhypopyon était plus considérable qu'un quart de la chambre antérieure. Je prescri-vais en même temps le fer et le quinine à hautes doses, combinés quel-quefois avec de l'ammoniaque, des acides mélangés, un bon régime et des stimulants.

Mais il n'y aque dans les cas de nécessité absolue, qu'on peut accepter de traiter les malades hors de l'hôpital, car ces cas sont de la nature la

SOELBERG WELLS. S Ht* MALADIES DE LA CORNÉE.

plus grave et demandent à la fois l'examen fréquent du chirurgien et les-soins constants d'une bonne garde.