VI. — Ulcères de la cornée

L'importance et la gravité des ulcères de la cornée varient beaucoup suivant leur étendue et leur position. Dans certains cas, leur marche est aiguë et rapide; dans d'autres cas, cette marche est chronique, lente, obstinée, el défie presque toute espèce de traitement. Les ulcères super-ficiels sont moins dangereux et moins importants que les ulcères situés profondément. Dans les premiers, on a à craindre une simple abrasion de l'épithélium, telle qu'elle peut se produire avec de légères blessures de la cornée causées par des corps étrangers, ou par la rupture de la vési-cule dans la cornéite phlycténulaire. Le nom d'ulcère doit être, je crois, appliqué seulement aux cas dans lesquels il y a rupture et élimination du tissu cornéal affecté; en un mot, quand il y a vraie perte de substance.

En parlant des phlyctènes et des infiltrations inflammatoires de la cornée, j'ai dit qu'il y avait rupture et écoulement de leur contenu, et que cet écoulement donnait naissance à un ulcère qui pouvait rester superficiel ou s'étendre profondément dans le tissu de la cornée. Mais celle tendance à l'ulcération peut venir aussi du dehors; en pareil cas> on voit près du centre ou de la marge de la cornée, une petite opa-cité dont les bords sont irréguliers, gonflés et d'une couleur grise qui passe bientôt à une teinte plus claire vers le centre, de manière à la faire paraître presque transparente. L'ulcère, dont l'enveloppe épilhéliale est perdue, est environné par une zone grise et enflée de la cornée. La teinte devient graduellement plus jaune, l'ulcère s'étend en profondeur et en circonférence, ses parties constituantes se rompent et sont repous-sées, en sorte que l'ulcère peut atteindre un volume considérable, avant qu'il ait été possible d'arrêter ses progrès. L'ulcère est accompagné de symptômes très-graves d'irritation, de pholophobie, de larmoiement, et de névralgie ciliaire. Quand la période de réparation s'établit, on voit que la couche épilhéliale se forme graduellement en commençant par la péri-phérie. L'ulcère prend une teinte plus grise et se trouve à la fin fermé, rempli par un tissu nouveau qui peut ressembler beaucoup au tissu cor-néal normal, quoique la substance intercellulaire ne soit pas aussi trans-parente, ce qui donne lieu à un certain degré d'opacité. Quelquefois la période de réparation est extrêmement lente, et il peut s'écouler plusieurs mois avant que l'ulcère ne soit fermé. Aussitôt que la couche d'épithé* lium est régénérée, les symptômes d'irritation, surtout la photophobie et la douleur cèdent rapidement. Les vaisseaux sanguins (artériels et veineux) paraissent sur la cornée et courent vers l'ulcère, ce qui hâte la période de

ULCÈRES DE LA CORNÉE; 115 réparation et d'absorption, puis diminuent et disparaissent quand leur tâche est accomplie. Quelquefois la période réparatrice est incomplète, et il reste une dépression ou facette opaque plus ou moins profonde qui rappelle une cicatrice par son aspect.

On rencontre quelquefois une forme particulière d'ulcères, en forme d'entonnoir ; ces ulcères ont une tendance marquée à s'étendre en pro-fondeur et à perforer la cornée. Us opposent une persistance obstinée à toute espèce de traitement jusqu'à ce que la perforation ait eu lieu ; à ce moment, ils commencent à se cicatriser.

Une autre forme très-dangereuse est l'ulcère en forme de croissant qui commence près du bord de la cornée et semble comme égratigné a vecl'ongle du doigt. Cet ulcère a une grande tendance à s'étendre de plus en plus autour du bord de la cornée comme une tranchée (dans laquelle la cornée est très-amincie) jusqu'à ce qu'il ait entouré toute la cornée comme dans un cercle. La vitalité de la partie centrale estgénéralement très-exposée; elle devient de plus en plus opaque, se ratatine jusqu'à ce qu'elle appa-raisse comme une substance jaune, sèche, friable, semblable à du fro-mage dont de petites parties peuvent tomber ou qui peuvent céder et produire une rupture très-étendue de la cornée. Cet ulcère en croissant est très-dangereux et très-rebelle, il résiste souvent à toute espèce de traitement. Dans quelques cas, on ,s'est bien trouvé de pratiquer la sym-declomie partielle, si l'ulcère était peu étendu ; complète, s'il avait envahi une partie considérable delà cornée. Dans d'autres cas, j'ai vu ce pro-cédé ne donner aucun bon résultat. L'iridectomie a aussi été quelquefois pratiquée avec quelques succès, et l'on doit la préférera la paracentèse. Le malade sera soumis à un régime nourrissant et généreux, aux toni-ques, el peut-être aussi à quelques acides mélangés.

Tandis que dans ces différentes formes d'ulcères de la cornée, il y a toujours plus ou moins d'inflammation et d'irritation, il y en a d'autres dans lesquelles les symptômes inflammatoires sont presque complètement absents. Ceux-ci comme caractère et comme cours ressemblent beau-coup à la cornéite suppurative non inflammatoire. On voit un ulcère blanc, bien délimité, contre la cornée transparente, et qui n'est pas enveloppé d'une zone grise de démarcation. Il est accompagné de peu ou point de photophobie ; il en est de même de la rougeur, du larmoiement ou de la douleur. Il y a une tendance à la mortification et à l'extension en circonférence plus marquée que dans les autres formes.

Une espèce particulièrement dangereuse d'ulcère indolent el non inflam-matoire, est celle que l'on rencontre souvent chez les personnes âgées et décrépites, et qui est généralement accompagnée d'hypopyon. Ses carac-tères se rapprochent beaucoup delà cornéite suppurative non inflamma-toire, et, en réalité, cette dernière devient souvent un ulcère. Comme elle, il débute par une petite tache blanche, grisâtre au centre de-te'-eorV née, par exemple, et celte tache devient bientôt un ulcère qui s'étend rapidement en circonférence ; le tissu affecté se rompt et est entraîné jus* qu'àce qu'un grand ulcère superficiel et gangreneux se forme. Quand cet ulcère a atteint une certaine profondeur, il se complique fréquemment d'hypopyon. Cette complication peut être due à Firitisme, à l'inflamma-tion des couches postérieures de la cornée, à la prolifération des cellules épilhéliales ou à la perforation de l'ulcère et à la chute de son contenu dans la chambre antérieure. Il y a une absence complète de tous lés symptômes inflammatoires, et c'est là le grand danger, car celte affection conduit à une gangrène étendue et rapide de la cornée.

Quelquefois on peut voir un ulcère transparent de la cornée dans lequel les bords et le fond de l'ulcère sont transparents, où il n'y a ni auréole opaque ni vascularité. Ces ulcères sont très-rebelles et peuvent persister très-longtemps. Cependant on les voit guérir rapidement si l'on parvient à rétablir un certain degré de vascularité.

Les complications auxquelles les ulcères de la cornée peuvent donner lieu sont parfois très-sérieuses et peuvent même amener la perte de l'oeil. Si l'ulcère est superficiel, peu étendu, et se développe chez une personne jeune et bien portante, il peut se guérir parfaitement et ne laisse derrière lui que peu ou point d'opacité; la cornée regagnant avec le temps sa transparence normale. En réalité, des ulcères perforants, même petits, qui ont donné lieu à une cataracte capsulaire antérieure, peuvent dispa-raître graduellement, et sans laisser presque de trace. J'ai rencontré assez souvent des cas de cataracte capsulaire centrale chez les personnes âgées dont la cornée paraissait claire, et ce n'était qu'à l'aide d'un examen avec une lumière puissante ou avec l'illumination oblique, qu'on pouvait voir une petile opacité de la cornée, juste en face du centre de la lentille. En pareil cas, on arrivait presque toujours à savoir que le malade dans son enfance avait souffert d'une inflammation des yeux.

Quand l'ulcère s'est étendu très-profondément dans la cornée, presque aussi loin que la membrane de Descemet, cette dernière peut céder à la pression intra-oculaire, se boursoufler, et paraître sous la forme d'une petite vésicule transparente au fond de l'ulcère. Cet état a été appelé hernie de la cornée. Si la membrane de Descemet est très-élastique et souple, elle peut apparaître même au-dessus du niveau de la cornée, et donner lieu à une vésicule transparente et proéminente, semblable à une larme. Il arrive généralement que cette vésicule se perce et produit un ulcère ou une ouverture fistulaire qui peut s'établir et se montrer très-rebelle. D'autre part, elle peut durer plusieurs semaines, même plusieurs mois, et ensuite devenir graduellement plus épaisse, plus molle, plus opaque, et se changer en une sorte de tissu cicatriciel. On suppose gêné-

ULCÈRES DE LA CORNÉE. H7 ralement que les cloisons de cette vésicule sont formées parla membrane de Descemet, renvoyée par l'humeur aqueuse ; mais Stellwag dit qu'elles participent aussi de quelques-unes des couches les plus profondes de la cornçe dont on peut trouver des traces sur lés côtés de la vésicule, et quelquefois à son sommet.

Le plus grand danger des ulcères, si l'on met de côté les opacités qu'ils peuvent laisser derrière eux, est de conduire à la perforation de la cornée ; le degré de ce danger varie suivant l'étendue et la situation de la perfo-ration.

Si la perforation est petite, l'iris viendra tomber contre elle quand l'hu-meur aqueuse s'échappera, mais sans la traverser : la lymphe se collec-tera au fond de l'ulcère qui pourra commencer à se guérir, l'iris alors se collant légèrement contre la cornée. L'humeur aqueuse s'accumule de nouveau, et si l'adhésion entre la cornée et l'iris est légère elle cédera à la pression de l'humeur aqueuse, et l'iris libéré retournera à sa place. L'ac-tion musculaire du sphincter et la dilatation de l'iris pendant le mouve-ment de la pupille aideront aussi à rompre l'adhésion ; mais si cette der-nière est considérable el ferme, Firis restera adhérent à la cornée, et une synéchie antérieure plus ou moins étendue se formera. Si la perforation est grande, et si l'iris tombe et se place dans celte perforation, celte pro-trusion peut acquérir un volume considérable par suite de l'humeur aqueuse qui se collecte en arrière, et qui la force à s'étendre et à se bour-soufler graduellement de plus en plus. La couleur du prolapsus change du noir à une teinte sale gris poussière, et sa base est environnée d'une zone opaque de la cornée. La partie de l'iris poussée en avant, qui est contre les bords de l'ulcère, s'unit généralement à ce dernier par la col-lection de lymphe plastique, et l'humeur aqueuse est retenue et la cham-bre antérieure établie de nouveau, à l'exception de la partie qui avoisine le prolapsus, car Firis est soulevé à la partie antérieure de la lentille, et il se forme une partie plus ou moins considérable de chambre anté-rieure. La pupille est tordue et entraînée vers la perforation; l'étendue de celte torsion varie selon la place et le volume du prolapsus. Si une partie de la pupille est renfermée dans le prolapsus, elle sera irrégulière-ment déplacée, entraînée vers celui-ci, et son volume diminué d'une quantité correspondante à celle qui est intéressée. Quand toute la pupille est intéressée, l'iris est fortement tendu vers la perforation ; si cette der-nière est considérable, et que l'humeur jaillisse avec force, la lentille et même une partie de l'humeur vitrée peut être perdue. Si le prolapsus est petit et soigné dès le début, on peut souvent y remédier par un traitement bien conduit, et l'ulcère peut se guérir même sans qu'il reste derrière lui une synéchie antérieure. Mais si le prolapsus a un volume considérable, le résultat sera beaucoup moins favorable, car la partie en saillie de l'iris exposée à Faction des irritants externes : l'air, le mouvement des paupières, etc.,'s'enflamme et se couvre d'une couche d'exsudation minqe, d'un blanc grisâtre qui devient graduellement plus épaisse, ofgâ-> nisée et, en définitive, d'une texture cicatricielle. Si cette enveloppe cicatricielle et les adhésions de l'iris au bord de l'ulcère ne sont pas suf. fisamment fortes pour supporter la pression intra-oculaire, le prolapsus va s'accroître graduellement et les parties environnantes de la coméérse boursoufleront de plus en plus, jusqu'à ce qu'un staphylôme étendu se soit produit. Si la cornée est perforée sur plusieurs points, à travers les-quels de petites portions de Firis s'avancent, on appelle la maladie du nom de staphylôme racemosum.

Si la perforation est peu étendue et située près du centre, ou même au centre de la cornée, une cataracte capsulaire peut se produire de la manière déjà décrite. L'écoulement subit de l'humeur aqueuse et la chute de la lentille en arrière peuvent causer une rupture de la capsule et donner lieu à une cataracte lenticulaire.

A l'égard du traitement des ulcères de la cornée, on doit être guidésur-tout par le degré d'inflammation. Tandis qu'on doit mettre obstacle à une inflammation trop considérable, on doit faire attention à ne pas trop l'arrêter, car s'il n'y a pas du tout d'inflammation, la tendance à la mortification des tissus sera favorisée et la période de réparation ajournée. Dans la période progressive d'un ulcère inflammatoire aigu, le malade doit être tenu à l'abri de la lumière dans une chambre presque obscure, mais bien ventilée et bien garantie contre le froid, le vent et les autres excitants externes. Il peut être nécessaire d'administrer un purgatif actif aidé de diurétiques salins, en même temps qu'un régime léger et non sti-mulant. S'il y a des symptômes inflammatoires marqués et que le malade soit pléthorique, on doit être sur ses gardes et ne pas prescrire ce traite-ment dans tous les cas, car il est très-fréquent de voir des ulcères de la cornée chez des personnes délicates, d'une santé faible, et en pareil Cas, ce régime serait nuisible, car il favoriserait la tendance à la mortification et retarderait la fermeture de l'ulcère. Dans ces cas, le malade doit être soumis à un régime tonique et très-nourrissant. Quand la période de-ré-paration s'est établie, on peut permettre au malade d'aller à l'air, 'c'est même indiqué spécialement si la maladie montre de la tendance à pren» dre la forme indolente et chronique. On recueille alors de grands profits de l'exercice au grand air et du séjour à la campagne ou au bord de la mer..

Le but du traitement local doit être d'esssayer de diminuer les sym-ptômes d'irritation inflammatoire, d'arrêter les progrès de l'ulcère et de hâter sa fermeture et l'absorption des produits morbides. S'il y â beau-coup d'injection, de larmoiement, de photophobie et de -névralgie-cihaire^

ULCÈRES DE 1A CORNÉE. 119 on introduira dans l'oeil des gouttes d'atropine et l'on fera des frictions sur le front avec de l'onguent à la belladone ; peut-être faudra-ML appli^ quer un vésicatoire derrière l'oreille, si la douleur dans l'oeil et surtout autour de l'oeil est très-considérable; si l'oeil est sensible au toucher deux ou trois sangsues pourront être appliquées à la tempe, et on éprouvera beau-coup de soulagement par les injections sous-cutanées de morphine. L'usage des caustiques puissants ou des lotions astringentes pendant la période aiguë de l'ulcération cause souvent beaucoup de mal. Ces médicaments augmentent beaucoup l'irritation et accroissent la tendance à la mortifi-cation, et à l'extension de l'ulcère. Ce n'est que dans l'ulcère chronique et épais couvert déjà d'un épithélium, que l'on peut se servir des causti-ques, et même alors, ils doivent être employés avec la plus grande cir-conspection. Dans l'ulcère indolent, chronique et non inflammatoire, l'atropine, un bandage compresseur, et par-dessus tout, des fomenta-tions chaudes seront appliqués, afin de produire un certain degré d'en-flure et d'inflammation. On peut encore employer l'onguent à l'oxyde jaune de mercure, car ce remède hâte la période d'absorption, et tend à prévenir les rechutes. La santé du malade doit être relevée par des toni-ques, un régime fortifiant et des stimulants ; en somme, on doit suivre le même traitement local et général qui a été indiqué pour la cornéite sup-purative non inflammatoire. Nous ne devons pas oublier d'appliquer un bandage compresseur sur l'oeil, non-seulement pour le préserver contre les irritants externes, mais pour maintenir la partie ulcérée et amincie de la cornée contre la pression inlra-oculaire, et pour empêcher les mou-vements constants des paupières qui mettent obstacle à la formation de l'enveloppe épithéliale de l'ulcère qui, comme nous l'avons vu, sert de début à la période réparatrice et rétrograde.

Dans tous les ulcères de la cornée, mais surtout dans ceux qui s'éten-dent profondément dans sa substance, la période de réparation est beau-coup retardée par le degré considérable de la pression intra-oculaire qui doit être supportée par la partie amincie de la cornée, située au fond de l'ulcère. En conséquence, celte dernière cède souvent et se perfore ou cède en quelque sorte, avant la pression inlra-oculaire, se boursoufle, se gangrène, est en partie rejetée et, par conséquent, la période de répara-tion est empêchée. Maintenant, nous avons trois moyens de diminuer la pression intra-oculaire, l'atropine, la paracentèse et l'iridectomie. L'atro-pine agit à la fois comme un sédatif direct et en réduisant la tension intra-oculaire, comme cela a été expliqué déjà.

Si l'ulcère s'est étendu assez profondément dans la substance de la cornée pour faire craindre la perforation, on doit, sans perdre de temps* pratiquer la paracentèse au fond de l'ulcère ; car, en agissant ainsi, on peut limiter la perforation à une très-petite étendue, et si l'on permet la perforation spontanée de l'ulcère, on trouve qu'avant qu'elle se produise;; le fond dé l'ulcère s'étend en circonférence, en sorte qu'une ouverture très-considérable se produit, et que cette ouverture est certainement beau-coup plus grande que si on l'avait faite avec une aiguille fine. En outre, l'humeur aqueuse s'échappe en cas d'ouverture spontanée, plus soudai-nement et avec plus de force, ce qui peut amener une hypérémie consi-dérable ex vacuo des tuniques les plus profondes du globe de l'oeil, un prolapsus de l'iris qui conduira à de l'irilisme suppuralif ou irido-cho-roïdite, à la rupture de la capsule et, par conséquent, à une cataracte, ou bien enfin, à la torsion du ligament suspenseur de la lentille et à la dis-location partielle de la lentille. La paracentèse ne peut pas être remise au. moment où les couches les plus profonde de la cornée sont impliquées; car on court, en agissant ainsi, le risque de voir se produire une perfo-ration considérable avant qu'on ait eu le temps d'intervenir. La ponction doit être faite avec une aiguille fine à la partie la plus profonde de l'ul-cère et l'on doit, laisser l'humeur aqueuse s'échapper aussi lentement que possible. L'iris se déplace graduellement et arrive en contact avec le derrière de la cornée ; une couche mince de lymphe se collecte au fond de l'ulcère, et au-dessous de cette couche la régénération du tissu cornéal va se produire : l'iris étant généralement plus ou moins collé à la perforation par la collection de la lymphe. Aussitôt que l'ou-verture est arrêtée par ce faisceau de lymphe, l'humeur aqueuse s'accu-mule de nouveau, et si l'adhésion entre l'iris et la cornée est légère, elle cède et est écartée parla force de l'humeur aqueuse et l'action des mus-cles de l'iris. Mais si la couche de lymphe du fond de l'ulcère est faible et mince, la force de la tension intra-oculaire peut la rompre ou la faire se boursoufler, de façon à obliger de répéter la paracentèse. Celle-ci, du reste, doit être recommencée plusieurs fois, si Ton s'aperçoit que la période de réparation s'arrête et que l'ulcère montre de nouveau une tendance à s'accroître en profondeur. Après l'opération, on applique le bandage compresseur. Si l'ulcère est étendu et s'il y a de l'irilis ou de l'hypo-pyon, la ponction devra être pratiquée à l'aide d'une grosse aiguille sur le bord de la cornée ou on lui substituera une iridectomie. Les indica-tions qui devront nous guider dans le choix entre ces deux opérations* ont été exposées dans l'article sur la cornéile suppurative. Dans les cas d'ulcération obstinée de la cornée limités spécialement à une partie de celte dernière, on se trouve souvent bien de la syndectomie du segment correspondant de la sclérotique de sorte que le sang qui nourrit la partie malade de la cornée, peut être plus ou moins enlevé. Dans les ulcères chroniques vasculaires de la cornée qui ont résisté pendant longtemps à toute espèce de traitement, et qui ont montré une grande tendance aux rechutes, un séton à la tempe rend souvent des services signalés ; on voit

ULCÈRES DE LA CORNÉE. 121 la maladie se guérir rapidement, et les rechutes sont évitées, si le séton est conservé quelque temps encore après que l'ulcère a été guéri.

C'est à M. Critchett que nous devons surtout, l'introduction de ce mode de traitement (1) dans certains cas d'ulcères chroniques vasculaires de la cornée, qui sont spécialement caractérisés par leur cours prolongé, leur tendance aux rechutes et l'obstination avec laquelle ils résistent à toutes les méthodes ordinaires de traitement. M. Critchett a bien voulu me donner la description suivante du mode d'application du selon :

« J'emploie généralement de la soie forte ou de la ficelle fine, telle qu'une grande aiguille à sutures peut la supporter. Je choisis une place près de la région temporale sous les cheveux, afin d'éviter autant que possible une cicatrice visible. On doit avoir soin de ne pas blesser l'artère temporale, et on obtiendra ce résultat en tirant bien la peau de la surface temporale et en la tenant fortement au moyen des cheveux. On passe alors l'aiguille à travers sur un niveau antérieur à l'artère. La partie incluse est généralement, d'un pouce, et l'on va former une boucle lâche qu'on va placer derrière l'oreille. Il est nécessaire de faire un pansement chaque soir et de faire avancer la mèche. Le selon continue à couler ainsi pendant deux ou trois mois, et alors il faut renouveler l'incision, sans quoi la plaie se sèche. Dans les cas graves et invétérés, il est néces-saire de maintenir une suppuration. On peut appliquer un autre séton dans le voisinage, aussi près que possible de la première application. J'ai constaté qu'en général il est utile de continuer l'application d'un séton pendant douze mois. Il y a de temps en temps certains inconvénients que je mentionnerai brièvement ; il arrive parfois que, malgré tous les soins et toutes les précautions, une branche de l'artère temporale est atteinte par la pointe de l'aiguille au moment où elle traverse la peau ; on recon-naît cet accident au jet de sang artériel par l'une où même par les deux ouvertures. Dans le cas d'un semblable accident, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de retirer la soie et d'exercer une pression modérée au niveau de la plaie; après quelques jours, on peut refaire une nouvelle applica-tion de séton dans le voisinage. Si l'on n'avait recours à ce procédé, et si, en dépit de l'hémorrhagie, on voulait maintenir le séton, il y a toute probabilité que par suite d'une hémorrhagie secondaire et de l'extravasa-tion du sang derrière la mèche, il se formerait des abcès ou d'autres acci-dents. Dans un cas, j'ai vu se former un petit anévrysme traumatique. Dans certains cas exceptionnels, l'introduction d'un séton est suivi d'un gonflement considérable des parties environnantes avec tendance à l'érysipèle, et l'on ne peut établir la suppuration. Dès que ces symptômes se manifestent, on doit retirer la mèche. »

(1) M. Spencer Watson a aussi publié quelques travaux remarquables sur ce sujet dans le R. L. 0. H. Rep., et dans le Médical Mirror,

Si un ulcère est situé au centre ou près du centre de la cornée et que la perforation paraisse inévitable, la pupille doit être maintenue dilatée aussi largement que possible à l'aide de l'atropine, afin qu'au moment où la cornée se perfore et où l'humeur aqueuse s'échappe, le bord de la pu-pille ne soit pas intéressé par la perforation. D'autre part, si l'ulcère est situé sur le bord de la cornée, le procédé inverse est indiqué, et la pu-pille doit être maintenue, autant que possible, à l'état de contraction ; on doit même l'exciter à se contracter par l'application d'un extrait de baume de Calabar, afin d'éloigner le bord de la pupille du lieu de la per-foration. L'un ou l'autre de ces remèdes est aussi indiqué dès qu'une légère adhérence existe entre la cornée et l'iris (synéchie antérieure), car, par la contraction des muscles de l'iris que ces divers moyens produisent, l'adhérence peut être rompue.

Si un léger prolapsus s'est produit, on doit tout à la fois essayer de repousser ce prolapsus en pressant légèrement à l'aide d'une spatule ou d'un stylet, ou l'on peut essayer d'y remédier en dilatant largement la pupille à l'aide d'atropine. Dans tous les cas de prolapsus, on doit ap-pliquer une compresse ferme afin de favoriser la consolidation de la plaie en donnant lieu à la formation d'une couche de lymphe plastique au devant du prolapsus. Celte lymphe empêche le prolapsus de s'aug-menter par suite de la pression intra-oculaire. La porLion de l'iris qui fait saillie devra aussi être saisie avec une fine aiguille et fixée sur les bords de la cornée, pour permettre à l'humeur aqueuse de s'échapper. Cela permet au prolapsus de se rétrécir et de s'éteindre graduellement. Celte opération peul être recommencée plusieurs fois, et donne en général les meilleurs résultats ; mais si le prolapsus est grand et proéminent, on devra d'abord le piquer avec l'aiguille, puis, quand l'humeur par son écoulement le fait se collecter, on le saisit avec des pinces d'irideclomie, et on le coupe tout près de la cornée avec des ciseaux recourbés. On ap-plique ensuite une forte compresse. Le même traitement doit être suivi dans le staphylôme.

Quelques chirurgiens recommandent de toucher le prolapsus avec une pointe de nitrate d'argent ou avec un peu de vin d'opium ; mais ce procédé peut produire une grande irritation et même un iritisme grave. Si on l'emploie, on devra se servir d'une solution très-faible de nitrate d'argent, qu'on appliquera au sommet du prolapsus avec un pinceau fin de poils de chameau. Dans les cas de prolapsus obstiné et considérable, on se trouve généralement bien de pratiquer une grande iridectomie dans la direction opposée, car cela force le prolapsus à s'aplatir et à céder. Cette opération est aussi indiquée quand la pupille est intéressée* soit en partie, soit tout entière dans le prolapsus ou synéchie antérieure. De même, quand il y a un staphylôme partiel, et surtout quand il y a

ULCÈRES DE LA CORNÉE. 123 un accroissement de la tension intra-oculaire. Car, ainsi que l'a dit de Graefe, dans les cas de staphylôme complet ou partiel ou de leucome proéminent, le degré d'affaiblissement des yeux n'est pas souvent en pro-portion avec la condition optique. En pareil cas, il y a souvent de la con-traction du champ visuel, une fixité extraordinaire, un accroissement de la pression intra-oculaire, et de l'excavation du nerf optique. Quand des symptômes de glaucome surviennent sur un staphylôme partiel ou un leucome proéminent, on trouve la cornée elle-même très-proéminente sur ce point, même après qu'elle a été épaissie et consolidée.

Fistule de la cornée. — Cette fistule est souvent très-obstinée, très-rebelle, dangereuse pour l'oeil, car elle conduit souvent à de l'irido-cho-roïrlite et à l'atrophie du globe de l'oeil. Une ouverture fistuleuse de la cornée peut être le résultat d'un petit ulcère perforant ou d'une blessure de la cornée, avec ou sans plaie de la lentille. L'ouverture fistuleuse peut être momentanément fermée, et en pareil cas l'humeur aqueuse s'accu-mule de nouveau ; mais, après très-peu de temps, elle cède de nouveau, l'humeur se répand et la chambre antérieure est oblitérée. Ce fait peut se reproduire plusieurs fois de suite. Quand la fistule de la cornée existe, l'oeil reste injecté et irritable, la tension intra-oculaire est diminuée, la chambre antérieure est oblitérée, et une petite goutte du fluide peut être aperçue à travers le sommet de la cornée. Plusieurs modes de traitements ont été préconisés : un bandage compresseur peut, être appliqué à la partie extérieure, en même temps qu'on fait usage d'une solution d'atro-pine; et si l'on ne réussit pas par ces moyens à guérir la fistule, on peut la loucher avec un petit pinceau de poil de chameau plongé dans une so-lution faible de nitrate d'argent. Ce procédé doit être répété plusieurs fois avec un intervalle d'un ou deux jours. L'inconvénient de ce traitement est qu'il produit souvent une cicatrice indélébile. L'iridectomie est souvent très-utile. Wecker (1) pense que la fistule est due au renversement, sur ce point, de la membrane de Descemet; il a, par conséquent, conseillé le traitement suivant : il introduit dans l'ouverlure des pinces droites à pointes très-douces, et, saisissant la cloison de la région fistuleuse, la brise et dénude ainsi le tissu cornéal. Celte opération ayant été faite sur plusieurs points, on applique un bandage compresseur et de l'atropine. Il faut beaucoup de soin et de délicatesse pour ne pas rompre la capsule avec la pointe des pinces. Wecker a guéri de cette façon un cas de fistule de la cornée qui avait résisté pendant dix mois à toute espèce de trai-tement. Zehender (2) a aussi tiré un grand parti de l'usage prolongé de l'extrait de fèves de Calabar dans le traitement de la fistule de la cornée. (1) Annales d'oculistique, LVI, 305.