MALADIES DE LA COKNÉE

▼II. — Coraéile diffuse (syphilitique, interstitielle et parencnymatense). '

Dans cette maladie, il faut aussi distinguer deux formes principales : l'une, qui est accompagnée de symptômes marqués d'inflammation, est nommée « cornéile vasculaire diffuse » ; l'autre, dans laquelle ces sym-ptômes inflammatoires sont complètement absents, est appelée « cornéite non-vasculaire ».

1° Cornéite vasculaire diffuse. — Dans cette forme, on voit en même temps qu'un certain degré d'injection conjoncture et subconjonctivale, une zone de vaisseaux qui vont du bord de la cornée plus ou moins vers le centre, où ils se terminent en une ligne bien délimitée. Ces vaisseaux ne sont pas, comme ceux du pannus, situés sur la cornée, mais ils pénètrent profondément dans sa substance. Ils sont formés en partie du point de jonction des vaisseaux conjonclifs et subconjonclifs près du bord de la cor-née, et en partie aussi de branches qui viennent des vaisseaux sanguins du corps ciliaire. Quelquefois la vascularilé sur le bord de la cornée est si considérable qu'elle paraît comme une zone rouge brillante de sangextra-vasé. Aussitôt qu'on l'aperçoit sur un ou plusieurs points, une légère opa-cité se produit, qui commence généralement sur le bord où la densité est le plus considérable et s'efface graduellement vers le centre, pour dispa-raître dans la cornée transparente. Quelquefois cependant l'opacité com-mence au centre, d'où elle s'étend lentement vers la périphérie. Le nuage s'accroît graduellement en étendue et en épaisseur jusqu'à ce que toute la surface de la cornée soit devenue diffuse et opaque. La densité et la cou-leur de l'opacité varient beaucoup. Ainsi elle peut être mince, d'un blanc grisâtre, ayant l'aspect d'un morceau de verre gelé ; ou bien elle peut êlre plus épaisse, d'une teinte jaunâtre ef crémeuse, surtout au centre de la cornée. En réalité, il n'est pas rare de voir sur ce point une large tache circulaire d'un jaune pâle qui est évidemment située profondément dans la substance de la cornée. Cette tache centrale peut acquérir un volume considérable et atteindre même deux ou trois lignes de diamètre ; quel-quefois, on voit plusieurs taches de même nature et plus denses sur différents points. La couche épithéliale garde d'abord sa souplesse nor-male ; mais, au bout de quelque temps, elle devient rude et épaisse comme si on l'avait légèrement piquée avec une épingle, ou comme si l'on avait répandu une poudre fine sur elle. La maladie a très-peu de tendance à l'ulcération ou à la mortification purulente, excepté si elle a été traitée mal à propos par des caustiques puissants ou des collyres astringents; mais toute la surface de la cornée peut êlre enflée et devient en quelque sorte proéminente, cédant çà et là à la pression inlra-oculaire et se boursou-flant en avant. En général, ces proéminences disparaissent avec l'infiltra-

CORNÉiTE rurfusË. ^5 tion; mais si elles ont été considérables elles peuvent laisser derrière elles quelque détériorialion dans la courbe de la cornée. Le degré d'irritation ciliaire et d'inflammation varie beaucoup. Quelquefois il y a une photo-phobie considérable et très-persistante, unie à du larmoiement et à un certain degré de névralgie ciliaire. Dans d'aulres cas, ces symptômes ne sont jamais très-accusés. La vue est toujours très-affaiblie, à ce point que le malade peut à peine voir le mouvement d'une main ; cet affaiblissement est dû au caractère diffus de l'opacité, car cela produit le même effet que si l'on regardait à travers un morceau de verre dépoli. Si les deux yeux deviennent malades, ce qui est l'ordinaire, l'effet si triste de la perte totale de la vue affecte profondément le malade, et il faut qu'il ait la plus grande confiance dans le chirurgien pour qu'il n'aille pas chercher ail-leurs un avis peut-être nuisible. Cette maladie a un cours lent, si lent, que des mois entiers peuvent s'écouler avant que la plus légère amélioration se produise, et, tant que dure cette première période, aucun traitement ne paraît efficace. On ne peut que laisser la maladie à elle-même et essayer delà guider dans ses progrès. Elle peut demander six ou huit semaines pour atteindre son point culminant, la cornée étant alors peut-être presque complètement couverte de vaisseaux sanguins très-rapprochés, qui arri-vent presque jusqu'au centre où apparaîl une infiltration jaune épaisse. L'aspect rouge de la cornée est souvent accru par de petites extravasions de sang produites par la rupture de quelques-uns des vaisseaux. Arrivée à cette période, la maladie peut rester stationnaire pendant quelques semaines, et ensuite vient la période de réparation. La vascularité diminue ; les vaisseaux sont moins serrés les uns contre les autres au bord de la cornée, et laissent entre eux des ouvertures plus ou moins considérables; l'infiltration devient plus mince et d'une couleur plus claire, et disparaît graduellement de la périphérie vers le centre, qui est le dernier à s'éclaircir.

Le pronostic de la maladie est favorable, quoique son cours soit très-long, qu'elle puisse durer plusieurs mois, et que l'opacité de la cornée puisse devenir assez dense pour empêcher le malade de compter ses doigts. Il n'y a aucune tendance à l'ulcération de la cornée, et l'opacité disparaît graduellement jusqu'à ce qu'il reste seulement peut-être un léger nuage. Les deux yeux sont en général malades, ce qui rend celte maladie très-alarmante et très-trisle pour le malade, qui reste pendant plusieurs semaines presque totalement aveugle. L'iritisme accompagne fréquemment l'inflammation de la cornée, et peut passer inaperçu pen-dant les progrès de l'affection, puisque l'iris est caché par l'opacité de la cornée ; ce n'est que quand cette dernière s'éclaircit que l'on voit l'iris décoloré en quelque sorte, et la pupille adhérente et irrégulière. Mais une complication plus grave et plus dangereuse, c'est l'inflammation du corps ciliaire qui arrive plus particulièrement si la maladie n'a pas été traitée avec soin, ou si l'on a appliqué des collyres astringents ou des caustiques puissants. On doit soupçonner cette complication si les sym-ptômes d'irritation inflammatoire se sont accrus, si la vascularité, la phor tophobie, le larmoiement, la névralgie ciliaire sont considérables, si la vue a rapidement baissé, et si le champ de vision est contracté et que l'oeil, dans la région du corps ciliaire, soit extrêmement sensible au toucher.

La cornéite diffuse arrive surtout entre cinq et vingt ans, on peut cependant la rencontrer de trente-cinq à quarante. Elle se développe chez les personnes d'une santé faible et délicate, et peut être due à plusieurs ' causes, telles que le besoin, les privations, un travail dur et fatigant, et surtout le séjour dans une atmosphère viciée et concentrée. Elle apparaît chez les personnes affligées d'une diathèse scrofuleuse ou de syphilis héréditaire. Je ne peux pas admettre que la cornéite diffuse ait toujours pour cause une syphilis héréditaire, car, quoique je l'aie rencontrée souvent associée avec celle dernière, cependant, dans beaucoup de cas, il était impossible de trouver la plus légère trace syphilitique, et il y avait une absence complète des traits particuliers de la syphilis et des dents ébréchées. En réalité, je crois que nous sommes en général trop prompt à juger, à conclure aune syphilis héréditaire, quand, avec plus de soin et un examen plus approfondi, on aurait trouvé que les fausses couches et les morts des enfants tout jeunes, etc., etc., étaient dus à des causes parfaitement naturelles et tout à fait indépendantes de la syphilis; On peut opposer à mon raisonnement cet argument, qu'il est impossible de croire à la vérité des récits qui nous sont faits ; mais je pense qu'il est juste de donner au malade et à ses parents le bénéfice du doute, sinon une croyance absolue, de l'absence de la syphilis héréditaire; c'est pour celte raison que je me sépare complètement des auteurs qui appellent celle maladie cornéile syphilitique, car, comme je l'ai déjà dit, je l'ai sou-vent rencontrée chez des individus qui ne portaient pas la plus légère trace de syphilis. Malgré celle objection, je dois saisir celte occasion d'ex-primer mon admiration pour les recherches si importantes et si intéres-santes de M. Jonathan Hulchinson (1) sur la connexion fréquente qui existe entre la syphilis héréditaire et plusieurs des maladies des yeux, découvertes importantes et utiles pour le traitement de ces affections.

Dans le traitement de cette maladie, on doit surtout garantir l'oeil contre toutes les influences nuisibles, telles qu'une lumière vive, du vent, des courants d'air, et essayer d'empêcher les symptômes inflammatoires de prendre une proéminence trop grande. Malheureusement on ne connaît

(1) Voyez l'admirable ouvrage de M. Hutchinson (Maladies syphilitiques de l'oeil et Of-- ■l'oreille)-

CORNÉITE DIFFUSE. 12Ï jusqu'ici aucun moyen d'arrêter les progrès de cette maladie ou de rac-courcir la période ascendante. On doit éviter avec soin les caustiques et les collyres astringents, qui ont pour résultat d'accroître l'irritation inflam-matoire et de produire des complications, telles que les ulcères de la cor-née ou l'inflammation du corps ciliaire et de l'iris. Au dehors, l'atropine peut toujours être appliquée, quoi qu'elle soit peu utile quand la cornée s'obs-curcit, car elle n'est pas absorbée et pourrait, si l'on en continuait l'usage, augmenter l'inflammation. Mais, quand la cornée commence à s'éclaircir, des collyres d'atropine ou de belladone peuvent êlre de nouveau appliqués ; des déplétions locales et un traitement anliphlogislique ne sont pas bien supportés, à cause de la faiblesse du malade. En outre, ils tendent à la formation de vaisseaux sanguins sur la cornée, et à prolonger la durée de la maladie. Mais si les symptômes apparaissent, on appliquera des sangsues à la tempe et on pratiquera la paracenthèse. Si la vue est très-affaiblie, si le champ de vision se contracte, surtout, si la tension intra-oculaire est ac-crue, il faut pratiquer l'iridectomie tout de suile. Quand la cornée commence à s'éclaircir, on peut hâter l'absorption des produits morbides par des ap-plications légèrement irritantes. Le meilleur est de commencer par des insufflations de calomel, qu'on emploiera une fois par jour. Si l'oeil le supporte bien et ne devient pas trop irrité, on pourra remplacer le calomel par l'onguent au précipité jaune. Au début, je me sers deprécipité à ladose de 10 centigrammes par 20 grammes, et n'emploie qu'une très-petite quan-tité de cette préparation. Si cet onguent cause beaucoup d'irritation, j'em-ploie une préparation encore plusfaible, ou je diffère de l'employer pendant quelques jours. J'ai toujours trouvé que c'était de beaucoup le meilleur remède pour accélérer l'absorption des opacités de la cornée. Un collyre d'iodure de potassium est aussi très-utile (10 centigr. pour 30 grammes). Hasner a pratiqué la paracentèse dans certains cas de cornéite diffuse.

Il est très-important de suivre de prés la santé générale des malades, car ils sont généralement faibles et cachectiques; des toniques, et spécia-lement le sirop d'iodure de fer, le quinine ou le nitrate de quinine et le fer doivent être employés; de l'huile de foie de morue, avec ou sans qui-nine, et fer, est aussi très-utile. Si l'on craint une infection syphilitique, Fiodure et le bromure de potassium, combinés avec le bichlorure de mercure et chinchona, peuvent-être prescrit avec avantage. Le régime doit être nourrissant et facile à digérer. On doit prescrire de la viande deux ou trois fois par jour, et du vin ou de la liqueur de Malte en quan-tité suffisante. En réalité, on doit tout faire pour relever les forces du malade. A l'hôpital, j'ai souvent été obligé de garder ces malades pendant plusieurs mois, afin qu'ils pussent avoir un régime plus fortifiant et plus généreux que celui qu'ils auraient pu se procurer chez eux. Quand la période aiguë est passée, et que la cornée commence à s'éclaircir, on lâS MALADIES DE LA CORNÉE.

enverra, si c'est possible, le malade à la campagne, ou mieux encore, ail bord de la mer, et on lui recommandera de faire beaucoup d'exercice au grand air. La photophobie obstinée et l'irritabilité chronique de l'oeil, qui sont souvent si gênantes pour le malade, cèdent parfois très-rapidement à l'influence du changement d'air.

2° Cornéite diffuse non-vasculaire.—Dans cette affection, nous voyons un petit nuage apparaître au centre de la cornée, qui n'est pas accom-pagné par le plus léger symptôme d'irritation; il y a seulement une injec-tion rose pâle tout autour de la cornée, qui ne s'étend pas jusque sur elle. Au bout de dix à quinze jours, l'opacité s'élend sur toute la surface de la cornée, de manière à lui donner l'aspect d'un verre dépoli où d'un miroir sur lequel on a respiré. Les symptômes d'irritation, surtout la photo-phobie, peuvent alors s'accroître un peu, mais la vascularité reste légère. Les vaisseaux ne deviennent jamais ni nombreux, ni pressés les uns contre les autres, comme cela se produit dans la forme vasculaire; mais les vaisseaux individuels s'écartent près de l'infiltration et ne se terminent pas uniformément en une ligne définie. L'opacité devient graduellement plus dense et jaune vers le centre, et alors, après un temps,s'éclaircit à la périphérie, et l'infiltration disparaît lentement dans une direction centri-pète. Le cours de cette maladie est aussi très-lent, et plusieurs mois peu-vent s'écouler avant que la cornée regagne sa transparence. Le pro-nostic est encore plus favorable que dans la forme vasculaire, car il y a beaucoup moins de tendance aux complications, à l'inflammation de l'iris ou du corps ciliaire, ou à l'ulcération de la cornée; cependant cette der-nière peut se produire si l'on emploie des caustiques puissants ou des astringents.

Les causes sont les mêmes que pour la forme vasculaire; s'il y a une irritabilité marquée de l'oeil, on traitera par l'atropine, des compresses froides, des vésicatoires, etc. ; mais, dans la majorité des cas, c'est juste l'inverse ; la marche de l'affection est languissante et inerte, et il y a une absence complète de tous les symptômes d'irritation inflammatoire. En pareil cas, il est à propos d'employer de légers irritants, surtout de l'onguent à l'oxyde jaune de mercure, dont on se servira quotidiennement pendant quelques jours. Ce procédé excitera un peu d'irritation, la partie centrale de l'inflammation deviendra plus épaisse et plus jaune, et la marche de la maladie sera accélérée. On a souvent remarqué qu'un peu de conjoncti-vite pouvait êlre un symptôme favorable. Ainsi, si le malade affligé de cette forme de cornéite est affecté accidentellement d'ophlhalmie cathar-rale, les progrès de la maladie de la cornée seront beaucoup plus rapides, et l'on verra disparaître en quelques semaines une infiltration qui, par elle-même, aurait duré plusieurs mois avant de commencer à être ab-sorbée. Ce fait a conduit de Graefe à employer des fomentations chaudes

OPACITÉS DE LA CORNÉE. , 129 afin d'exciter un certain degré d'enflure inflammatoire de la conjonctive. Ces fomentations sont indiquées si la vascularilé et l'irritation sont très-légères et la maladie très-indolente. On doit les employer avec soin et circonspection, afin de ne pas exciler trop d'inflammation de la conjonc-tive, ce qui retarderait l'absorplion au lieu de la hâter, et laisserait peut-être l'absorption de l'infiltration incomplète.