VIII. — Opacités de la cornée

Ces opacités varient beaucoup comme siège, comme étendue, comme épaisseur. Si elles sont superficielles, minces, semblables à un nuage bleu grisâtre passé, on les appelle nuages. Si l'opacité est plus dense, d'une teinte blanche perlée et d'un aspect tendineux, si elle est située plus profondément clans la substance de la cornée, on l'appelle albugô ou leucome.

Une opacité temporaire et diffuse de la cornée peut être produite par l'accroissement soudain de la pression intra-oculaire comme dans cer-taine forme de glaucome, etc. Cette opacité est probablement due, en partie, au déplacement de quelques-uns des éléments de la cornée, et aussi peut-être à une perturbation de la nutrition, par suite de la com-pression des nerfs.

On rencontre aussi une opacité très-superficielle de la cornée qui est due à des changements dans la couche épithéliale. Çà et là, les cellules épithéliales s'épaississent, s'agrègent et deviennent opaques, leur con-tenu ayant peut-être subi la dégénérescence graisseuse. Ces opacités sont d'une couleur gris bleu ou gris pâle, avec un bord irrégulier. Au centre, la réflexion d'un objet, d'une fenêtre, par exemple, sera indistincte ou plus ou moins altérée. Ces opacités sont généralement très-faciles à recon-naître; elles peuvent cependant être assez légères pour échapper à l'ob-servation; mais, même en pareil cas, elles deviennent évidentes avec l'illumination oblique. Elles se développent après les formes de cornéite superficielle, surtout de pannus dû au districhiasis ou paupière granu-leuse, et aussi après les ulcères superficiels de la cornée.

Les opacités plus profondes situées dans la substance même de la cornée, peuvent être limitées à une certaine portion de celle-ci (leucome partiel) ou s'étendre sur toute la surface (leucome total). Le nuage peut être, soit d'un bleu grisâtre uniforme, soit d'un blanc grisâtre; il peut être formé deplusieurs petites taches blanches opaques qui varient comme forme et comme étendue. La ligne extérieure de ces opa-cités est irrégulière et n'est pas nettement définie, car elle s'efface graduellement et vient se confondre dans la transparence normale de la cornée. Leur épaisseur et leur couleur sont aussi très-variables : c'est

SOELBEBG WELLS. 9 tantôt un gris bleu, tantôt un blanc jaunâtre, ou bien une teinte dense et opaque. La couche épithéliale est souvent irrégulière et ponctuée, comme si l'on y avait répandu une poudre pulvérisée : c'est ce qui cause une per-turbation de l'image réfléchie ; ou bien encore les opacités peuvent appa-raître comme de petits nodules crayeux et opaques, répandus sur des par-ties différentes de la cornée, généralement près de sa surface, et qui sont les restes des phlycténules.

Les opacités fines et ponctuées se rencontrent aussi sur la surface pos-térieure de la cornée. Elles sont arrangées généralement en forme de pyramide, la base dans le bas, et sont surtout dues à la collection de la lymphe sur la cloison postérieure de la cornée ; mais aussi, peut-être, au changement inflammatoire produit dans la couche postérieure épithéliale. Ces opacités particulières sont observées dans l'iritis séreux (appelées quelquefois aquo-capsulitis, corneitis punctata, etc.), et aussi dans les inflammations des tuniques profondes du globe de l'oeil et dans l'oph-thalmie sympathique. Dans ces derniers cas, des opacités en pointe peu-vent aussi se produire sur la surface antérieure de la cornée. Les opacités différentes, que nous venons de mentionner, sont dues surtout à des changements inflammatoires dans la cornée et dans les cellules épithé-liales, et peuvent êlre presque complètement absorbées, de façon qu'il reste à peine une légère trace derrière elles. Il est nécessaire de les distinguer d'une autre forme d'opacité qui est causée par un changement permanent, qui est souvent d'une nature tendineuse et cicatricielle, qui ne subit pas l'absorption et reste indélébile. Cette dernière forme d'opa-cité est plus régulière et bien délimitée dans sa ligne extérieure. Son appa-rence est plus uniformément tendineuse, luisante, blanche ou crayeuse; elle a parfois dans le centre un dépôt de matière terreuse ou graisseuse. La couche épithéliale est molle et régulière. Les cicatrices causées par ces opacités sont très-variables comme forme et comme étendue, elles sont en rapport avec la profondeur et le volume de l'ulcère original; cependant, elles n'y correspondent pas exactement, parce qu'une partie de cet ulcère est très-souvent fermée par du tissu cornéal transparent. Ces opa-cités cicatricielles se rencontrent très-souvent mélangées avec celles qui sont dues aux changements inflammatoires, de sorte qu'on peut avoir les deux formes à la fois. En pareil cas, la cicatrice, au lieu d'être bien défi-nie, est environnée d'une auréole opaque, plus ou moins large, d'infil-tration inflammatoire. Cette dernière peut être* au bout d'un certain temps, complètement absorbée, redevenir transparente et laisser seulement l'opacité cicatricielle qui sera considérablement moins grande que le leu-come originel.

Dans les cas d'ulcère perforant de la cornée, accompagné de synéchie antérieure, lacicatrice à laquelle l'iris reste adhérent est appelée leucome

OPACITÉS DE LA CORNÉE. 131 adhérent. Si elle est située près du centre de la cornée, elle enveloppera une partie de la pupille en laissant libre le reste de celte pupille et, en face, une partie transparente de la cornée.

On rencontre parfois une opacité superficielle et particulière de la cor-née qui est produite par des dépôts calcaires (phosphate et carbonate de chaux) dans le lamina élastique antérieur. Ces opacités sont d'un rouge brun pommelé avec un bord indistinct qui se confond plus ou moins avec la partie saine de la cornée. Leur cours est très-lent, et elles affectent sou-vent simultanément les deux yeux. Deux cas très-intéressants de cette opacité particulière, qui se Isont déclarés presque à la même époque, ont été décrits par M. Dixon (1) et M. Bowmann (2). Dans chacun de ces cas, une partie de l'opacité en face de la pupille fut enlevée avec un scalpel, et on trouva qu'elle était formée d'une matière dure et granuleuse, située juste derrière l'épithélium. Le résultat de l'opération fut excellent pour la vue. Quelquefois des incrustations terreuses ou métalliques se forment sur la cornée et donnent lieu à de petites taches crayeuses d'une opacité toute particulière, se produisant quelquefois par suite du conlact avec la chaux vive ou avec les dépôts qui se forment des lotions de plomb, dans les cas d'ulcère ou d'abrasion de la cornée.

Le pronostic, dans les cas d'opacité de la cornée, dépend beaucoup de l'âge et de la constitution des malades, et aussi de la durée, de l'étendue, du siège et de la nature de l'opacité. Ainsi, chez les enfants et les per-sonnes jeunes* d'une bonne santé, les opacités, même celles qui résul-tent d'une cornéite étendue ou d'ulcère profond, peuvent avec le temps presque complètement disparaître et ne laisser peut-être aucune trace derrière elles. J'ai déjà dit que ce fait pouvait se produire, même dans les petits ulcères perforants qui donnent lieu à une cataracte capsulaire centrale. Quant aux opacités qui sont dues aux changements inflamma-toires du tissu cornéal* on peut établir, comme règle générale, que plus ces opacités sont récentes, superficielles et limitées, plus elles disparaî-tront vite et complètement. Par des applications irritantes, nous pouvons aider à cet heureux résultat, en enlevant le nuage dû aux changements inflammatoires des cellules cornéales et épithéliales. Nous excitons ainsi Phypérémie des parties, le changement de matière et le procédé d'absorp-tion. Quand les opacités sont dues à des changements cicatriciels perma-nents, ces applications ne servent à rien, et nous devons employer d'autres rerrièdes, si l'opacité occasionne un affaiblissement de la vue. Si l'opa-cité est dense, située dans la cornée ou au centre de celle-ci, la vue peut être considérablement affectée, car la pupille sera plus ou moins couverte. (1) Diseases oftheSye, 3e édition, 114.

(2) Lectures on parts concemedin Ihe Opérations onlhe Ëye, 38 and 117, Mais même les opacités les plus légères peuvent parfois rendre la vue confuse par la diffusion et la réfraction irrégulière des rayons de lumière qu'elles produisent. En outre de ces effets sur la vue, ces opacités peu-vent donner lieu à d'autres complications. Par exemple, l'effet produit par cet état nuageux de la cornée qui amène le malade à percevoir d'une manière indistincte l'image de la rétine, le conduira à approcher beau-coup de son oeil de petits objets (en lisant, cousant, etc.), afin d'acquérir uneimage plus grande et plus distincte. Mais celte accommodation pour un point très-rapproché peut avoir pour résultat, au bout de quelque temps, une perte d'élasticité de la lentille, en sorte que celle-ci ne peut pas reprendre sa forme originelle et l'accommodation ne peut pas être com-plète quand l'oeil est fixé sur des objets lointains ; la lentille reste trop con-vexe, et la myopie s'établit. Cette myopie peut être due aussi en partie à un changement dans la forme du globe de l'oeil, changement qui est produit par une accommodation constante et longtemps continuée pour des objets très-rapprochés (voy. l'article MYOPIE). Des opacités de la cornée peuvent aussi produire des oscillations du globe de l'oeil, et du strabisme.

Des remèdes locaux innombrables ont été recommandés pour enlever les opacités de la cornée; nous parlerons seulement des suivants qui sont les plus efficaces et dans lesquels on peut avoir le plus de confiance : l'insufflation du calomel, l'onguent, à l'oxyde rouge de mercure, le col-lyre à l'iodure de potassium, le vin d'opium, le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre et le sulfate de soude. Ajoutée à l'usage de quelques-uns de ces agents, l'atropine peut êlre appliquée avec avantage, car elle diminue la pression intra-oculaire, et facilite le changement de matière et la pé-riode d'absorption. J'ai trouvé préférable, en général, d'employer d'abord le calomel en poudre pendant quelques jours, afin de voir comment l'oeil le supporte, et alors si ce procédé ne causait pas trop d'irritation d'em-ployer un agent plus actif, particulièrement l'onguent au mercure rouge ou jaune. Au début, je pense que la préparation ne doit pas excéder 5 ou 10 centigrammes par gramme d'axonge. Une petite quantité, ayant envi-ron le volume de deux têtes d'épingle, sera placée à la partie interne de la paupière inférieure à l'aide d'une sonde, et ensuite les paupières seront frottées contre la cornée, de façon à ce que l'onguent puisse se mettre en contact avec celte dernière. Si l'onguent au précipité jaune à une dose plus élevée que celle que nous avons indiquée est employé, il faudra l'enlever après quelques minutes, car autrement il produirait trop d'irri-tation. Si l'on trouve que l'onguent produit beaucoup d'irritation, de rou-geur et de douleur, on en mettra une plus petite quantité ou l'on se servira d'une préparation plus faible. On peut eneore y substituer le calomel pendant quelques jours. En général, il est préférable que le chirurgien

OPACITÉ DE LA CORNÉE. 133 applique lui-même ces remèdes, car alors il peut surveiller leur action sur l'oeil ; mais si l'on a soin de montrer et d'expliquer au malade le mode d'emploi du calomel et de l'onguent, on peut, comme je l'ai éprouvé moi-même, laisser le malade ou les siens appliquer le remède. J'ai aussi Irouvé très-avantageuse l'application de l'iodure de potassium, soit comme collyre, soit mêlé avec le précipité jaune dans les proportions suivantes :

rJf Iodure de potassium 5 centigrammes.

Oxyde jaune de mercure 10 centigrammes.

Axonge 30 à 35 grammes.

L'emploi du vin d'opium est aussi très-utile; le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre sont seulement indiqués quand il y a de l'enflure inflam-matoire de la conjonctive accompagnée d'un écoulement muco-purulent. Après que quelques-uns de ces remèdes ont été employés pendant quelque temps, on devra les remplacer par d'autres, car l'oeil s'y accou-tume, et ils paraissent temporairement perdre leur effet.

L'électricité a été pendant quelque temps en vogue pour la cure des opacités de la cornée, mais ce moyen est complètement mis de côlé au-jourd'hui.

Le docteur Rothmund (1), de Munich, a recommandé dernièrement les injections subconjonctivales d'eau salée dans les cas d'opacité dense et non vasculaire, tels qu'on les rencontre souvent après la cornéite dif-fuse. La force de cette solution varie de lsr,25 à h grammes de sel pour 30 grammes d'eau. Ce médecin injecte graduellement ce liquide, après l'avoir fait légèrement chauffer, derrière la conjonctive à une ligne et demie ou deux lignes du bord de la cornée, autour de laquelle il produit bientôt une enflure chémotique considérable; ce procédé est très-peu douloureux. Après l'injection, il applique un bandeau compresseur, et, dans une période de cinq à six heures, le chémosis a généralement com-plètement disparu par suite de l'absorption du fluide. L'oeil est devenu rouge; il y a plus ou moins d'irritalion conjonctive et subconjonctive, en même temps qu'une certaine quantité de photophobie et de névralgie ciliaire. Ces symptômes d'irritation disparaissent complètement au bout de cinq à six jours. Les expériences parallèles faites par le docteur Piothmund, dans des cas où les cornées des deux yeux étaient complète-ment opaques, paraissent démonlrer que ce remède rend de grands services en accélérant l'absorption.

Les incrustations crayeuses, ou dépôts de plomb sur la cornée, devront êlre enlevées avec soin à l'aide d'un couteau à cataracte ou d'un couteau (1) Klinische MonalsWilter f. Augenheilkunde, 1866, p. 101, 1Î3U MALADIES DE LA CORNÉE.

en forme de faucille. Si ces incrustations sont étendues, on ne pourra pas les enlever entièrement, mais seulement une portion suffisante pour, découvrir la pupille. Comme cette opération est quelquefois très-doulou-reuse, il est préférable de chloroformiser le malade, surtout si c'est un enfant. Après l'opération, on appliquera sur l'oeil un peu d'atropine et d'huile d'olive.

Mais si l'opacité résiste à tous ces remèdes, et si elle gêne notablement la vue, on doit essayer d'améliorer celle-ci, soit par un arrangement opti-que, soit par la formation d'une pupille artificielle en face d'une partie claire de la cornée. Afin de diminuer l'effet produit par la réfraction irrégulière et diffuse des rayons, on trouve très-utile l'emploi des lunettes sténopéiques Donders (1). Elles consistent en une plaque de métal ovale qui a une petite ouverture au centre. L'effet de cet appareil est de permettre le passage seulement' au rayon du centre qui tombe dans l'axe optique, tandis que toute la lumière diffuse et périphérique est exclue. Si c'est nécessaire, on peut placer une lentille convexe ou concave derrière l'appa-reil. Mais, quoique ces lunettes sténopéiques soient d'un usage excellent dans de certaines circonstances et qu'elles répondent admirablement au besoin pour lire, coudre, graver, etc., on ne peut pas les employer pour le dehors parce qu'elles produisent une contraction trop considérable du champ de vision.

Une pupille artificielle peut être faite au moyen de l'irideclomie ou de l'iridodésis. Si l'opacité est limitée au centre de la cornée, il vaudra mieux pratiquer l'iridodésis, car, en agissant ainsi, on peut amener l'iris plus bas en face de l'opacité, et diminuer ainsi la diffusion de lumière produite par celle-ci; en outre, le sommet de la pupille artificielle sera en face du bord de la lentille et s'opposera ainsi à la réfraction irrégulière qui aurait lieu si la périphérie de la lentille était largement exposée par l'iridectomie. Mais si l'opacité est plus considérable et ne laisse pas un bord large et clair sur la cornée, la pupille artificielle faite ainsi sera insuffisante, surtout comparée à la quantité de lumière qui entre dans l'oeil ; et, en pareil cas, il vaut mieux pratiquer l'iridectomie qui n'en admet qu'une petite quantité. Si le bord transparent de la cornée est très-étroit, il y a toujours à redouter que la blessure faite pour pratiquer l'iridectomie puisse produire une nouvelle opacité sur la petite partie claire de la cornée, et combattre ainsi le bénéfice qu'on attend de l'opération. Afin de conjurer ce danger, on peut faire par corydialysisla pupille artificielle; par ce procédé,il n'y aura pas de nuage à la cornée en face de la nouvelle pupille, puisque l'incision aura été faite sur un autre point. Une pupille artificielle doit toujours être (1) Archiv f. Ophthalmologie, 1, 1, 251; vide also Donders, Anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye (New Syden. Society, p. 128), .. .

ARC SÉN1LE. 135 faite en face de la partie de la cornée qui est la plus claire et qui a la courbe la plus normale. La direction intérieure ou à la fois intérieure et légèrement inférieure est de beaucoup la meilleure à suivre, car non-seulement la pupille artificielle correspond en pareil cas avec la ligne visuelle, mais aussi elle aide mieux dans l'action mutuelle de la vision avec l'autre oeil (Gemeinshafllicher Sehact). S'il y a de la synéchie anté-rieure d'une étendue peu considérable, on peut la diviser avec la pointe d'une grosse aiguille ou un canif à iridectomie, en pratiquant l'iridectomie ou riridodisis. Si elle est de formation récente (comme après une bles-sure d'incision ou de ponction de la cornée), l'adhésion est souvent assez légère pour qu'on puisse la détacher avec un crochet émoussé ou un petit couteau.

11 est presque inutile de dire que les expériences tentées par Nussbaum et autres, qui consistent à faire un trou dans la cornée opaque et à y insé^ rer un morceau de verre, ont complètement échoué,