IX. —- Arc sentie

Cette opacité marginale particulière de la cornée est due à la dégénéres-cence graisseuse du tissu cornéal qui commence généralement à la partie supérieure de la cornée; elle se montre ensuite à la partie inférieure, et les deux arcs s'accroissent de plus en plus jusqu'à ce qu'à la fin ils se rencon-trent et entourent toute la cornée. C'est surtout à M. Canton (1) que nous devons une connaissance exacte et étendue de l'arc sénile. Il a trouvé que cette affection se développe vers l'âge de cinquante ans, mais qu'elle peut apparaître plus tôt, surtout dans les familles où elle semble héréditaire. Il croit aussi que l'are sénile nous fournit la meilleure preuve de la ten-dance à la dégénérescence graisseuse des autres tissus.

L'opacité est d'abord d'un gris clair et se montre comme un petit bord argenté et étroit près du bord de la cornée, qu'il n'atteint pas et dont il est toujours séparé par une portion de cornée transparente. A une période plus avancée, l'opacité prend une teinte plus dense et plus crémeuse et augmente en profondeur et en étendue; étant généralement plus considé-rable au-dessus et au-dessous que sur les côtés, on pourrait croire que la dégénérescence graisseuse du tissu cornçal empêche ou prévient la réunion d'une incision dans cette partie de la cornée ; il n'en est rien pourtant, car nous voyons qu'une section portée à travers l'arc sénile se ferme parfaitement, ainsi qu'on a eu souvent sujet de l'observer dans les cas d'extraction de la cataracte.

(1) Voyez l'ouvrage de M. Canton sur l'Arc sénile. Londres, 1863,

X'. — Conicité de la cornée.

Quand cette affection est légère, elle peut souvent passer inaperçue ou être prise par un observateur superficiel pour un cas de myopie compliquée de faiblesse de la vue (amblyopie). Mais un cas plus avancé ne peut pas être méconnu ; en regardant en face un oeil atteint de cette affection, on voit que le centre de la cornée a un brillant et un éclat inusités, comme si une larme était suspendue à l'intérieur. Si ensuite on regarde cet oeil de profil, le volume et la forme de la conicité deviennent apparents. Quelquefois la conicité n'est pas au centre, mais plus près du bord de la cornée. Au moyen de l'ophthalmoscope, les cas les plus légers de conicilé de la cornée peuvent être diagnostiqués avec certitude, comme l'a fait remarquer le premier M. Bowman (1). En pareil cas, on emploiera le miroir seul,sans la lentille convexe en face. En dirigeant la lumière sur la cornée, on reçoit une réflexion rouge brillante, à travers le centre de la cornée qui s'efface graduellement et devient plus foncée vers la base, de sorte que la tache rouge brillante du centre est environnée par une zone sombre qui est entourée à son tour par un anneau rougeâtre. Si l'on dirige la lumière sur le centre de la cornée à des angles différents, lexôté du cône en face de la lumière est noirci. La zone rouge centrale (dans laquelle nous obte-nons une image renversée du disque, etc.) est due à la réflexion du fond à travers la partie centrale conique de la cornée; et l'anneau rouge exté-rieur à la réflexion à travers la partie périphérique normale de la cornée. La zone noire entre les deux est due, suivant Knapp (2), à la diffusion et à la réflexion complète des rayons de lumière à la base du cône où ils passent dans la courbe normale de la cornée.

A l'examen ophthalmoscopique du fond d'un oeil affecté de conicité de la cornée, on aperçoit un parallaxe considérable si l'on déplace la lentille convexe placée en face de l'oeil du malade (S). De cette façon, on peut produire le déplacement et la distorsion d'une certaine partie du disque et des vaisseaux de la rétine, tandis que l'autre partie du disque reste immobile, tout à fait comme cela se produit dans l'excavalion glaucoma-teuse du nerf optique.

Même dans les cas les plus légers de conicilé de la cornée, le malade se plaint beaucoup d'une grande gêne et souvent d'un grand affaiblissement de la vue. Par suite de la conicité de la partie centrale de la cornée, Paxe

(1) Royal, tond. Ophlh. Hosp. Reports, I, 154.

(2) Klinisehe MonatsbUitler, 1864, 313.

(3) Donders, Archiv f. Ophlh., 7, 199; also Donders, On the Anomalies of Accommodation and Refraction, 551 (New Sydenham Society),

CONICITÉ DE LA CORNÉE. 137 antéro-postérieur est allongé, et de là pour l'oeil une myopie plus ou moins considérable qui force le malade à tenir les petits objets très-près de l'oeil. Mais l'affaiblissement de la vue est dû surtout à l'astigmatisme causé par la courbure irrégulière de la cornée, qui produit une grande confusion dans les images de la rétine. Des lentilles concaves sphériques ne produisent généralement qu'une légère amélioration, mais on relire parfois un certain avantage des verres cylindriques, quoique l'astigma-tisme soit en général trop irrégulier pour admettre «ne correction. On trouve plus d'avantages dans l'emploi d'un appareil circulaire ou sténo-péique aménagé, par exemple, avec une lentille concave appropriée; cet appareil diminue les cercles de diffusion qui se produisent sur la rétine, en arrêtant les rayons périphériques de la lumière. Nous avons remarqué souvent que les malades essayent d'arriver à ce résultat, sans le secours d'un appareil, en rapprochant leurs paupières, de manière à donner à l'ouverture palpébrale la forme d'une petite fente. Après que la maladie a existé pendant un certain temps et acquis un haut degré de développe-ment, le sommet du cône devient opaque et la vue est encore plus dété-riorée.

La boursouflure en avant de la cornée n'est pas due à un accroissement de la tension intra-oculaire (qui est en réalité plutôt relâchée), mais à une diminution dans le pouvoir de résistance de la cornée; et, comme cette boursouflure augmente, la partie de la cornée qu'elle embrasse devient de plus en plus mince. Un fait très-remarquable, c'est que, quelque aminci que puisse être le sommet, il ne cède jamais, excepté s'il y a une blessure accidentelle. M. Bowman pense que la raison de ce fait curieux est que, «à mesure que la cornée s'amincit, l'échappement de l'humeur aqueuse par exosmose est facilité, et qu'ainsi la pression interne est réduite, de façon qu'il n'y ait plus excès dans le pouvoir résistant diminué de la cornée. Une balance s'établit comme à l'état sain; seulement il y a un écoulement plus qu'ordinaire de l'humeur aqueuse par transsudation à travers la cornée. Ce fait s'accorde très-bien avec mes observations précé-dentes, qui montraient que des yeux ainsi affectés étaient mous à l'excès».

Les progrès de la maladie sont généralement très-lents : elle peut rester stationnaire à n'importe quelle période, s'arrêtant tout à coup quand la conicité est encore légère, ou marchant jusqu'à ce qu'elle soit très-consi-dérable et que le sommet soit devenu nuageux. Cette affection attaque, en général, tôt ou tard les deux yeux; on la voit souvent chez des personnes délicates; mais cependant elle se développe quelquefois chez des individus d'une meilleure constitution. Elle débute surtout entre quinze et trente ans. M. Bowman a observé très-peu de cas dans lesquels elle s'était déve-loppée sur plusieurs membres de la même famille. Un usage exagéré de l'oeil, comme lecture, couture ou travail fatigant, tendra toujours à accroître la maladie et produira de l'irritation locale et de la congestion. . Des remèdes innombrables ont été conseillés et essayés pour le soula? gement et la guérison de la conicité de la cornée ; mais presque tous sont restés inefficaces. Si le malade est d'une santé délicate, un régime tonique et nourrissant, avec de l'air frais et de l'exercice, sera prescrit, en même temps que lire, écrire, etc., sera défendu, si les deux yeux sont affectés. Afin de neutraliser la myopie produite par cette affection, sir W. Adams enlève la lentille. M^Wardrop recommande de ponctionner fréquemment la chambre antérieure. M. Tyrel fut le premier à faire une pupille artifi-cielle dans cette maladie, et c'est ce traitement qui a été de beaucoup le plus heureux. Le but qu'on se propose en pratiquant une pupille artifi-cielle est double : 1° on veut améliorer la vue en plaçant la pupille en face d'une portion de la cornée qui a gardé sa courbe normale; 2° on espère arrêter les progrès de la maladie, et, si c'est possible, la forcer à rétros grader en diminuant la pression intra-oculaire.

La pupille artificielle peut être faite soit par l'iridectomie, soit par l'iridodésis. Avec la première opération, nous porterons certainement la pupille en face d'une partie marginale de la cornée ; mais il y a ce désa-: vantage que la pupille originelle reste en face de la conicité, et par con-séquent, les rayons qui passent au travers sont diffus, irrégulièrement réfractés, rendent l'image rétinale confuse et diminuent sa clarté, tandis qu'avec l'iridodésis on peut très-bien attirer l'iris en avant vers l'incision et déplacer ainsi la pupille vers une partie de la cornée, qui est moins irrégulièrement courbée, et placer l'iris en face du cône. L'incision doit être faite légèrement dans la sclérotique, de façon que la surface de l'iris ne puisse pas être séparée de la lentille. La meilleure direction pour l'irido-désis est légèrement en descendant et en dedans. Afin d'obtenir les avan-tages que procure un appareil sténopéique en forme de fente, M. Bowman fait une double opération d'iridodésis, de façon à obtenir une petite pupille oblongue en forme de fente. On peut la faire soit verticale, soit horizontale. Dans le premier cas, nous avons cet avantage qu'une partie considérable des angles de la fente est couverte par les paupières, ce qui la rend moins visible, surtout si l'iris est d'une couleur claire et que la fente soit horizontale, ce qui donne l'aspect d'un oeil de chat. L'opération ne doit pas être faite en même temps dans des directions opposées, car le point attaché en premier lieu pourrait céder et être entraîné de nouveau dans la chambre antérieure, pendant que l'iris est tiré vers l'autre inci-sion. Il vaut mieux faire la seconde iridodésis huit ou dix jours après la première. L'incision peut être faite dans la sclérotique de manière à conserver la pente normale de l'iris.

Cette opération produit non-seulement un heureux effet au point de vue de l'optique, mais aussi elle produit quelquefois une diminution çon-

CONICITÉ DE LA CORNÉE. 139 sidérable de la boursouflure de la cornée et arrête le progrès de la maladie. Ce qui est très-difficile à décider, c'est laquelle de ces opérations est réellement efficace, car les résultats varient beaucoup. Par exemple, il y a des cas dans lesquels une grande amélioration a été produite parla seconde iridodésis, tandis que dans d'autres le résultat a été très-différent. L'amélioration, cependant, n'est jamais aussi considérable qu'après la première opération; ma propre expérience me conduit plutôt à penser qu'en somme le progrès de la maladie est plus arrêté et la boursouflure plus diminuée par l'iridectomie. On doit avoir soin pourtant de la prati-quer dans une étendue modérée, et peut-être légèrement au-dessus et à l'intérieur, afin qu'une partie de la paupière artificielle puisse être recouverte par la paupière supérieure. Dans les cas peu graves, et quand la cornéite est presque stationnaire ou progresse très lentement, l'irido-désis me paraît indiquée. Mais si cette cornéite est considérable et marche vite, l'iridectomie devra être préférée.

De Graefe a publié dernièrement une observation très-intéressante sur un cas de cornéite de la cornée, dans laquelle il produisit l'ulcération du sommet du cône et la contraction subséquente, et l'amollissement de la cicatrice (1). Ce fait, que la contraction cicatricielle qui suit les infiltra-tions ou les ulcères étendus de la cornée, produit toujours un certain degré de diminution ou d'affaissement de la courbure de cette cornée, a inspiré à de Graefe l'idée de produire un effet analogue dans les cas graves de cornéite de la cornée par la production artificielle d'un petit ulcère. L'opération doit être faite de la manière suivante : avec la pointe d'un très-petit canif, d'une forme semblable au canif étroit à cataracte de de Graefe, mais plus petit, on passe dans les couches moyennes de la cornée juste au sommet du cône, on fend dans l'étendue d'une ligne et on amène le canif au dehors, de façon à former une très-petite lèvre superficielle. Cette lèvre est saisie avec des pinces très-fines et coupée à sa base avec des ciseaux recourbés, de façon à laisser sur ce point une ouverture superficielle. On doit prendre bien garde que le canif ne pénètre pas dans la cornée, ce qui est très-délicat à cause de l'extrême ténuité de la cornée, au sommet du cône. Si, cependant, la perforation a lieu, on devra remettre l'opération jusqu'à ce que l'ouverture soit fer-mée. Le lendemain de l'opération, le fond de l'ouverture doit être légère-ment touché sur deux ou trois points avec un crayon très-fin de nitrate d'argent mitigé (une partie de nitrate d'argent pour deux parties de ni-trate de potasse), en essayant de neutraliser de suite la cautérisation par l'application d'eau salée. L'application du caustique doit être répétée

(1) A. f. 0., 12, 2, 215. Plus récemment, M. de Graefe a publié un mémoire très-intéressant sur ce sujet dans le Bertiner Khnische Woçhenschrift, 1S68, n° 23. avec des intervalles de trois à six jours jusqu'à ce qu'une infiltration d'un jaune pâle se forme, en même temps qu'un degré modéré d'injection péricornéale. Quand nous pensons que l'effet produit est suffisant, on se contente d'appliquer à l'oeil de l'atropine et de le sauvegarder contre les effets du dehors. La cautérisation ne produit généralement que très-peu d'irritation ; si l'infiltration montre une tendance au caractère de l'ulcère perforant, on appliquera le bandage compresseur, alternativement avec des fomentations chaudes aromatiques, et il pourra devenir nécessaire de pratiquer la paracentèse. L'amélioration de la vue n'apparaîtra pas tout de suite, elle peut même être d'abord détériorée; mais au bout de cinq à six semaines, et quand l'infiltration commence à se contracter, elle aug-mente rapidement; la petite opacité cicatricielle diminue graduellement comme siège et comme densité, et laisse la vue grandement améliorée. De Graefe a pratiqué cette opération avec beaucoup de succès dans des cas graves de cornéite de la cornée, et a obtenu des résultats bien meil-leurs que par la formation d'une pupille artificielle.

XI. — ISydrophthalmie antérieure, toydrope de la chambre antérieure,

oeil de boeuf.

Cette maladie est caractérisée par une boursouflure sphérique uniforme de foule la cornée, qui fait que cette tunique est accrue dans tous ses dia-mètres. En général, cet accroissement dans le volume n'est pas limité à la cornée, mais s'étend aux parties voisines de la sclérotique. L'augmen-tation de volume de la moitié antérieure du globe de l'oeil est souvent si considérable que l'oeil ressort entre l'ouverture palpébrale, et empêche les paupières de se fermer facilement. A cause de l'aspect que prend l'oeil, on a donné aussi à cette maladie le nom de buphthalmos ou oeil de boeuf. La cornée peut rester transparente ou devenir légèrement opaque près de la périphérie; dans d'autres cas, le nuage peut être plus considérable et s'étendre sur la plus grande partie de la surface de la cornée. La partie antérieure de la sclérotique est très-amincie, et a une teinte bleue causée par l'éclat de la choroïde qui brille à travers celle tunique. Le volume de la chambre antérieure est augmenté en profondeur et en circonférence. L'humeur aqueuse est généralement claire, l'iris est aussi agrandi et les fibres près des bords ciliaires sont tiraillées et ouvertes. La pupille est généralement dilatée et indolente, et parfois, çà et là, adhérente à la cap-sule. L'iris est souvent scarifié, ce qui accroît encore plus la profondeur et la circonférence de la chambre antérieure. Il peut aussi être vacillant, ce qui est dû, soit à la dislocation de la lentille causée par la rupture de son ligament suspenseur, soit à ce que l'iris, n'étant plus en contact avec la surface antérieure de la lentille, en est séparé par le fluide collecté

HYDROPHTHALMIE ANTÉRIEURE. 1/|1 dans la chambre postérieure. Quelquefois, cependant, l'iris est boursouflé en avant, l'état de lavue varie heaucoup dans certains cas, le malade peut encore déchiffrer des caractères d'un volume modéré; dans d'autres, la vue est très-altérée, ce qui est dû à l'opacité de la cornée ou à l'inflam-mation des tuniques les plus profondes de l'oeil.

La maladie ne paraît pas être due à l'accroissement de la sécrétion de l'humeur aqueuse, mais à un amincissement et à une diminution dans la force de résistance de la cornée, qui suit, en général, les inflammations graves et étendues de la cornée, telles que la cornéite vasculaire ou le pannus. L'opacité peut disparaître ensuite, mais la boursouflure reste et même augmente graduellement. Malheureusement, le traitement est en général peu efficace; l'amélioration la plus considérable est obtenue par une large iridectomie.-J'ai vu dernièrement un cas soigné par M. Critchett, dans lequel cette opération adonné d'excellents résultats. La santé géné-rale du malade doit être fortifiée et l'oeil très-modérément employé. Si la prostration est très-considérable, la cornée opaque, et la vue presque entièrement abolie, l'opération du staphylôme peut êlre indiquée non-seulement en faveur de l'aspect de l'oeil, mais aussi pour alléger les inconvénients et l'irritation constante entretenus par la fermeture incom-plète des paupières.

"XIB. — @tft]!>liiylônie de Ba cornée et de l'àris.

Nous avons déjà vu que quand un ulcère de la cornée amène une per-foration de cette dernière, l'humeur aqueuse s'échappe, l'iris tombe en avant et peut devenir adhérent à la cornée. Si la perforation a une éten-due peu considérable, on aura une synéchie antérieure, et peut-être n'y aura-t-il pas sur ce point de boursouflure de la cornée. Mais si l'ouver-ture est grande, une partie considérable de l'iris va tomber contre le trou ou dans le trou, peut-être même se montrer à travers; ce qui donne lieu à un prolapsus plus ou moins considérable. Ce prolapsus est bientôt couvert d'une couche de lymphe qui s'organise, prend graduellement un caractère superficiel et remplace sur ce point la cornée avec laquelle il a une certaine ressemblance extérieure. Cependant, il est plus mou, moins élastique, cède facilement à la pression intra-oculaire, se bour-soufle en avant et produit un staphylôme partiel. Si ce staphylôme se trouve au bord de la cornée, la pupille peut rester libre complètement ou en partie, et la vue peut être conservée jusqu'à un certain point. Mais si le prolapsus se produit au centre, la pupille tout entière sera intéres-sée. Un staphylôme partiel peut s'augmenter graduellement jusqu'à ce qu'il ait impliqué la cornée environnante, dans une étendue considérable, et si la perforation a été grande au début, il peut, à la fin, envahir la 1Û2 MALADIES DE LA CORNÉE.

cornée tout entière et devenir un staphylôme total. Quand la projection a été assez considérable pour paraître entre les paupières, l'exposition aux irritants externes peut produire occasionnellement des exacerbations inflammatoires qui tendent à augmenter encore le volume du staphylôme.

Les causes les plus fréquentes de staphylôme partiel sont les eschâres et les ulcères de la cornée, les coups, les plaies; et aussi certaines opéra-lions, telles que celle de la cataracte par abaissement, qui peuvent être suivies par un prolapsus considérable de.l'iris et la formation d'un sta-phylôme partiel.

On ne doit pas perdre de temps pour arrêter la tendance au staphy-lôme; ainsi s'il y a un prolapsus de l'iris, il faudra le traiter tout de suite par des remèdes appropriés. Le meilleur traitement du staphylôme partiel est, sans contredit, l'iridectomie, car cette opération diminue la pression intra-oculaire, prévient l'accroissement de la boursouflure et, générale-ment aussi, en diminue le volume. La pupille artificielle sera pratiquée en face de la partie la plus transparente de la cornée. Je dois mentionner ici de nouveau ce fait important, que des cas de staphylôme partiel com-plet sont quelquefois accompagnés par un accroissement marqué de la tension, en sorte que l'oeil est dans une condition glaucornateuse et que le degré de l'affaiblissement de la vue est tout à fait disproportionné avec l'étendue du staphylôme et l'opacité de la cornée. En pareil cas, il y a un accroissement de la tension accompagné parfois d'une certaine con-traction du champ, de fixité excentrique et d'excavation du nerf optique. Dans tous les cas de staphylôme, le degré de tension, l'état de la vue et du champ de vision doivent être surveillés avec attention, et l'on doit, sans aucun délai, pratiquer l'iridectomie s'il y a des symptômes de glaucome. Je pense que ce traitement du staphylôme partiel par l'iridectomie est de beaucoup préférable à celui qui était en vogue autrefois, et qui consis-tait à toucher avec le nitrate d'argent, ce qui changeait l'affection en un ulcère qui, en se cicatrisant, produisait le rétrécissement et l'affaissement du tissu staphylomateux. Ce procédé peut donner lieu à une irritation considérable, et il est beaucoup moins efficace que l'iridectomie. L'exci-sion partielle peut aussi être pratiquée par une modification de l'opération de Critchett.