XIII. — Staphylôme total de la cornée et de 1-îrîs

Cette affection se produit seulement dans les cas où il y a une destruc-tion presque complète de la cornée par suite d'eschare ou d'ulcération. La forme de ce staphylôme est généralement sphérique, quoiqu'elle puisse-parfois être conique. Les parties voisines de la sclérotique deviennent bientôt intéressées, et le staphylôme peut, après quelque temps, envahir'

STAPHYLOME DE LA CORNÉE ET DE L'iRIS. 143 la moitié du globe de l'oeil. La lentille peut avoir échappé au moment de la perforation ou rester en arrière; dans ce dernier cas, elle devient souvent opaque. Sa position au dedans de l'oeil varie beaucoup, elle est généralement en contact avec l'iris et le tissu cicatriciel auxquels elle devient adhérente. Elle peut cependant rester séparée de l'iris par une quantité considérable de l'humeur aqueuse qui forme une grande chambre postérieure, ou, encore, elle peut être détachée du ligament suspenseur et tomber dans l'humeur vitrée.

La présence ou l'absence de la lentille, après une perforation très-étendue de la cornée, exerce une grande influence sur la formation du staphylôme. Si la lentille s'échappe au moment de la rupture de la cor-née, une cicatrice ferme se forme; cette cicatrice résiste généralement à la pression intra-oculaire, et ne se boursoufle pas en avant, mais souvent elle se consolide, se contracte et amène un certain degré de rétrécisse-ment du globe. Si la lentille est restée dans l'oeil, le résultat est diffé-rent; car alors elle se boursoufle en avant, presse sur le tissu cicatriciel nouvellement formé, celui-ci cède graduellement et devient staphyloma-teux. Si, cependant, un cas de perforation très-étendue de la cornée, avec tendance au staphylôme, est vu à une période peu avancée, et qu'on trouve la lentille pressant contre la cicatrice, le meilleur est de l'enlever de suite, afin de permettre à la cicatrice de devenir ferme et de se con-solider. La lentille peut être enlevée par une incision faite dans le sta-phylôme avec le couteau à cataracte de de Graefe, à l'aide duquel on divise la capsule, ce qui permet à la lentille de s'échapper. Ou bien encore, on peut faire l'opération d'après le procédé de M. Bowman, que j'ai vu dans certains cas réussir d'une manière remarquable. Il passe une grosse aiguille à travers le staphylôme jusque dans la lentille, et la brise complè-tement. L'aiguille ayant été retirée, on introduit une sonde à travers la même ouverture, ce qui permet aux matières molles de la lentille de s'é-couler. Le brisement de la lentille peut être répété après un intervalle de quelques jours. La protubérance staphylomateuse diminue graduellement, la cicatrice devient ferme, se consolide, et l'oeil se rétrécit peut-être quel-que peu. Quand les symptômes d'irritation se sont apaisés, on peut porter un oeil artificiel sans qu'il soit nécessaire de pratiquer d'autre opération.

Comme il est impossible de rétablir la vue dans les cas de staphylôme complet, le but du traitement doit être d'enlever la proéminence, de manière à libérer le malade de la douleur et de la gêne qui suivent géné-ralement cette maladie, et aussi d'améliorer l'apparence extérieure et de permettre l'adaptation d'un oeil artificiel. Il y a beaucoup de modes d'opé-ration pour le staphylôme ; mais les seuls qui méritent d'être mentionnés sont les suivants : 1° excision ; 2° opération d'ablation, de M. Critchett; 3° opération du séton, de de Graefe ; 4° opération de Borelli.

1° Excision. — La meilleure manière de pratiquer l'excision est celle-ci :; on passe dans la sclérotique la pointe d'un couteau à cataracte, donf le bord est tourné en bas comme dans la figure 10. Ce couteau est près

du bord du staphylôme, et quel--

que peu au-dessus de son dia--

mètre horizontal, de manière que

les deux tiers environ du staphy--

lôme soient inclus dans l'incision.

La lame du couteau est portée

parallèlement à la base de la tu--

meur, jusqu'à ce que sa pointe

ressorte du côté opposé à une

place qui correspond à la ponc--

tion. Le couteau doit alors être

poussé doucement jusqu'à ce qu'il

ait coupé et divisé les deux tiers

du staphylôme par une large in--

cision pendante. La portion qui reste doit être alors divisée à l'aide d'une paire de ciseaux. On applique ensuile un bandage, soit avec de l'eau fraîche, soit avec un simple bour-donnet de charpie. La lymphe sera collectée sur les bords de l'incision, et il en résultera une cicatrice plus ou moins ferme. Le globe de l'oeil se rétrécira un peu, mais il laissera peut-être un tronçon suffisant pour l'application d'un oeil artificiel ; toutefois, le résultat de l'opération n'est pas toujours aussi favorable. Un jet considérable d'humeur vitrée peut suivre l'excision de la partie antérieure de l'oeil et produire une hémorrhagie intra-oculaire, ou bien encore, la suppuration de l'oeil peut s'établir accompagnée de douleur et d'inflammation violente ; en pareil cas, le globe de l'oeil se.rétrécit, dépérit et ne laisse qu'un tronçon très-petit, très-insuffisant pour l'application d'un oeil artificiel, et qui conserve très-peu de mouvement. Pour éviter ces désavantages, M. Critchett a imaginé l'opération ingénieuse el excellente de l'ablation, qui laisse toujours un tronçon considérable, mobile et excellent.

2° Opération cl ablation de M. Critchett. — M. Critchett (1) pratique son opération de la manière suivante : le malade ayant été chloroformisé, on découvre facilement le staphylôme à l'aide d'un spéculum métallique; on passe alors à travers la masse une série de quatre ou cinq petites aiguilles, d'une courbure semi-circulaire que l'on place à une distance égale l'une de l'autre, et sur les points que les lignes d'incision devront traverser (fig. 11). Ces aiguilles sont laissées dans cette position avec leurs FIG. 10. — Excision du staphylôme de la cornée.

(1) Roy. Lond. Ophth. Hosp. Bepor/j, IV, 1,

STAPHYLÔME TOTAL DE LA CORNÉE ET DE L'iRIS. 145 deux extrémités qui sortent du staphylôme autant l'une que l'autre. Cette partie du procédé a les avantages suivants : 1° une petite quantité des parties de fluide du globe distendu s'échappe, la pression diminue, et l'on empêche l'écoulement soudain quand la partie antérieure est enlevée; 2° les points d'émergence indiquent les lignes de l'incision. La présence des aiguilles empêche, ou du moins restreint l'échappement de l'hu-meur vitrée et de la lentille, après que la partie antérieure du staphylôme a été enlevée. Après la pose des aiguilles, on enlève la partie antérieure du staphylôme ; il faut pour cela agir avec jugement et modifier la forme et le volume suivant l'étendue du grossissement, de façon à laisser un tronçon convenable. Ma méthode ordinaire consiste à pratiquer une ouverture dans la sclérotique d'environ deux lignes d'étendue, et de la faire avec le couteau de Béer, juste à la partie antérieure de l'incision tendineuse du droit externe; dans cette ouverture j'insère une paire de petits ciseaux à sonde pointus et je coupe une pièce elliptique juste sur les points où les aiguilles ont été entrées et sorties. Ces aiguilles, enfilées de soie noire fine, sont alors passées à travers, chacune à leur tour, et les

FIG. 11. — D'après Lawson.

FIG. 12. — D'après Lawson.

SOELBERG WELLS. 1U sutures sont attachées avec soin, de façon à rapprocher autant que posh sible les bords divisés de la sclérotique et de la conjonctive (fig. 12), L'opération est alors terminée, le spéculum est enlevé, afin de permettre aux paupières de se fermer, et l'on applique de la charpie humide, afin de rafraîchir les parties. Dans la grande majorité des cas, les bords divisés se réunissent pair, première intention... Je laisse généralement les sutures pendant plusieurs semaines, quelquefois elles tombent spontanément, mais quand ce fait ne se produit pas, elles peuvent être enlevées après que tout symptôme d'irritation a disparu, et que la réunion s'est effec-tuée. Si l'on peut revoir le cas trois ou quatre mois après l'opération, on aperçoit un tronçon dont la surface antérieure est molle, qui est traversé par une ligne blanche cicatricielle, et qui a un angle externe proéminent. On peut facilement appliquer sur ce tronçon un oeil artificiel, et cet oeil est beaucoup plus mobile que tous ceux que j'ai vus avant l'adoption de ma méthode actuelle.

On doit avoir soin, en faisant l'incision, de couper en biais les angles, afin queleslèvres delà plaie se réunissent exactement; on verrait autrement se former un pli désagréable qui pourrait gêner beaucoup mécaniquement l'oeil artificiel. Il est toujours bon, excepté peut-être chez les jeunes enfants ou quand le staphylôme est très-petit, d'employer cinq sutures, afin de ne pas laisser un trop grand intervalle entre elles ; car si cet intervalle est trop grand, des petits grains d'humeur vitrée se forment, sont bientôt cou-verts de granulations et suppurent quelquefois. Ma propre expérience de l'opération de M. Critchett lui a été très-favorable, et je puis affirmer que par son aide on obtient un tronçon parfaitement mobile et meilleur pour un oeil artificiel que celui qu'on obtient par tout autre opération. Je ne pense pas qu'elle soit indiquée dans ces cas où la maladie n'est pas limitée à la partie antérieure du globe de l'oeil, mais où l'inflammation s'étend à la rétine et à la choroïde. Pour ces cas-là, l'opération est non-seulement suivie souvent d'une hémorrhagie inlra-oculaire, grave et par-fois immédiate qui conduit à la suppuration du globe, mais encore elle laisse derrière elle une partie des structures malades; ces tissus peuvent s'enflammer de nouveau, et ce qui est encore plus à craindre, causer une inflammation sympathique dans l'autre oeil. Dans tous ces cas, il est incontestable que de beaucoup le meilleur plan est d'enlever tout le globe de l'oeil, ce qui nous délivre de toute crainte d'ophthalmie sympathique. Si le malade est dans de bonnes conditions et est placé de manière à pou-voir appeler un chirurgien tout de suite, si le tronçon s'enflamme ou si des symptômes d'irritation sympathique se montrent, ou bien encore, s'il est très-préoccupé de son apparence extérieure, on peut pratiquer l'opé-ration de M. Critchett, mais il est plus sûr d'enlever complètement l'oeil staphylomateux. Je dois ajouter que dans le Dublin quarterly Journal of

STAPHYLÔME TOTAL DE LA CORNÉE ET DE L'iHIS. 147 Médical science (févv.. 18!\7, vol. III, p. 242) M. Wild a appelé l'attention sur une nouvelle opération pour l'enlèvement du staphylôme ; elle con-siste dans l'introduction d'une aiguille courbe à travers la base du sta-phylôme et dans l'enlèvement avec des ciseaux et un couteau à cataracte de la projection conique. On l'amène ensuite l'aiguille et l'on fait la liga-ture. Sir Wild emploie quelquefois subséquemment plusieurs ligatures.

.3° Opération de de Graefe par le séton. — Cette opération se fait en passant un double fil parallèle à la cornée à travers les tuniques du globe de l'oeil (mais non pas où elles sont amincies) et l'humeur vitrée, de façon à les inclure dans une suture de quatre ou cinq lignes. Les fils ne doivent pas être attachés serrés, mais laissés lâches par boucles, et leurs extrémités coupées près du noeud. Une compresse légère est alors appli-quée aux paupières. Après seize ou trente-deux heures, des symptômes aigus de choroïdite suppurative apparaissent généralement et sont accom-pagnés de chémosis conjonctival, d'une difficulté légère dans les mouve-ments latéraux de l'oeil, et peut être d'un certain degré de boursouflure du globe. On enlève alors les fils, et l'on applique des fomentations chaudes de camomille ou de pavot pour diminuer la douleur. Le globe de l'oeil dépérit bientôt et s'atrophie. J'ai vu un cas traité avec succès par M. Bow-man d'une façon semblable; les fils furent laissés pendant quelque temps et remués de temps à autre, il n'y avait aucun symptôme d'inflammation et l'oeil ayant graduellement diminué jusqu'à la moitié de son volume normal, un oeil artificiel put être porté commodément. Le grand avan-tage de ce procédé,, c'est qu'il n'y a pas de tendance à l'inflammation sympathique, qui ne paraît jamais suivre la choroïdite suppurative (1).

h" Opération de Borelli. — Le docteur Borelli transperce le staphylôme avec deux aiguilles qui sont passées à travers la base avancée, de façon à se croiser à angle droit. L'une est entrée au côté temporal, à mi-chemin du méridien horizontal et vertical de la cornée, passant derrière la tumeur et arrivant à un point correspondant du côté opposé. Cette épingle peut en-trer, soit au-dessus, soit au-dessous du méridien horizontal, suivant la pen-sée de l'opérateur. La seconde aiguille est alors introduite à angle droit, de façon à former une croix avec la première ( + ). Un fil est alors passé au-tour du staphylôme derrière les épingles, et attaché fortement ; les bouts doivent être roulés et fixés àlajoue. Un simple appareil de cérat et un ban-dage compresseur sont alors appliqués. A la fin du troisièmejour, la partie proéminente en même temps que le fil et les épingles se détache généra-lement et le huitième ou le neuvième jour la plaie est complètement cica-trisée. Si le staphylôme est total ou grand, on en mettra aussi peu que possible entre les épingles, et les fils ne seront pas attachés trop serrés, (1) Archiv f. Ophthalmologie, IX, 2, 105. autrement la partie strangulée céderait et il s'établirait une ophlhâlmie très-grave. Dans le staphylôme parliel toute la base sera prise et les fils attachés près et serrés dans la partie de la cornée qui reste. Je n'ai âù- • cune expérience personnelle de cette opération, mais elle a été fortement recommandée par plusieurs chirurgiens éminents, surtout dans les casdë staphylôme parliel, parce qu'elle laisse intacte une partie considérable de cornée claire avec laquelle on peut faire une pupille artificielle. L'opé-ration est presque exempte de danger et laisse même dans les plus mau-vais cas un tronçon ferme et mobile pour un oeil artificiel (1).