II. — Inflammation de l'iris

Dans l'iritis, il y a en plus des symptômes de l'hypérémie de l'iris ceux que produit un épanchement de lymphe plastique au bord de la pupille ou sur la surface et dans le stroma de l'iris.

Autrefois les inflammations de l'iris que l'on croyait être pathognomo-niques, étaient classées suivant les dyscrasies, et par celte méthodeon avait une quantité prodigieuse de formes d'iritis. En basant surtout notre clas-sification sur l'anatomie pathologique, nous pouvons beaucoup simplifier le sujet et renfermer toules les formes d'iritis dans les quatre groupes suivants : 1° Iritis simple idiopathique; 2° iritis séreuse; 3° iritis paren-chymateuse; 4° iritis syphilitique.

Afin d'éviter les répétitions inutiles, je décrirai d'abord les symptômes variés qui accompagnent plus ou moins toutes les inflammations de l'iris. J'appellerai, en outre, l'attention sur ceux qui sont caractéristiques des formes spéciales.

Parmi les premiers symptômes d'iritis on dislingue l'injection conjonc-tivale et surtout subconjonctivale, la névralgie ciliaire, la contraction et l'inertie de la pupille et l'aspect sombre, décoloré et terne de l'iris.

Il y a généralement de l'injection de la conjonctive, injection qui peut être limitée à la portion palpébrale ou s'étendre aussi à la conjonctive oculaire, dans le voisinage de la cornée. Mais un symptôme beaucoup plus constant, c'est la vascularité conjonctivale qui produit une zone rosée plus ou moins large de vaisseaux parallèles, placés en rond tout près de la cornée. Cette zone, qui est généralement d'un rose brillant, est surtout formée de petits rameaux artériels ; il peut se faire pourtant qu'elle ait une teinte bleue ou brunâtre, cette dernière avait été d'abord à tort crue symptomatique de l'iritis syphilitique quoiqu'il y ait dans la plupart des cas une injection subconjonctivale marquée, on rencontre parfois des iri-tis dans lesquelles ce symptôme n'est pas très-accusé, comme dans le ty-phus, la pyohémie, etc. (Stellwag). Il y a aussi plus ou moins de chémosis, et ce symptôme peut être même assez considérable pour que la conjonc-tive soit élevée comme un rempart rouge ou bleu roussâlre autour de la cornée. Les paupières sont souvent aussi enflées et boursouflées. Dans les cas les plus bénins elles peuvent garder leur apparence normale ; mais si 1'altaque est grave la paupière supérieure devient rouge, luisante, très-enflée et oedématiée. Ce fait se. produit surtout dans l'iritis suppurative ou irido-cyclite.

L'intensité de la douleur est très-variable, car quoiqu'elle soit en géné-ral très-vive, dans certains cas elle n'existe pas, le malade peut éprouver seulement au début une sensation de démangeaison et de brûlure dans 154 MALADIES DE X'iRIS.

l'oeil, mais bientôt la douleur devient plus vive et prend un caractère aigu et lancinant. Elle peut être située surtout profondément dans le globe de l'oeil, ou bien s'étendre au front, à la tempe et au côté correspondant du nez (névralgie ciliaire). Quelquefois il y a une névralgie très-intense des branches du cinquième nerf qui s'étend sur le côté correspondant de la figure et de la tête et même jusqu'à l'occiput; la douleur augmente tou-jours vers le soir, reste très-vive pendant la nuit et diminue vers le ma-tin. Quoique le malade puisse éprouver dans l'iritis une douleur très-vivé, il est utile de se rappeler que l'oeil n'est pas sensible au toucher dans les cas d'iritis simple sans complication. Si la douleur aiguë est provoquée par la pression du doigt dans la région ciliaire, cela indique qu'il existe en même temps une inflammation du corps ciliaire, cette sensibilité est très-souvent partielle et limitée à la partie supérieure de la région ci-liaire.

L'intensité de la douleur peut produire une perturbation constitution-nelle, et en pareil cas Pexacerbalion peut être accompagnée par de la fièvre, de la perte d'appétit, la langue est chargée, il y a des envies de vomir, des vomissements, symptômes qui peuvent faire prendre la mala-die pour une attaque bilieuse.

Quoiqu'une photophobie et un larmoiement considérable puissent ac-compagner l'iritis, ces sympLômes sont rarement aussi graves que dans certaines formes de cornéite.

Nous arrivons maintenant aux symptômes propres à l'iritis elle-même. Les premiers sont : la décoloration et l'indolence de l'iris et la contraction delà pupille. La décoloration de l'iris est due en partie à l'hypérémie et en partie àunépanchement dans sa structure. Afin d'estimer les change-ments de la couleur, on doit comparer l'oeil malade avec l'autre oeil s'il est sain, autrement on pourrait faire erreur. On doit aussi prendre bien garde de ne pas confondre l'inertie et le changement de couleur de l'iris qui peuvent être produits par l'épaississement de la cornée, et de l'humeur aqueuse, avec ceux qui résident dans l'iris lui-même. La décoloration de l'iris a un aspect tout particulier, terne, sombre,la surface de l'iris ayant perdu son éclat naturel et ayant une apparence brumeuse comme si un léger voile la couvrait. Ces fibrilles ne sont pas nettement délimitées, mais indistinctes et altérées, cela dépend surtout de l'hypertrophie des éléments du tissu connectif de l'iris, et de la collection de la lymphe dans le stroma et sur la surface de Piris.

La pupille est inerte et plus ou moins contractée; c'est le cas général excepté quand l'iritis est extrêmement léger, ou quand il y a une tendance marquée à l'accroissement de la tension intra-oculaire. Cette immobilité de la pupille est due en partie à l'hypérémie des vaisseaux, mais surtout à la collection séreuse ou plastique qui a lieu dans le stroma de l'iris et s'oppose à l'action des fibres circulaires de l'iris. Si l'inflammation est par-tielle, l'immobilité de la pupille peut l'être aussi. Pour reconnaître la mo-bilité de la pupille on doit placer le malade de manière que la lumière tombe de côté sur son oeil. L'autre oeil doit être fermé avec soin, soit avec la main, soit avec un mouchoir de poche. L'oeil malade doit être garanti avec la paume de la main que l'on enlève ensuite rapidement, afin de per-mettre à la lumière d'arriver directement; on a soin de surveiller atten-tivement la conduite delà pupille à l'égard de son siège, de sa mobilité, et l'on peut s'assurer ainsi de l'étendue de ses contractions. On doit se souve-nir que l'affaiblissement des contractions et de la mobilité de la pupille peut exister en dehors de l'iritis, car on le voit dans la cornéite, dans l'hypérémie de l'iris, ou quand un corps étranger est logé sur la cornée; ou bien encore dans les cas dus à l'irritation des nerf ciliaires.

Le bord de la pupille perd généralement vite sa forme circulaire et devient un peu irrégulier. Nous pouvons aussi remarquer sur ce bord de petites exsudations ou perles de lymphe plastique, qui le retiennent en bas, sur la capsule antérieure. Ce fait peut être assez peu accusé pour échapper à l'examen jusqu'à ce qu'on se soit servi de l'illumination obli-que ou que de l'atropine ait été employée. Les exsudations individuelles augmentent souvent de volume, se réunissent, et la lymphe se collectant en plus grande quantité, la circonférence de la pupille peut en être comme frangée et êlre attachée à la capsule de la lentille ; le centre de la pupille restant parfois assez clair, pour laisser la vue dans une bonne condition. Cet état est appelé synéchie circulaire ou annulaire, ou exclu-sion de la pupille. On doit distinguer cet état de celui dans lequel la col-lection envahit le champ de la pupille de façon qu'une portion plus ou moins considérable de celle-ci soit couverte par une tunique de lym-phe (taie), ou même la pupille entière fermée par un nodule épais d'ex-sudation qui affecte proportionnellement la vue; cet état est appelé occlusion de la pupille. La connection de lymphe entre l'iris et la capsule de la lentille n'est pas toujours limitée au bord de la pupille, mais peut s'étendre en arrière le long de la surface postérieure de l'iris et produire des adhésions larges et résistantes. Nous verrons plus loin que ce fait a une grande importance dans l'opération de l'iridectomie pratiquée dans les cas d'iritis chronique ou d'irido-choroïdite. Les adhésions partielles entre la pupille et la capsule s'accroissent beaucoup en nombre, en éten-due en épaisseur et deviennent très-apparentes quand on applique l'atro-pine, parce qu'alors elles produisent des irrégularités variées dans la forme de la pupille.

La surface de l'iris peut se couvrir d'une tunique d'exsudation, ou la lymphe peut se mélanger avec l'humeur aqueuse et rendre celle-ci trou-ble et nuageuse ; ou bien encore elle peut être précipitée contre la cloison postérieure delà cornée, sous la forme de petites opacités blanchâtres ;otI enfin elle peut être précipitée dans la chambre antérieure où elle se colf; lecte et devient un hypopyon. La quantité de ce dépôt jaunâtre est très* variable, il peut être assez léger pour échapper à l'attention et paraître! simplement comme une petite frange fine le long du bord intérieur dé la chambre antérieure; il peut aussi atteindre un volume assez considéra-ble pour remplir la moitié de la chambre antérieure ou même la chambre antérieure tout entière.

Dans l'iritis simple la cornée est généralement transparente ou elle n'est que très-peu nuageuse ; de petites parcelles de lymphe peuvent cepen-dant être déposées par l'humeur aqueuse sur la cloison postérieure de la cornée où elles produisent un aspect ponctué. Cela arrive surtout dans les formes séreuses de l'iritis, mais la cornée peut aussi s'intéresser pendant la période inflammatoire.

La vue est souvent très-affaiblie, ce qui est dû en partie aux nuages répandus sur l'humeur aqueuse et dans le champ de la pupille. Si la vue est très-affectée et que la pupille ne soit pas fermée, nous devons supposer la co-existence de cyclite. La cyclite est souvent accompagnée d'opacité diffuse de l'humeur vitrée. Le pouvoir d'accommodation est aussi considérablement affecté; il devient nécessaire d'estimer exactement le degré de la vue au commencement d'une iritis, afin qu'on puisse signaler toutes les détério-rations et s'assurer de leur cause. La tension du globe de l'oeil est normale dans les cas d'iritis ordinaire, elle champ de la vision, quoique contracté à cause de la petitesse de la pupille ou de la présence de la synéchie, ne montre pas la contraction particulière à l'état glaucomateux de l'oeil.

Nous allons mainlenant considérer les symptômes qui caractérisent les formes spéciales d'iritis.

1° Iritis simple idiopathique. — Cette affection est quelquefois très-légère et accompagnée seulement par une injection subconjonctivale mo-dérée, de la photophobie, de la douleur ou de la décoloration de l'iris. En réalité, l'existence de cette maladie peut être ignorée tant qu'on n'a pas appliqué de l'atropine, à l'aide de laquelle la pupille paraît irré-gulière et montre çà et là une adhésion à la capsule. Cette forme bénigne d'iritis se rencontre souvent sur l'oeil après des opérations (cataracte), ou après des plaies. La maladie peut cependant devenir plus grave, et dans ce cas il y a beaucoup de douleur, d'enflure des paupières, d'injection de la conjonctive et du tissu subconjonctif, de chémosis, de photophobie et de larmoiement. L'iris est décoloré, la pupille contractée et inerte, ayant sur son bord et peut-être aussi dans son champ, un dépôt de lymphe. Une tunique d'exsudation couvre la surface de l'iris, le rend brumeux, lourd; l'humeur aqueuse est trouble et la surface postérieure de la cornée.est parfois pommelée par de petits dépôts de lymphe.

2° Iritis séreuse (synonyme descemetitis, aquo-capsulite, keratitis punctata, etc.). — Cette affection se distingue surtout par l'absence d'exsudation plastique et par la grande tendance à l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse. Les symptômes d'iritis aiguë ne sont pas généralement très-prononcés. L'humeur aqueuse est sécrétée en plus grande quan-tité; aile est en quelque sorle nuageuse et trouble, et si on l'observe de près, on y rencontre de petites particules de lymphe qui flottent avant de se déposer sur la surface postérieure de la cornée ou au fond de la cham-bre antérieure. Celte dernière est souvent très-profondément enfoncée, et la cornée paraît un peu boursouflée en bas. L'épaisseur de l'humeur aqueuse varie parfois rapidement et considérablement dans l'espace de quelques heures. La cornée peut d'abord paraître anormalement bril-lante, mais elle perd bien vite son lustre, devient nuageuse et de petites opacités sont quelquefois situées en face de la pupille et groupées là dans un petit cercle, mais elles sont généralement arrangées sous la forme de pyramides, dont la base est tournée vers la périphérie et les sommets vers le centre. Les plus petites opacités sont situées au centre et les plus grandes elles plus dures à la base. Cela prouve que les opacités sont for-mées par de petites masses de lymphe déposées par l'humeur aqueuse sur la cloison postérieure et de la cornée, et qu'elles s'arrangent suivant leur poids et leur volume, les plus grandes et les plus lourdes descendent en bas. La vérité de cette assertion a été prouvée expérimentalement par Arlt. lia placé la tête du malade dans des directions différentes, le tenant souvent pendant longtemps tourné du côté droit, d'autres fois du côté gauche, et il a trouvé que la base de la pyramide correspondait toujours au côté de l'oeil qui s'était trouvé dans la position la plus inférieure. Mais quelques-unes de ces opacités qui se rencontrent à la portion postérieure de la cornée ne sont pas dues à ces dépôts d'humeur aqueuse, mais sont causées par les changements inflammatoires produits dans la couche épi-théliale ou même dans la partie postérieure de la cornée elle-même.

L'iris n'est que très-légèrement décoloré, et la pupille, au lieu d'être contractée, comme cela arrive généralement dans l'iritis, est même en quelque sorte dilatée. Ce fait est dû à l'accroissement de la tension intra-oculaire qui se rencontre souvent dans cette maladie, et dont les mani-festations doivent être surveillées avec le plus grand soin. Cette forme séreuse d'inflammation montre une grande tendance à s'étendre au corps ciliaire et à la choroïde et est accompagnée d'une hypersécrétion de l'humeur vitrée, d'un accroissement marqué de la tension intra-ocu-laire et d'un état glaucomateux de l'oeil. Le degré de tension de l'oeil, l'é-tat de la vue et du champ de la vision doivent être fréquemment et soi-gneusement examinés pendant le cours de la maladie, afin que les premiers symptômes d'une complication glaucomateuse puissent être découverts et arrêtés tout de suite. Les adhérences entre le bord de la pa-pille et la capsule ne sont pas fréquentes dans cette forme.

L'iritis séreuse est accompagnée parfois d'inflammation de l'oeil, pro-fondément située, surtout d'irido-choroïdite chronique et de choroïdo-rélinite. En outre l'ophthalmie sympathique se montre parfois sous-la forme d'iritis séreuse ; on a supposé aussi qu'elle était due à une syphilis constitutionnelle ou héréditaire.

3° Iritis suppurative ou parenchymateuse. — Dans cette affection l'inflammation attaque le tissu même de l'iris, et ses fibrilles deviennent enflées et épaissies. L'exsudation plastique pénètre dans le parenchyme de l'iris, le long du bord et dans le champ de la pupille, et enfin sur la sur-face postérieure de l'iris, produisant des adhérences grandes et épaisses entre l'iris et la capsule de la lentille. A cause de l'exsudation, du stroma de l'iris, de l'enflure et del'épaississement de ses fibrilles, la circulation est considérablement gênée, et de grandes veines tortueuses apparaissent à sa surface. Le long du bord de la pupille contractée on voit de petits nodules d'exsudation, épais et durs, d'une couleur brun rougeâtre, d'un aspect crémeux, qui réunissent le bord de la pupille à la capsule et qui même quelquefois s'étendent aulour du bord de la pupille et donnent lieu à une synéchie circulaire (exclusion de la pupille). La collection envahit aussi généralement le champ de la pupille, et cette dernière peut être complète-ment bloquée par un nodule jaune, épais, d'exsudation purulente. La sur-face de l'iris paraît brumeuse et indistincte ; ses fibrilles sont enflées, et sa surface antérieure couverte par une couche d'exsudation dont l'apparence varie beaucoup. Dans certains cas, c'est simplement un voile gris, léger> couvrant différentes parties de l'iris ou l'iris tout entier. Dans d'autres, c'est un aspect épais, purulent et crémeux, avec de petites extravasations de sang semées çà et là; de petits nodules jaunes, qu'il ne faut pas con-fondre avec les tubercules syphilitiques, peuvent aussi apparaître à la surface de l'iris. Si quelques-uns de ces nodules se détachent et que la collection de la lymphe et de l'exsudation purulente se produise dans l'humeur aqueuse, celle-ci devient trouble et décolorée. On voit des flo-cons de lymphe purulente et des globules de pus qui flottent dans l'hu-meur aqueuse, tombent et donnent lieu à un hypopyon qui peut être assez petit pour ressembler à un cercle étroit le long du bord inférieur de la chambre antérieure. D'autres fois l'hypopyon est assez considérable pour occuper la moitié ou môme plus de la chambre antérieure, peut-être même pour atteindre la partie supérieure du bord supérieur de la pupille. CetLe iritis parenchymateuse ou suppurative peut être accompagnée d'une forme semblable d'inflammation du corps ciliaire et de la choroïde.

4° Iritis syphilitique. — Cette affection prend en général la forme parenchymateuse; elle est cependant caractérisée par des nodules tuber-

HYPÉKÉMIE DE L'IRIS. 159 culeux d'une formation particulière (tubercules gommeux de Virchow). Ces nodules tuberculeux sont semés presque isolément sur une cerlaine par-tie,: ou même sur toute la surface de l'iris, sous la forme de nodules con-dylomateux d'un rouge jaunâtre. Ils paraissent d'abord profondément enfoncés dans le parenchyme de l'iris (à l'origine, dans les parties les plus profondes du tissu connectif), et à mesure qu'ils augmentent de volume, ils repoussent les fibrilles de l'iris et font saillie entre elles dans la chambre antérieure. Ils peuvent acquérir un volume assez considé-rable pour que leur sommet arrive jusqu'à la cloison postérieure de la cornée. Ils ressemblent exactement, comme structure, suivant Colbert, aux tubercules gommeux de Virchow. A cause de la présence des cel-lules [pigmentaires et de la grande vascularité, les nodules ont parfois un aspect, sarcomateux, d'un rouge brun foncé. Il subissent souvent la dégénérescence graisseuse et purulente, et deviennent une masse jaune grumeuse, purulente, qui se mélange avec l'humeur aqueuse. Ils peu-vent cependant être rapidement absorbés. Ces tubercules ou condylomes, comme on les appelle parfois, restent souvent confinés à une portion de l'iris, dans laquelle les changements inflammatoires sont aussi plus pro-noncés, de sorte que la maladie prend ce caractère partiel particulier à la forme syphilitique. Nous trouvons en pareil cas que, quoique toute la cornée puisse être environnée d'une zone rose de vaisseaux, le tout est plus prononcé sur un point, le segment correspondant de l'iris est le plus épaissi et le plus enflé de tous, et les condylomes sont partiellement ou complètement limités à cette partie.

On doit surtout se rappeler que, quoique le nom d'iritis syphilitique soit donné à la forme ci-dessus décrite, l'iritis qui peut se développer de cette manière et être entièrement due à la syphilis n'assume pas nécessairement ce type. Il peut paraître comme une simple iritis idiopathique, ou sous une forme parenchymateuse plus ou moins grave, en sorte que l'absence des tubercules gommeux, n'exclut pas nécessairement la syphilis du sys-tème et ne prouve pas qu'elle n'en soit la cause. Mais d'autre part l'exis-tence de ces tubercules peut, dans la grande majorité des cas, être prise comme signe certain de la nature syphilitique de l'inflammation. Je me souviens seulement d'un seul cas (un malade de M. Critchett), dans lequel il y avait des condylomes bien marqués sans la plus légère trace de syphilis. Quelques auteurs ont dit que, dans l'iritis syphilitique, la zone d'infection circoncornéale était d'une teinte brune, et que la pupille était placée en haut et en dedans. En réalité, ce fait n'est pas exact, car ces deux symptômes peuvent se rencontrer en dehors de la syphilis.

Parmi les causes de l'iritis, la plus fréquente est l'exposition aux chan-gements soudains de température, au froid, aux courants d'air, au vent, à la pluie, et, en pareil cas, la maladie est souvent désignée sous le nom $ iritis rhumatismale. Cette forme peut aussi accompagner des rhumatis-mes dans les autres parties du corps, rhumatismes évidemment amenés par les mêmes causes. Il n'est pourtant pas exact de parler de l'iritis rhuma-tismale comme d'une forme spéciale de la maladie, car il n'y a aucun sym-ptôme caractéristique; c'est généralement la forme de l'iritis simple; cette forme peut varier comme gravité, mais n'est pas en règle générale accom-pagnée de changements exsudatifs étendus dans le parenchyme de l'iris ou d'hypopyon considérable. La douleur est souvent très-vive et peut s'étendre au côlé correspondant de la tête et de la figure. La maladie devient souvent chronique; son cours est long, et il peut y avoir des re-chutes en même temps que la réapparition d'une attaque rhumatismale.

L'iritis est très-souvent aussi & origine traumatique. Elle est causée alors par des lésions mécaniques ou chimiques qui affectent l'iris directement ou secondairement. Des corps étrangers peuvent rester pendant un cer-tain temps sur la conjonctive, sur la cornée, dans la chambre antérieure, dans les tuniques profondes de l'oeil, et produire de l'iritis. Des plaies incisives de l'iris ne provoquent pas l'iritis, comme on peut s'en assurer par l'opération de l'iridectomie; elle n'est pas produite non plus par la strangulation et la compression, ainsi qu'on le voit par l'opération de l'iridodésis. Les lésions qui meurtrissent et lacèrent l'iris sont les plus propres à produire celte maladie. Les lésions de la lentille causées par la cataracte traumatique, produisent très-souvent cette affection, surtout si l'iris a été pris dans la lésion ou si la lentille exerce une pression considé-rable sur l'iris. Elle peut survenir aussi secondairement aux autres inflam-mations de l'oeil. Ainsi, la cornéite et surtout les formes diffuses et suppu-" ratives, les ulcères profonds et perforant de la cornée, sont fréquemment accompagnés d'iritis; il en est de même pour les inflammations de la cornéite et du corps ciliaire, dans lesquels l'iritis est très-fréquente.

La syphilis est aussi une cause très-fréquente. Quand l'iritis se développe primitivement chez les jeunes enfants, elle est presque toujours due à la syphilis, et, en pareil cas, nous la rencontrons généralement avec les autres symptômes palhognomoniques de la syphilis, tels que les condylomes près de l'anus, les éruptions spécifiques, etc.. Chez les adultes, elle se-ren-contre très-rarement avec les symptômes primaires, mais généralement dans la période secondaire ou tertiaire, et elle est même parfois le précur-seur de ces périodes quand les symptômes primaires ont disparu. L'iritis se rencontre fréquemment en même temps que les éruptions syphilitiques de la peau.

Quelques auteurs ont affirmé que la gonorrhée était quelquefois une cause d'iritis ; ainsi, Mackensie (1) a décrit une forme spéciale sous le nom

(1) Mackensie, On Diseases of the Eye, 552. d'iritis gonorrhéiqueM. Wordsworth (1) a aussi rapporté trois cas dans les-quels l'iritis se rencontrait avec la gonorrhée. On doit cependant ajouter que, dans ces trois cas, il y avait une complication rhumatismale. J'ai moi-même rencontré un cas d'iritis associé avec de la gonorrhée seule; mais j'ai observé cette affection dans des cas où la gonorrhée existait avec la syphilis ou avec le rhumatisme, affections qui, comme je l'ai déjà dit, sont une cause très-fréquente de cette maladie. En outre, la forme appelée iritis gonorrhéique ne présente aucun trait spécial ou pathogno-monique.

Inflammation sympathique. — L'inflammation sympathique de l'iris se développe consécutivement à des lésions de l'oeil, à la présence d'un corps étranger, etc., etc. L'iritis sympathique peut prendre le caractère séreux, mais elle affecte plus généralement la forme d'irido-choroïdite suppura-tive. (Voyez l'article sur l'Ophthalmie sympathique.)

Iritis chronique. ■— Cette forme se distingue surtout par ce fait, que les symptômes inflammatoires sont généralement, peu marqués, ou même si complètement absents que le sujet ne sait pas que son oeil est ma-lade, et qu'il éprouve seulement une légère faiblesse ou une sensation de froid, comme il le dit fréquemment. Les tissus oculaires subconjonc-tifs et conjonctifs ne sont que très-légèrement atteints; il y a une légère rougeur autour de la cornée, très-peu de photophobie, de larmoiement ou de névralgie ciliaire. La pupille est contractée et inerte, et parfois immo-bile sur certains points. Si l'on examine par l'éclairage oblique, on peut souvent remarquer de petites adhérences entre les bords et la capsule; ces adhérences aussi bien que les irrégularités delà pupille deviennent très-évidentes après que l'atropine a été appliquée. La couleur de l'iris change aussi graduellement, et l'altération de sa teinte est permanente. Dans l'iritis aiguë, cette anomalie disparaît en même temps que la maladie elle-même et ne laisse pas de traces en général. Le lustre normal et brillant de l'iris se change en un aspect terne, ses fibrilles s'oblitèrent et deviennent in-distinctes, et enfin, à la dernière période de l'affection, l'iris est d'un gris jaunâtre, d'un brun sale, ou d'un gris ardoise ; son tissu est aminci et atrophié, et souvent sillonné par des vaisseaux sanguins tortueux et agran-dis. La présence de ces vaisseaux dilatés indique toujours de la stase et de la congestion dans la circulation de l'iris et du corps ciliaire. A celte période avancée, l'iritis généralement n'est plus simple, mais s'est com-pliquée d'inflammation du corps ciliaire et de la choroïde. (Voyez l'article sur XIrido-choroïdite.)

L'iritis chronique peut survenir après une forme aiguë d'iritis, ou bien la maladie peut manifester ce caractère insidieux et chronique dès le

(i) R.L. H., Rep., III, 301.

SOELBERG WELLS. H début; elle accompagne souvent les inflammations de la cornée, et surtout la cornéite diffuse. Des rechutes se montrent souvent dans l'iritis chro-nique, ces exacerbations inflammatoires étant souvent produites par des causes très-légères, telles qu'un usage exagéré des yeux, surtout à la lu-mière artificielle, l'exposition au froid, à l'humidité, etc. ; cette tendance aux rechutes est surtout marquée dans les cas, où il y a des synéchies postérieures étendues ou nombreuses. La présence de ces synéchies est une source constante d'irritation et de démangeaison, car elles empêchent les mouvements spontanés de la pupille, et, en pareil cas, une cause très-légère suffit pour reproduire l'inflammation. Pendant le retour de l'in-flammation, de la lymphe peut se collecter de nouveau, et les synéchies postérieures s'accroîlre encore en nombre et en dureté, jusqu'à ce que,el après des rechutes souvent fréquentes, toute la circonférence, de la pupille soit attachée fortement à la capsule, et que la communication entre la chambre antérieure et la chambre postérieure soit complètement inter-rompue. On trouvera plus loin que cet étal de la pupille (synéchie circu-laire) est une des causes les plus fréquentes d'irido-choroïdite.

Le pronostic de l'iritis dépend beaucoup de la gravité et de la cause de l'inflammation. Si l'on voit la maladie au début et avant qu'aucune adhé-rence se soit formée entre le bord de la pupille et la capsule de la len-tille, ou bien que ces adhérences soient encore assez légères et assez peu solides pour être aisément déchirées par l'usage énergique de l'atropine, le pronostic est, de toute façon, beaucoup plus favorable que si des syné-chies nombreuses, fermes et postérieures, sont déjà établies et résistent à l'action de l'atropine. Les iritis syphilitiques et parenchymateuses s'accom-pagnent généralement d'une exsudation très-considérable de lymphe au bord des paupières sur la surface, dans la structure de l'iris et dans la chambre antérieure. Le pronostic est, pour ces affections, moins favorable que dans l'iritis simple ou séreuse. La tendance à l'implication de la cornée ou des tuniques profondes du globe de l'oeil peut aussi venir à l'esprit. Dans l'iritis traumatique, la nature et l'étendue de la lésion, la présence de la cataracte traumatique ou la coexistence de l'inflammation de la choroïde ou du corps ciliaire, tout cela doit être pris en considéra-tion pour établir le pronostic.

Traitement. — Le malade doit être préservé avec soin des influences nuisibles de la lumière vive, d'un changement soudain de température, aussi bien que du froid et de l'humidité. On doit exiger un repos com-plet pour les deux yeux, et si le malade est forcé, de sortir, il faudra qu'il ait soin de porter un bandage sur l'oeil malade et un écran sur l'autre, ou bien encore des lunettes. Si la maladie est grave, le malade devra forcément rester dans une chambre sombre. Il est souvent néces-saire de traiter, pour des cas graves d'iritis^ des malades vivant au dehors,

[-IYPÉRÉMIE DE L'iRIS. 163 et même dans ces conditions on obtient encore des guérisons. Cependant, cette condition ne peut être acceptée que quand il est impossible de faire autrement, et l'on doil bien recommander aux malades de se préserver autant que possible, dans les intervalles de leur visite, contre les influences nuisibles du dehors.

Le point le plus important dans le traitement de l'iritis, c'est d'obtenir une large dilatation de la pupille aussitôt que possible, et ensuite d'appli-quer de l'atropine en forte solution et ériergiquement. Les bénéfices de l'atropine sont de trois espèces : — 1° elle produit une large dilatation de la pupille, et l'iris est en conséquence enlevé au contact de la capsule de la lentille, de sorte qu'aucune adhérence ne peut se former entre eux au bord de la pupille ou sur la surface postérieure de l'iris. Ainsi, un des principaux dangers de l'iritis, la formation d'une synéchie postérieure étendue, est évité, et avec lui les nombreuses et dangereuses conséquences auxquelles il donne lieu ; 2° l'atropine procure quelque, repos au tissu musculaire enflammé de l'iris par une grande dilatation de la pupille, car si le sphincter de la pupille n'est pas paralysé, son action constante, en essayant de régler le volume de la pupille suivant le stimulus de lumière, tendra nécessairement à accroître l'inflammation, comme cela se produirait dans tout autre tissu musculaire enflammé, s'il n'est pas tenu au repos; 3° la tension de l'oeil sera aussi diminuée par l'atro-pine et la circulation intra-oculaire relevée, ce qui diminue la con-gestion de l'iris et du corps ciliaire. En outre, l'irritation de l'oeil et la névralgie ciliaire sont en général soulagées d'une manière notable. Il est absolument nécessaire que la solution d'atropine soit d'une force suffisante et énergïquement employée. Dans la condition normale de l'oeil, une solution extrêmement faible (5 centigr. pour 38 grammes d'eau) suffira pour produire une grande dilatation de la pupille; mais dans l'iritis c'est tout différent, à cause de l'inflammation et de l'enflure des tissus de l'iris, de la lymphe collectée dans ses mailles et des hypéré-mies ; on éprouvera une grande résistance à l'action de l'atropine ; par conséquent on devra employer une solution forte et en répéter l'applica-tion très-fréquemment, avant de pouvoir vaincre ces diverses résistances. J'ai l'habitude d'employer une solution composée de 25 ou 30 centi-grammes d'atropine par 30 grammes d'eau, et de l'appliquer à des inter-valles de cinq minutes pendant une demi-heure, celte application étant répétée, si cela est nécessaire, trois ou quatre fois par jour, de façon que l'atropine ait été mise dans l'oeil de dix-huit à vingt-quatre fois par jour, afin de produire et de maintenir une dilatation suffisante de la pupille. Si la maladie a été vue au début, avant qu'il n'y ait des adhé-rencesi ou lorsqu'elles étaient très-légères, on réussit généralement à produire une dilatation considérable au bout de quelques heures, et alors il devient très-facile de la maintenir. En général les malades appliquent l'atropine plus régulièrement si on leur dit de le faire pendant une demi* heure de suite toutes les cinq minutes, et de répéter cette application, si cela est nécessaire, trois ou quatre fois par jour, que si on leur dit d'une manière générale d'employer l'atropine quinze ou dix-huit fois par jour. Comme il nous arrive souvent dans le service d'hôpital de soigner des cas très-graves d'iritis en dehors de l'hôpital, j'applique invariablement moi-même l'atropine à des intervalles de quelques minutes, jusqu'à ce qu'un effet évident se soit produit sur la pupille, ou alors le résultat est négatif. Si je réussis, le malade ayant éprouvé lui-même le grand soulagement apporté à sa douleur et à l'irritabilité de son oeil, continuera régulièrement chez lui. En outre, la dilatation étant ainsi obtenue peut en général se maintenir jusqu'à la visite suivante, même lorsque, dans l'intervalle, le médicament n'est pas aussi souvent administré. J'ai souvent pu guérir des cas très-graves d'iritis avec ce moyen très-simple, et sans employer presque aucun autre remède, excepté peut-être les fomentations chaudes au pavot ; le résultat était une pupille parfaitement circulaire, sans adhérence, ou avec une adhérence extrêmement légère. J'insiste très-fortement, par con-séquent, sur l'emploi de l'atropine dans l'iritis, d'autant plus que ce traite-ment est malheureusement très-négligé en Angleterre dans la pratique ophthalmique. Les mauvais résultats de cette négligence sont prouvés constamment par les cas nombreux d'iritis récurrente, d'irido-choroïdite chronique, et ces cas ne se rencontrent que trop fréquemment, et auraient pu être évités en grande partie par l'emploi de l'atropine. Il est presque inutile de prescrire une solution faible d'atropine (5 centigr. pour 30 gram-mes) à employer plusieurs fois par jour, car cela ne suffit pas pour pro-duire la dilatation de la pupille quand le tissu de l'iris est enflammé; les effets sont nuls, comme on peut s'en assurer en surveillant l'état d'un oeil auquel on applique ces solutions faibles.

Mais il arrive quelquefois que l'action d'une solution forte d'atropine, fréquemment appliquée, ne donne pas les résultats qu'on espérait, et qu'elle accroît, plutôt qu'elle ne diminue, l'irritabilité de l'oeil. En pareil cas, on doit mettre ce médicament de côté jusqu'à ce que l'irritation soit calmée, soit par l'application de quelques sangsues à la tempe, soit par la parencentèse de la chambre antérieure. Cette diminution de l'in-flammation et de la tension intra-oculaire permet une nouvelle absorp-tion à travers la cornée, et l'effet de l'atropine peut devenir alors très-heureux. Cet effet, comme de Graefe l'a fait remarquer, se produit quelquefois sans qu'on ait réappliqué le médicament. Ainsi l'atropine peut avoir été appliquée, dans les cas d'iritis ou de cornéite, sans produire la dilatation de la pupille, et cette pupille peut se dilater au bout de quel, ques heures, après l'application des sangsues. Il faut noter aussi que, quoi-

IIYPÉRÉMIE DÉ L'IRIS. 165 que la dilatation de la pupille ait pu se produire, elle ne peul pas être maintenue au même degré, car l'atropine paraît perdre une partie de son effet. En pareil cas, on a trouvé que l'inefficacité de la solution paraissait être due à la grande irritation de l'oeil eL à l'accroissement de la tension intra-oculaire qui empêche l'absorption du remède à travers la cornée. En outre, après l'application des sangsues ou la parencentèse, l'alropine doit regagner son pouvoir sur l'iris. Je mentionne à peine que si la pupille est fortement attachée par des adhérences nombreuses et épaisses, on devra appliquer l'atropine avec modération, afin d'adoucir l'irritabilité et de dimi-nuer la tension de l'oeil. Mais si les synéchies postérieures sont de forma-tion fréquente et qu'elles ne soient pas très-grandes, ni très-dures, mais étroites et en forme de langue, l'usage longtemps continué de l'atropine réussit parfois à les faire disparaître ; d'autre part, on trouve souvent que quand ce remède est employé pendant trop longtemps il augmente l'irri-tation de l'oeil au lieu de la diminuer et peut même produire des granu-lations conjonctivales ou aiguës. Ces dernières sont cependant beaucoup plus rares qu'un état vasculaire des paupières accompagné d'enflure de la conjonctive et de grande irritation de l'oeil. Quand cet état se produit, on doit tout de suite arrêter l'emploi de l'atropine et la remplacer par un collyre légèrement astringent. La force et la nature de ce collyre varie-ront avec le degré de conjonctivite. Une solution d'alun, de zinc, de ni-trate d'argent, mélangée d'eau, est souvent très-utile dans les granulations vésiculaires; un collyre de 30 à 50 centigrammes de borax pour 30 gram-mes d'eau est souvent utile. L'irritation de l'oeil peut encore être dimi-nuée et la dilatation de la pupille, suffisamment maintenue par un collyre de belladone :

Extrait de belladone 8 grammes.

Eau distillée 30 grammes.

que l'on appliquera plusieurs fois par jour. On voit quelquefois les syné-chies postérieures, qui ont résisté à l'action de l'alropine, se déchirer bientôt après l'usage de la fève de Calabar. On peut donc, par consé-quent, employer ce remède alternativement avec l'atropine.

L'usage de l'atropine doit être continué, même pendant des semaines, après que l'iritis a cessé d'exister, de sorte que la dilatation de la pupille puisse êlre continuée et l'iris laissé au repos. Quelques médecins ont pré-tendu que l'usage longtemps continué de l'atropine à hautes doses pour-rait produire une dilatation permanente de la pupille, par suite de la para-lysie du sphincter delà pupille; mais c'est un cas extrêmementrare, et s'il reste de la tendance à la dilatation, on peut facilenment s'en rendre maître .en employant occasionnellement de la fève de Calabar, qui excite l'action de ce muscle. Quoique j'aie l'habitude d'user largement de l'atropine dans le trailement de l'iritis et des autres affections de l'oeil, je n'ai jamais trouvé un seul cas dans lequel se soit produile la dilatation permanente, de même que je n'ai jamais vu d'empoisonnement causé par l'emploi excessif de ce médicament. Il est certain cependant que ces effets peuvent se pro-duire, mais quand l'empoisonnement a lieu, c'est que l'atropine a passé dans la gorge, à travers le point lacrymal. Les principaux symptômes d'em-poisonnement par l'atropine sont les suivants : un grand accroissement dans la fréquence du pouls, de la sécheresse de' la gorge, de la dysphagie, une grande irritabilité delà vessie et des organes génitaux, de la perte de mé-moire, des hallucinations et des rêves étranges. Les pupilles des yeux sont largement dilatées. En général, ces symptômes sont assez modérés quand l'empoisonnement a eu lieu par le mode que nous avons décrit plus haut; mais leur gravité est beaucoup plus grande si Patropine a été avalée par mégarde, et qu'une dose considérable ait été absorbée ainsi. L'antidote le meilleur et le plus rapide est une injection sous-cutanée de mor-phine (1) (de 1 à 2 centigrammes), qu'on répète, si c'est nécessaire, plu-sieurs fois à un intervalle de quelques heures. L'effet de ce médicament est très-rapide ; au bout de quelques minutes, la violence des sym-ptômes a déjà grandement diminué, et le malade est calme et tranquille. Pour éviter le danger d'empoisonnement quand on emploie l'atropine à hautes doses et fréquemment, de Graefe recommande aux malades de fermer l'oeil tout de suite après l'application, et de le laver avec soin, après qu'il l'a ouvert de nouveau. Il emploie en outre une injection sous-cutanée de morphine pendant la nuit, afin d'éviter tout danger.

J'ai déjà dit qu'on rencontre parfois des personnes dont les yeux montrent pour l'atropine une antipathie extraordinaire, et chez lesquelles une goutte d'une solution très-faible suffit pour produire une grande-irritation de l'oeil et parfois même un érysipèle des paupières et de la face. En pareil cas, on doit tout de suite cesser l'emploi du médicament. Mon ami le docteur Seeley, de Cincinnati, m'a dit qu'il avait trouvé dans de pareilles idiosyncrasies beaucoup de bénéfice en combinant l'atropine avec une solution faible de sulfate de zinc.

La névralgie ciliaire grave, qui accompagne si souvent l'iritis ,est surtout soulagée par l'application des sangsues à la tempe et l'emploi des fomenta-tions chaudes au pavot ou au laudanum. Les sangsues doivent être appli-quées vers le soir, afin d'empêcher l'exacerbation nocturne. On doit, quand les sangsues sont retirées, aider au saignement par des cataplasmes et des fomentations chaudes. La douleur nocturne et le manque de repos du ma--

(1) Voy. D. Bell, Mdinb. Med. Chir. Society, 1857, et l'article de de Graefe. A.f.O.,YL,2, 70 ; il y a aussi un cas très-intéressant d'empoisonnement grave par l'atropine, rapporté par D. Sçlimid, Kl. Monalsbl., 1864, p. 158. lade sont aussi très-adoucis par.] l'emploi de^ l'opium, el l'on ne doit jamais négliger ce remède, car il est très-important que le malade puisse reposer pendant la nuit ; j'emploie souvent moi-môme, dans ce but, l'injec-tion sous-cutanée de morphine.

Un vésicatoire peut être appliqué derrière l'oreille, et tenu ouvert pen-dant quelques jours; l'onguent composé à la belladone doit être employé eh,frictions sur le front.

S'il y a une tendance considérable à l'épanchement de la lymphe ou du pus au bord de la pupille, dans la chambre antérieure, sur la surface de l'iris ou dans sa slruclure, on placera toutde suite le malade sous l'influence mercurielle. Un grain de calomel combiné avec 1 ou 2 centigrammes d'opium, sera administré toutes les deux ou trois heures, jusqu'à ce que la salivation se produise, ce qui a lieu généralement entre trente et quarante heures. Alors môme que la salivation a été produite, un certain degré de ramollissement des gencives doit êlre maintenu. Je préfère beaucoup, en général, le traitement par onction, parce que l'appareil digestif n'est pas affaibli et que les effets constitutionnels du médicament sont plus rapides et plus sûrement obtenus. En réalité, j'ai trouvé des cas dans lesquels le mercure, ayant été donné pendant un certain temps par la bouche, n'avait produit aucun effet sur la constitution, et où ses sym-ptômes se développaient]'rapidement après le traitement par onction. 60 centigrammes àlgr,50 d'onguent mercuriel à hautes doses seront appli-qués et frottés au-dessous des bras et des cuisses deux ou-trois fois par jour, jusqu'à ce que la bouche devienne sensible. Afin d'empêcher la peau de s'abîmer, on emploiera aussi l'onguent à la plante des pieds; mais là il est absorbé moins rapidement à cause de l'épaisseur plus grande de la peau. M. Pridgïn Teale (1), recommande d'étendre l'onguent mer-curiel sur un grand morceau de flanelle qu'on enroule sur chaque bras du malade qui reste au lit, une petite quantité d'onguent frais étant ajoutée chaque nuit. Dans l'iritis syphilitique, où les boutons sont bien marqués, on ne doit jamais omettre le mercure, et j'ai toujours très-bien réussi dans ces cas avec des compresses chaudes, continuées sans inter-ruption nuit et jour pendant plusieurs jours. J'ai vu employer ce traite-ment par le docteur Wecker l'année dernière, et j'ai eu bientôt après l'occasion de l'essayer dans un cas d'iritis syphilitique avec de nombreux condylomes d'un volume considérable, qui avaient résisté à l'action du •mercure. J'ai prescrit des compresses chaudes à une température aussi élevée que le malade pouvait la supporter, et j'ai insisté pour qu'elles fussent changées toutes les cinq minutes et leur usage continué pendant

(1) Voyez le mémoire de M. Teale, On ihe relative Value of Atropine and of Mercury in the irealmentof Acùle lrilis, (R. L. 0. H. Reports, V, 156.) une grande partie du jour el de la nuit. Au bout de deux jours, le volume des condylomes avaient considérablement diminué, et au bout de quatre ou cinq jours, ils avaient complètement disparu. Dans d'autres cas, l'effet des compresses a été également favorable. Mais c'est seulement dans les cas exceptionnels que ce remède peut être employé, car il demande l'at-tention complète et continuelle de la garde, et, en outre, peu de malades se soumettent à l'ennui qu'il cause; ces compresses sont aussi très-effi-caces et hâtent beaucoup l'absorption de l'hypopyon.

Autrefois l'usage était de soigner tous les cas d'iritis par le mercure, même avant d'avoir considéré si l'emploi de ce médicament était néces-saire ou non. Aujourd'hui on suit un mode de traitement plus rationnel et l'on n'emploie le mercure que dans les cas où il y a une collection consi-dérable de lymphe. Dans les cas spécifiques, l'iodure et le bromure de po-tassium, mélangés avec une décoction de quinquina, devront être admi-nistrés après l'emploi du mercure. Tandis que ce dernier remède est employé, il est sage de soutenir les forces du malade par des toniques et surtout par des préparations de fer et de quinine.

Dans la forme rhumatismale d'iritis,fon se trouve bien d'employer l'huile de térébenthine à l'intérieur, ainsi que le docteur Carmichael l'a recommandé le premier. Quoique je m'en sois souvent servi avec avan-tage, j'ai été souvent forcé de mettre ce médicament de côté à cause du dérangement d'estomac qu'il produit. On doit l'administrer à la dose de 50 centigrammes à 1er,50, deux ou trois fois par jour, préparé par émul-sion et avec un peu de carbonate de soude, qui est ajouté pour empê-cher le dérangement des organes digestifs.

Si l'humeur aqueuse est trouble, ou s'il s'est formé un hypopyon con-sidérable, on pratiquera la paracentèse et, si c'est nécessaire, on la re-commencera plusieurs fois. La même chose doit être faite si la douleur est très-vive et ne cède pas aux remèdes ordinaires. La grosse aiguille sera enlevée très-lenlement de la chambre antérieure, afin que l'écoule-ment de l'humeur aqueuse ne soit pas trop soudain ; autrement il y au-rait peut-être une grande hypérémie ex vacuo des tuniques internes de l'oeil. Afin de faciliter l'échappement de la partie fibreuse de la lymphe, l'aiguille sera légèrement inclinée sur les côtés, afin de rendre l'ouver-ture béante; le même résultat peut être produit avec une petite sonde.

Mais si l'iritis est très-intense et très-obstinée, si elle résiste à tous les remèdes et surtout si la vue est très-affaiblie, si en outre il y a des syné-chies considérables ou une exclusion complète de la pupille, et enfin si la tension intra-oculaire est notablement accrue, une opération d'iridectomie doil être tout de suite pratiquée. J'ai souvent vu cette opération produire les meilleurs résultats, et l'on doit se rappeler que, s'il y a des adhérences con-sidérables entre la pupille et la capsule, ou de l'occlusion de la pupille,

HYPÉRÉM1E DE L'IRIS. 169 par suite d'un dépôt de lymphe formé dans son champ, l'iridectomie deviendra nécessaire, et probablement le résultat de l'opération moins favorable, à cause de la mauvaise condition dans laquelle se trouvera l'oeil par suite de l'inflammation. Au contraire, l'iridectomie aurait produit de meilleurs résultats si elle avait été pratiquée plus tôt avant que les chan-gements de structure fussent devenus aussi considérables. En outre, l'iridectomie agit généralement comme le meilleur antiphlogistique, et l'inflammation, qui avait résisté à tous les autres remèdes, diminue rapi-dement après l'opération.

Dans Yiritis séreuse on se trouve bien d'exciter l'action de la peau et des reins par des médicaments diaphorétiques et diurétiques. L'alropine peut être employée, aussi bien qu'un vésicatoire suppurant derrière l'o-reille ; mais il faut avouer que tout remède local est peu efficace. L'état de la tension intra-oculaire, de la vue et du champ de vision, doit être surveillé de près, et, à l'apparition des symptômes du glaucome, on ne doit pas perdre de temps pour pratiquer une large iridectomie.

Le traitement de l'iritis traumatique doit varier suivant la nature de la lésion. Si un corps étranger est venu s'implanter dans l'iris, il doit être extrait soigneusement, avec ou sans excision du segment correspondant de l'iris. Si la lentille a été aussi blessée et qu'il se soit formé une cata-racte traumatique, si la lentille est très-enflée, très-irritée, ou que la ten-sion intra-oculaire soil, accrue, l'extraction linéaire, combinée peut-être avec l'iridectomie, doit être pratiquée. Si une partie de l'iris fait saillie à travers une petite plaie dans la cornée, on le percera de manière que l'humeur aqueuse puisse s'écouler, la partie proéminente de l'iris sera excisée et l'on appliquera une compresse solide. Après une lésion de l'iris, l'inflammation doit-être combattue, suivant les circonstances, par des compresses chaudes ou froides, des sangsues, de l'atropine ; enfin, si c'est nécessaire, on provoquera la salivation.