III. — Troubles fonctionnels de l'Iris

1° Mydriase.

Quoique la dilatation de la pupille soit généralement considérable, elle ne l'est pas cependant autant que lorsqu'elle est produite par une solution . concentrée d'atropine, avec laquelle l'iris est contracté et rendu assez étroit pour devenir un petit point à peine perceptible. La dilatation de la pupille peut êlre régulière et uniforme; en pareil cas elle garde sa forme circu-laire; ou elle peut être partielle et irrégulière, et en pareil cas la pupille acquiert une forme presque ovoïde. La pupille une fois dilatée est plus ou moins fixe, n'agissant que peu ou point sous l'influence de la lu-mière, d'un effort d'accommodation ou de la convergence des axes opti-ques. La vue est aussi affectée, ce qui est dû en partie au lustre brillant que produit l'élargissement de la pupille, et en partie aux cercles de dif-i fusion formés sur la rétine. Si l'affaiblissement de la vue est dû simple-^ ment à la mydriase, on pourra y remédier en faisant regarderie malade par un trou circulaire dans une carte ou avec l'appareil sténopéique; car alors la clarté éblouissante diminuera et la formation des cercles de diffusion sera empêchée. Mais il arrive fréquemment que la paralysie du muscle ciliaire coexiste avec la dilatation de la pupille, et que l'affaiblis-sement de la vue est dû surtout à la perte de la puissance d'accommoda-tion. Les caractères qui distinguent les symptômes dus à la perte d'ac-commodation de ceux qui sont causés par la mydriase sont souvent perdus de vue, et il se produit beaucoup de confusion dans la relation des cas. Il n'est pas rare que les symptômes d'amblyopie produits par la paralysie de l'accommodation soient appliqués à quelques lésions graves intra-oculaire ou cérébrale. Il n'y a pourtant pas de relations nécessaires entre le degré de dilatation de la pupille et la paralysie du muscle ciliaire, car la pupille peut être largement dilatée, tandis que le muscle ciliaire n'est que peu ou point affecté: La réciproque se présente moins souvent.

Quand la pupille est largement dilatée, elle ne conserve pas son aspect noir et brillant, mais prend une teinte grisâtre, qui est due à la grande quantité de lumière réfléchie par la lentille et le fond de l'oeil.

La mydriase est généralement monoculaire, à moins qu'elle ne soit due à une cause cérébrale ou à une lésion intra-oculaire profondément située et affectant les deux yeux. La mydriase monoculaire produit souvent une perturbation considérable de la vue, à cause de la différence d'éclat des deux images rétiniennes et de la présence des cercles de diffusion. Pour mesurer exactement le volume de la pupille, le pupillomètre de M. Zacha-riah Laurence est d'une grande utilité.

Causes. — Avant de parler des différentes causes qui peuvent pro-duire la mydriase, il est utile de considérer rapidement l'action que cer-taines substances exercent sur la pupille en augmentant ou en diminuant son volume. Certaines substances, et surtout la belladone, l'hyoscyamus et le stramonium, ont le pouvoir de dilater beaucoup la pupille et sont appelées substances mydriatiques. Nous devons ici fixer notre attention sur l'action de l'atropine sur la pupille et sur l'accommodation. Dans des expé-riences nombreuses faites par Donders (1), il a été prouvé, que, si une solu-tion de 20 centigrammes de sulfate d'atropine pour une once d'eau était appliquée à l'oeil, la pupille commençait à se dilater pendant quinze minu--

(1) Donders, Anomalies of Refraction ani Accommodation, p. 585. tes, arrivait au maximum de dilatation entre vingt et trente-cinq minutes, el enfin devenait complètement immobile. Plus les sujets sont jeunes et la cornée mince, et plus l'action est rapide. La diminution du pouvoir d'ac-commodation commence plus tard que la dilatation de la pupille, mais revient graduellement en même temps que la mobilité de la pupille, après quelques jours. Au bout de quarante-deux heures, il y a une légère dimi-nution du volume de la pupille accompagnée d'un peu de retour d'ac-commodation; ce changement s'accroît assez rapidement jusqu'au qua-trième jour, mais ne devient parfait que vers le onzième. Plus la solution d'atropine est faible, plus son action sera lente et plus son effet sera Iran-sitoirement différent. En employant une solution très-faible (5 cenligr. pour 230 à 300 grammes d'eau), on peut dilater la pupille sans nuire à l'accommodation. De Graefe (1) a prouvé que l'action de l'atropine se produit par son absorption à travers la cornée : son expérience consistait à prendre de l'humeur aqueuse dans l'oeil d'un lapin dont la pupille avait été dilatée par l'atropine, et à l'appliquer à l'oeil d'un autre lapin ; il réussit à dilater de la sorte la pupille du second lapin.

L'action de l'atropine paraît être d'une double nature: elle produit la dilatation de la pupille, en partie en paralysant le sphincter de la pupille auquel se rend le troisième nerf, et en partie en excitant les fibres radiées de l'iris qui sont traversées par le sympathique. La vérité de ces hypothèses me paraît incontestablement prouvée par l'observation de Reute(2). Il dit que, dans la dilatation de la pupille causée par la para-lysie complète du troisième nerf, l'application de l'atropine produit une dilatation encore plus considérable. Celte observation est complètement opposée à la théorie de certains observateurs, qui prétendent que la para-lysie du sphincter dé la pupille permet au nerf sympathique d'exercer libre-ment son action en dilatant la pupille. On a trouvé, en outre, que, dans la mydriase due à la paralysie du troisième nerf, la pupille n'est pas dilatée, ad maximum, même quand l'affection dure depuis longtemps, mais que l'application de l'atropine est immédiatement suivie d'une dilatation plus considérable.

La fève de Calabar produit une contraction extrême de la pupille, en même temps qu'une contraction du muscle ciliaire et une myopie artifi-cielle. Son action sera plus complètement étudiée dans la partie qui traite des maladies de l'accommodation. Je pense qu'on ne peut pas mettre en doute qu'elle agit surtout sur la pupille, en excitant les nerfs du sphincter de la pupille, quoique le myosis puisse être dû en partie à la paralysie des fibres radiées de l'iris traversées par le sympathique. Mais la contraction (1) A. f. 0., I, I, 462, note.

(2) Kiin. Beilrcige z. Pathol. und Physiol. der Augen und Ohren. Braunschweig, 1843. spasmodique du muscle ciliaire parle fortement en faveur de l'excitation du troisième nerf.

La mydriase idiopathique est assez souvent due à une origine rhuma-tismale, le malade ayant été exposé au froid et à l'humidité ; et en pareil cas l'affection est probablement causée par l'affection rhumatismale des gaines des nerfs. La maladie s'accompagne généralement d'une paralysie plus ou moins complète de plusieurs ou même de tous les muscles tra-versés par le troisième nerf. Elle peut être due aussi à la syphilis.

Cette maladie peut être causée par une lésion directe, ou par la com-pression des nerfs qui traversent le sphincter de la pupille, comme, par exemple, après des coups reçus sur l'oeil, ou de l'accroissement dans la ten-sion intra-oculaire. Dans les cas où la maladie est causée par un coup, la mydriase est assez souvent partielle, car alors une certaine portion du sphincter de la pupille est seule affectée.

La mydriase peut aussi être causée par l'irritation du sympathique, comme cela se rencontre dans certaines maladies spinales. La dilatation éphémère de la pupille, qui se présente pour un temps très-court, à des périodes différentes du jour, reconnaît probablement la même cause. De Graefe a appelé l'attention sur ce fait important et intéressant, que la mydriase éphémère est quelquefois un symptôme prémonitoire de folie, surtout de monomanie ambitieuse. La dilatation qu'on rencontre dans l'helminthiasis peut aussi êlre attribuée à l'irrilation du sympathique.

La dilatation de la pupille est aussi un symptôme très-commun dans certaines maladies du cerveau, dans la méningite,l'hydrocéphale, les mala-dies du cervelet, et aussi dans plusieurs maladies intra-oculaires dans lesquelles la sensibilité de la rétine est très-diminuée. Dans des cas excep-tionnels, la pupille peut encore parfaitement agir, même lorsque l'oeil est complètement aveugle. En pareil cas, la conductibilité du nerf optique et l'action réflexe qui se produisent sur les nerfs ciliaires ne sont pas altérées, mais l'image n'est pas perçue par le cerveau.

Traitement. — Dans la forme rhumatismale de mydriase, on applique un vésicatoire derrière l'oreille pendant qu'on administre à l'intérieur de l'iodure de potassium ou une préparation de gaïac. J'ai souvent trouvé cependant qu'on obtenait un effet plus rapide et plus marqué dans la paralysie de l'accommodation par l'application du vésicatoire, que dans la mydriase. Si la dilatation de la pupille ne cède pas à ces remèdes, et si elle a de la tendance à devenir chronique, de la teinture d'opium pourra être instillée dans l'oeil par gouttes; on pourra essayer de l'élec-tricité et de l'emploi de la fève de Calabar. Ce dernier moyen ne devra pas être employé trop fréquemment ni à trop hautes doses, car il produi-rait une fatigue extrême du sphincter de la pupille, au lieu de le stimuler modérément. On doit aussi fréquemment et fortement fermer les paupières, essayer de faire converger l'axe optique, s'exercer à lire, etc. Tous ces exercices ont l'avantage de stimuler la contraction de la pupille.

Dans quelques cas très-rares, le malade peut à volonté dilater sa pau-pière (1). Seitz mentionne le cas d'un jeune étudiant qui pouvait produire à volonté une dilatation de 3'millimètres, en prenant une inspiration profonde et retenant ensuite son souffle, pendant qu'il faisait un effort considérable pendant lequel les muscles du dos et du cou étaient très-tendus. L'expérience réussissait très-bien, quand il regardait un objet placé à une petite distance de son oeil.

2° Myosis.

Le myosis idiopathique est très-rare. La pupille, en pareil cas, est souvent très-contractée, parfois jusqu'au volume d'une tête d'épingle ou même moins, et n'agit que très-peu quand elle est stimulée par la lumière. Des solutions même très-fortes d'atropine ne produisent qu'un degré très-modéré de dilatation. A cause de l'extrême petitesse de la pupille, il n'y a que très-peu de lumière qui soit admise dans l'oeil. Les images rétiniennes sont par conséquent peu éclairées, et la vision est plus ou moins affaiblie. Le petit volume de la pupille cause aussi une contrac-tion considérable de la partie périphérique du champ de vision.

L'affection peut être causée par une maladie spasmodique du sphincter de la pupille ou par une paralysie des fibres radiées de l'iris. L'irritation de la branche du troisième nerf qui se rend au sphincter de la pupille peut êlre due à quelques causes centrales ou à l'aclion réflexe du cinquième nerf. Le myosis peut aussi être amené par un travail trop longtemps continué sur de petits objets, tels que des pièces d'horlogerie, de la gravure, etc., qui font qu'avec le temps le sphincter de la pupille prend un pouvoir pré-pondérant sur le dilatateur. Le myosis dû à la paralysie du dilatateur de la pupille se rencontre dans ces lésions spinales où le nerf sympathique est affecté de façon que son influence sur les fibres radiées de l'iris est dimi-nuée. Une tumeur (2) ou enflure anêvrysmale(3), pressant sur la portion cervicale du sympathique, peut aussi produire le myosis.

Dans l'état particulier appelé hippus, il y a un spasme chronique de l'iris qui produit des contractions et des dilatations rapides de la pupille, qui se succèdent rapidement et sont indépendantes de l'influence de la lumière. Cet état est généralement lié au nystagmus.

Le traitement du myosis^doit varier avec la cause, qui se trouve souvent aune certaine distance de l'oeil. Des instillations périodiques d'atropine (1) Augenheilkunde, p. 315.

(2) Willebrand, A. f. 0., I, I, 319.

(3) Gardner, Monthly Journal of Medicine. 1855, XX, 75, peuvent être essayées, quoique, en général, leur action sur le myosis soit, légère et temporaire.