VIII. — Opérations pour la pupille artificielle

Il est inutile d'entrer ici dans la description des méthodes variées qui ont été employées à des époques différentes pour faire une pupille artifi-cielle, puisque ces méthodes ont été toutes abandonnées en faveur des procédés suivants, parmi lesquels celui de l'iridectomie est de beaucoup le plus important et celui qui demande la description la plus étendue et la plus exacte.

1° Iridectomie.

Les instruments suivants sont nécessaires à l'opération.

1° Un spéculum de fil d'argent pour maintenir les paupières ouvertes. Le spéculum à arrêt de Weiss est le plus commode, parce qu'il se visse facilement et permet de maintenir les paupières très-fixement écartées à la distance que l'on désire, de façon qu'elles ne puissent pas presser sur les. branches et rétrécir l'ouverture. Cette forme de spéculum est représentée dans la figure 1.3. Si le malade insiste beaucoup et que le spéculum presse sur le globe de l'oeil, un aide pourra le soulever un peu en arrière, de façon à l'ôter de dessus le globe. .

2° Des pinces à fixer pour immobiliser le globe de l'oeil. Elles ne doivent pas être trop aiguës, ni trop pointues; autrement elles déchireraient faci-lement la conjonctive, si cette dernière est mince et mortifiée, comme cela arrive chez les personnes âgées. Les pinces à fixer de Waldau devront (1) Pour plusieurs cas intérersants de cette maladie, aussi bien que pour un résumé rapide des cas décrits 6i-dessus, voyez deux articles de Colin. (Kl. Monalsbl., 1867, 62 et 119.) . (2),.4. f. 0., VIII, I, 337. être préférées, parce qu'au lieu d'être dentelées elles sont à engrenage, en sorte qu'elles maintiennent fortement la conjonctive sans risquer ^eja déchirer. vï,

3° Un terge couteau en forme de lance; il doit être d'un volume à peu près égal à celui que représente la figure 14- S'il est plus large, la plaie interne sera considérablement plus petite que la plaie externe, et afin de l'amener aux mêmes dimensions, le bord du couteau devrait êlre incliné pendant qu'on retire l'instrument de la chambre antérieure, mais ce pro-cédé est souvent difficile et peut-être dangereux dans les mains d'un opéra-teur inexpérimenté. La forme du couteau doit varier selon la direction dans laquelle l'iridectomie doit être pratiquée ; si elle est faite au dehors (au côté temporal), on emploie le couteau droit; mais si elle est pratiquée au de-dans ou au-dessus, la lame doit être courbée à angle plus ou moins aigu, suivant la proéminence du nez ou du bord supérieur de l'orbite (fig. 15). Si la chambre antérieure est très-peu profonde, de façon que l'iris soit presque en contact avec la cornée, et surtout si la pupille est en même temps dilatée, il vaut mieux faire l'incision avec le couteau étroit à cataracte de de Graefe qu'avec le couteau en forme de lance, car avec le premier on peut suivre les bords de la chambre antérieure et faire une large incision sans courir le risque de blesser la lentille.

li° Les places à iris doivent saisir très-sûrement et, quand elles sont fermées, être parfaitement douces à l'extrémité. Car, si elles sont dures et irrégulières, elles peuvent déchirer l'iris et les lèvres de l'incision, et dé-velopper ainsi de l'irritation. Elles peuvent être droites (fig. 16) quand l'iridectomie est faite en dehors, quoique je les préfère légèrement cour--

FlG. 13.

OPÉRATIONS P00R LA PPPILLE ARTIFICIELLE. J.83 bées; Pour.les opérations en dedans ,el au-dessus, elles doivent être cour-h:éèsà;u|ri.a'ngle plus aigu (fig\ 17).

5? Les ciseaux à iris (fig. 18) doivent être courbés à angle, et, quoique tranchants, ne doivent pas être trop pointus. Il faut prendre garde que les lames ne soient pas trop fortement réunies et qu'elles ne glissent pas l'une sur l'autre, ce qui arrive facilement dans des ciseaux aussi lé-gers si l'écrou n'est pas suffisamment fermé. Au lieu de ces ciseaux, une paire de ciseaux recourbés à plat, comme ceux que l'on voit dans la figure 20, peut aussi être employée.

L'opération doit être pratiquée de la manière suivante. On fait étendre le malade, soit dans un lit, soit sur un lit de repos, la tête légèrement éle-vée. A moins qu'il n'y ait des impossibilités exceptionnelles, le chloro-forme devra être administré. Je préfère, au reste, l'employer dans tous les cas d'iridectomie, surtout si l'oeil est très-enflammé ; car l'opération est très-douloureuse et, quelque courageux que soit le malade, ijpeut lui être impossible d'empêcher quelques mouvements soudains de l'oeil ou de la tête, mouvements involontaires qui peuvent compromettre le succès de l'opéra-tion ou même mettre l'oeil en péril. Mais si le chloroforme est employé,on en

donnera assez pour produire une anesthésie complète qui rendra le ma-lade complètement passif, autrement le chloroforme peut rendre le malade plus difficile à contenir que si on ne l'avait pas administré. L'opération est si délicate qu'elle demande une immobilité absolue de l'oeil. S'il y a des malaises, on arrêtera l'opération jusqu'à ce que ces malaises se soient dissipés.

Supposons maintenant qu'il faille pratiquer une iridectomie extérieure sur l'oeil droit, afin de guérir un cas de glaucome. Si l'opérateur est ambidextre, il peut s'asseoir sur le lit en face du malade, et-faire l'incision avec la main gauche; sinon, il devra se placer derrière le malade. Les paupières ayant été suffisamment ouvertes par le spéculum à arrêt, l'opé-rateur saisira la conjonctive avec des pinces à fixer près du côté interne de la cornée et juste en face de la place où l'on fera l'incision. Le couteau droit à iridectomie doit être alors introduit dans la sclérotique à une ligne environ de la conjonctive scléro-cornéale (fig. 19), et le manche de l'instru--

ment étant bien dirige en arrière vers la

tempe, la pointe passée dans la chambre

antérieure, sur son propre bord, est

portée lentement et fermement vers le

côté opposé jusqu'à ce que l'incision ail--

atteint l'étendue désirable. Le couteau

est alors lentement et doucement retiré;

l'humeur aqueuse s'échappe aussi dou-cement que possible, de façon que le soulagement de la pression intra-oculaire ne soit pas trop soudain. Autrement cela causerait un retour rapide du sang qui remplirait de nouveau les vaisseaux intra-ocu-laires, et peut-être la rupture des capillaires de la rétine et de la cho-roïde, et par conséquent une hémorrhagie considérable. Quand le cou-teau est presque entièrement retiré de la chambre antérieure, le manche doit être un peu déprimé, afin que le bord supérieur delà lame soit un peu élevé et que l'angle supérieur de l'incision interne soit agrandi jusqu'au volume correspondant de l'ouverture extérieure. Le même pro-cédé peut êlre répété en bas, et l'incision accrue jusqu'à l'étendue désirée, avec une paire de ciseaux à pointes émoussées, recourbés à plat, dont une pointe est introduite juste dans la chambre antérieure, et à. l'aide desquels l'incision peut être agrandie au-dessus et au-dessous.

Pour compléter la section, on fera tenir les pinces par un aide qui, si c'est nécessaire, fixera l'oeil, en ayant en même temps soin de ne pas presser ni tirer sur le globe de l'oeil, mais simplement de le maintenir à sa place. Si l'iris n'est pas proéminent à travers les lèvres de la plaie, l'opérateur doit passer les pinces à iris (fermées) dans la chambre antérieure, etalors, les ouvrant assez largement, il pourra saisir un pli de l'iris et le tirer dou-cémenta travers l'incision dans une étendue suffisante, et le couper en-suite avec dés ciseaux tout près des lèvres de la plaie (fig. 20). L'excision de l'iris peut être fait par l'opérateur lui-même ou par un aide. Dans le ■premier cas, les pinces à iris devront être tenues de la main gauche et les ciseaux de la main droite, car il faut une certaine habitude pour em-ployer des ciseaux de la main gauche. Si une partie de l'iris est proémi-nente à travers l'incision, il devient inutile d'introduire les pinces dans la chambre antérieure, mais alors on doit saisir la partie qui avance el, si c'est nécessaire, l'amener plus loin, pour la diviser.

La partie de l'iris peut être excisée, soit en la coupant d'un seul coup, soit en suivant les modifications proposées par M. Bowman.

La partie en prolapsus de l'iris peut être tirée à l'angle d'incision du côté, et divisée en partie près de l'angle, l'autre partie étant doucement arrachée de son attache ciliaire (de légers coups de ciseaux aidant à la division) et tirée à l'angle opposé, où elle est complètement coupée. Ce modo d'opération est reproduit dans ia figure 21 ; a est le prolapsus tiré à l'an-gle plus bas (main droite); a, de l'incision, ou la partie inférieure, doit être divisé et l'autre porté en b, à l'angle supérieur de l'incision.

Ou bien encore le prolapsus (fig. 22, a) peut êlre divisé en deux par-ties en .6, la partie inférieure doit être tirée en c, à l'angle inférieur de l'incision, et coupée. La partie supérieure est alors tirée en d et divisée aussi. Ce mode d'opération a cependant cet inconvénient que, s'il .y a de i'hémorrhngie,la partie supérieure de l'iris est,cachée, ou peut tomber

186 MAtfOIES DE L'IRIS. ; dans la chambre antérieure, où l'on peut être obligé de Pallei* chercher.

Mais il ;y a une autre méthode qui, quand elle est bien exécutée, çpndijit à la formation d'une excellente pupille artifieielLe. On déchire llris;pr|s de son attache ciliaire, et la pupille atteintpar conséquent à la périphérie (fig. 23). ï..;-ih.iz--

S'il y a, de l'hémorrhagie dans la chambre antérieure, on laissera. Je sang s'échapper avant la coagulation. Une petite sonde sera insérée renie les lèvres de la plaie, en même temps qu'on pressera légèrement, sur le globe de l'oeil avec les pinces à fixer, de façon à faciliter l'écoulement M sang; mais si ce dernier ne s'échappe pas tout de suite, on n'insistera pas davantage, car il sera rapidement absorbé, surtout si l'on applique un ban-dage compresseur.

J'ai décrit maintenant la manière de pratiquer Pirjdectomie dang'la dr-rection extérieure, parce que c'est la plus facile et qu'il est, par con-; séquenjt, plus sage pour un opérateur inexpérimenté de la faire d'abord de cette façon, jusqu'à ce qu'il ait atteint un certain degré de dextérité pratique, et de passer ensuite au mode d'incision supérieure et intérieure. L'opération dans l'une de ces dernières directions est certainement plus difficile que l'opération temporale, à cause de la proéminence du nez ou du bord supérieur de l'orbite et de la nécessité d'employer un couteau recourbé à angle plus ou moins aigu et qu'un opérateur novice aura de la peine à tenir à plat.

Le volume de l'iridectomie et la direction dans laquelle elle doit être faite varieront avec le but dans lequel on fait l'opération. Ainsi, si elle est pratiquée seulement pour arrêter l'inflammation ou diminuer la'ten-sion intra-oculaire, il faudra toujours, si c'est possible, la faire au-dessus, car alors la paupière supérieure couvrira la plus grande partie de la pu-pille artificielle, la légère difformité sera ainsi cachée, et de plus la lu-mière sera moins irrégulièrement réfractée. Dans des cas analogues et surtout dans des cas de glaucome, l'incision doit-être faite en quelque sorte dans la sclérotique, de façon que l'iris puisse être enlevé près de l'insertion ciliaire et puisse avoir un volume suffisant pour permettre l'excision d'un cinquième de l'iris. Il est prouvé que, si ces deux condi-tions ne sont pas remplies, l'heureux effet de Pirideetornie, c'est-à-dire la diminution de l'inflammation et de l'accroissement de la tension, n'est ni considérable ni durable.

Mais quand on fait l'iridectomie simplement dans le but d'établir une pupille artificielle à travers laquelle la lumière puisse être admise, comme dans l'opacité de la cornée, la cataracte lamelleuse, etc., elle devra être faite plus petite et, si c'est possible, en dedans, comme la ligne visuelle qui coupe légèrement la cornée vers le côté interne du centre. Mais pourîa position, on doitêtre guidé par l'état de la cornée et essayer de faire une pupille, artificielle en face de la portion de la,cornée qui est la plus trans-parentgel dpnt la courbe est le niieux conservée. L'incision, en tout ,caSj5.>dpit.!:êttre très-légère dans la cornée, de façon qu'une bande étroit^d'iris puisse être conservée et que la réfraction irrégulière pro-duitepar la phériphérie de la cornée et de la lentille, et, par conséquent ce qu'il y a pie confus dans la vue, soit diminué. Pour la même raison, l'iridectpmie ne doit pas être grande ; autrement sa base exposerait une partie considérable du bord de la lentille. Voici pourquoi l'incision doit être faite avec un couteau à iridectomie très-étroit ou même avec une aiguille. Si l'on fait une incision très-petite, l'iris sera amené au dehors avec un cro-chet émoussé d'argent ou de platine (crochet à iris) au lieu de pinces, tout à fait comme dans l'opération de l'iridodésis. Ce procédé opératoire est aussi indiqué dans les cas où il y a des adhérences étendues entre ]e bord de la pupille et la capsule antérieure. En pareil cas, l'incision doit être faite, si c'est possible, sur le point correspondant à celui où le bord de la pupille n'est plus adhérent, de façon que le crochet puisse saisir cette partie de l'iris.. Si le bord de la pupille est complètement adhérent, et que l'iris soit mince et usé en quelque sorte, il devient souvent impossible d'obtenir une pupille d'un volume suffisant, car alors l'iris se rompt et se déchire entre les pinces, et l'on ne peut l'enlever que par petites pièces. Il peut arriver encore que l'adhérence de la capsule avec la lentille soit assez forte pour résister à l'action des pinces, et que cette portion de l'iris reste debout. Dans des cas de ce genre, nous avons pratiqué l'opération conseillée par Desmarres et appelée par lui iridorexis. Dans cette opération, on enlève une partie de l'iris et on laisse debout le bord pupillaire adhérent.

2° Iridodésis.

Cette opération ingénieuse fut introduite par M. Critchett (1) et est très-utile dans tous les cas où l'on désire obtenir une pupille artificielle, pour des motifs d'optique seulement, ainsi que dans les cas d'opacité et de conicité de la cornée, de cataracte lamelleuse, etc., etc.

L'opération doit être pratiquée de la manière suivante. Le malade ayant été chloroformisé et les paupières étant tenues écartées à l'aide du spéculum à arrêt, l'opérateur maintient le globe de l'oeil avec des pinces et fait, avec une grosse aiguille, une incision à la jonction scléro-cornéale, qui atteint légèrement la cornée. Si l'incision est pratiquée en dedans (ce qui est la meilleure direction) et que le nez soit proéminent, M. Critchett emploie un grosse aiguille courbée à angle et à plat. Pour la grandeur de l'incision, il est utile de se rappeler que si, d'une part, elle doit être (1) H. L. O. H. Rep., I, 220. assez grande pour permettre d'introduire facilement une pince ou uncrbi chet, d'autre part elle ne doit pas être trop large, car alors la partie étran-glée de l'iris, avec la ligature, pourrait être entraînée dans la chambre an-térieure, quand l'humeur aqueuse s'accumulera de nouveau. Une fuis l'incision pratiquée, on enlève l'aiguille, et l'on place une petite bouton-nière de soie noire directement sur la plaie. Un crochet émoussé d'ar-gent ou de platine (courbé à l'angle requis) est alors introduit, à travers la boutonnière, jusque dans la chambre antérieure, sur le bord approxK matif de la pupille, qui doit être saisi par lui, et alors la partie dé l'iris dont on s'est emparé est tirée doucement à travers la boutonnière. Si l'on veut tirer la partie opposée de l'iris, de façon à l'amener en face d'une opacité de la lentille ou delà cornée, et à déplacer considérablement la pupille jusqu'au côté de l'incision, l'opérateur doit faire très attention, en tirant l'iris, à ne pas causer la séparation du bord de son attache ciliaire (en face), ce qui peut se faire aisément si l'on lire trop fort. Aussitôt qu'une partie suffisante de l'iris est arrivée dans la boutonnière, un aide, avec des pinces à cils dans chaque main, saisit les deux bouts libres de la bou-tonnière et les attache fortement, de façon à incliner fortement le prolap-sus (l'iris). En faisant la ligature, il doit avoir soin de ne pas tirer les bouts de la boutonnière hors de l'oeil, mais de suivre la courbe de la sclé-rotique. Les bouts de la ligature sont ensuite coupés; on a soin d'en laisser un un peu plus long que l'autre, afin de pouvoir le saisir facile-ment avec des pinces, si la boutonnière montrait une tendance à être en-traînée dans la chambre antérieure. La petite partie étranglée de l'iris dépérit rapidement, et la boutonnière peut être enlevée le second ou le troisième jour. Mais, au lieu du crochet, on peut employer la pince can-nelée; dans ce cas, on saisit l'iris environ à moitié chemin entre le bord de la pupille et son attache ciliaire; le crochet doit cependant être pré-féré.

J'ai décrit ci-dessus l'opération qu'on doit faire quand la pupille arti-ficielle s'étend à la périphérie; mais si nous désirons simplement déplacer et élargir la pupille originelle et la tirer de son point central vers un côté, en même temps que conserver intact le sphincter de la pupille, la partie périphérique de l'iris doit être saisie avec les pinces cannelées et tirée à travers la boutonnière, jusqu'à ce que la pupille occupe la position désirée; alors on fait la ligature.

Il peut arriver que, quoique la vue soit très-améliorée par l'iridodésis, le malade sente le besoin de recevoir plus de lumière, et d'obtenir plus de clarté de l'image rétinale. En pareil cas, M. Critchett a admirablement réussi à faire dans le même oeil une seconde iridodésis, de manière â agrandir la pupille et à modifier sa forme, qu'il rapproche de celle d'un croissant dont les deux bouts seraient coupés.

L'opération de l'iridodésis est, en général, sans danger, el ne produit que très-peu d'irritation ; dans des cas très-rares, elle peut donner lieu à de l'iritis ou même à de l'irido-cyclile. De pareils cas ont été rapportés par Alfred de Graefe (1), Steffan (2), etc. ; mais, quoique j'aie eu une grande expérience de ces opérations pour les avoir pratiquées moi-même, et les avoir vu pratiquera d'autres, je n'ai jamais renconlré un seul cas dans lequel elles aient amené des complications inflammatoires. Afin d'éviter les risques de l'opération el aussi de la simplifier, Wecker a suggéré l'idée de laisser l'iris dans la place au lieu de l'attacher. II fait l'incision plus ou moins dans la sclérotique, de façon à obtenir un creux plus considérable. Il saisit alors l'iris avec des pinces fines à iridectomie, et le tire dans l'incision. Pour le maintenir dans cette position et accélérer la fermeture de la plaie, on applique un bandage compresseur. Le prolapsus adhère bientôt complètement au creux de la plaie, et la petite portion proémi-nente ne Larde pas à tomber.

3° Pupille artificielle obtenue par incision de l'iris.

Nous trouvons quelquefois, après une plaie ou un ulcère perforant de la cornée, ou bien encore après l'opération de la cataracte par abaisse-ment avec un prolapsus étendu, que l'iris présente une surface plane, attirée fortement de la cicatrice à la périphérie de la cornée, et qu'il n'y a pas de trace de pupille. Si la lentille est absente, on peut obtenir une très-belle pupille artificielle en divisant les fibres croisées de l'iris avec une grosse aiguille. Les bords de l'incision se rétractent généralement, et il reste une pupille d'un très-bon volume. Si elle ne se rétracte pas, le crochet de Tyrrel sera passé à travers l'incision cornéale, et un des bords de la partie incisée de l'iris sera tiré et excisé.

4° Corélysis.

La séparation des adhérences entre le bord de la pupille et la capsule antérieure de la lentille par une intervention chirurgicale, fut d'abord pratiquée d'une manière complète par M. Strealfeild (3), et ensuite par M. Weber(Zi). Le malade ayant été chloroformisé et les paupières ayant été fixées avec le spéculum à arrêt, on fait une incision dans la cornée avec une grosse aiguille; cette incision doit être assez grande pour admettre faci-lement le crochet spalulé dans la chambre antérieure. Avant l'opération, (1) A. f. 0.,IX, 3, 199.

(2) lbid.,X, I, 122.

(3) R.L. 0. H. Rep., I, 6, et II, 309.

(à) A. f. 0., 1 et VIII, I, 354. on a soin d'appliquer dans l'oeil une forte solution d'atropine, afin cjue toutes les parties qui ne sont pas adhérentes à.la pupille soient dilatées; Le volume et la position respective des différentes synéchies postérieures seront alors exactement reconnus par l'éclairage oblique; car dé dêiif nombre et de leur position doivent dépendre la place de l'incision, étîon doit se rappeler qu'une adhérence située directement derrière l'incision â travers laquelle on doit introduire le crochet spatule, ne peut être déchi-rée à travers. Il vaut mieux, par conséquent, faire l'incision de côté, et non pas aux adhérences principales; ainsi, s'il y a deux adhérences l'une en face de l'autre, les incisions devront être faites entre elles, de façon qu'on puisse les déchirer facilement avec un derni-tour de la spatule. S'il y a plusieurs adhérences et une large partie de la pupille détachée, l'incision doit être faite en face de celle-ci. M. Streatfeild recommande que la grosse aiguille soit rapidement retirée de la chambre antérieure, de façon qu'il s'échappe de l'humeur aqueuse aussi peu que possible. Weberpre-fère retirer l'instrument très-lentement, afin de permettre à l'humeur aqueuse de s'échapper graduellement, et que la lentille cristalline puisse

arriver en contact avec la cornée, et être assujettie. La spatule

glissera sur la première, et il y aura moins de danger de blesser

la capsule.

Quand l'incision est terminée, une petite spatule à crochet

(fig. 2/i) est introduite dans la chambre antérieure, et, par un

mouvement de rotation latérale, l'instrument est passé légère--

ment derrière l'iris, sur un point libre d'adhérences. De là, on

l'amène derrière l'adhérence la plus proche, et il est tiré douce--

ment et lentement vers l'opérateur, brisant la bande qui est

devant lui. On doit prendre bien garde de le tenir parallèlement à l'iris ; sans cela on blesserait la capsule de la lentille. L'adhérence peut céder tout de suite à la pression de la spatule; mais si elle résiste, on la saisit dans le crochet, et on la déchire.

5° Iridodialysis. ' -

Si la cornée est presque complètement opaque, et s'il y a seulement un bord étroit transparent, il sera sage d'adopter ce procédé pour former une pupille artificielle ; car si l'on faisait l'incision à la jonction scléro-cornéaley comme dans l'iridectomie, il pourrait arriver un peu d'opacité de la cor-née près de l'incision, ce qui serait très-désavantageux, surtout quand le bord clair de la cornée est très-étroit. On prendra une grosse aiguillé; et l'on fera une incision dans la cornée à une certaine distance du point sur lequel l'iris doit être enlevé de son attache ciliaire, afin que les pinces ou Je crochet puissent être employés facilement. Des pinces fines à iridectomie, ou cannelées, sont passées clans la chambre antérieure ; on saisit un pli de l'iris, dont on déchire doucement l'insertion^ et une partie est tirée à tra-vers l'incision et coupée. De cette manière, une pupille marginale d'un beau volume peut être faite en face du bord transparent de la cornée. Même si le voisinage de l'incision doit devenir un peu nuageux, ce sera àdâmême distance de la nouvelle pupille.

-:Je dois maintenant énumérer brièvement les différents cas dans lesquels l'iridectomie doit être pratiquée. Ils se divisent en deux classes : les affec-tons dans lesquelles l'opération est faite pour diminuer les symptômes inflammatoires et accroître la tension de l'oeil, et ceux dans lesquels on a seulement pour but de pratiquer une pupille artificielle.

Dans le premier groupe, elle est indiquée : 1° dans les ulcères de la cornée qui menacent de perforation, ou dans les cas de cornéite suppura-tive. L'iridectomie diminue la tension intra-oculaire et aide ainsi à la période de réparation, en même temps qu'elle améliore la nutrition des parties ; 2° si la cornée, après la perforation, montre une tendance à devenir sûr ce point proéminente et staphylomateuse, et surtout s'il y a quelque accroissement dans la tension intra-oculaire ; 3° dans les fistules obstinées de la cornée et dans le prolapsus de l'iris; h" dans les rechutes d'iritis chronique et d'irido-choroïdite, surtout si la communication entre les chambres antérieure et postérieure est interrompue par une synéchie circulaire. De même, dans les cas où un corps étranger s'est logé dans l'iris ou dans ceux où il y a une tumeur ou un kyste de l'iris; 5° dans la cataracte traumatique accompagnée de beaucoup d'enflure, de la sub-stance de la lentille, de grande irritation de l'oeil et d'augmentation de la tension. Dans les opérations variées, pratiquées pour la cataracte, le but est à la fois de prévenir la rupture de l'iris pendant l'extraction de la lentille, et de diminuer la tendance aux complications inflammatoires ; 6° dans le groupe considérable des maladies glaucomateuses, dans les-quelles il y a un accroissement de la tension intra-oculaire, qui conduit finalement à l'excavation du nerf optique et à la perte de la vue. L'im-portance d'une opération dès le début, en pareil cas, ne peut pas être trop signalée.

Dans les cas qui font partie de la seconde classe, où l'objet de Piridec-niie est simplement de pratiquer une pupille artificielle, l'opération est indiquée dans les affections suivantes : 1° dans les opacités de la cornée et aussi dans les cornées coniques; dans ce dernier cas, l'objet de cette Opération est; à proprement parler, de diminuer la tension intra-ocu-laire:, et aussi de faire une pupille en face d'une partie de la cornée, dont la courbe est normale, ou du moins très-peu altérée; 2° dans l'occlusion de la pupille après l'iritis; 3° dans la cataracte lamelleuse et les disloca-tions de la lentille. IX. — Changements ijui peuvent s'opérer dans la forme et dans le contenu

de la chambre antérieure.

Le volume de la chambre antérieure peut subir une altération consi-dérable. Ainsi, si la tension intra-oculaire est très-augmentée ou que l'iris soit boursouflé en avant par un amas de fluide ou par des masses d'exsu-dations situées entre la surface postérieure de l'iris et la capsule de la len-tille, la chambre antérieure peut être extrêmement peu profonde, l'iris étant peut-être en contact avec la surface postérieure de la cornée. En outre, quand la partie antérieure du globe de l'oeil est distendue et élargie (hydrophthalmos), ou quand la lentille cristalline est absente ou déplacée, la chambre antérieure augmente en profondeur; le volume de celte der-nière varie aussi suivant l'âge et l'étal de la réfraction. Il diminue à mesure qu'on avance en âge, et est plus considérable dans la myopie et plus petit dans l'hypermétropie.

Les épanchements de lymphe et de pus peuvent se former dans la chambre antérieure, tomber au fond en forme d'hypopyon; cethypopyon peut atteindre un volume considérable, et même remplir la totalité delà chambre antérieure. La lymphe ou le pus peuvent être épanchés, soit delà cornée, soit de l'iris, soit du corps ciliaire, comme nous l'avons décrit tout au long dans les chapilres qui traitent des maladies de ces parties.

Du sang peut aussi s'épancher dans la chambre antérieure; c'est ce qu'on appelle de Yhypémie. L'hémorrhagie peut avoir une origine spon-tanée ou traumatique. Dans le dernier cas, elle peut être causée par une plaie de la cornée, de l'iris, cm corps ciliaire, etc., ou par un simple coup ou une chute sur l'oeil (comme avec un volant ou une balle, ou un coup de poing), sans rupture des tuniques externes de l'oeil. La chambre anté-rieure se remplit de sang, et quand celui-ci a été absorbé en partie, on trouve parfois que la lentille a été disloquée, et qu'il y a aussi de l'hé-morrhagie dans l'humeur vitrée. L'hypémie spontanée est très-rare; on l'a vue se produire périodiquement pendant le temps de la menstruation, peut-être par substitution, ou bien après que les règles ont cessé. On a rapporté des cas dans lesquels un malade pouvait produire à volonté un épanchement de sang dans la chambre antérieure en se penchant ou en secouant la lêLe rapidement (1). Le meilleur traitement est l'application d'un bandage compresseur sur l'oeil, car ce procédé accélère l'absorption du sang plus que tout autre remède. S'il y a beaucoup d'irritabilité de l'oeil, ou de l'iritis, les gouttes d'atropine seront fréquemment employées.

(1) Pour des cas de ce genre, voyez A. f. 0., VII, I, 65; Wallter, Chirurgie, 1848; et Mooren, op. cit.