X. — Irïdo-clioroîditc

J'ai déjà dit, en parlant de l'iritis, qu'à cause des relations intimes de l'irisavec lecorps ciliaire et la choroïde (qui en réalité forme un tissu qui

IBIDO-CHOROIDITE. 195 continue la région uvéale), toute inflammation qui débute clans l'iris est très-disposée à s'étendre au corps ciliaire, à la choroïde, el vice versa. La causeda plus fréquente de l'extension de l'inflammation de l'iris à la cho-roïde est la présence d'une synéchie postérieure considérable, ou encore une complète exclusion de la pupille (a). En pareil cas, le retour de l'in-flammation et son extension au corps ciliaire et à la choroïde sont dus en partie à l'irritation constante el aux tourments que produisent les adhé-rences sur le bord de la pupille. Ces adhérences empêchent les contrac-tions et les dilatations normales qui se produisent conformément avec les altérations dans le degré d'éclairage, les mouvements de l'oeil et le chan-gement dans l'accommodation. Mais ces effets sont causés surtout par l'in-terruption dans la communication entre la chambre postérieure et la chambre antérieure (clans les cas d'exclusion de la pupille), ce qui empêche la régularisation et la juste balance qui existe dans un oeil sain entre la tension oculaire devant et derrière l'iris. Ainsi, s'il y a quelque accrois-sement dans l'humeur vitrée, la chambre antérieure devient plus étroite et contient moins d'humeur aqueuse; si, d'autre part, la quantité d'humeur, aqueuse est accrue, l'iris est en quelque sorte sacrifié et le fluide de la chambre postérieure diminue comme quantité. De cette façon des chan-gements dans la quantité des fluides des différentes parties de l'oeil n'exer-centpasd'influence délétère, si leur augmentation ne dépasse pas un certain degré; car, par suite de l'espèce de balance qui s'établit entre la chambre postérieure et la chambre antérieure, il ne se produit rien de mauvais. Mais c'est bien différent quand la communication est interrompue et que l'iris forme, si l'on peut s'exprimer ainsi, une barrière solide entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. S'il y a de l'accroissement de ten-sion dans la partie postérieure de l'oeil, elle ne peut pas être soulagée par l'expansion du fluide 1 dans la chambre antérieure. En conséquence il y a stase de la circulation des tuniques internes du globe de l'oeil, et cet état est bientôt suivi par des complications inflammatoires d'une nature grave.

Dans l'a pratique, nous pouvons distinguer deux formes principales d'irido-choroïdite qui présentent certaines différences caractéristiques qu'il est utile d'observer, non-seulement à cause du pronostic, mais aussi à cause du traitement opératoire que chacune d'elles réclame. (l)'Je dois rappeler au lecteur que, par cette expression «exclusion de la lentille», on désigne que l'adhérence entre les bords de la capsule de la lentille et le bord de la pupille s'étend complè-tement autour de la circonférence de la pupille et ferme ainsi la communication qui existe entre la chambre antérieure et la chambre postérieure. Le champ pupillaire peut, en pareil cas, être complètement clair, et n'êlre pas occupé par la lymphe. Si, au contraire, il est rempli d'un dépôt ou paquet de lymphe, on l'appelle occlusion de la pupille, et l'état désigné sous ce nom renferme aussi l'exclusion.

Dans la. première forme la maladie débule avec l'iritis, et si la pupille n'est pas maintenue largement dilatée avec de l'atropine, il se forpe bientôt des synéchies postérieures qui conduisent rapidement à l'exclu-sion de la pupille par synéchie circulaire. La pupille peut rester claire, excepté sur le bord, où elle montre une bordure bien marquée d'exsudâ-tion pigmentée. On voit de petites boursouflures semblables à des noeuds' qui se développent graduellement sur l'iris; ces boursouflures peuvent être limitées à une partie ou s'élendre sur l'iris tout entier; dans ce der-nier cas, l'iris est boursouflé en avant, en plusieurs petites proéminences qui sont gonflées comme des voiles par le vent. Ce boursouflement n'est pas dû à de l'exsudation solide sur la surface postérieure de l'iris, mais à un épanchement séreux en arrière, et la partie gonflée est produite par ce fait que quelques portions de l'iris résistent plus que d'autres à la pression du fluide. L'aspect extérieur de ces cas est très-particulier et caractéristique. ;

A cause de l'adhérence de toute la circonférence de la pupille à la cap-sule, l'iris ne peut pas sur ce point céder à la pression du fluide qui est der-rière, mais ils se boursoufle entre la pupille et son adhérence ciliaire dans laquelle on voit de petites protubérances, plus ou moins nombreuses, dont le volume est quelquefois assez considérable pour atteindre çà et là la sur-face postérieure de la cornée. La boursouflure se dirige graduellement en bas, vers la circonférence de la cornée, mais passe rapidement en bas de la pupille qui reste dans le creux de la dépression.

L'iris est généralement très-décoloré, il est d'un gris de cendres ou d'une teinte verdâlre. En l'examinant de plus près à l'éclairage oblique, on s'aperçoit que ses fibrilles sont en quelque sorte ouvertes, allon-gées et séparées, et qu'il est traversé par quelques veines tortueuses dilatées.

La tension de l'oeil est généralement normale au début ; mais elle peut s'accroître considérablement;, à la fin cependant elle diminue de plus en plus à mesure que l'oeil s'atrophie. Si la pupille est claire, la vue peut rester bonne au début, mais quand la boursouflure de l'iris se produit elle se détériore vite. Si les milieux réfractants el la pupille sont assez clairs pour permettre l'examen ophthalmoscopique, l'humeur vitrée apparaît souvent diffuse et nuageuse, et l'on y voit des opacités fixes où-flottantes suspendues; ce qui prouve que la maladie n'est plus limitée à l'iris, mais qu'elle s'est étendue à la choroïde et au corps ciliaire. Si en pareil cas on pratique l'iridectomie, on s'aperçoit que lorsqu'on retire le couteau il s'échappe de la chambre antérieure un peu d'humeur aqueuse, mais la chambre antérieure n'est pas complètement pleine, parce que la pression intra-oculaire ne peut pas l'affecter à cause de l'exclusion delà pupille. On peut en général saisir avec les pinces et exciser un morceau

IRIDO-CHOROIDITE. 197 assez considérable de l'iris ; celte excision est accompagnée de l'écou-lement considérable d'un fluide jaune aqueux qui s'échappe en même temps par derrière. L'iris reprend alors son plan normal, même lorsque, comme de Graefe l'a fait remarquer, la partie boursouflée elle-même n'a pas été excisée et que l'on a enlevé seulement une partie voisine de l'iris. La pupille artificielle ainsi obtenue peut être presque complètement claire, excepté immédiatement au bord de la pupille sur lequel une portion plus ou moins considérable de la région uvéale reste en arrière; par suite de la séparation avec l'iris proprement dit, séparation causée par le fluide qui s'attache à la capsule de la lentille.

La seconde forme d'irido-choroïdite a des caractères très-différenis : l'iris, au lieu d'être arqué en avant en petites projections en forme de petits boutons, est parfaitement plat, ainsi que sa surface, quoiqu'elle soit pressée en avant vers la cornée, ce qui produit une grande profon-deur de la chambre antérieure. Cependant la pupille n'est pas attirée en arrière. Il y a une exclusion complète de la pupille, et son champ est généralement occupé par une fausse membrane plus ou moins dense, ou par un tempon épais de lymphe. Le tissu de l'iris paraît allongé, ses fibrilles sont indistinctes, sa surface décolorée, d'un rouge sale qu est dû en partie, à l'aspect trouble de l'humeur aqueuse, mais surtout aux nom-breux vaisseaux sanguins, grands et torlueux qui la sillonnent. Il y aune stase considérable dans la circulation veineuse et dans l'hypérémie mé-canique,à cause de l'affection inflammatoire de la choroïde et du corps ciliaire. La pression en avant de l'iris n'est pas due à une collection de fluide derrière lui, mais aux mouvements en avant de la lentille (avec laquelle la capsule de l'iris est intimement liée au moyen de masses d'ex-sudation épaisses et étendues) qui cède à la pression inlra-oculaire. La fausse membrane située derrière l'iris est en général Irès-considérable. Elle consiste en une masse d'exsudation épaisse et organisée, semblable à du feutre qui adhère fortement à la capsule de la lentille et remplit parfois une grande partie de la chambre postérieure. Les cellules intra-capsulaires prolifèrent généralement et deviennent nuageuses, mais la lentille elle-même reste souvent transparente.

Dans ces cas, l'iridectomie simple est de peu de secours; car même, lorsqu'on peut enlever une partie de l'iris (ce qui est souvent très-diffi-cile), l'ouverture est très-vite fermée par l'exsudation, car l'opération excite une nouvelle attaque d'inflammation, et à la fin les yeux subissent Une destruction graduelle par suite d'atrophie, s'ils ne sont pas opérés par la manière expliquée plus bas.

Je dois dire que les caractères distinctifs de ces deux formes d'irido-choroïdite ne sont pas toujours aussi fortement marqués, car nous ren-controns souvent des formes mixtes, ou encore la seconde forme peut survenir pendant la première et produire, si l'on peut s'exprimer ainsi;, un état plus avancé et plus désespéré.

Il a été dit plus haut que l'irido-choroïdite peut suivre une inflamma-tion primitive de l'iris, étendue à la choroïde et au corps ciliaire; eu qu'elle peut commencer dans la choroïde et n'attaquer l'iris que subsé». quemment. Il est quelquefois difficile à une période avancée de la maladie de dire quelle a été la maladie originelle. On sera cependant guidé d'après, les faits suivants. Quand la maladie a son origine dans l'iris, il y a des symptômes bien marqués aux retours inflammatoires, et la structure dé l'iris est considérablement changée : il est décoloré, atrophié, aminci. La, lentille devient moins fréquemment opaque et à une période moins avan-cée. L'affaiblissement de la vue est aussi moins considérable et dépend surtout au début du dépôt de lymphe dans la pupille, et ce n'est que plus tard qu'il est dû au nuage de la lentille ou de l'humeur vitrée. En outre, si l'inflammation commence dans la choroïde, la marche des symptômes est totalement différente. Il y a des symptômes marqués de choroïdite avec de l'opacité de l'humeur vitrée, suivis généralement par le décolle-ment de la rétine, amené par un épanchement séreux ou hérnorrha-gique. La tension de l'oeil diminue, alors il survient de l'opacité de la lentille : cette opacité commence très-souvent au pôle postérieur et s'étend graduellement à toute la surface de la lentille, et à une période plus : avancée la lentille subit une dégénéresence, devient crayeuse et se trans, forme en une cataracte-acrata. L'iris peut, soit rester sain jusqu'à une période avancée de la maladie, et même quelque temps après la forma-tion de la cataracte, soit s'enflammer à une période moins avancée; mais l'iritis est généralement insidieuse et n'est accompagnée d'aucun sym-ptôme inflammatoire marqué. La pupille devient adhérente, la lymphe s'épanche dans son champ et sur la surface postérieure de l'iris, qui peut être boursouflé en avant par le fluide ou pressé en avant par les masses denses d'exsudation. Un guide, très-utile, qui peut servir à dis-tinguer cette forme de l'irido-choroïdite d'avec une inflammation de l'iris, c'est l'état de la vue et du champ de vision. La perception de la lumière sera beaucoup moins considérable dans le premier cas, et il y aura une contraction marquée ou même absence de celte partie du. champ (partie supérieure) qui correspond à la partie détachée de la rétine; ainsi, si la lumière d'une lampe est perçue quand on la tient dans;; la moitié inférieure du champ, et devient invisible quand elle est placée-dans la partie supérieure, cela indique le décollement de la partie infé-rieure de la rétine.

La vue est généralement très-affaiblie dans les cas d'irido-choroïdite;.; le malade peut à peine distinguer le gros caractère, compter ses doigts, parfois même il a seulement une perception légère de la lumière. Dans,

IRID0-CH0R0IDITE. 199 l'irido-choroïdite qui n'est pas compliquée du détachement de la rétine ou de changements atrophiques, ou glaucomateux, dans le rétine et le nerf optique, le champ quantitatif de vision peut être normal.

Le pronostic varie beaucoup, suivant la période et la forme de la ma-ladie. Si un cas d'irido-choroïdite (sans complication de lésions étendues de la choroïde, de décollement de la rétine ou d'opacité de la lentille) est vu au début, tandis que les changements dans l'iris sont encore peu considérables, que le champ de la pupille soit clair, ou seulement occupé par une tunique d'exsudation, et s'il n'y a pas de masse de membrane exsudée derrière l'iris, le pronostic peut être favorable surtout si la vue est encore bonne et le champ de vision normal.

La première forme d'irido-choroïdite dans laquelle l'iris est boursouflé en avant par le fluide permet un meilleur pronostic que la seconde. Les cas les plus désespérés de tous sont ceux d'irido-choroïdite avec décolle-ment de la rétine. Dans ces cas, ou encore quand le malade ne perçoit plus la lumière, on ne peut tenter acucune opération, excepté pour diminuer la douleur ou les risques d'une ophthalmie sympathique. Un certain degré d'atrophie de l'oeil (si elle n'est pas trop avancée, que l'on perçoive la lumière et que le champ de vision soit normal), ne contre-indique pas l'opération, car on a vu souvent l'iridectomie arrêter l'atro-phie et l'oeil regagner, sous son influence, sa rondeur et son degré de tension.

La cause la plus fréquente d'irido-choroïdite, c'est la présence de syné-chies postérieures et par-dessus tout de synéchies circulaires. La présence de ces adhérences entre les bords de la pupille et la capsule de la lentille conduit fréquemment à des retours d'iritis; la lymphe se collecte en plus grande quantité, il se forme plus de synéchies jusqu'à ce que la pupille soit à la fin exclue, et alors, si ce n'était arrivé déjà, des inflammations postérieures s'étendent de l'iris à la choroïde et au corps ciliaire. La meilleure sauvegarde contre un retour d'iritis et le développement de l'irido-choroïdite est de guérir un cas d'iritis sans former aucune syné-chie postérieure. De pareils yeux ne peuvent pas subir impunément un retour d'iritis, si une cause suffisamment excitante s'élève, mais ils y sont beaucoup moins exposés que s'il y a des adhérences laissées en ar-rière. L'irido-choroïdite peut aussi être causée par des plaies et des bles-sures de l'oeil, par des corps étrangers logés dans l'oeil (surtout des éclats de métal ou de verre) et par certaines opérations, en particulier celle de la cataracte. Cette affection peut en outre se produire par suite d'une blessure de l'autre oeil constituant ainsi l'ophthalmie sympathique.

Si les adhérences entre l'iris et la capsule de la lentille ne sont pas con-sidérables, si elles sont minces et à languettes, il peut être possible de les déchirer par l'usage prolongé d'une solution d'atropine (agissant à travers) ou de les séparer par une intervention opératoire (corélysis). Mais si elles sont dures, larges, et surtout si elles s'étendent tout autour dubordde la pupille et interceptent la communication entre la chambre postérieure et la chambre antérieure, il faut pratiquer l'iridectomie, car aucun autre moyen ne sera suffisant pour sauvegarder l'oeil contre les dangers d'iridG-choroïdite, ou pour arrêter les progrès de cette maladie si elle s'est déve-loppée déjà.

Dans la première période, quand les adhérences ne sont pas très-éten-dues ni très-fermes, et que le tissu de l'iris n'a pas encore subi de chan-gements atrophiques, il est- généralement facile d'obtenir une pupille artificielle assez bonne, au moyen de l'iridectomie. Souvent cependant, on trouve au bord de la pupille un petit morceau d'iris si fortement attaché à la capsule qu'il ne cède pas à l'attraction des pinces, mais reste debout. Ce fait n'empêche pas le résultat, si l'on enlève un morceau d'iris assez considérable et qu'on établisse une pupille artificielle claire et une communication libre entre les deux chambres. Si la pupille est seulement adhérente, il vaudra mieux employer un crochet fin et émoussé, au lieu des pinces à iris, pour saisir l'iris. Le crochet doit être passé avec soin le long du bord de la pupille (dans la partie où il n'y a pas de synéchie), tourné doucement sur la marge, et l'iris tiré au dehors et coupé. De cette manière, on peut souvent réussir à exciser un segment considérable de l'iris, tandis qu'à cause de l'état de sa structure pourrie et de la fermeté des adhérences, il aurait probablement résisté à l'étreinte des pinces, et qu'on en aurait seulement enlevé de petits lambeaux. On doit avoir soin-de ne jamais employer trop de force pour enlever l'iris; autrement, on pourrait produire facilement un dialysis à la circonférence opposée dé' l'iris.

On trouve généralement qu'après l'opération les symptômes inflam-matoires diminuent vite, que la vue s'améliore et que le retour de l'in-flammation est empêché. Quelquefois, cependant, il n'en est pas ainsi; l'exposition au froid, à la lumière brillante, l'usage continuel des yeux, amènent facilement une nouvelle inflammation. Si ces retours sont fré-quents et tenaces, on a souvent beaucoup d'avantages à pratiquer une seconde iridectomie faite dans une direction opposée, de façon que les deux moitiés de l'iris soient, complètement séparées l'une de l'autre.. Cette opération a été pratiquée avec beaucoup de succès par Graefe. et Critchett (indépendamment l'un de l'autre), et je me suis trouvé très-bien, de l'avoir faite dans des cas obstinés d'iritis récurrente. La liane de la double iridectomie peut êlre, soit horizontale, soit verticale. L'avantage de cette dernière direction est qu'une partie plus ou moins considérable de la moitié supérieure de la pupille artificielle est couverte par la pau-pière supérieure, ce qui diminue les cercles de diffusion sur la rétine. ;

IRID0-CHORO1D1TE. 201 , Dans la forme d'irido-choroïdite, où l'iris, est boursouflé en avant par des protubérances en noeuds et où le bord de la pupille est attaché on bas fortement par une synéchie circulaire, il est généralement facile de saisir et d'enlever un morceau considérable de l'iris, et de former ainsi une pupille artificielle d'un beau volume.

A cause de la grande profondeur de la chambre antérieure et de la proximité de l'iris boursouflé à la partie postérieure de la cornée, il est souvent très-difficile d'éviter de couper l'iris avec le couteau à iridectomie. Il vaut mieux, pour cette raison, faire l'incision avec le couteau à cataracte de de Graefe, qui est long et étroit, et avec.lequel on peut suivre le bord de la chambre et faire une large incision, sans craindre d'atlaquer l'iris. ■■ Malheureusement, nous trouvons quelquefois, malgré une large iridec-tomie, que la vue est peu ou point améliorée, parce que la pupille artifi-cielle est occupée par une membrane uvéale, épaisse, détachée par le fluide de l'iris. Il est d'une très-grande importance pratique de se sou-venir de cette probabilité en formant le pronostic quant aux effets de l'opération. Car nous ne devons jamais promettre définitivement au malade une grande amélioration de la vue après la première opération, mais le préparer à la nécessité probable d'une seconde iridectomie. Il y a une connexion si intime entre la capsule et le pigment uvéal, qu'il est généralement peu sage d'essayer d'en saisir une portion, car cela pour-rait produire une rupture de la capsule et une cataracte traumatique. Si nous trouvons cependant qu'une partie de la pupille artificielle est occu-pée par l'uvéa dans une étendue assez considérable pour affaiblir la vue (la pupille naturelle étant aussi bloquée par la lymphe), il vaudra mieux, à une période plus avancée, pratiquer une autre iridectomie dans une direction opposée, dans l'espoir qu'il y aura sur ce point moins de dépôt sur la capsule. Par ce moyen même, ou même par une troisième iridecto-mie, on peut arriver à la fin à donner au malade une bonne pupille claire et une vue suffisamment bonne. Un exemple très-intéressant et très-instructif se trouve parmi les malades de Moorfield, où M. Bowman a recommencé l'opération,-pratiquant l'iridectomie deux fois sur l'oeil droit et trois fois sur l'oeil gauche. Le résultat fut très-satisfaisant, quand le malade fut admis à l'hôpital, sa vue était dans les conditions suivantes : oeil droit, lettres de Jaeger, n° 20, lues avec difficulté, doigts comptés à 18 pouces; oeil gauche, doigts comptés avec doute à 3 pieds. Sept semaines après, à sa sortie de l'hôpital, il pouvait lire le n° 2 avec l'oeil droit, et le n° 12 avec l'oeil gauche (1).

Quoique la première iridectomie puisse ne pas améliorer matérielle-ment la vue, elle exerce cependant en général une influence heureuse (1) J'ai rapporté ce cas tout du long dans le Royal London Ophlh. Hosp. Reports, III. sur le tissu de l'iris et sur l'état général de l'oeil. L'iris gagne graduelle-ment une couleur et un aspect plus normal. De Graefe fut le premier à appeler l'attention sur ce fait, qu'un certain degré d'atrophie de l'oeil, con-séquence d'une irido-choroïdite, peut être arrêté par une iridectomie, à l'issue de laquelle l'oeil peut garder sa tension normale. Ce fait a été depuis reconnu par tous les chirurgiens qui ont une certaine expérience du sujet. En réalité, il faut que l'atrophie ne soit pas trop développée, car il deviendrait impossible d'arrêter ses progrès; il en serait de même si le détachement de la rétine avait eu lieu. Le bénéfice de l'iridectomie (peut-être répétée plusieurs fois) serait, en pareil cas, de soulager la stase et la congestion des vaisseaux de la choroïde, ce qui causerait non-seule-ment une amélioriation dans la circulation choroïdale, mais aussi dans la; nutrition de l'humeur vitrée.

Si l'on ne réussit pas à trouver une portion de capsule suffisamment débarrassée de pigment uvéal pour promettre une grande amélioration de la vue, ou si la lentille est opaque, il vaudra mieux l'enlever.

Tandis que nous pouvons obtenir une amélioration considérable, dans les cas submentionnés, par des iridectomies répétées, il n'y a aucun moyen d'amélioration dans la seconde classe d'irido-choroïdites. Quoique, dans le premier cas, la pupille artificielle soit souvent rétrécie, ou même fermée^ cependant la texture de l'iris s'améliore; à une seconde opération on arrive à une pupille plus grande, et à l'opération suivante, on arrive à un résulr tat assez bon pour la vue; mais quand des masses épaisses d'exsudation semblable à du feutre existent entre l'iris et la capsule, on ne peut pas enlever une partie considérable de l'iris mortifié, et. cet essai établit une nouvelle inflammation, accroît la prolifération des masses exsudées, et, au lieu d'améliorer la situation, on hâte l'atrophie de l'oeil. Il devient alors nécessaire, afin d'obtenir une amélioration, d'enlever, non-seulement l'iris, mais aussi les masses denses qui sont derrière. Seulement, comme ces masses sont généralement très-adhérentes à la capsule, on est presque sûr de rompre cette dernière en essayant de les enlever. Il se forme alors une cataracte traumatique, et cette affection complique encore la situa-tion. De Graefe a vu, dans une occasion, que ces fausses membranes pouvaient être enlevées d'une manière relativement facile et avec succès, quand la lentille était absente (1). Cette remarque l'a conduit à enlever la lentille de la manière suivante, avant d'essayer d'enlever l'iris et les masses exsudées. On fait une grande incision linéaire au bas, dans la jonction scléro-cornéale, avec le couteau à cataracte long et étroit de de Graefe, en ayant soin, autant que possible, de ne pas blesser l'iris.

(1) Graefe Arch., VI, 2, 97. Voyez aussi l'extrait de ce mémoire par l'auteur (Royal, tond-- Ophth. Reports, III, 224).

IRIDOCHOROIDITE. 203 Cependant, si ce dernier est très-boursouflé en avant, on peut passer for-tement le couteau à travers. Ce procédé lacère généralement assez la cap-sule pour permettre la sortie de la lentille. Si ce fait ne se produit pas ou que l'iris n'ait pas été touché par le couteau, on introduit un crochet ou des pinces droites, et l'on enlève ou l'on déchire assez d'iris et de fausses membranes pour permettre à la lentille de s'échapper. On applique ensuite une compresse, qu'on fait porter pendant deux ou trois semaines après l'opération, s'il y a eu beaucoup de sang dans la chambre antérieure. Il arrive quelquefois que l'état de l'oeil s'améliore sensiblement après l'en-lèvement de la lentille; l'iris prend une meilleure teinte, la chambre anté-rieure devient plus grande, la perception de la lumière peut même s'amé-liorer un peu. De Graefe. recommande de faire l'iridectomie un mois ou six semaines après l'extraction. L'incision devra être large, et un crochet pointu et aigu sera passé perpendiculairement à travers les fausses mem-branes qu'on déchirera, et dans lesquelles on fera un trou. Si l'on obtient une pupille modérément claire et noire, et que l'humeur vitrée devienne protubérante et pénètre à travers dans la chambre antérieure, la dila-céralion peut être considérée comme suffisante. Si ce fait ne se produit pas, on introduira un crochet émoussé ou" des pinces droites, afin d'agran-dir l'ouverture; le même procédé sera employé s'il apparaît une cataracte secondaire dans la pupille nouvellement faite. Ces pupilles généralement ne se referment pas, et il est assez surprenant que l'oeil supporte ces opé-rations avec un calme remarquable. En effet, les yeux affligés d'irido-choroïdite chronique ne subissent que rarement la suppuration après ces opérations. A l'aide de l'opération décrite ci-dessus, il n'est pas rare de rétablir un certain degré de vision clans un oeil dont la vue était sans cela irrévocablement perdue. Le malade peut devenir capable de se con-duire lui-même, de distinguer de gros caractères, etc.

Le mode suivant d'opération, pratiqué par M. Bowman, peut aussi être employé avec avantage. On fait une incision avec un couteau à iridectomie à la partie supérieure de la jonction scléro-cornéale ; le couteau est porté profondément dans la chambre antérieure, jusqu'à ce que sa pointe atteigne le côté opposé de l'iris, juste au-dessous du bord le plus bas de la pupille ; on fait dans cette partie de l'iris une coupure transversale avec la pointe du couteau. Les lames d'une paire de ciseaux sont alors introduites à travers l'incision dans la cornée, une des lames étant pas-sée en avant et l'autre en arrière de l'iris, et une incision droite est faite dans l'iris, en bas de l'incision transversale au-dessous de la pupille ; on fait une incision semblable du côté opposé, de façon à pouvoir insérer entre les deux un grand morceau de l'iris, taillé en losange, en même temps que tout le bord pupillaire, que l'on doit saisir alors avec des pinces et amener au dehors à travers l'incision. La capsule peut, si c'estnécessaire, êlre largement lacérée, et la substance de la lentille enlevée avec la cuiller à cataracte de Critchett. Une portion considérable de la capsule est généralement déchirée en même temps que l'iris. On peut, à la fin, introduire de nouveau les ciseaux, et diviser le segment inférieur de l'iris, de manière à séparer complètement les deux moitiés latérales.-