XI. — Oplitlialinie syuipisthlque

Le nom d'ophthalmie sympathique fui d'abord donné par Mackensie à ces cas clans lesquels une blessure d'un oeil était suivie par une inflam-mation particulière de l'autre, qui se développait généralement peu de temps après l'accident, et se montrait très-dangereuse et très-rebelle. La sympathie qui existe entre les deux yeux avait été déjà signalée par Himly et par Béer.

L'inflammation sympathique a un caractère si dangereux et si insi-dieux que, si l'inflammation s'est une fois développée, on est rarement capable d'arrêter ses progrès avant qu'il se soit produit des accidents graves et souvent irréparables. Dans la grande majorité des cas, la mala- . die se montre sous une forme très-maligne d'irido-cyclile, accompagnée d'une dégénérescence considérable de l'iris, d'une exclusion totale de la pupille, et de la formation de masses denses d'exsudation en ire la surface postérieure de l'iris et la capsule de la lentille. Cette forme est l'ophthal-mie sympathique par excellence. Mais l'affection peut avoir parfois une forme plus bénigne et plus Irai table ; en ce cas, elle prend le caractère de l'iritis séreuse. De Graefe a observé, en outre, une troisième affection encore plus rare,, c'est la choroïdo-rétinite sympathique.

Il est d'une grande importance pratique de distinguer l'irritation sym-pathique qui suit quelquefois une blessure ou une inflammation d'un oeil, de l'ophlhalmie sympathique. Dans le premier cas, le malade trouve que Pexacerbation inflammatoire de l'oeil malade est accompagnée par une irritabilité plus ou moins considérable de l'autre oeil. 11 est incapable d'employer ce dernier pour lire ou pour travailler finement, sans éprou-ver delà fatigue, delà tension, dues à une diminution du pouvoir d'accom-modation. La puissance d'accommodation est généralement diminuée d'une manière marquée, le point rapproché étant porté plus loin de l'oeil. Chaque effort d'accommodation rend l'oeil enflammé et irritable, une zone rosée et brillante apparaît autour de la cornée; il y a bientôt de la photophobie, du larmoiement, en même temps que plus ou moins de névralgie ciliaire. Ces symptômes diminuent, généralement, surtout au début de la maladie, aussilôt que l'ouvrage ou le livre est mis de; côté; mais ils reviennent dès qu'on essaye de travailler de nouveau, où encore quand l'oeil est exposé à des excitants tels que le froid, une lumière

0PHTHALMIE SYMPATHIQUE. 205 brillante) etc.. L'oeil blessé devient aussi douloureux el irritable quand l'autre oeil est occupé à lire ou à coudre. Donders décrit une forme grave d'irritation sympathique, sous le nom de névrose sympathique. Celle forme se distingue surtout par l'intensité de la photophobie el du lar-moiement, qui sont souvent assez graves pour causer un spasme violent des paupières; il arrive aussi que tous les efforts faits par le malade pour ouvrir l'oeil sont suivis d'un flux de larmes brûlantes qui se répandent sur la joue; il n'y a cependant aucun affaiblissement de la vue, quoique à cause de la grande irritabilité de l'oeil, on puisse à peine s'en servir. Donders croit que cette névrose ne devient jamais une ophthahnie sym-pathique et qu'elle cède très-rapidemment après l'enlèvement dé l'oeil malade. Je considère comme une question qui n'est pas encore résolue le point débattu de savoir si une irritation sympathique doit êlre regardée comme un état prémonitoire d'ophlhalmie sympathique, ou si l'on doit la considérer comme différant complètement de celle-ci, n'ayant pas le même caractère et ne pouvant pas, par conséquent, servir de chemin pour y arri-ver; Je dis que la question n'est pas résolue, car si, d'une part, il doit êlre admis que l'on rencontre parfois des cas dans lesquels une grande irrita-bilité, depuis longtemps établie, n'a pas donné lieu à de l'ophthalmie sympathique, d'autre part, on doit avouer que l'attaque d'inflammation à souvent été précédée par des symptômes d'irritation. Quoique cette ques-tion ait beaucoup d'importance et d'intérêt dans l'étude de la véritable nature de l'inflammation sympathique, elle est heureusement très-peu importante à propos du traitement. Il me semble qu'il ne peut y avoir aucun doute sur le mode de traitement d'un cas dans lequel se trouvent .des symptômes marqués et persistants d'irritabilité sympathique; le seul moyen efficace est l'enlèvement immédiat de l'oeil malade, surtout si la vision de cet oeil est perdue ou très-affaiblie. Ce serait courir des risques inutiles que de négliger celte opération, sous prétexte que l'irritation ne devient jamais de l'inflammation.

Irido-cydite sympathique. —Cette affection est caractérisée par tous les symptômes d'une inflammation intra-oculaire grave. Les paupières sont rouges et enflées, et il y a plus ou moins de larmoiement, de photo-phobie et de névralgie ciliaire. Quelquefois cependant il n'y a pas la plus légère douleur, en sorte que, même chez les enfants, on n'entend aucune plainte. Ce caractère peut devenir dangereux, car l'affection peut êlre pendant longtemps ignorée par les parents. La région ciliaire est géné-ralement sensible au toucher, cette sensibilité est souvent très-considéra-ble. Il y a aussi un peu de vascularité péri-cornéale, du chémosis; l'iris se décolore et prend une teinte rouge jaunâtre, l'humeur aqueuse est épaissie et la chambre antérieure diminuée parfois comme profondeur. Il y a un épanchement rapide de lymphe au bord de la pupille, et cet épanchement amène bientôt son exclusion complète. En réàlité,:fatroi pine n'exerce que peu d'influence sur la pupille. Cependant l'exsudation n'est pas limitée au bord pupillaire, mais s'étend à la surface posté-rieure de l'iris et dans l'apophyse ciliaire. L'iris devient fortement adhé-rent en bas à la capsule de la lentille, et, à mesure que la maladie avance, ces exsudations prennent un caractère dense, ferme et organisé: Il y a aussi de la lymphe collectée sur la surface et dans la structure de l'iris, et cette collection est souvent assez considérable pour que l'iris y' paraisse plonger. La pupille est couverte, soit par une tunique d'exsuda-tion, soit par un nodule jaune, dense, qui la renferme complètement;! cause de l'enflure inflammatoire du corps ciliaire, cette région est très-sensible au toucher, la circulation de l'iris est très-gênée et le flux ver-, neux obstrué; de là cet aspect de veines larges et tortueuses que' l'on voit bientôt sur l'iris. Cette structure dégénère bientôt et se change en un tissu fibrillaire ferme et tendu, avec lequel on ne peut pas former un pli à l'aide des pinces à iridectomie, mais qui est assez friable et mortifié pour se déchirer et se rompre sous leur pression. Si l'on pratique une iridectomie, on réussira seulement à déchirer une petite partie de l'iris et à produire probablement une nouvelle inflammation,'qui conduiras un accroissement considérable dans l'étendue et la densité de la masse exsudée. Si la pupille et les milieux réfringents sont assez clairs pour permettre l'emploi de l'opblhalmoscope, on peut voir des opacités dans l'humeur vitrée, et des changements inflammatoires dans la choroïde et dans la rétine; ou bien il y aura des masses denses d'exsudation dans la partie antérieure de l'humeur vitrée, qui donneront lieu à un reflet par-ticulier jaune et lustré. A une période plus avancée de la maladie, quand, les produits morbides se sont consolidés, la périphérie de l'iris est sou-vent attirée en arrière, ce qui est dû à une rétraction directe causée par l'adhérence de sa surface postérieure à l'apophyse ciliaire (Graefe) (1). En outre, et à cause de l'accroissement de l'exsudation en arrière de l'iris, celui-ci est porté en avant avec la lentille, de sorte que la partie la plus centrale de l'iris et la pupille sont rapprochées de la cornée; la chambre antérieure rétrécie, tandis que la périphérie de l'iris peut être entraînée vers le corps ciliaire. Dans d'autres cas, le fluide est épanché derrière l'iris, et ce dernier se boursoufle en petites protubérances. L'attaque est souvent si insidieuse et si peu douloureuse que le malade y fait peu d'at-tention et que la première période d'inflammation peut être attribuée à un léger froid. Ce n'est parfois que lorsque la vue est devenue matériel lement affectée, qu'il s'effraye et s'adresse au médecin. Chez les enfants, surtout, la maladie peut aller très-loin avant que les parents y aient fait attention. Cependant, et quoique la douleur spontanée soil souvent absente, on trouve que la région du corps ciliaire est généralement très-sensible au toucher et quelquefois, comme Bowman et de Graefe l'ont fait remarquer, sur un point correspondant parfaitement à celui sur lequel l'autre oeil a été blessé, ou à celui où il reste plus sensible au toucher.

La tension de l'oeil varie considérablement; au début, elle est plus ou moins accrue, mais ensuite elle diminue graduellement, jusqu'à ce que l'oeil soit devenu presque mou, quoique capable de fluctuations considé-rable dans la consistance. Un fait très-important dans la pratique, c'esl que, si des yeux dans cet état sont laissés à eux-mêmes et que le summum de la période inflammatoire soit libre de diminuer et l'oeil de devenir tranquille, l'état de l'oeil s'améliore parfois graduellement, et lentement. La tension devient meilleure et augmente graduellement jusqu'à ce qu'elle puisse atteindre l'état normal, le tissu de l'iris s'améliore beaucoup en apparence, il perd sa teinte jaune sale et prend une couleur plus franche et plus normale.

Iritis séreuse sympathique. — Les symptômes de cette affection sont très-différents et ressemblent beaucoup à ceux de l'iritis séreuse, ou de l'irido-cyclite séreuse. Il y a, en même temps qu'un certain degré d'in-jection ciliaire, de la décoloration de l'iris, de la dilatation delà pupille; l'humeur aqueuse est généralement trouble, et la surface postérieure de la cornée remplie de petites opacités, ponctuées, innombrables, arrangées parfois en forme de pyramide avec la base vers le bas. La profondeur de la chambre antérieure peut être accrue si l'inflammation s'est étendue au corps ciliaire; celui-ci est sensible au toucher et l'humeur vitrée est épaissie. La tension intra-oculaire est souvent augmentée. Cette forme est beaucoup plus commune et beaucoup moins dangereuse que l'irido-cyclite. '

De Graefe (1) décrit une autre forme très-rare d'ophthlamie sympa-thique sous le nom de choroïdo-rétinite sympathique, et rapporte deux cas explicatifs des symptômes. Dans l'un de ces cas, le malade avait une lentille crayeuse, disloquée, étendue clans la chambre intérieure de l'oeil gauche, dont la vue était complètement abolie et qui était en quelque sorte atrophié. La lentille fut facilement enlevée par de Graefe, mais l'opéra-tion fut accompagnée d'une perte considérable de fluide et d'humeur vitrée jaune. L'oeil resta irritable, rouge et très-sensible au toucher, pen-dant quelques semaines, et il y avait, en oulre, des symptômes de cyclite plastique. Six semaines, après l'opération, ces symptômes avaient un peu diminué, mais la sensibilité au toucher existait encore; la vue de l'oeil, (1) Archiv. f. 0., XII, 2, 171, droit, qui jusqu'alors avait été excellente, commença soudainement à s'af-faiblir, sans que ce phénomène s'accompagnât de douleur. L'acuité ëéla vision avait, le second jour après l'attaque, perdu déjà un cinquième, et il y avait une torpeur considérable de la rétine avec des troubles de vision excentrique, sur toute la moitié temporale du champ visuel. Avec l'opli-thalmoscope, les veines rétinales paraissaient tortueuses et dilatées, sur-tout au côté interne. La rétine se montrait aussi diffuse et légèrement nuageuse, ce qui voilait, non-seulement l'anneau choroïdal du nerf optique, mais encore de certaines parties de la rétine, surtout le long du cours de quelques-uns des vaisseaux les plus grands de la rétine. De lé- ; gers symptômes d'iritis apparurent bientôt, et des opacités ponctuées.; très-délicates se montrèrent sur la membrane de Descemet. Le pouvoir d'accommodation fut presque complétemeut paralysé. Ces symptômes '; diminuèrent graduellement et, en définitive, la vue fut presque complète-ment retrouvée. Le résultat favorable fut-il dû aux médicaments employés (déplétion locale, bichlorure de mercure et ensuite iodure de potassium), ou à la disparition de la sensibilité de l'oeil gauche au touché, c'est ce qu'il est impossible de dire, car de Graefe lui-même laisse un doute à cet égard. Les apparences morbides de la rétine disparurent moins rapi-dement que les troubles fonctionnels, et l'on pouvait y voir de petites lâches de choroïdite.

Causes de Vophthalmie sympathique. — 1° Parmi les causes les plus fréquentes de l'ophthalmie sympathique, il faut placer les blessures de,; l'oeil, telles que les incisions, les ponctions, les plaies, surtout dans la ré-gion du corps ciliaire. Si ces plaies sont étendues, la lentille s'échappe gé-néralement, en même temps qu'il y a une perte considérable d'humeur vitrée et une hémorhagie inlra-oculaire considérable. De petites plaies incisées de la région ciliaire, ou situées en partie dans celte dernière et en partie dans la cornée, ne sont^pas nécessairement d'un caractère aussi dangereux, surtout si elles ont pénétré seulement les tuniques de l'oeil, sans blessure de la lentille ou de l'humeur vitrée. En pareil cas, on ne doit pas perdre de temps pour réunir les lèvres de la petite plaie à l'aide d'une suture. Une réunion par première intention a lieu, et souvent on peut sauver ainsi un oeil qui, autrement, aurait pu être, non-seulement perdu par la choroïdite, mais qui aurait pu, en outre, devenir pour l'autre oeil une source de danger. Dans les plaies qui intéressent la cornée seule, il n'y a généralement aucun danger d'ophthalmie sympathique, quoique,,/. si elles sont accompagnées par un prolapsus considérable de l'iris, et situées près de la périphérie, elles puissent produire de l'oplilhalmie : sympathique en entretenant de l'irritation dans l'apophyse ciliaire. Mais quand il s'agit d'une plaie pénétrante de la cornée (semblable à celle que peut faire une paire de ciseaux), et que l'iris et la lentille ont été blessés aussi, il y a toujours quelques risques. La maladie peut, en outre, être produite par des contusions graves de l'oeil.

2° Les corps étrangers logés dans l'oeil sont aussi une cause très-fré-quente; parmi ceux-ci, il faut désigner spécialement les parcelles de métal ou de pierre à fusil, et les éclats de pierre ou de verre. Ces corps étran-gers sont une source d'irritation constante, surtout si leur volume est considérable et si leur constitution chimique diffère beaucoup des cou-ches dans lesquelles ils sont entrés. L'inflammation de l'iris et de la choroïde se développe, et l'oeil peut s'atrophier graduellement, se rétrécir et devenir un petit tronçon ridé. Mais, même alors, tout danger n'est pas passé pour l'autre oeil, s'il a échappé jusque-là, car de pareils tronçons sont toujours une source de danger tant qu'ils restent douloureux au tou-cher et qu'ils montrent des symptômes d'irritabilité. Des années peuvent s'écouler après la disparition de la plaie, et le malade peut avoir depuis longtemps oublié les prédictions du chirurgien quant au danger que court l'autre oeil, lorsque tout à coup l'inflammation sympathique se développe, et, en dépit de tous les efforts, amène peut-être la destruction de l'oeil, jusqu'alors sauvegardé. M. Lawson, dans son livre excellent sur les lésions de l'oeil (1), raconte deux cas très-intéressants et très-impor-tants, qui doivent s'imprimer dans notre mémoire en caractères indélé-biles, afin que nous puissions nous décider, dans des circonstances diffi-ciles, au sujet de l'enlèvement immédiat d'un oeil dans lequel a pénétré un corps étranger qu'il est impossible d'enlever. Un des malades précités fut blessé à l'oeil gauche par l'explosion d'une caspsule, en 1857; l'acci-dent avait été suivi d'inflammation et de suppuration de l'oeil blessé; cet oeil se racornit et devint un véritable petit tronçon dans lequel sans doute se trouvait le corps étranger; mais le tronçon était indolore et ne causait aucun inconvénient. La vue de l'oeil droit resta excellente jusqu'au mois de février 1865. A cette époque, sept ans après l'accident, la vue com-mença à s'obscurcir, quoique le malade n'éprouvât aucune douleur ; cepen-dant le tronçon était redevenu douloureux quelque temps auparavant.

Des attaques répétées d'inflammation se produisirent alors dans l'oeil droit jusqu'au mois de septembre de la même année, époque à laquelle le malade consulta pour la première fois M. Lawson. Ce chirurgien vit que cet oeil était atteint d'une ophthalmie sympathique marquée, et que la vue était tellement altérée que le malade ne pouvait plus compter les doigts. -Le tronçon de l'oeil gauche était enflammé, rouge, irritable, et après son excision, en arrière, près de la cicatrice, dans le front, on trouva la capsule. Il y eut une amélioration sensible dans l'oeil droit après l'opé-ration.

(1) Pages 321-323.

Le second malade appartient, à M. Cooper. Son oeil droit avait M perdu par suite d'une plaie faite par une capsule en 4 850. Quatorze.ms. après l'accident (ISôi), l'oeil malade devint de nouveau sensible et en> flammé, et l'oeil gauche fut affecté d'ophthalmie sympathique. Le malade vint six mois après à l'hôpital ophfhalrnique de Londres, et M. Goopej, constata que l'inflammation sympathique avait élé poussée si loin que fe malade pouvait à peine voir une main avec l'oeil gauche. L'oeil droit fut. enlevé, et l'on trouva, enveloppé dans la lymphe et déposé sur l'apophyse ciliaire, un petit débris de capsule à fusil. La rétine était détachée. .■,.,,:.

3° L'ophlhalmie sympathique peut aussi être causée par des inflamma-tions internes de l'oeil, surtout si elles sont accompagnées par des épan-chements hémorrhagiques abondants ou fréquents, mélangés avec les fluctuations rapides de la tension intra-oculaire. S'il y a un dépôt osseux dans la choroïde et que l'oeil reste irritable au toucher; en réalité, la con-tinuation de la sensibilité de la région du corps ciliaire, dans les cas d'irido-choroïdite, ou dans les yeux qui se sont atrophiés après une inflammation interne, est l'un des plus dangereux symptômes, car de pareils yeux sont très-aptes à provoquer une ophlhalmie sympathique.

Mooren (1) mentionne un cas très-intéressant, dans lequel l'ophthalmie sympathique paraissait être produite par la contusion du nerf optique divisé avec les ciseaux dans l'excision de l'oeil.

Quelques observateurs sont enclins à poursuivre plus loin les causes d'ophthalmie sympathique. Pour moi, je crois avoir énuméré la plupart, des causes, sinon toutes les causes, qui ont été reconnues d'une manière aulhenlique comme produisant cette affection. Il faut accorder cepen-dant que, quand un oeil est complètement perdu (comme dans un glau-come complet, une hémorrhagie intra-oculaire, une forme quelconque d'irido-choroïdite, après une opération de cataracte qui n'a pas réussi, etc.) et reste sensible et irritable, l'enlèvement de cet oeil est une condition in-finiment préférable, et permet de porter un pronostic plus favorable pour une opération telle que celle de la cataracte pratiquée sur l'autre oeil, la présence de cet oeil perdu restant, malgré tout, comme une cause con-stante d'irritation.

Autrefois, on pensait généralement que l'ophthalmie sympathique se pi'opageait d'un oeil à l'autre à travers les nerfs optiques, au moyen d'une commissure optique. Mais cette opinion a été depuis longtemps aban-donnée comme insoutenable, car on a vu des cas d'ophthalmie sympathi-que se développer dans des cas dans lesquels les nerfs optiques étaient, non-seulement atrophiés, mais avaient subi même une dégénérescence crayeuse. On croit généralement maintenant que l'affection sympathique

(1) Ophlhalmiaslrische Beobachtungen, p. 160. . . i; -,

0PHTHALM1E SYMPAT1QUE. 211 est propagée par les nerfs ciliaires; et cette opinion est soutenue par un grand' nombre de faits cliniques. Ainsi, il n'est pas rare de rencontrer des faits semblables à ceux qu'ont indiqués Bowman et de Graefe, dans lesquels le point fixe de l'irritation sympathique ou de l'inflammation du second oeil se trouve correspondre symétriquement, dans la région ciliaire, à celui sur lequel l'oeil malade a été blessé, ou sur lequel la région ciliaire à conservé de la sensibilité au toucher. En outre, ainsi que de Graefe l'a fait remarquer, le danger de l'ophthalmie sympathique ne peut pas être considéré comme passé, tant que la région ciliaire de l'oeil blessé, ou lé tronçon qui reste, est sensible au toucher, surtout s'il y a une diminu-tion dans la tension, car c'est un symptôme de cyclite plastique.

En outre, quand la suppuration du globe de l'oeil se produit et qu'elle détruit, les nerfs ciliaires, il n'y a pas de tendance à l'ophthalmie sympa-thique. C'est un fait bien connu que cette dernière n'est jamais cau-sée par des yeux qui se perdent à la suite d'une suppuration générale (panophlhalmie), comme, par exemple, après les opérations. .' Le pronostic de l'ophthalmie sympathique n'est pas défavorable, si la maladie s'est développée franchement. Dans la période d'irritation sym-pathique, l'enlèvement de l'oeil malade arrête les progrès; mais le cas est tout différent quand l'inflammation est déjà établie, surtout si elle prend le caractère d'irido-cyclite plastique. Car, alors, l'enlèvement immédiat de l'autre oeil ne produit qu'un effet temporaire, même s'il en produit un, pour quelques jours ou quelques semaines; l'inflammation parait diminuer, mais ensuite elle revient avec toute sa gravité première. L'iritis séreuse sympathique a un caractère plus bénin et plus maniable comme traitement, et permet un pronostic plus favorable.

L'ophthalmie sympathique altaque plus facilement.les individus jeunes que les adultes ou les personnes âgées ; son cours paraît aussi être plus rapide pendant la jeunesse, où elle se développe dans l'espace de quelques semaines, mais il peut s'écouler une période plus longue, même plusieurs années; avant qu'elle ne se développe, comme, par exemple, dans les cas rapportés dans l'ouvrage de M. Lawson.

Traitement. — Pour le traitement général de l'ophthalmie sympa-thique, je dois insister fortement sur la nécessité d'un repos complet accordé à l'oeil pendant une longue période, el qui doit être continué pen-dant quelque temps après que l'oeil paraît être guéri de l'attaque inflam-matoire. Autrement, on court le risque de voir une rechute, qui est sou-vent dangereuse et intraitable. Tant que l'oeil reste irritable, le malade doit être confiné dans une chambre noire; et s'il lui faut aller à l'air, son oeil sera protégé par un bandage, par une visière à coquille d'un bleu noir, ou des lunettes. Afin de soulager l'irritabilité de l'oeil, on pourra appliquer des fomentations de pavot ou de belladone, en même temps qu'une solution d'atropine (variant de 10 à 20 centigr. pour 20 grammes d'eau), que l'on versera dans l'oeil plusieurs fois par jour. Tout à fait-ail début de la maladie, on doit essayer d'obtenir une large dilatation delà pupille, et, pour y parvenir, appliquer plus fréquemment une solution plus forte ; cependant, comme cela a été dit plus haut, la pupille subit très* imparfaitement l'action de l'atropine, et, à une période plus avancée, les adhérences à la capsule sont assez fermes et assez étendues pour résister complètement à cette action. y>.

Le régime doit être nutritif el généreux, surtout si le malade est faible et mal nourri ; des toniques, et surtout le quinine et les préparations de fer, doivent être administrés.

Il faut maintenant considérer, en premier lieu, si, à l'aide d'une inter-vention chirurgicale, on peut empêcher l'ophthalmie sympathique, et, en second lieu, si l'on peut arrêter les progrès de la maladie, quand une fois elle s'est développée.

Quant au premier point, je dois dire que je n'ai jamais entendu parler d'un cas dans lequel l'ophthalmie se soit développée après que l'oeil ma-, lade a été enlevé, pourvu toutefois que l'oeil qu'on veut préserver soit encore sain au moment de l'enlèvement de l'autre. Ce fait étant éta-bli, il ne peut pas rester le moindre doute au sujet de la nécessité impé« rieuse de l'enlèvement immédiat d'un oeil assez gravement atteint pour que la vue en soit presque perdue ou que, du moins, il ne reste aucun espoir de ramener un degré de vision utile. Cette indication est encore plus impérieuse, si la lésion dont l'oeil est atteint mène facilement à l'ophthalmie sympathique, car nous ne sommes pas certains de pouvoir arrêter l'inflammation, une fois qu'elle se sera développée, même par l'enlèvement immédiat de l'oeil. Quoique les symptômes d'irritation sym-pathique se rencontrent assez souvent dans l'inflammation, et que celle-ci puisse être empêchée par l'excision de l'oeil à la période prémonitoire, cependant ce n'est pas toujours le cas, car l'inflammation se peut dévelop-per sans symptôme prémonitoire et avancer si rapidement, qu'au bout de quelques jours l'oeil se trouve grandement et presque totalement affai-bli. Ainsi, dans un cas rapporté par Maats, quatre jours après le début de l'inflammation et sans aucun symptôme prémonitoire, l'oeil devint si malade, par suite d'une irido-cyclite sympathique, qu'il y avait unesyné-chie postérieure presque complète, et que la vue était tombée à 3/200. En dépit de l'enlèvement immédiat de l'oeil malade et de tous les efforts tentés pour améliorer l'état de l'autre oeil par l'iridectomie et, plus tard, par une seconde iridectomie avec enlèvement de la lentille, l'oeil fut bientôt atrophié, et il ne resta au malade qu'une légère perception de la lumière. De pareils cas doivent nous sauvegarder contre le danger de re-tarder l'excision de l'oeil malade, dans l'espoir qu'on aura toujours le temps d'en arriver là quand les symptômes sympathiques se manifes-teront, ou bien pendant la première période de l'inflammation sympa-thique. En effet, les symptômes peuvent ne jamais se montrer, et cette première période peut être assez rapide dans son cours et dans son déve-loppement pour que des désordres irrémédiables se soient produits avant qu'on ait eu le temps d'enlever l'autre oeil. 11 y a aussi une question très-im-portante pour les personnes qui vivent de leur travail, c'est le temps con-sidérable qu'ils doivent perdre pendant le traitement de l'oeil malade, car cet oeil peut rester douloureux et irritable pendant plusieurs mois, el enlever ainsi au malade l'usage de son autre oeil. En somme, on peut établir comme règle fondamentale que tant que l'oeil reste douloureux au toucher, il est une source de danger et peut tout à coup donner lieu à une ophthalmie sympathique. Il devra, par conséquent, être enlevé si la vue est perdue ou grandement et irrémédiablement compromise, et sur-tout s'il reste un corps étranger logé dans cet oeil. Car, ainsi que nous venons de le dire, c'est la seule manière de sauvegarder le malade contre les dangers de l'ophthalmie sympathique. La question de savoir si l'on doit enlever l'oeil malade, même s'il a conservé quelque degré de vision, est beaucoup plus difficile et embarrassante ; pour nous décider sur ce point, nous devons être guidés par la nature et l'étendue de la lésion. Ainsi, s'il y a une petite plaie incisée delà cornée ou de la sclérotique et que l'iris, la lentille et l'humeur vitrée aient échappé à toute lésion grave, on devra être très-circonspect et instituer un traitement judicieux afin d'éviter le danger de l'inflammation sympathique, et peut-être aussi de rétablir une excellente vue. Mais si la plaie est étendue, et surtout si elle implique la sclérotique et la région ciliaire, si la lentille est perdue ou blessée, qu'une quantité considérable d'humeur aqueuse se soit échap-pée ou qu'une hémorrhagie intra-oculaire ait eu lieu, si, par conséquent les conditions sont telles qu'il soit possible, tout au plus, de sauver une bien petite partie de la vision, il vaut mieux enlever l'oeil tout de suite, même quand il conserve encore un certain degré de vision. Cette nécessité est encore plus impérieuse, si ces lésions étendues sont produites par un corps étranger qui s'estlogé dansl'oeil etnepeut pas être enlevé par l'opération; car, quoiqu'il arrive quelquefois que des corps étrangers, entrés dans la substance de l'oeil, y restent sans causer de désordres, ces cas sont mal-heureusement de très-rares exceptions. J'insiste donc sur la nécessité de l'opération, si le malade demeure loin de toute assistance médicale, et que par conséquent l'oeil sain ne puisse pas être placé sous une surveillance active qui permette de découvrir les premiers symptômes d'irritation sympathique. La question est, en pareil cas, de savoir s'il ne vaut pas mieux supporter une petite perte que de courir le risque d'un très-grand danger. J'accepte complètement et pleinement la responsabilité qui pèse sur le chirurgien, lorsqu'il conseille d'enlever un oeil avec lequel m^ voit encore, surtout quand il n'y a pas encore de symptômes d'une affefot lion sympathique. On peut seulement, en pareil cas, exposer conscient cieusement et soigneusement les différents risques que l'on court devant 1% malade et ses amis et les laisser décider en dernier ressort. Je suis entré dans quelques détails sur cette partie de mon sujet, parce que je sens que c'est d'une grande importance pour les médecins et qu'ils doivent-avoir des idées nettes et précises. On ne sait jamais à quel moment on peut-être appelé à décider une question de ce genre, et combien de reproches on aurait à s'adresser, si, par suite de l'indécision et des retards, le second oeil du malade se' trouvait perdu par ophthalmie sympathique.

Nous devons maintenant passer à des considérations d'un autre ordre. , Esl-il possible ou non d'arrêter les progrès de l'inflammation sympathique, , une fois qu'elle s'est développée? Si la vue de l'oeil malade est perdue, i] faut l'enlever immédiatement : car, quoique même en agissant ainsi on n'arrive pas toujours à arrêter les progrès de la maladie, cependant on les arrête pour un temps, et l'on exerce probablement une heureuse in-fluence sur cette affection elle-même, en arrêtant la cause première de l'irritation. Mais il n'en est pas ainsi, si la vue de l'oeil malade n'est pas complètement perdue, et surtout si l'inflammation sympathique est déjà très-développée. Quand il en est ainsi, l'oeil malade est parfois plus utile au malade que celui qui est attaqué d'inflammation sympathique et dont la vue est moins compromise encore. Il est admis par tous les gens qui ont une certaine expérience des ophthalrnies sympathiques (parmi les-quels je cite Mackenzie, Bowman, de Graefe. Critchett, Lawson, Donders, Pagenslecher), que toute intervention chirurgicale sur le second oeil, pendant les progrès de l'inflammation sympathique, est non-seulement inutile, maismême nuisible, en augmentant la prolifération inflammatoire de la masse exsudée derrière l'iris, et hâte ainsi les progrès de la maladie, au lieu de les arrêter. De Graefe rapporte cependant un cas dans lequel une opération d'iridectomie pratiquée de bonne heure a exercé une in-fluence très-salutaire sur le cours de l'inflammation; il a employé son couteau à cataracte pour pratiquer une incision périphérique (exacte-ment comme pour une opération de cataracte) et a réussi ainsi à saisir et à exciser une portion de l'iris. Cependant, il engage fortement à pratiquer l'iridectomie aussitôt que possible; en réalité, dès que les caractères de mauvais augure se manifestent. Mais dès que la maladie est complète-ment établie, la pupille et la surface postérieure de l'iris sont réunies à ]â capsule de la lentille par des masses compactes d'exsudation. Le tissu -de l'iris subit des symptômes de désorganisation, et toute opération devient impossible. Il est alors beaucoup plus sage d'attendre jusqu'à ce que:les symptômes actifs d'inflammation se soient amendés. De Graefe pense qu'il faut attendre jusqu'à ce que la sensibilité de la région ciliaire ail, diminué^queledéveloppementde larges trous veineux, dans l'iris désorga-nisé, s'arrête ou suive une marche rétrograde, que les exsudations de la pupille changent leur couleur jaune pour une teinte gris bleuâtre, que la tension intra-oculaire (qui est généralement sensiblement diminuée) ne subisse aucune fluctuation, et enfin que trois ou quatre mois se soient écoulés depuis le commencement de la maladie. En opposiLion avec ce que nous venons de dire, il peut être représenté que si l'on abandonne la maladie à elle-même, l'oeil peut s'atrophier, el ses fonctions peuvent se troubler, de manière qu'il soit impossible d'espérer de les rétablir. Mais avec cette forme maligne, toute intervention chirurgicale aurait pour résultat d'accélérer les accidents, et, en outre, ces cas sont très-exception-nels, selon de Graefe, qui prétend qu'en général l'atrophie du globe de l'oeil peut être arrêtée à un certain degré, peut-être pas à un haut degré, et la perception quantitative de la lumière rester bonne. En présence de ces faits, il y a un grand avantage à attendre aussi longtemps que possible pour faire l'opération, parce que, comme il le dit, « la vascularisation el l'irritabilité des masses exsudées diminuent quand le point culminant de la maladie est passé, et les interventions opératoires étendues qui au-raient dû être tentées sont beaucoup mieux supportées plus tard. Au début, des épanchements hémorrhagiques des vaisseaux délicats et nou-vellement développés, et. la prolifération des formations néo-plastiques détruiraient le résultat de l'opération. En outre, toute la tendance de la diffusion de l'irritation traumatique sur la choroïde tend à diminuer à mesure que la maladie se prolonge, et il n'est pas rare de voir s'accroître la tension du globe de l'oeil » (1).

L'opération qui doit êlre pratiquée en pareil cas est l'enlèvement de la lentille, en même temps qu'une large iridectomie et une dilacération des masses d'exsudation. Cette opération peut être pratiquée suivant la méthode de de Graefe, décrite à la page 193, ou par la méthode de Bowman.

L'opération de l'excision du globe de l'oeil est décrite dans le chapitre sur les maladies de l'orbite.

J'ai déjà dit que l'irritation sympathique est évidemment propagée par les nerfs ciliaires, et ce fait a conduit de Graefe à l'idée de diviser ces nerfs sur la région ciliaire de l'oeil malade qui reste sensible au toucher. Le docteur Meyer, de Paris (2), a pratiqué l'opération avec beaucoup de succès dans plusieurs cas de névroses sympathiques. Après avoir élevé et incisé le tissu conjonctif et subconjonctif à la parlie dou-- (1) A. f. O., XII, 2, 165.

(2) Annales d'oculislique, sejit. 1867, p. 120. loureuse de la région ciliaire, juste comme pour l'opération du strabisme, il introduit un crochet derrière le tendon du muscle droit le plus râp> proche, de façon que l'oeil soit bien fixé. Il ponctionne alors obliquement la sclérotique sur le point douloureux de la région ciliaire, avec le cou-teau étroit à cataracte de de Graefe, de façon que la plaie soit parallèle au bord de la cornée. L'humeur vitrée est alors expulsée par l'incision^ on enlève le crochet avec soin, la plaie conjonctivale est fermée par une suture, et l'incision scléroticale se ferme en quelques jours.