II. — Staphylôiiic antérieur de la sclérotique

Des boursouflures staphylomateuses de la sclérotique peuvent être com-plètement ou en partie limitées à un coin de la portion antérieure de la sclérotique, ou bien elles peuvent envahir plus ou moins tout le globe de l'oeil.

Le staphylôme partiel antérieur est généralement situé près de la région ciliaire, ou plus en arrière près de Péquateur de l'oeil. Il peut se développer sur n'importe quel point du bord de la cornée, dans la région équatoriale du globe de l'oeil, et se montre souvent entre l'inser-tion de deux des muscles droits, car il y a moins de résistance sur ce point à la boursouflure de la sclérotique.

Dans la grande majorité des cas, le staphylôme de la sclérotique est causé par l'irido-choroïdite accompagnée par l'accroissement de la ten-sion intra-oculaire, qui conduit à la distension et à la boursouflure de la sclérotique sur un ou plusieurs points, sa résistance ayant été peut-être affaiblie par l'amincissement inflammatoire de sa structure. La proémi-nence des symptômes inflammatoires varie beaucoup, suivant la rapidité avec laquelle le staphylôme se forme : si le cours de la maladie est trèsaigu, on y trouve des symptômes d'irido-choroïdite. Il y a de l'inje;<|ipn conjonctivale et subconjonctivale, accompagnée parfois d'un certain degîé de chémosis qu'on voit autour de cette partie de la sclérotique qui-, çojn-mence à se boursoufler. La névralgie ciliaire est souvent très-grave,;êt la région ciliaire très-sensible au toucher ; le bord de la cornée peut^tre opaque, l'humeur aqueuse brumeuse, l'iris enflammé et décoloré, et-spii; bord pupillaire attaché en bas par des exsudations de lymphe.

Si la pupille est assez claire pour permettre l'examen ophthalrnosçô* pique, on voit que l'humeur vitrée est souvent confuse et nuagée, avec des lambeaux grands et noirs qui flottent au milieu. La tension de l'oeil est en général considérablement accrue, et la vue et le champ de vision très-affaibli. L'accroissement de la tension de l'oeil n'est pas cependant indis-pensable à la production du staphylôme; car, à cause de l'amincissement inflammatoire que peut subir une partie de la sclérotique, celle-ci peut n'être pas assez forte sur ce point pour résister à un degré même normal de tension intra-oculaire, et par conséquent céder devant ce simple-fait. En pareil cas, il n'y a ni augmentation de la tension de l'oeil ni dureté du globe. De pareils cas sont cependant rares si on les compare aux autres dans lesquels l'accroissement de la tension est la cause principale delà boursouflure. Outre la douleur, le malade se plaint souvent de rapides jets de lumière (photopsies); souvent on voit sur un point de la scléro-tique une légère proéminence ou enflure dont les contours peuvent être circonscrits et nettement délimités, ou bien irréguliers et passant gra-duellement et insensiblement jusqu'à la partie saine de la sclérotique. A mesure que la boursouflure augmente, la sclérotique devient de plus en plus mince (en partie à cause de l'inflammation et en partie de la disten-sion), se décolore et prend sur ce point une teinte bronze sale d'un gris bleuâtre qui est due au lustre qu'elle acquiert vue à travers la choroïde. Ainsi, le staphylôme peut acquérir un volume considérable même dans le cours de quelques semaines. En même temps que le staphylôme augmente, la portion rapprochée de la région ciliaire et même de la cornée peut être intéressée, et des changements considérables peuvent être produits dans la courbe, le plan correspondant de la zonule de Zinn étant allongé et l'attache de la lentille relâchée en conséquence. -.■•■;■; .

En général, les progrès du staphylôme sont très-lents et gradués. Après une inflammation plus ou moins grave et aiguë de l'iris et de la choroïde, dont les progrès ont pu paraître arrêtés et qui durent depuis quelque temps, on voit que la courbe d'une partie de la sclérotique -est altérée, qu'elle est plus proéminente, et que sa surface est traversée /par des vaisseaux sombres et dilatés. Graduellement et lentement, la bour-souflure augmente, la sclérotique s'amincit et change sa couleur blanc lustré pour une teinte bleu bronzé. Quelquefois la boursouflure staphy-

STAPHYLOME ANTERIEUR DE LA SCLÉROTIQUE. 223 ilornateuse est traversée par des trabécules brillanis'el tendineux, qui for-ment une espèce de cadre à travers lequel surgissent les portions noires et gonflées, ce qui donne à l'ensemble une faible ressemblance avec une mûre. Le staphylôme peut alors rester stalionnaire pendant quelque temps, et les symptômes inflammatoires peuvent disparaître; mais .bientôt une exacerbation survient, l'oeil est de nouveau sensible, irritable, en-flammé, et un accroissement considérable de volume du staphylôme se produit. Bientôt ces symptômes disparaissent de nouveau, et les progrès dé la maladie sont temporairement arrêtés. De pareilles exacerbations peuvent se reproduire souvent et amener à la fin un staphylôme proémi-nent très-considérable. Quelquefois les boursouflures staphylomateuses ne sont pas complètement limitées à une partie de la sclérotique, mais occupent toute la région ciliaire autour de la cornée. En pareil cas, la maladie est appelée staphylôme annulaire.

La distension et la boursouflure ne sont pas limitées à la sclérotique, mais s'étendent à la choroïde, qui adhère généralement à la première, el qui par conséquent s'étire et se boursoufle avec la première, et subit par-fois avec le temps une atrophie presque complète. La rétine peut être adhérente à la choroïde, et par conséquent altérée et étirée dans sa struc-ture, ou bien elle peut en être séparée sur ce point et passer droit à tra-vers la base de la boursouflure staphylomateuse, dont la cavité est occupée par un fluide séreux. L'humeur vitrée est aussi plus ou moins ternie et fluide ; quelquefois cependant elle est transparente, et l'on peut alors voir distinctement (si les autres milieux réfractants sont clairs) les détails du fond et peut-être même l'excavation profonde du nerf optique. En géné-ral, cependant, on ne peut pas voir le fond de l'oeil, à cause des exsu-dations dans la pupille, ou de l'opacité de la lentille et de l'humeur vitrée.

Dans le staphylôme complet de la sclérotique, les parties antérieures de la sclérotique et de la cornée ont leur courbe très-allérée ; elles sont distendues et d'une forme conique ou sous-ovoïde. L'iris et le cercle de Zinn sont aussi très-distendus. Le plan de l'iris est grandement accru comme volume : il est décoloré, prend une teinte sale ardoisée; cette couleur est due en partie aux changements inflammatoires et en partie à l'atrophie et aux tiraillements des fibrilles. En outre, il est souvent trem-blant, à cause de la dislocation partielle ou complète de la lentille causée par la séparation de la lentille d'avec sa surface postérieure par une quan-tité considérable de fluide. A cause de la distension et de l'étirement du cercle de Zinn, les attaches de la lentille sont relâchées, affaiblies, et cette dernière peut 1 être partiellement ou complètement disloquée dans l'humeur vitrée La profondeur et le volume de la chambre antérieure sont très-souvent accrus. En réalité, l'oeil tout entier est agrandi, et, à cause de cela et à cause de la protrusion de l'oeil au dehors de l'orbite, on appelle souvent cet état buphthalmos. La sclérotique est traversée^âï-des vaisseaux dilatés, tortueux, et a une teinte bronzée d'un bleu foncé, qui est diffuse et uniforme, ou bien encore limitée à de certains points, ce qui donne à l'ensemble une apparence sombre et rapiécée. La pupille est souvent remplie de lymphe ; la capsule de la lentille est opaque et recouverte par des masses d'exsudation; il y a souvent de la cataracte,dé la lentille. Si le staphylôme s'est formé après une perforation étendue de la cornée, il n'y a pas de chambre antérieure, et l'iris et la capsule delà lentille sont intimement unies et adhérentes à la cicatrice cornéale. Il y a cataracte de la lentille, qui est parfois crayeuse et ratatinée ou même complètement absente; dans ce dernier cas, elle s'est échappée à travers la perforation cornéale.

Le staphylôme partiel, et de même le staphylôme complet, peuvent s'arrêter après quelque temps ; en pareil cas, les exacerbations inflamma-toires deviennent de moins en moins fréquentes et finissent par cesser complètement. Dans d'autres cas, il se développe une irido-choroïdite grave qui amène graduellement l'atrophie de l'oeil, ou bien encore la partie protubérante d'un staphylôme partiel peut céder, soit spontané-ment, soit par suite d'un coup reçu sur l'oeil, ou par un effort soudain et une extension considérable. Une grande partie du contenu du globe de l'oeil s'échappe; il s'établit souvent en même temps une hémorrhagie intra-oculaire considérable, une inflammation, et le globe dépérit et s'atrophie.

Pour le traitement, je dirai seulement qu'au début de la maladie, quand les symptômes sont seulement ceux de l'irido-choroïdite, les re-mèdes ordinaires, tels que l'atropine, les sangsues, la paracentèse, etc., peuvent être avantageusement employés. Mais quand la tension de l'oeil s'est accrue d'une manière marquée, et surtout si la sclérotique montré une tendance à se boursoufler sur un certain point, ces remèdes ne peuvent plus suffire, et il faut avoir recours à une iridectomie pratiquée largement, et tout de suite. Si cette opération n'arrête pas les progrès de l'inflammation et la boursouflure de la sclérotique, on pourra essayer de plusieurs paracentèses ou même de faire une iridectomie en face de la première, de façon à partager l'iris en deux moitiés séparées; mais si le staphylôme est considérable, s'il existe déjà depuis quelque temps, l'iri-dectomie ne peut plus suffire pour le combattre, et il faut se décider à l'enlever. Cette opération sera pratiquée avec un couteau à cataracte, comme dans les cas de staphylôme de la cornée (p. 136). Après l'opéra-tion, on appliquera un ferme bandage compresseur. Dans les cas de sta-phylôme partiel, surtout si la base est petite, je préfère à l'excision l'opération de Borelli (p. 140). Dans les cas où la vue est perdue-sans

PLAIES ET BLESSURES DE LA SCLÉROTIQUE. 225 retour, el où l'oeil est une source de douleur et de danger constants, l'excision devra être pratiquée par la méthode de Critchett; mais si la maladie s'étend ou envahit tout le globe de l'oeil, le plus sage sera d'en-- Iëverl'oeil, car en excisant la partie antérieure, on laisserait derrière soi des parties malades, et le tronçon amènerait des complications inflam-matoires, ce qui pourrait empêcher le malade de porter un oeil artificiel et même être dangereux pour l'autre oeil.