CHAPITRE V

I> — Cataracte/ !

Sous le nom général de cataracte, on désigne une opacité de la Ien- 1 tille cristalline, et c'est seulement à cette opacité qu'on doit appliquer ce nom. Quand l'opacité est dans la capsule, on l'appelle cataracte capsulaire, et, quand la capsule et la lentille sont à la fois intéressées, on appelle l'affection une cataracte capsulo-lenticulaire. La fausse cataracte des an-ciens auteurs était simplement un nom donné à des dépôts de lymphe dans la pupille, et ce nom doit être aboli.

On doit avouer franchement que Pétiologie de la cataracte est encore environnée de doute et d'obscurité. Il paraît très-probable que les causes principales de la perte de transparence de la lentille sont dues à une per-turbation de la nutrition de la lentille et aux changements inflammatoires qu'elle subit. Le défaut de nutrition peut être dû à des altérations spé-ciales dans l'état du sang, à une évolution sénile ou aux lésions inflam-matoires des tuniques voisines (irido-choroïdite, sclérotite, choroïdite postérieure, rétinite pigmenteuse, etc.). La cataracte se rencontre souvent chez des individus dont le sang a subi une altération dans sa partie aqueuse. La partie aqueuse constitutive du sang étant insuffisante, le sang devient très-dense (comme dans le diabète par exemple). Cet état du sang donne lieu à une exosmose des constituants aqueux de la lentille, à une perte de transparence de ses fibres et à un dépôt de sels calcaires et autres. Dans le diabète, la cataracte n'apparaît généralement qu'à une période avancée de la maladie, quand le malade est très-affaibli, anémié, et que sa santé est très-altérée. J'ai cependant vu des cas dans lesquels l'opacité de la lentille s'est développée pendant que la santé générale était encore bonne. La cataracte diabétique se rencontre généralement vers l'âge moyen ou un peu avant, et ne présente aucun caractère ni aucun symptôme caractéristique. Elle affecte généralement les deux yeux, est molle, comme consistance, et se forme rapidement. Chez les personnes plus âgées, elle est d'une consistance plus dure, et contient un noyau plus ou moins grand, et toujours dur. La perception de la lumière et l'état du champ de vision doivent toujours être examinés avec soin, car des affections de la rétine et du nerf optique se rencontrent souvent dans le cours des diabètes, peuvent exister avec la cataracte et rendre ainsi défavorable le pronostic de l'opération. Un autre fait qu'on ne doit pas oublier en opérant une cataracte diabétique, c'est que l'iris est souvent très-irritable, de sorte que l'iritis s'établit, quoique exceptionnellement, avec une facilité extraordinaire. L'amblyopie qu'on rencontre quelque-fois chez les personnes diabétiques peut être simplement due à la para-lysie de l'accommodation.

La présence du secale cornutum dans l'économie peut produire la cataracte. Ainsi le docteur Ignaze Meyer (1) a montré que l'emploi de pain contenant de l'ergot de seigle peut la produire. L'ergotisme a duré dans quelques-uns de ces cas pendant deux ou trois mois, le principal sym-ptôme étant les crises. Le développement de la cataracte était très-lentet envahissait toujours les deux yeux. Le mode de production de la cataracte par l'ergotisme est encore très-incertain, mais il est probable qu'il est dû à quelques changements dans la nutriLion de la lentille. Wecker pense que cette mauvaise nutrition peut être due à une diminution de la quan-tité de sang à la partie antérieure dans la région uvéale, ou à la contrac-tion spasmodique prolongée du muscle ciliaire.

Règle générale : la cataracte est une maladie des gens âgés, et la perte de transparence de la lentille est probablement due à une insuffisance de la nutrition qui dépend de l'insuffisance du sang et de la diminution conséquente des constituants aqueux du cristallin. Il ne faudrait pas cependant prendre pour de la cataracte les petites opacités ponctuées qui sont dues à la dégénérescence graisseuse sénile des fibrilles de la lentille, et qui paraissent parfois chez les vieillards sous la forme d'une frange de petits points ronds gris jaunâtre, situés presque à la périphérie de la len-tille, où ils peuvent rester stationnaires pendant une période très-longue-.

Les inflammations des tuniques internes de l'oeil, surtout de l'iris,-de la choroïde et de l'humeur vitrée, peuvent donner lieu à une cataracte non-seulement par suite d'un affaiblissement de la nutrition de la lentille, mais aussi par les changements inflammatoires qui impliquent les cellules intra-capsulaires de la lentille elle-même. La cataracte peut être causée aussi par un dépôt de lymphe étendu, placé sur la capsule, et qui em-pêche le va-et-vient osmotique de matière entre la lentille et l'humeur aqueuse. Si ces exsudations couvrent la plus grande partie de la capsule

(1) A. f.O., VIII, 2, 120. antérieure, l'opacité de la lentille est en général bientôt complète. Au con-traire, si l'exsudation est limitée au champ de la pupille, la cataracte est souvent partielle ; dans le premier cas, les constituants aqueux de la len-tille sont bientôt absorbés, la lentille diminue de volume, se rétrécit et peut avec le temps être presque entièrement absorbée, laissant seulement derrière elle un disque opaque, blanc et crayeux.

La cataracte est très-souvent produite par des blessures de la lentille; mais cette forme spéciale sera traitée tout au long sous le nom de cataracte traumatique.

Il est très-difficile de classer les principales formes de cataracte de façon que leurs traits distinctifs puissent être facilement reconnus et se graver dans la mémoire. Il y a non-seulement de nombreuses variétés, mais quelques-unes d'entre elles ne présentent aucun caractère marqué, de sorte que leur description est souvent confuse et inintelligible pour un commençant.

Je pense qu'il est plus pratique de diviser les cataractes lenticulaires en deux classes principales : 1° la cataracte corticale, ou cataracte molle; 2° la cataracte nucléale, ou cataracte dure. La première est la plus fré-quente des cataractes congénitales, et se rencontre sous des formes variées entre trente et trente-cinq ans. Cette forme est surtout caracté-risée par ce fait, que, quoique toute la lentille soit envahie, il n'y a pas de dureté du noyau. La cataracte nucléale se voit généralement après trente-cinq ou quarante ans, et se dislingue par un nucléole jaune, dur, et plus ou moins large. Je sais qu'une division aussi générale peut être critiquée, on peut y objecter que des cas exceptionnels se rencontrent souvent, et qu'elle n'embrasse pas toutes les variétés. Cependant, au point de vue pratique, je la crois meilleure, car elle nous permet d'établir de grandes règles pour choisir le mode d'opération. Par exemple, la cata-racte corticale peut être opérée par division avec une aiguille, par section ou par l'extraction linéaire; tandis que la cataracte nucléale, à cause de la présence du nucléole dur, nécessite l'extraction à travers un lambeau cornéal ou scierai, ou à l'aide d'un instrument de traction.

Mais il est une forme de cataracte molle qui nécessite une description spéciale, tant à cause de sa structure particulière, que parce qu'on peut la traiter par une opération qui n'intéresse pas la lentille elle-même. Je veux parler de la cataracte lamelleuse ou zonulaire. Les cataractes cau-sées par des lésions de la lentille et des opacités de la capsule seront examinées sous les titres de Cataracte traumatique et Cataracte cap-sulai?^.

Autrefois, on faisait une grande attention aux symptômes qui distin-guent la cataracte du glaucome et de Pamaurose; mais, depuis la décou-verte de l'ophthalmoscope, il est devenu impossible de confondre ces maladies avec la cataracte, excepté pour des gens très-ignorants où peu attentifs.

Une cataracte à maturité, complètement formée, peut être reconnue même à l'oeil nu, la pupille n'est plus noire ni claire, mais recouverte d'un corps blanchâtre opaque et étalé tout près en arrière. Cependant* quand l'affection est incidente et peu avancée, surtout quand l'opacité commence au bord de la lentille, elle peut passer facilement inaperçue, excepté quand l'oeil est examiné avec soin par l'ophthalmoscope et l'éclai-rage oblique. Si des personnes âgées se plaignent de diminution de la vue, l'état de la lentille devra être toujours examiné, même lorsqu'il sera apparent que ces personnes sont seulement presbytes, et sont capa-bles de lire la plus petite impression avec des verres convexes appropriés; car la cataracte des personnes âgées est très-commune, et elle commence, souvent au bord de la lentille, sous la forme de petites opacités spiculài-res, qui peuvent facilement- échapper à l'attention. Si l'on soupçonne que la cataracte est naissante, il faudra dilater la pupille avec une faible solu-tion d'alropine, et examiner la lentille avec l'ophthalmoscope et par l'éclairage oblique. Si quelque raison empêche de dilater la pupille, on peut, quand même, voir très-bien même la marge de la lentille en dirigeant l'oeil du malade d'un côté, tandis que l'on regarde oblique-ment derrière l'iris.

On doit avoir soin de ne pas prendre pour un début de cataracte les changements physiologiques qui se produisent dans la lentille des gens âgés. Ces changements consistent en un épaississement et une consolida-tion de la substance delà lentille, surtout du nucléole qui prend alors une teinte jaune. Si ce nuage physiologique est très-marqué, il peut facilement êlre pris pour une cataracte au début. Les traits distinctifs sont que, dans le premier cas, la vue est parfaite (la disposition presbyte étant corrigée par des lunettes convenables). L'opacité reste complètement ou presque complètement stationnaire pour une période très-longue, et le nuage n'est pas visible à l'ophthalmoscope, quoique parfois très-marqué à l'éclai-rage oblique.

Le catoptrique, qui était autrefois très-employé dans le diagnostic de la cataracte, est tombé complètement en désuétude depuis la découverte de l'ophthalmoscope et l'emploi de l'éclairage oblique. L'examen avec le catoptrique se fonde sur les trois images qui peuvent êlre observées dans un oeil sain, quand une bougie allumée est remuée devant l'oeil: deux de ses images sont droites, la troisième est renversée. La première est une image droite de la bougie, et est produite par la réflexion' delà cornée. La seconde est droite aussi, et est produite par la réflexion dô la surface antérieure de la lentille. ;La troisième est renversée, et est due à la réflexion de la surface postérieure concave de la lentille. Les deux prémières images remuent dans la même direction que la bougie, la troisième dans une direction opposée. Si la lentille devient opaque, l'image de la surface postérieure est perdue, et celle de la surface antérieure devient bientôt indistincte.

Avec l'éclairage oblique, les opacités de la lentille apparaissent d'un gris clair ou d'une couleur blanchâtre, les formes les plus légères sont mieux vues avec une lumière modérée.

Si l'on emploie l'ophthalmoscope pour le diagnostic de la cataracte, on doit se servir du miroir seul, sans aucune lentille en face. Pour obtenir une image plus grande, on place une lentille convexe derrière le miroir, l'éclairage doit êlre faible ; une cataracte corticale au début se com-pose de petites raies centripètes qui apparaissent sous la forme de petites bandes noires bien limitées sur un fond rouge. Des opacités ponctuées apparaissent aussi comme des taches noires, mais sont souvent moins visibles qu'avec l'éclairage oblique.

Je vais maintenant décrire rapidement les différents aspects caractéris-tiques que présentent les diverses formes de cataractes.

1° Cataracte lamelleuse ou zonulaire. — Cette cataracte est générale-ment congénitale ou au moins développée pendant la première enfance. Arlt a appelé au début l'attention sur ce fait, que la maladie se développe chez les enfants qui ont eu des convulsions. Cependant, la connexion entre ces deux affections n'a pas encore reçu d'explication satisfaisante, car il est très-difficile de comprendre comment de certaines couches péri-nucléaires des fibres de la lentille souffriraient par manque de nutrition, à cause des violents efforts musculaires produits pendant les convulsions.

Comme la cataracte lamelleuse n'atlaque pas matériellement la vue, elle peut passer inaperçue jusqu'à une période plus avancée de la vie, son aspect est très-caractéristique et son diagnostic facile. En dilatant la pupille avec de l'atropine, on observe une opacité de la lentille qui a de deux à trois lignes de diamètre. Cette opacité est presque uniforme de la péri-phérie au centre, et parfaitement limitée contre le bord transparent de la lentille. En réalité, la cataracte se compose d'une couche de substance opaque de la lentille, étalée entre le nucléole et la partie transparente de la substance corticale. C'est pour cela que cette affection a été appelée cataracte lamelleuse. Le nucléole de la lentille est transparent, ce qui est prouvé par le caractère uniforme de l'opacité, qui n'est pas plus dense au centre qu'à la périphérie, et par la vue relativement bonne dont jouis-sent les malades, même quand la pupille n'est pas dilatée. Avec l'ophthal-moscope, un reflet d'un brun rougeâtre brille à travers la partie centrale de la lentille.

Avec l'éclairage oblique, l'opacité apparaît d'une couleur gris clair uniforme; elle est nettement délimitée et entourée d'une marge plus ou moins grande de substance corticale transparente. On remarque aussi-une partie claire de substance corticale entre l'opacité et la càpsùli antérieure. Au centre de l'opacité, on peut souvent remarquer une cm plusieurs petites taches blanches. Avec l'ophtbalmoscope, l'opacité a la forme d'un disque noir bien net, au centre duquel est un reflet brun; rougeâtre. Si le bord de la substance corticale est clair, les détails du fond seront très-visibles à travers. S'il y a des opacités dans cette SUIH stance, elles apparaîtront comme de petites bandes noires, ou taches, sur un fond rouge. Quelques-unes des variétés de cataracte lamelleuse sont très-jolies. Par exemple, j'ai vu des cas dans lesquels de petites raies couraient depuis l'opacité jusque dans le cortex, leurs extrémités étant réunies par de petites opacités en forme de perles. La cataracte lamej-: leuse est stationnaire ou très-lente dans ses progrès. Il est important de savoir, avant de décider une opération, si la cataracte est, oui ou non, progressive. Nous serons guidés surtout par l'état de la substance corti-cale marginale. Si elle est parfaitement claire et transparente, la cata-racte est stationnaire; si elle est diffuse, nuageuse et semée d'opacités, ponctuées ou rayées, elle est progressive. De Graefe pense que les pro-grès de la maladie sont plus rapides quand les raies sont larges et que la substance lenticulaire interjacente est opaque et fixée avec des points durs. Si les opacités consistent seulement en petits points très-fins ou en petites bandes très-étroites et très-délicates, les progrès sont très-lents. ;.

Suivant de Graefe, la cataracte lamelleuse peut aussi se former plus tard dans la vie par suite de la dislocation de la lentille et après l'iritis.

La vue peut être relativement bonne si l'opacité n'est pas dense; par exemple, on peut lire une grosse impression. Mais la vue est toujours améliorée par la dilatation de la pupille avec l'atropine, car cette dilata-lion permet aux rayons de l'objet de passer à travers la partie marginale claire de la lentille. J'ai vu des cas dans lesquels la différence de la vue avant et après la dilatation de la pupille était très-marquée : ainsi, des per-sonnes qui, avant la dilatation, pouvaient difficilement déchiffrer de grandes lettres, étaient capables ensuite de lire la plus petite impression. Les figures suivantes (fig. 27 et 28) expliquent ce fait. Dans la figure 27, à est la pupille non dilatée recouverte par l'opacité b, qui s'étend derrière, l'iris aussi loin que la ligne ponctuée c, où commence la marge, trans-parente d. Comme celte dernière est complètement couverte par Piris, lés rayons peuvent seulement passer à travers la partie centrale opaque. Dé:là l'obscurcissement delà vue. Au contraire, après la dilatation de la pupille (fig. 28), la marge transparente, d, est exposée, et les rayons peuvent alors passer à travers celte marge jusqu'à la rétine. La solution d'atropine employée pour dilater la pupille doit êlre extrêmement faible (5 centigr. pour 250 ou 300 grammes d'eau), de manière à obtenir une dilatation complète de la pupille sans paralysie de l'accommodation. Si Pon n'a pas cette précaution, on peut être facilement trompé par le malade, qui se plaindra que sa vue est obscurcie après la dilatation, ce fait vrai étant simplement dû à l'emploi d'une solution trop puissante qui paralyse l'accommodation.

Les personnes qui souffrent d'une cataracte lamelleuse sont souvent supposées de vue courte parce qu'elles tiennent les petits objets (un livre, par exemple) très-près de l'oeil, afin d'avoir des images rélinales plus grandes. Cependant, après un certain temps, l'accommodation constante pour des objets très-rapprocbés peut réellement donner lieu à de la myopie, même à un degré considérable.

Dans la pratique, il est important de se rappeler deux faits, eu égard à la cataracte lamelleuse : 1° que l'opacité est environnée par un bord clair de substance corticale, qui, s'il est suffisamment large et trans-parent, peut laisser une vue excellente quand la pupille est dilatée; 2° que la plus grande portion de la lentille est transparente et dans une condition normale, et que par conséquent elle peut se gonfler plus qu'une lentille cataractée après la lacération de la capsule et l'admis-sion de l'humeur aqueuse, comme, par exemple, dans l'opération par Paiguille.

2° Cataracte corticale. — Dans cette affection, l'opacité commence généralement à la marge. De petites raies d'un blanc grisâtre vont de là vers le centre de la lentille. Au début, la substance lenticulaire inter-jacente est parfaitement transparente ou fixée à peine par de petits points opaques. Bientôt le nuage devient plus général et se répand jusqu'à ce qu'il ait envahi toute la lentille. On observe quelquefois les raies sur les substances corticales antérieure et postérieure, la lentille restant transpa-rente entre elles. La différence de leur position peut être facilement reconnue avec l'éclairage oblique, les raies antérieures sont rappro-chées derrière la pupille, tandis que les autres sont en arrière dans l'oeil et paraissent concaves, la concavité étant tournée vers l'observateur.

En examinant avec l'ophthalmoscope une cataracte corticale au début, on voit de petites raies sombres et nettement définies qui intersectent le fond rouge et s'en vont s'irradiant de la marge au centre de la lentille. Entre elles'et sur le bord même de la lentille, il y a souvent une frange de petites bandes courtes et rabougries. Des opacités ponctuées, qui avec l'éclairage oblique paraissent grises, se montrent alors comme de petits points noirs semés autour des bandes et entre elles.

Dans quelques cas rares l'opacité, au lieu d'être par bandes, se coim pose de petits points innombrables qui ont entre eux de petites portions claires de la substance de la lentille. A l'oeil nu cela paraît une opacité diffuse et uniforme. '

Les symptômes caractéristiques d'une cataracte corticale à maturité sont les suivants : l'opacité est d'une couleur grise ou blanc bleuâtre qui augmente en densité vers le centre. A cause de cette teinte blanche les mouvements de la pupille sont particulièrement distincts et marqués. Si le volume de la lentille s'est accru par l'imbibition du fluide, l'iris peut être légèrement arqué en arrière et la pupille dilatée et rugueuse. Les raies sont larges, blanches et souvent opalescentes comme de la nacre de perle. 11 n'y a pas de mélange de jaune dans la couleur de l'opacité, ce qui prouve que le nucléole n'est pas dur. Avec l'éclairage oblique, on voit que les couches externes de la substance corticale, quoique épaisses, sont en quelque sorte diaphanes, ce qui fait qu'on peut voir à travers les couches plus profondes. Ceci est très-important à cause de la consistance, car, dans les cataractes très-molles ou fluidiques, l'opacité blanche dense atteint presque à la capsule et n'est pas du tout diaphane.

De Graefe (1) appelle l'attention sur une forme particulière qui se rencontre quelquefois dans la première enfance. Son diagnostic est très-important, car elle est souvent compliquée de lésions destructives des parties les plus profondes du globe de l'oeil.] Cette maladie débute par un nuage d'un blanc laiteux dans les parties externes delà substance cor-ticale, et atteint vile la capsule. L'opacité peut être complètement homo-gène ou arrêtée par de petits points blancs qui s'étendent près de la cap-sule. La lentille, dont le volume s'accroît d'abord, diminue bientôt, à cause de l'absorption de ses constituants fluides. Cependant, dans les cas où le volume de la lentille est très-diminué, des opacités considérables sont logées dans les parties centrales de la capsule antérieure. Le degré de la vue et l'état du champ de vision doivent êlre toujours examinés avec soin avant l'opération afin que l'existence d'une lésion profondément située puisse être reconnue.

Les progrès de la cataracte corticale sont généralement rapides, surtout chez les enfants, où elle peut arriver à maturité au bout de quelques semaines ou de quelques mois. Chez les adultes, elle peut s'accroître len-tement, surtout si les bandes sont étroites et peu nombreuses. De larges bandes et de grandes opacités floconneuses indiquent une marche rapide. Cette forme de cataracte est assez souvent limitée à un oeil; comme là

(1) A. f. 0., I, 2. . ' cataracte est assez rare, même avant l'âge de cinquante ans, on peut tou-jours savoir si elle ne peut pas avoir été produite par des causes spéciales, telles que les lésions de la lentille ou l'inflammation interne de l'oeil. Si les „ deux yeux sont malades, on examinera les urines, car le diabète est une cause assez fréquente de cataracte.

La cataracte corticale est toujours molle ; chez les enfants, elle peut être presque fluide. Quoique sa consistance s'accroisse à mesure que les 'années viennent, elle est généralement, quand le sujet arrive à Irente ou trente-cinq ans, sans nucléole dur, et suffisamment pulpeuse pour être enlevée facilement par l'extraction linéaire.

Quand une cataracte corticale à maturité a existé pendant quelque temps, elle peut subir certains changements rétrogrades. Ses constituants fluides et graisseux peuvent être absorbés, et la substance corticale devenir plus sèche et plus solide. A mesure que l'absorption a lieu, la cataracte se rétrécit, la capsule se tortille, s'éloigne de la pupille, et il se forme une chambre postérieure plus ou moins profonde.

La capsule ressemble quelquefois à un petit sac tortillé contenant de petites parcelles de lentille d'un blanc crémeux. Chez les sujets très-jeunes, la plus grande partie de la lentille est absorbée, de façon qu'il ne reste plus à la fin qu'un petit disque blanc rétréci, d'une consistance dure el crayeuse; c'est là la cataracte crayeuse des anciens auteurs. Quoique cette forme puisse se produire simplement par suite de l'absor-ption des constituants plus mous d'une cataracte ordinaire, elle est encore plus fréquente dans les lésions inflammatoires profondément situées du globe de l'oeil, comme par exemple dans les dernières périodes de l'irido-choroïdite. Mais les constituants fluides, au lieu d'être absorbés, peuvent s'accroître ; la structure de la lentille se brise, et alors la cataracte devient extrêmement molle ou même fluide; c'est ce qui se passe surtout chez les enfants. Chez les adultes, surtout après trente ans, le nucléole plus dur s'oppose au ramollissement qui peut seulement s'exercer sur le corlex et non pas sur toute la lentille. Si, en pareil cas, la substance cor-ticale devient fluide, le nucléole jaune durci tombera dans cette sub-stance, et ainsi se produira la cataracte appelée morgagnienne.

Les caractères principaux de la cataracte fluide sont : que l'opacité est d'une couleur gris sale ou d'un blanc laiteux; qu'elle est homogène et qu'elle atteint presque la capsule antérieure; on aperçoit souvent sur le côté interne de cette capsule de petits points blancs. Il n'y a pas de raies opalescentes et les couches antérieures du cortex ne sont pas diaphanes.

III. Cataracte sénile ou dure et nucléale: -— Cette affection, ainsi que nous l'avons déjà dit, ne peut se développer qu'après l'âge de trente ou trente-cinq ans, époque où la lentille subit de certains changements phy-siologiques. La portion nucléaire devient plus ferme, elle se consolide et prend une teinte jaune. Cet état peut durer pendant plusieurs années sans s'accroître d'une façon marquée, sans exercer aucune influent^ mauvaise sur la vue et sans opacité visible, même avec l'ophthalmoscope. Cependant la division entre la consolidation physiologique et la consoli-dation nuageuse n'est que d'un degré. Quand ces changements sénilêS * arrivent à affaiblir la vue, et quand l'opacité de la lentille progresse'*! devient visible, même avec la lumière transmise, je pense que Ponnis doit pas considérer plus longtemps cet état comme physiologique, mais bien comme un commencement de cataracte nucléale. Dans ce dernier cas le nucléole a une teinte jaune ou d'un brun jaunâtre très-marqué, et on le dislingue facilement de la substance corticale qui reste claire, excepté dans le voisinage immédiat du nucléole. Avec l'éclairage oblique, la cataracte apparaîtra comme une opacité jaune, ronde, située à quelque distance derrière la pupille. Les couches antérieures de la substance corticale sont diaphanes et transparentes, de sorte que nous pouvons voir à travers ces couches au centre de la lentille, et, de phiSj la pupille jette une ombre profonde sur la surface de l'opacité. La cata-racte nucléale peut être très-sombre, noire même, ce qui est dû à l'im-bibition de l'hématine. Cette cataracte noire peut passer facilement inaperçue si l'oeil n'est pas examiné avec l'ophthalmoscope ou la lumière oblique.

La cataracte nucléale pure se rencontre rarement. Dans la majorité des cas de cataractes séniles, le cortex est aussi affecté, de sorte que nous avons en réalilé une forme mixte : un nucléole jaune et dur avec une substance corticale plus ou moins ferme. Je pense par conséquent qu'il faut garder le nom de nucléale pour la forme sénile, car il indique la présence d'un nucléole durci.

La cataracte sénile commence généralement à la périphérie de la len-tille, sous la forme de petites bandes centripètes, entre lesquelles on peut souvent voir de petites pointes plus courtes et plus petites, situées sur la marge même de la lentille. Les raies peuvent courir le long de la sur-face postérieure ou antérieure de la lentille, en laissant entre elles une substance claire. L'opacité devient graduellement plus générale; elle en-vahit de plus en plus le centre de la lentille, les intervalles deviennent nuageux et remplis parfois de petits points ou de petites taches opaques. A mesure que la maladie progresse, la distinction entre le nucléole et le cortex devient plus marquée, le premier prenant une teinte jaune dis-tincte.

Quelquefois les raies débutent dans le cortex postérieur, s'étendent de. la marge au pôle postérieur de la lentille où elles se réunissent pour donner à toute l'opacité une apparence constellée. L'intervalle entre les raies peut rester transparent pendant quelque temps, ainsi que la partie nucléale de la lentille, ce qui permet de voir derrière celle-ci. L'aspect du fond de l'oeil est obscurci au centre par la réunion des raies; mais, si les segments qui la séparent sont clairs, on peut encore, à la périphérie, dis-tinguer les détails du fond. Ces formes d'affection sont souvent très-lentes dans leurs progrès. Quand les opacités débutent au pôle postérieur de la lentille sous la forme de raies centripètes ou de points circonscrits l'étal général de l'oeil doit êlre examiné avec soin, car cette forme de cataracte (postérieure polaire) se montre souvent dans la dernière période de la sclérotico-choroïdite postérieure, dans la rétinite pigmentée, dans le décol-lement de la rétine et les autres lésions profondément situées. La coexis-tence de ces complications change considérablement le pronostic sur le résultat d'une opération.

On trouve quelquefois des cataractes au début, dans lesquelles il y a une différence marquée entre le degré de l'opacité suivant lequel l'éclai-rage oblique ou l'ophthalmoscope doit être employé. A cause de la grande opalescence des raies, elles sont très-apparentes à l'oeil nu et à la lumière oblique. Cependant, si l'on essaye la vue, on trouve qu'elle est étonnamment bonne, et avec quelques précautions et à l'aide de l'ophthal-moscope on peut distinguer clairement les détails du fond. J'ai remarqué plusieurs fois cette particularité chez les sujets myopes. Les progrès de la maladie étaient généralement très-lents.

Dans la majorité des cas, un des premiers symptômes qu'on voit chez les personnes malades de cataracte, au début, est que les objets éloignés paraissent en quelque sorte indistincts, brumeux et comme entourés d'une auréole. Au bout de quelque temps, les objets rapprochés devien-nent à leur tour indistincts, et en lisant on est obligé de mettre l'im-pression tout près des yeux, ou de se servir d'une lentille convexe très-forte afin d'obtenir une plus grande image rétinale. Si l'opacité est presque complètement limitée au centre de la lentille, et que la marge soit restée claire, le malade y verra mieux s'il tourne le dos à la lumière ou s'il ga-rantit son oeil avec la main de façon à augmenter un peu la pupille. La dilatation de la pupille à l'aide d'une solution faible d'atropine produira les mêmes résultats, si le nuage est limité à la marge de la lentille, l'effet sera tout à fait contraire, la vue étant meilleure quand la pupille est petite.

Quelquefois les personnes qui ont un commencement de cataracte sénile se plaignent de devenir myopes et disent qu'il leur faut des lunet-tes concaves pour distinguer les objets éloignés. La raison de celte dispo-sition est assez douteuse, et l'on peut seulement l'expliquer, en supposant que l'accroissement du volume de la lentille lui donne un pouvoir ré-fractif plus considérable.

On pensait autrefois que la cataracte sénile commençait presque toujours au centre de la lentille et s'étendait de là vers le bord. Cette opinion a causé de grandes méprises et a permis à des cataractes, au début, :de; passer complètement inaperçues. ;!" :

En examinant avec la lumière oblique une cataracte sénile à maturité^ nous voyons tout de suite un nucléole jaune, dont le volume peut être estimé par l'étendue du reflet jaune, et la dureté par la teinte plus ou nroîns foncée. Plus la teinte jaune est sombre, plus le nucléole est dur et com-. pact; la substance corticale est d'une nuance grise ou d'un blanc bleuâtre, traversée par de nombreuses bandes centripètes opalescentes, reliées parfois par de petits points blancs.

Il est assez difficile de prévoir exactement la marche d'une cataracte sénile : elle est beaucoup plus rapide dans le cortex que dans le nucléole et il peut s'écouler des années avant qu'elle n'arrive à maturité ; elle peut exister à une période de début, pendant très-longtemps sans faire aucun progrès apparent, puis, tout à coup, faire des progrès rapides et arriver/ à maturité dans l'espace de quelques mois ou de quelques semaines. On doit dès lors être toujours sur ses gardes et ne jamais dire d'avance^ quand, dans un cas donné, la cataracte au début pourra être pleinement formée et bonne à opérer. Les malades ne manquent jamais d'adresser cette question, et en y répondant d'une manière nette, on peut tomber: dans de graves erreurs. On peut seulement prédire avec quelque assu-rance quand on a suivi constamment la marche d'un cas. Règle générale, je peux dire que si la substance corticale présente des raies blanches, larges et opalescentes et de grands points blancs, les progrès seront plus rapides que dans les cas où les bandes ou points sont petits, étroits, et où la substance intermédiaire de la lentille est restée claire.

La cataracte sénile se développe plus souvent après l'âge de cinquante ou cinquante-cinq ans, et tôt ou tard affecte généralement les deux yeux.

Quand une cataracte sénile est à maturité et qu'elle existe depuis quel-que temps, elle peut aussi subir quelques améliorations; mais ces cas sont beaucoup moins fréquents que dans la cataracte corticale, car ces amé-liorations ne portent que sur la substance corticale et non pas sur la nucléale, qui devient plus dure et plus ferme. Les fluides constituants peuvent être partiellement absorbés, et quelques-uns des éléments peu-vent subir une dégénérescence graisseuse ou crayeuse, de sorte que là cataracte diminue comme épaisseur et devient plus molle, mais eUe:esf très-cohérente. Les molécules sont très-agrégées en petites massesqui deviennent adhérentes à la surface interne de la capsule, ou sont collec-tées au bord de la lentille. Elles peuvent être assez dangereuses pour res-ter derrière la capsule, quand la cataracte est enlevée, et donner lieu à une cataracte secondaire; dans quelques cas très-rares, une grande partie: de la cataracte peut-être absorbée, et la vue du malade s'améliorer

CATARACTE TRAUMATIQUE. 239 matériellement. Dans la majorité des cas, le nucléole jaune peut encore être vu à travers la substance corticale, mais il n'en occupe plus le centre el tombe au fond de la capsule (cataracte de Morgagni). Si la substance corticale est grise, très-opaque et uniformément recouverte de petits points, on peut la considérer comme étant molle, quoiqu'elle ne soit ni pulpeuse, ni diffluente, mais friable, de façon que de petites parties cohérentes puissent rester en arrière et adhérer à la pupille ou à la section cornéale après que la partie principale de la cataracte a été enlevée.