III. — Cataracte capsulaire

La cataracte capsulaire a un aspect blanc et crayeux, et est placée dans le champ de la pupille. En réalité, cette expression est inexacte/, car la capsule elle-même ne paraît jamais devenir opaque, et, quoi-qu'elle soit ratatinée et que son épaisseur soit changée, elle reste transparente. Suivant Heinrich Muller (3), ces opacités ne sont pasidues ; à des changements dans la structure de la capsule elle-même, mais sont situées à son côté interne, et produites par des dépôts de nouvelles cou-. ches d'une substance qui a souvent de l'affinité avec les éléments delà capsule, mais qui parfois aussi a un caractère fibreux. Sclrweigger (a)

(1) Voy. R. L. 0. H., Rep., IV, 179, et aussi le livre de M. Lawson, On Injuries ofthe Eye, p. 130.

(2) Kl. Monatsbl., 1854, 19. Une traduction de ce livre sur la cataracte traumatique existe; (Ophth. Review, II, 137.)

(3) Archiv f. Ophthal., III, 1, 56.

(4) fttd.,VIII, 1, 227.

CATARACTE CAPSULAIRE. 2il 1 insiste beaucoup sur ce fait, que la cataracte capsulaire se développe seulement comme une complication d'une opacité précédente de la len-tille. Ainsi, quand les constituants fluides sont absorbés dans une période Rétrograde de cataracte, les parties les plus dures peuvent être adhérentes à la partie interne de la capsule et produire une opacité de celle-ci. Les cellules intra-capsulaires sont peu ou point intéressées dans une cataracte sans complication; mais si cette affection est compliquée d'une irido-çhoroïdite, on trouve une grande prolifération des cellules, et elles ont une part considérable dans la formation de la calaracle capsulaire. La capsule, quoique transparente, est souvent plissée. Comme la cataracte capsulaire se rencontre plus souvent dans les dernières périodes de l'irido-choroïdite, on doit examiner avec soin l'état général de l'oeil et se faire raconter l'histoire de la maladie avant d'entreprendre une opé-ration.

Cataracte capsulaire centrale antérieure. — Cette affection peut être congénitale; mais elle se rencontre plus fréquemment dans la pre-mière enfance, comme conséquence d'un ulcère perforant de la cornée. Voici comment elle se produit. Si un ulcère situé au centre ou près du centre de la cornée perfore celle-ci, l'humeur aqueuse s'échappe, l'iris et la lentille tombent en arrière, el arrivent en contact avec la cornée. De la lymphe plastique se collecte dans l'ulcère, et il se dépose un petit nodule de cette lymphe au centre de la capsule. Quand la pupille se contracte au moment où l'humeur aqueuse s'échappe, la partie centrale de la capsule reste seule découverte par l'iris, et c'est là que se forme la cataracle ; comme la nutrition de la lentille est affaiblie près du dépôt de lymphe, les couches superficielles de la substance corticale deviennent opaques dans le voisinage de la lentille. L'ulcère de la cornée se remplit, l'iris et la lentille reprennent leur première position, mais il reste de l'opacité sur la capsule antérieure. Si la cornée redevient transparente, l'origine de la cataracte capsulaire peut rester inconnue. Quand la cata-racte capsulaire centrale est très-proéminente, et qu'elle s'élève au-dessus de la surface de la capsule, on l'appelle cataracte pyramidale ; mais même dans ces cas spéciaux, Mùller a trouvé qu'elle est couverte par une capsule transparente. M. Hutchinson (1) ne croit pas que cette forme de cataracte •soit produite par une perforation de la cornée, quand on l'observe après l'ophthalmie. Il croit plutôt « que la proximité de l'action inflammatoire sur la surface de la conjonctive et de la cornée suffit pour nuire à la nutrition de la capsule lenticulaire et pour produire des dépôts ».

Je vais maintenant passer en revue les différentes opérations qui con--

(1) Voyez l'écrit de M. Hutchinson, On Pyramidal calarccl wlk spéculations as to their cause (R. L. 0. H. Rep., VI, 136).

SOELBEHG WELLS. 16 viennent aux formes variées de cataracte, en commençant par l'extraction;: mais auparavant je dois faire quelques réflexions préliminaires sur.-qùêl1-ques points importants. :r'.

On pense généralement qu'il est important qu'une cataracte, surtout une cataracte sénile, soit mûre avant d'être opérée. Dans la cataracte^ maturité, l'opacité recouvre toute la lentille, et l'iris ne projette pas d'oiïK bre sur elle. La vue est si affaiblie que le malade est incapable de distHH; guer les plus gros caractères ou même de compter ses doigts. Si la cata-racte n'est pas mûre, elle ne vient pas en masse; mais les portions transparentes de la substance lenticulaire sont dépouillées et restent adhérentes à la capsule sur le bord de la pupille. Elles enflent beaucoup et peuvent produire une grande inflammation ou une cataracte secon^ daire très-dense. Ces remarques ne peuvent pas s'appliquer à la calaractê zonulaire qui n'arrive jamais à maturité. Maintenant que faut-il faire si. la cataracte n'arrive pas à maturité, quoiqu'elle existe depuis longtemps et que la vue soit très-profondément altérée ? Peut-on hâter ses progrès? Oui sans doute, mais en agissant ainsi on court un risque considérable, si considérable même qu'on ne doil pas s'y exposer à moins de circonstances particulières. Si, par exemple, une personne qui travaille pour vivre et dont la vue par conséquent est indispensable à l'existence, est affligée d'une double cataracte dont les progrès sont extrêmement lents, et qui, quoique n'étant pas à maturité, est suffisamment dense pour l'empêcher de remplir sa tâche ordinaire, il peut être à propos de hâter les progrès de la cataracte. Pour y parvenir, on pique doucement la lentille avec une aiguille fine, de manière à percer légèrement la capsule, et la substance lenticulaire, et à admettre un peu d'humeur aqueuse. Ce procédé doit être répété plusieurs fois, mais il faut avoir soin de ne pas diviser trop largement la lentille, car on pourrait provoquer un iritis grave ou même une irido-choroïdite. On devra tenir la lentille largement dilatée par l'atropine, et l'état de l'oeil devra être surveillé de près par crainte de symptômes inflammatoires consécutifs. Le plus sage est de faire, ainsi que de Graefe l'a recommandé, une iridectomie, afin de donner plus de place à l'enflure de la lentille; en outre, l'iridectomie deviendra avan-tageuse quand l'opération finale de l'enlèvement de la lentille sera pra-tiquée. Seulement, peu de malades veulent se soumettre à de telles, opérations si souvent répétées. Ce procédé est en outre suivi de l'ennui nécessaire de deux opérations à un intervalle de quelques semaines. C'est souvent une cause de dérangement et d'anxiété pour les malades; ils viennent souvent de loin et peuvent être d'une nature nerveuse et timide. Depuis l'introduction de la nouvelle opération de de Graefe, je dois avouer que j'ai considéré comme moins nécessaire d'attendre pour l'opé-ration que la cataracte soit complètement à maturité. J'ai obtenu des

CATARACTE CAPSULAIRE. 243 résultats excellents dans des cas où elle ne l'était pas encore, et j'ai enlevé avec un succès complet des cataractes lamelleuses chez des indi-vidus âgés d'environ vingt-cinq ans. Comme règle, je préfère cependant opérer une cataracte mûre, car on a plus de chance de l'enlever complè-tement. Au lieu de hâter les progrès de la cataracte, on peut enlever la lentille de sa capsule, ce qui empêche de courir le danger de laisser en arrière des parties qui ne sont pas mûres. Cette opération a été très-recommandée par Pagenstecher et Wecker, et j'aurai occasion d'y reve-nir. S'il est dangereux d'opérer trop tôt, il peut être aussi très-mauvais d'attendre trop longtemps après que la cataracte est complètement formée. Chez les enfants surtout, on doit opérer de bonne heure, car là vue et la sensibilité de la rétine peuvent souffrir d'une façon permanente, et l'oscil-lation du globe de l'oeil peut se développer. Plus tard, dans la vie, une cataracte mûre peut exister pendant plusieurs années sans que la sensi-bilité de la rétine soit affectée par cet état passif de l'acte de la vision. Mais chez les enfants, c'est tout différent. Chez eux, la suppression passive de l'image rétinale produite par la cataracte paraîl exercer une influence semblable sur la sensibilité de la rétine, comme cela arrive d'une manière active quand on louche, ce qui conduit rapidement à une grande amblyo-pie. Nous avons vu en outre que, quand une cataracte mûre existe pen-dant quelque temps, elle peut subir quelques changements rétrogrades. Ses fluides étant absorbés, des masses graisseuses ou calcaires peuvent se réunir à la base ou adhérer à la capsule et rester en arrière après que la lentille est enlevée, ce qui donne lieu à des complications inflamma-toires et même à une cataracte secondaire. Il est plus sage, par consé-quent, d'opérer avant que des changements semblables se soient produits.

Doit-on opérer sur un oeil si l'autre n'est presque pas atteint par la cataracte? Je crois que cela vaut mieux quand on est presque sûr du succès, comme par exemple dans l'extraction linéaire de la cataracte chez les jeunes sujets. L'oeil opéré, quoique différant beaucoup de l'autre comme réfraction, aidera quand même dans l'acte de la vision; le champ visuel sera étendu, et l'on écarlera facilement l'amblyopie en employant des verres convexes d'une force différente pour chacun des yeux. De plus, l'aspect extérieur sera amélioré.

Peut-on opérer à la fois les deux yeux dans les cas de cataracte double? Il est incontestablement plus sûr d'opérer un seul oeil à la fois. Des par^ ticularités inconnues dans la constitution ou le tempérament peuvent se montrer dans le cours du traitement; une connaissance complète pourra être extrêmement utile dans le traitement de l'autre oeil et nous conduira peut-être à adopter un autre mode d'opération. D'autre part, il a été observé (suppuration de la cornée) qu'il est très-rare de voir un résultat mauvais dans les deux yeux s'ils ont été opérés à la fois. Sur ce point nous 2HU MALADIES DE LA LENTILLE-CRISTALLINE.

devons être guidés par des circonstances personnelles. 11 peut êtr&iiifk cile pour le malade de subir deux opérations dont le traitement conti-nuerait pendant une période très-longue, ou si le malade est d'une' constitution faible et nerveuse, il peut être imprudent de le soumettra l'appréhension d'une double opération. Si une cataracte est mûre et q# l'autre soit formée en partie et assez opaque pour empêcher le maladêlè se livrer à ses occupations journalières, il peut être nécessaire d'opérer la première afin que le traitement avance autant que possible pendant : que l'autre cataracte arrive à maturité; mais s'il n'y a pas une nécessité de ce genre, il faut attendre généralement jusqu'à ce que les deux cata-ractes soient mûres. "----

Il est peu important de considérer l'époque de l'année; autrefois ôlr pensait qu'il était préférable d'opérer au printemps ou au commencement de l'été; mais maintenant on opère toute l'année, excepté quand le temps est très-chaud ou très-froid, car les températures extrêmes ne sont pas: favorables aux progrès du traitement. Si le 'temps est chaud et fatigant, les malades sont agités, irritables, et n'ont pas de repos. Le moment délai journée a peu d'importance; cependant je préfère opérer le matin, car alors on peut juger le soir même s'il y a, oui ou non, une réaction inflam-matoire primitive, et en pareil cas on ne doit pas perdre de temps pour essayer de l'arrêter.

Avant de décider une opération, il faut examiner avec soin la santé générale, et, si elle est affaiblie, essayer de la relever le plus possible avant d'opérer. L'état général du malade est extrêmement important pour le résultat de l'opération. En effet, la crainte que l'on éprouve est de voir chez une personne faible et décrépite la vitalité de la cornée si lente et son pouvoir réactif si affaibli, que la gangrène s'établisse après l'opéra-tion. Un symptôme très-important qui indique celte diminution dans la vitalité est le manque d'élasticité de la peau, par exemple si l'on pince la peau sur le dos de la main et qu'elle ne retombe pas tout de suite, mais reste ridée. Une toux forte ou une bronchite chronique contre-indique le procédé par extraction. S'il se développe une double cataracte dans-la jeunesse ou l'âge moyen (quarante-cinq ans) et que sa formation soit rapide, on doit exaoïiner si le malade est diabétique, car le diabète*est une cause assez fréquente de cataracte. La lentille devient malade surtout à une période avancée de la maladie, quand la santé est très-altérée; La cataracte est généralement molle et se forme rapidement chez les per-sonnes âgées; il y a un nucléole dur plus ou moins grand, mais -la'cala* racle diabétique n'a aucun signe caractéristique. Si le diabète existe/ on devra examiner avec un soin spécial la vue et le champ de vision, car les affections de la rétine et du nerf optique se développent assez soiï-vent dans le cours, de cette maladie; ils peuvent par conséquent coexis-

CATARACTE CAPSDLAIBE. 2Û5 ter avec.la .cataracte et rendre défavorable le résultat de l'opérationJ

L'état général de l'oeil doit être aussi soigneusement examiné avant de décider l'opération de la cataracte. La tension du globe de l'oeil, le degré do la vue et l'état du champ de vision doivent être déterminés de façon qu'aucune lésion profondément située ne puisse échapper à l'atten-tion. D'autre part, nous devons prendre bien garde de ne pas tomber dans l'erreur coupable d'opérer un oeil atteint d'amaurose en prenant cette affection pour une cataracte.

;<-Si le malade souffre d'épiphora, résultat de quelques affections de l'ap-pareil lacrymal ou de l'inflammation de la conjonctive ou des paupières, ondevra, si c'est possible, guérir cette maladie avant de faire l'opération, car de pareilles complications augmentent les difficultés du traitement .consécutif et peuvent même compromettre le résultat de l'opération.

La méthode qu'on doit suivre pour examiner l'état du champ de vision et la perception de lumière chez une personne atteinte de cataracte à maturité a déjà été expliquée dans l'introduction (p. 8). Dans cet état, un malade doit distinguer une lampe dont la lumière n'est pas très-vive à une distance de dix ou quatorze pieds, s'il a conservé une perception suffisante de la lumière et qu'il n'ait pas de lésion des tuniques profondes de l'oeil. S'il y a une détérioration marquée de la perception de la lumière ou du champ de vision, on doit s'enquérir soigneusement des circon-stances, afin de reconnaître la présence des complications; si la moitié supérieure ou inférieure du champ de vision est perdue, nous devons croire à un décollement de la rétine. Si ce sont les moitiés latérales qui manquent, on doit conclure à une affection des nerfs opliques. L'amaurose cérébrale cause généralement une contraction concentrique du champ, ou elle peut commencer du côté temporal. Dans le glaucome, la contrac-tion du champ commence presque invariablement du côté du nez. S'il y a une semblable contraction du champ, on devra s'assurer de la tension du globe de l'oeil et rechercher les aulres symptômes de glaucome. Si le glaucome existe dans un oeil atleint de cataracte sénile, on doit d'abord guérir le glaucome par une irideclomie, et ensuite enlever la cataracte après un intervalle de quelques mois. Mais on ne doit pas le faire avant que tout symptôme d'irritation ait cessé, que l'accroissement de la tension ait diminué et que la nutrition et la circulation de l'oeil soient bien réta-blies (voyez le chapitre sur le Glaucome).

La pupille devra être dilatée par l'atropine avant l'opération. Dans un oeil très-presbvle, qui a une enflure extrême de la chambre antérieure, il y a toujours un certain danger, même pour un opérateur adroit, de blesser l'iris, soit avant de faire la contre-ponction, soit quand le lam-beau est déjà formé. Une dilatation considérable de la pupille est la meilleure sauvegarde contre un pareil danger, car l'iris, se. trouve en dehors de la ligne de contre-ponction et de la ligne d'incision:, %aând l'humeur aqueuse s'échappe, la pupille se contracte encorede/iioûvepl, mais cela ne signifie pas grand'chose, car alors la section est prèsqp complète. La rapidité et la mesure dans lesquelles la pupille se dilatesons l'influence de l'atropine nous servent encore comme probabilité d'iritis, De Graefe a dit que si l'iris est facilement et rapidement affecté par l'atropine, il y a moins de tendance à l'iritis subséquent que si l'action âii médicament avait été lardive et incomplète. Y,?

Le malade sera opéré dans une position horizontale, étant placé sur un canapé ou sur un lit. A l'hôpital, je préfère opérer dans la salle, car on court un risque considérable de déranger le pansement quand on ramène le malade du lieu de l'opération. On doit, si c'est possible, faire venir/la lumière obliquement, car cela éblouit bien moins le malade, et il y>a moins de réflexion sur la cornée que quand elle vient des pieds du lit: ou d'un châssis vitré. Celte dernière lumière est la plus mauvaise de toutes pour les opérations des yeux, et surtout pour celles qui sont un peu délicates.

La position que l'opérateur doit choisir par rapport au malade dépend de l'oeil qu'on aura à opérer, et aussi de ce fait que le chirurgien est oui ou non ambidextre. Quelques personnes pensent que c'est pour un oculiste une condition sine qua non; mais il n'en est pas ainsi, car en changeant de position on peut toujours opérer avec la main droite sur n'importe lequel des yeux, soit par la section supérieure, soit par la section infé» rieure. J'engage cependant les chirurgiens à se servir des deux mains, car c'est souvent un grand avantage. Par exemple, quand on pratique l'iridectomie, il est très-commode de pouvoir saisir l'iris avec la pince que l'on tient de la main gauche, et le couper avec les ciseaux que l'on tient dans la main droite, et vice versa. Cependant, si, après une pratique assez longue sur le cadavre, l'opérateur voit qu'il ne peut pas extraire aussi bien avec la main gauche qu'avec la main droite, il ne doit pas compromettre le résultat de l'opération en employant la main gauche. S'il-s'agit d'opérer l'oeil gauche (soit par la section supérieure, soit par la section inférieure), le chirurgien, s'il n'est pas ambidextre, doit s'asseoir sur le lit en face du malade et sur le côté gauche. S'il opère avec la main gauche, il devra se tenir derrière le malade. Cette dernière position doit être prise si l'on a à opérer l'oeil droit.