IV. — Extraction

La section peut être faite, soit au-dessus, soit au-dessous, car les avan-tages sont presque égaux des deux côtés. La section d'en bas est la plus facile des deux. Il y a en outre, parfois, une tendance irrésistible de l'oeil Crouler en haut derrière la paupière ; ce qui augmente matériellement les.difficultés de l'opération et peut embarrasser beaucoup l'opérateur, surtout pendant la lacération de la capsule el l'enlèvement de la lentille. Les avantages principaux de chaque mode peuvent être brièvement énu-ffiérés de la manière suivante. En faveur de la section supérieure, on peut dire que la surface large et molle de la partie interne de la paupière supé-rieure, restant en contact avec la section, la soutiendra et facilitera ainsi la réunion; d'autre part, le bord de la paupière inférieure peut frotler contre les lèvres de l'incision ou même se placer entre elles, développer une irritation considérable et empêcher l'union par première intention. En outre, si dans la section supérieure la plaie ne se réunit pas par première intention, soit à cause d'un prolapsus de l'iris, soit par suite de la suppu-ration du bord de l'incision, la cicatrice produite sera cachée par la pau-pière supérieure ; mais on peut opposer à cela que si le prolapsus a causé de la distorsion de la pupille, cette dernière peut être assez couverte par la paupière supérieure pour que la vue soit affaiblie et qu'il devienne néces-saire de faire une pupille artificielle dans une autre direction. Les avan-tages que présente la section inférieure sont d'abord qu'elle est plus facile à pratiquer, et aussi que la division de la capsule, l'enlèvement de la cataracte et des restes de la substance corticale sont également plus faciles. La cornée est en outre moins disposée à se meurtrir, et, s'il se produit une suppuration de la cornée, elle se limite plus facilement que ■ dans la section supérieure. En réalité, pour toutes ces raisons, j'engagerais un commençant à pratiquer d'abord la section inférieure, jusqu'à ce qu'il ait acquis une expérience et une dextérité suffisantes pour mener à bien chacune de ces méthodes.

Les instruments nécessaires pour pratiquer le procédé par extraction sont : 1° un couteau à extraction ; 2° des pinces pour fixer le globe de l'oeil; 3° une épinglette ou cystotome de de Graefe, pour diviser la cap-sule ; 4° une sonde qui, pour que ce soit plus commode, est placée à l'autre bout de l'épinglette; 5° un couteau secondaire à pointe émoussée; 6° une paire de ciseaux à pointes mousses.

Des formes variées de couteau à extraction sont recommandées par divers opérateurs. Je préfère le couteau de Sichel (fig. 29), il est long et étroit et s'élargit régulièrement, mais pas trop vite de la pointe à l'extrémité. De sorte que le lambeau est formé, en poussant simplement la lame à travers la chambre antérieure, jusqu'à ce que la section soit 2Ù8 MALADIES DE LA LENTILLE CRISTALLINE.

complète. Sa forme en coin remplit l'ouverture et empêche l'humeur aqueuse de s'échapper prématurément. Le manche doit être tenu légè-rement entre le pouce, le doigt du milieu et le quatrième doigt, le pouce étant légèrement courbé en dehors au point de réunion. Le coude doit être rapproché du corps et le poignet immobile, de façon que tous les mouvements soient produits par la main et les doigts.

Je vais faire maintenant la description de l'opération en supposant que c'est l'oeil droit que l'on opère, et qu'on a choisi la section supérieure.

J'entrerai dans quelques détails au sujet du mode d'opération, des accidents qui peuvent se produire, et des principes sur lesquels nous devons baser le traitement consécutif, parce que la plupart de ces ques-tions sont très-importantes, dans tous les modes d'extraction de la cata-racte. Il est absolument nécessaire, par conséquent, que le chirurgien soit au courant de ce que nous allons dire, même s'il doit aban-donner complètement l'extraction simple pour le nouveau procédé -de';.' de Graefe. : <:,

L'opérateur doit se tenir debout ou assis, derrière le malade qui est: étendu. Si l'on opère sans fixation, l'opérateur maintient la paupière supé-rieure avec le quatrième doigt de sa rnain gauche, à l'aide duquel il l'écarté et la maintient au-dessus de l'oeil--

L'extrémité du second doigt doit être légèrement placée contre la . sclérotique sur le côté nasal de la cornée, de manière à empêcher l'oeil; de rouler trop loin en dedans. Un aide doit tirer la paupière inférieure en bas sans la retourner. Plusieurs de nos meilleurs opérateurs ne fixent pas l'oeil et obtiennent généralement des sections admirables ; mais cepenr: dant il peut arriver très-souvent que le plus habile opérateur ne fasse; pas la contre-ponction exactement sur le point désiré. La principale dif-ficulté de l'opération sans fixation est que l'oeil peut rouler immédiate-ment en dedans, aussitôt que la ponction est faite, ou même avant, de sorte que la cornée est presque cachée dans le canthus inlerne, et que le couteau a à traverser la chambre antérieure et à faire la contre-ponction, sans que l'opérateur puisse suivre sa course. Ce fait est très-embarrassant pour un débutant, et peut même le paralyser pour le reste de l'opération;, j'engagerai donc fortement à fixer le globe de l'oeil, cela facilite beaucoup r la première partie de l'opération, et il n'y a aucune espèce d'objection.; contre ce procédé. On a dit que la fixation de l'oeil produisait souvent beaucoup de douleur et d'irritation; mais cela n'arrive pas, si l'on s'y prend avec soin et doucement, et en outre un oeil assez sensible pour souffrir à ce point de la fixation serait très-difficile à opérer sans cette précaution. Ensuite, quand l'opérateur a plus d'habileté et de confiance, il peut, s'il le préfère, opérer sans fixer le globe de l'oeil. On a inventé: plusieurs instruments pour fixer le globe; mais le meilleur est encore la pinçeià oeil ordinaire, dont l'usage a élé recommandé par de Graefe, et plusvdernièrement par M. France. Aussitôt que la contre-ponction est faitev on doit enlever les pinces, car l'oeil est alors complètement sous la dépendance de l'opérateur. Il vaut mieux fixer l'oeil soi-même que de le faire fixer par un aide, car il est impossible que deux mains travaillent de concert avec le même ensemble, que si ce sont deux mains guidées par la même volonté. Si la fixation est employée, un aide doit tenir les paupières. Si l'on opère l'oeil droit, l'aide doit se tenir à gauche du malade, et placer les bouts des deuxième et quatrième doigts de la main droite sur la pau-pière supérieure (sans toucher les cils), et la tirer doucement en haut en dehors du globe de l'oeil. Si les paupières sont le moins du monde humides, il devra recouvrir ses doigts de linge, afin de les empêcher de glisser. La paupière inférieure doit être maintenue avec le quatrième doigt de la main gauche. Mais si l'aide n'est pas adroit et sûr, et que le chirurgien ne puisse pas bien opérer sans la fixation, le spéculum à res-sort devra être employé pour maintenir les paupières ; seulement, j'en redoute un peu l'emploi, car il peut irriter l'oeil et appuyer sur le globe d'une manière désagréable.

L'opération est divisée en trois temps : 1° formation du lambeau ; 2° lacération de la capsule; 3° enlèvement de la lentille.

Premier temps. — Supposons que l'oeil droit doive être opéré par la sec-tion supérieure, et que le chirurgien ait déjà fixé l'oeil : maintenant la pinec avec sa main gauche, il saisit un pli du tissu conjonclif et subconjonctif près du bord inférieur de la cornée (comme dans la figure 30 d'après France), ou, comme je le préfère, plus près du côté nasal, et tire dou-cement le globe de l'oeil en bas, de façon à mettre la cornée bien en vue. Prenant alors le couteau légè-rement dans la main droite, et le maintenant immobile en plaçant son petit doigt contre la tempe, il fait pencher la pointe du couteau au côté externe de la cornée, à un quart de ligne environ de son bord, et juste dans son diamètre trans-versal; il porte alors la lame fermement et plutôt lentement à travers la chambre antérieure, jusqu'au point de la contre-ponction, en le main-tenant parallèle à l'iris. On doit prendre un soin spécial pour ne pas laisser le couteau tourner ni presser sur le bord, et plutôt appuyer sur le dos de la lame, comme sf c'était avec ce dos qu'on veuille couper. Si l'on agit ainsi, la lame sera poussée droite, et rempliral'ôu-v verture de façon à empêcher l'humeur aqueuse de s'échapper prématu-rément. Je pense que cette précaution de presser sur le dos de la .lame est une des choses les plus difficiles à acquérir pour un jeune opérateur: Le chirurgien ne doit pas fixer ses yeux sur la pointe du couteau, mais" sur l'endroit où il désire faire la contre-ponction, car il assurera ainsi le chemin du couteau qui arrivera à l'endroit désiré. Ce lieu d'élection doit se trouver clans la moitié supérieure de la cornée, à un quart de ligne environ de son bord. Aussitôt que la contre-ponction est faite, 1 les pinces doivent être enlevées, et le manche du couteau retourné-vers la tempe, et la lame poussée jusqu'à ce que la section soit presque finie; Quand il reste seulement un petit pont de cornée qui n'est pas divisé^ on complète lentement la section en tournant le bord du couteau un peu en avant, et en le retirant, au lieu de l'enlever tout droit, on le tire delà pointe à l'extrémité jusqu'à ce que la section soit complète. De Graefe insiste tout particulièrement sur les avantages de ce procédé, car la par-tie la plus étroite de la lame sortant la dernière de l'incision, il en résulte que le lambeau sera moins élevé que si l'on en faisait sortir le côté large; En outre, le changement de position et de direction du couteau produit un relâchement dans la tension des muscles de l'oeil et diminue ainsi l'effort. Quand l'incision est complète, on amène doucement la paupière supérieure, de façon qu'elle ne puisse pas être prise entre les lèvres delà plaie et retourner le lambeau. Le malade ayant été calmé par quelques mots d'encouragement, on passe alors au second temps. : -'

Deuxième temps: Ouverture de la capsule.—On peut ouvrir la capsule, soit avec l'épinglette (la figure 31 représente cet instrument, ainsi que la sonde qui est placée à l'autre bout du manche), soit avec-le cystotôme de de Graefe. On dit au malade de regarder bien en bas, à ses pieds-: puis la paupière supérieure étant légèrement soulevée, on introduit l'épinglette avec son angle émoussé par le bas. Arrivé au côté interne de la pupille, on donne à l'instrument un léger mouvement de rotation, de façon à en tourner la pointe contre la capsule, qui doit être-divisée jusqu'au bord extérieur de la pupille par une ou plusieurs incisions. On retourne alors l'instrument, dont la pointe est dirigée en bas, de façon à ne pas endommager l'iris ou la cornée. Pour le procédé par extraction, je préfère le. cystotôme de de Graefe (figure 32). Il-y a à côté une image grossie,-parce qu'il fait une ouverture plus large et que nous n'avons pas à'chânger sa position horizontale pour lacérer la capsule, tandis que le manche de l'épinglette doit être un peu soulevé* ce qui cause plus ou moins d'ouverture de la section. Il faut avoir soin de ne pas appuyer la pointe de l'épinglette ou du cys-totôme contre la lentille en-divisant la capsule, car autre-ment on pourrait produire un déplacement de la lentille dans l'humeur vitrée.

Troisième temps : Extraction de la lentille. ■— On dit de nouveau au malade de regarder en bas, et alors on place l'extrémité du quatrième doigt ou de la sonde contre la pau-pière inférieure, puis on exerce sur le globe de l'oeil une pression légère, mais continue. L'extrémité de l'autre qua-trième doigt peut être placée à la partie supérieure du globe de l'oeil pour régulariser et alterner la pression. La pression sur la paupière inférieure doit s'exercer d'abord en ar-rière, de façon que le bord supérieur de la lentille soit poussé légèrement en avant contre la partie supérieure de la pupille qui se dilate graduellement et permet à la lentille de devenir visible. La pression est alors dirigée un peu plus en haut et en arrière, de façon à faire avancer la lentille à travers la pupille dans la chambre antérieure, d'où elle s'échappe à travers l'incision. Si elle s'arrête dans sa course à travers la section, on devra l'extraire avec la sonde. La pression doit être soutenue, mais très-douce, de façon que la lentille ne puisse pas être violemment rejetée; ce fait étant toujours suivi de la rupture de la membrane hyaloïde et d'un épanchement d'humeur vitrée. Quand la lentille a été enlevée, il faut regarder si son contour est parfait, ou s'il est irrégulier et dentelé; dans ce dernier cas, des parties de substance corticale sont restées en arrière. Si la cataracte n'est pas tout à fait mûre, il peut rester dans la capsule des fragments de cortex. Ou bien encore, ces fragments peuvent se déchirer pendant le passage de la lentille à travers la pupille ou l'in-cision cornéale, où ils peuvent se cramponner. Ces portions devront être enlevées si c'est possible, car elles sont capables de donner naissance à de l'iritis ou aune cataracte secondaire. Les paupières seront alors fer-mées et, légèrement frottées dans une direction circulaire, de façon que s'il reste derrière l'iris de petits flocons, ils puissent être amenés dans le champ de la pupille, d'où on les enlèvera légèrement avec la sonde; ce frottement a aussi pour objet d'empêcher les parties d'adhérer aux lèvres de la plaie. La vue du malade doit être alors essayée : on lui fera compter des doigts, et si la vue n'est pas aussi bonne qu'on pouvait^ attendre, on examinera avec soin si quelques portions de la substance lenticulaire ne sont pas restées en arrière. -ûinfii^

Il nous reste maintenant à considérer rapidement ce que nousdey/jûs; faire, en face de quelques circonstances spéciales qui peuvent se renegij,; trer dans les temps différents de l'opération. . y :r;:

Il est sage d'enlever le couteau tout de suite et de remettre fopéralioji: jusqu'à ce que la plaie soit réunie dans les circonstances suivantes : l?.si la ponction est trop près du bord de la cornée ou dans la sclérotique; 2° si elle est trop loin dans la cornée, de façon que le lambeau soit trop petit; 3° si l'humeur aqueuse s'échappe au moment où le couteau pénètre dans la chambre antérieure, car, en pareil cas, l'iris tomberait en avant sur le couteau qui en serait embarrassé, et il serait impossible de finir la section sans lacérer considérablement l'iris; k° si la pointe du canif est trop émoussée pour faire facilement la contre-ponction.

Si l'humeur aqueuse s'échappe directement après que la contre-ponc-tion a été faite, on peut arriver à finir la section sans blesser l'iris : pour cela, on place le bout du troisième ou du quatrième doigt de l'autre main sur le bord de la lame, et l'on éloigne l'iris, tandis que la section est lente-ment achevée. Si cependant il devient impossible de ne pas blesser l'iris, il vaut mieux le couper hardiment, car on sera ainsi bien moins exposé à l'irilis que si l'on avait laissé le couteau engagé dans l'iris même; si la, contre-ponction est trop près de la sclérotique, on doit retirer légèrement le couteau et faire une autre ponction, ou bien diminuer le volume de . la section en tournant légèrement le bord de la lame par devant et finis-, sant le lambeau. On pourra agir ainsi quand la contre-ponction est trop basse. Si elle est trop haute, le lambeau sera trop petit, et l'on peut y re-médier, soit en faisant une autre contre-ponction un peu plus bas, soit en tournant le bord de la lame en arrière, soit en agrandissant la section en bas avec un couteau secondaire, ou une paire de ciseaux mousses. Ce dernier procédé sera préféré si la contre-ponction est trop haute. Si nous voulons agir ainsi, nous devrons continuer la section jusqu'à ce qu'il reste seulement un petit pont de la cornée, qu'on laisse (fig. 33, a). Le cou-teau est alors enlevé et la section agrandie par la division de la cornée: jusqu'à l'étendue nécessaire à la contre-ponction, avec le couteau secon-; daire à sonde pointue (fig. 3/i), ou avec des ciseaux mousses. L'avan-tage que l'on a à conserver le petit pont est celui-ci : il maintient la cor^ née tendue et l'empêche de céder devant le couteau ou les ciseaux. Le pont est alors divisé, ou bien encore on peut ouvrir la capsule avant de le faire. Le volume du lambeau doit toujours être noté avant que la sec-tion soit complète, de façon qu'on puisse l'élargir, si c'est néces^ saire par la façon décrite ci-dessus. Si la section est trop petite pour; pgWettrë là sortie facile de la lentille, on court le danger de voir se léinprê là membrane hyaloïde et s'échapper l'humeur vitrée. Ces acci-dents peuvent être accompagnés de la rupture de l'iris et de la cornée. l;est aussi très-bon de conserver le petit pont, si le malade est très-- , difficile et se plaint beaucoup pendant qu'on fait la section. Quelques instants de repos suffisent généralement pour lui rendre son calme, et aîofsie pont peut être divise.

■ Si la lentille ne se présente pas tout de suite dans la pupille au troisième temps, on ne doit sous aucun prétexte essayer de la forcer en pressant fortement sur l'oeil, mais on doit lacérer de nouveau la capsule et plus librement qu'avant. Si la capsule est assez dure pour ne pas se déchirer facilement avec le cyslotome, il arrive qu'elle vient avec la lentille et qu'elle peut être divisée avec la pointe du couteau ou encore être enlevée après avec un crochet ou une paire de pinces à iris.

Si un peu d'humeur vitrée s'échappe avec la lentille, cela n'a pas grande importance; on doit couper la partie proéminente et appliquer une forte compresse, mais le cas est tout différent si cette humeur s'échappe avant la lentille, car alors elle pousse de côté cette dernière, de façon à la faire tomber au fond de l'humeur vitrée. Si cet accident arrive, un crochet ou une petite cuiller sera passé derrière la lentille, que l'on péchera avec précaution. Elle doit être extraite à tout hasard, car si elle reste en arrière elle ne produira que trop facilement une panophthalmie très-douloureuse et très-destructive.

Après la sortie de la lentille, le lambeau cornéal devient quelquefois ridé et s'affaisse, en sorte qu'il tombe en dehors de la ligne d'incision. Cet affaissement et ce plissement sont dus au décroissement de la tension intra-ocuiairè ou à une diminution de l'élasticité de la cornée. De Graefe attache une grande importance à ce symptôme et le regarde comme défavorable, si l'affaissement est. un peu considérable, car il a souvent vu la suppuration.de la,cornée s'établir dans des cas analogues.'Si nous nous trouvons dans un cas dédouble cataracte opérée en une seule fois, et que la cornée du premier oeil se ride après l'extraction, il est plus sage d'employer pour l'autre oeil un autre mode d'opération. Dans ces cas-là, on doit aussi avoir bien soin que le lambeau ne soit pas à l'envers quand la paupière est abaissée. Si l'iris est proéminent entre les lèvres de la plaie après l'enlèvement de la lentille, ou si la pupille est tordue, on fermera les paupières, que l'on frictionnera légèrement dans une direc-tion circulaire, de façon à replacer l'iris et à rétablir la régularité de la pupille. Si le prolapsus persiste, on le replacera doucement avec la sonde; mais si tous les efforts sont inutiles, le mieux de beaucoup sera de l'amener un peu plus au dehors et de le couper. L'iridectomie ne peut pas être nuisible, elle peut même avoir des avantages marqués, sur-tout dans la section supérieure; elle peut non-seulement favoriser la guérison, mais aussi expulser les restes de substance lenticulaire qui se trouvaient derrière l'iris et. auraient peut-être causé un prolapsus ; en outre, la formation d'un prolapsus après l'extraction est un des princW paux dangers et un des plus grands ennuis de l'opération. La partie proéminente de l'iris développe de l'irritation et peut empêcher l'union de la section ; l'humeur aqueuse s'échappe à travers l'ouverture fistu-laire, et cette irritation constante peut produire de l'iritis ou de l'indô-.:!. cystite. Même si l'iris s'unit à la section, une cicatrice grande et désagréable restera; la pupille sera peut-être très-distendue ou même oblitérée. Pour prévenir toutes ces complications fâcheuses, j'engage fortement à enlever la partie proéminente de l'iris, si le prolapsus ne peut pas facilement être conjuré, ou si l'iris a été très-contusionné par la partie de la lentille on: par les efforts que l'on a faits pour remettre la partie prolapsée dans sa position naturelle.

Une hémorrhagie de l'humeur vitrée est aussi une désastreuse compli-cation. Elle peut se produire, soit au moment de l'opération, soit quêl^ ques moments après. Le malade se plaint d'une douleur aiguë, il se produit une effusion d'humeur vitrée suivie de sang, et l'oeil est perdu. En pareil cas, il y a généralement une maladie de la choroïde et des vaisseaux sanguins, un décollement de la rétine, etc., etc.

Le traitement consécutif de l'extraction est un sujet très-sérieux, car on peut faire beaucoup avec de l'attention et des soins de tous les in-stants. Comme il est très-important de voir et de combattre tous/lés symptômes défavorables dès le début, le chirurgien devra visiter le malade très-souvent pendant les premiers jours après l'opération, et si c'est possible, se charger lui-même de changer les pansements, ce-fri lui permettra de voir de près l'état des paupières, l'abondance, et le caractère de l'écoulement, etc., etc. Comme le traitement consécutif des diverses opérations de cataracte est basé sur les mêmes principes, je vais établir des règles générales de traitement qui devront être modi-fiées suivant les exigences des cas particuliers. Le traitement anliphlo-igistique était autrefois en grand honneur. Des déplélions locales et générales ont été aussi employées, on les répétait même plusieurs fois dès qu'il y avait la moindre apparence de douleur ou de symptôme inflammatoire; mais maintenant ce mode de traitement est tombé en désuétude. Notre but principal est d'obtenir l'adhérence du lambeau cor-néal par première intention, et ce résullat aura lieu bien plus facile-ment chez une personne forte et bien portante, que chez une personne faible et décrépite. Presque une moitié de la cornée a été divisée, et pendant quelque temps l'autre moitié doit nourrir le tout et aider à la réunion. On doit aussi se souvenir que cette opération est générale-ment pratiquée chez des individus de cinquante à cinquante-cinq ans, ou même chez les personnes très-âgées, dont les pouvoirs vitaux ne supportent pas la dépression. La santé générale et le pouvoir réparateur du système doivent donc être soutenus. Plus les malades sont forts et bien portants, et plus le pronostic de l'opération sera favorable. Même les individus très-forts, pléthoriques, d'une apparence apoplectique, offrent plus de ressource qu'une personne âgée et décrépite, dont la santé générale est faible, le sang pauvre, les joues pâles, les artères rigides et la peau sans élasticité. De Graefe considère le pronostic comme moins favorable si le globe de l'oeil est profondément situé et amoindri, et que le diamètre de la cornée soit petit ; car, en pareil cas, le ramollissement et, le plissement du lambeau cornéal et la suppuration de la cornée se produisent souvent à cause de l'insuffisance de la nutrition.

Le traitement consécutif doit varier suivant la santé générale, la con-stitution et les habitudes du malade. Le régime doit, au commencement, être léger, nourrissant et facile à digérer. On peut donner de la viande une fois par jour; cependant elle doit être coupée très-mince, de façon qu'on ne soit pas obligé de faire pour la mastiquer des efforts qui trou-bleraient le repos de l'oeil. Du thé de boeuf ou du bouillon de mouton peut être donné occasionnellement pendant le jour; mais les bouillons trop légers devront être évités avec soin. Mais tandis que nous essayons de relever les forces du malade, nous ne devons pas tomber dans l'erreur opposée en le nourrissant trop. Chez les individus pléthoriques et san-guinSî surtout s'il y a des symptômes fébriles et inflammatoires, on doit instituer un traitement antiphlogislique. Quant aux stimulants et à la bière, on doit être complètement guidé par la constitution et les habi-tudes du malade. Il n'est pas sage de priver de tout stimulant un indi-vidu qui a toujours eu l'habitude d'en faire usage, et l'on doit lui permettre une quantité restreinte de son breuvage habituel, dont on surveillera les effets, afin de pouvoir diminuer ou augmenter la quantité, suivant les circonstances. Chez les personnes faibles et décrépites, la liqueur de malt et les stimulants unis à un bon régime nourrissant ren-dent aussi de grands services. Le quinine et l'ammoniaque sont aussi administrés.

Il est bon d'administrer un léger purgatif la veille de l'opération, pour éviter d'avoir à dégager les intestins pendant les deux jours qui la suivent. Une dose peu élevée d'huile de ricin sera prescrite, afin de pré-venir réchauffement, et si c'est nécessaire on répétera la purgation.

Quand l'opération est terminée, on doit coucher le malade dans une chambre noire. Pendant la nuit, ses mains doivent être atlachées sur les côtés du lit, pour l'empêcher de toucher à : es yeux pendant son sommeil. On doit fermer les deux paupières avec une ou deux bandes d'emplâtre. Cependant je préfère employer un léger bandeau, et particulièrement celui de Liebreicb, car l'emplâtre peut durcir et produire de la déman-geaison, ce qui irrite toujours l'oeil. Si le bandage de Liebreich est trop chaud, je me sers d'un bandage de gaze très-léger. Un morceau de linge doux est appliqué sur les paupières pour recueillir l'écoulement et l'em-pêcher de durcir et d'épaissir le petit bourdonnet de charpie que l'on place ensuite; le tout est maintenu par le bandage. Mais si l'on veut exercer une pression plus considérable sur l'oeil, on emploie le bandage compresseur de de Graefe; il faut seulement plus de soin et de pratique pour l'employer.

Il faut tant de soin et d'attention pour appliquer ces bandages et pour régulariser le degré de pression, que l'on ne peut presque jamais confier ce soin à une garde. S'il est impossible au chirurgien de changer la com-presse lui-même, ou d'avoir pour le remplacer un aide adroit et expé-rimenté, il vaut mieux ne pas l'employer. On changera la compresse malin et soir, et plus souvent si l'oeil est fatigué. La quantité et le carac-tère de l'écoulement sur le linge et sur la charpie devront être examinés, car ils donnent la mesure de l'état de l'oeil. Les bords des paupières doivent être épongés doucement avec de l'eau tiède, afin d'enlever des cils ce qu'il peut y avoir d'écoulement durci. On peut aussi remplir ce but. avec un peu de coldcream ou simplement avec du cérat. Cette pré-caution empêchera les bords de se coller ensemble et d'être mêlés au flux de larmes et d'écoulement. On doit surtout avoir grand soin de ne pas frotter ni presser sur la paupière supérieure, car cela nuirait à la coaplation du lambeau et à la réunion. On procure beaucoup de sou-lagement au malade en lavant et en épongeant les paupières et en chan-geant les compresses. L'oeil ne doit pas être ouvert ni examiné, à moins qu'on n'ait une raison spéciale de s'assurer de son état. L'union du lam- ,beau. se produit généralement pendant les premières quarante-huit h|ure.s, ou même plus tôt. Il devient alors nécessaire d'appliquer une goutte d'atropine une ou deux fois par jour, au dedans de la paupière inférieure, sans ouvrir l'oeil complètement. Ce procédé adoucit l'oeil et dilate la pupille, de sorte qu'il y a moins de chance d'une seconde cata-racte, car les bords déchirés de la capsule ne trouvent aucun point pour y,,adhérer, et par conséquent se rident et se rétractent. En outre, s'il survient de l'iritis, il est très-avantageux que la pupille soit déjà large-ment dilatée. C'est un fait fort intéressant que si l'atropine a été appli-quée avant l'opération, son effet sur la pupille revient en partie quand la section est unie et l'humeur aqueuse accumulée de nouveau. Si l'atro-pine produit de l'irritation, on y substituera une solution de belladone. Quelques heures après l'opération, le malade éprouve généralement une sensation légère de pression et de démangeaison qui dure pendant quel-ques minutes, et reparaît à des intervalles d'une ou deux heures. Ce fait est dû à l'accumulation des larmes et de l'humeur aqueuse. Si la douleur augmente vers la nuit et devient continue, si l'oeil est brûlant et que le malade soit agité et mal à son aise, on peut administrer de la morphine soit comme médicament interne, soit comme médicament sous-cutané. J'emploie généralement pour une injection sous-cutanée une dose qui varie de 1 centigramme à 1 centigramme et demi. On répète l'injection si c'est nécessaire. Si l'oeil est très-chaud et très-douloureux, on procure beaucoup de soulagement avec des compresses d'eau froide. Seulement ce moyen doit être employé avec beaucoup de discrétion; car si l'on s'en sert pendant trop longtemps, il peut déprimer trop la circulation et accroître le danger de la suppuration de la cornée. J'ai vu aussi des indi-vidus plélhoriques se trouver très-bien de l'application de deux ou trois sangsues à la tempe. Je dois dire cependant que de Graefe, après avoir mis des sangsues pendant plusieurs années, a complètement abandonné leur emploi pendant les trois jours qui suivent l'opération. Il pense qu'elles peuvent être nuisibles, puisqu'elles augmentent la congestion des couches infiltrées, et favorisent par conséquent la suppuration des bords de la plaie (1). En pareil cas, il préfère, si le malade est robuste et plétho-rique, une petite vénéseclion de 120 à 150 grammes, et s'il y a beaucoup de douleur, de larmoiement et d'enflure des paupières pendant les trente-six heures qui suivent l'opération, il engage à agir de même, car c'est pendant celle période que l'inflammation suppurative commence généra-lement. Cependant ce moyen ne doit pas être employé, si une fois la sup-puration est établie.

(1) Leçons cliniques de de Graefe (Kl. Monaslbl., 1863), traduites dans Ophthahnic Review, n" 3. ;

Si le cas marche bien et qu'il n'y ait pas de symptômes défavorahles>;tet que de l'enflure des paupières, une douleur vive autour de l'oeil et.dans l'oeil, un écoulement muco-purulent ou un larmoiement considérables/on ne devra pas ouvrir l'oeil pendant les premiers cinq à six jours. Piienji'eSt plus mauvais que de céder à la curiosité et d'ouvrir l'oeil.trop tôt, afin/dé; s'assurer que tout marche bien, car, en agissant ainsi, on peut facilement produire l'iritis. C'est tout différent s'il y a des symptômes défavorable^, car alors il vaut mieux ouvrir les paupières et examiner l'oeil avec:sôin^ '. de façon à s'assurer de la nature réelle de la lésion et du traitement qu'on doit adopter. La paupière supérieure sera en pareil cas doucement rele-vée, et l'état de la cornée et de l'iris examiné. Il vaut mieux faire M examen à la lumière artificielle, parce que cette lumière sera dissimulée à l'aide d'un écran ou de la main jusqu'au moment où le chirurgien est prêt à examiner l'oeil. De cette façon, l'oeil n'est exposé à la lumière que pendant quelques secondes, et l'éclat et l'intensité de l'éclairage est beaucoup moins considérable que lorsque la lumière du jour est admise dans la chambre. sg

Mais le cas peut être moins favorable : la plaie, légèrement cicatrisée; peut céder, et une portion de l'iris être poussée en avant à travers la plaie; Cet accident arrive souvent quelques jours après l'opération. Le malade éprouve une sensation de sable, comme si un corps étranger était logé sous la paupière; les paupières deviennent enflées, l'oeil est douloureux^ et il y a un écoulement abondant, clair et aqueux, qui prend assez vite un caractère muco-purulent. Ces symptômes peuvent se produire sou* dainement, parfois après un accès de loux ou d'éternument qui cause la rupture de la section. Si le prolapsus est large et que l'ouverture delà plaie soit considérable, la douleur et l'irritation peuvent être graves. On commencera par ouvrir l'oeil pour s'assurer de son état; si l'iris a été poussé en avant, les paupières seront doucement refermées, et l'on apphV quera un bandage compresseur; ce bandage favorisera la. consolidation de la plaie par la formation, sur le prolapsus, d'une couche de lymphe plastique, et de plus il l'empêchera d'augmenter, et, par suite de sa près* sion continue, pourra même le faire dépérir. Une fois que la plaie est consolidée et qu'une couche ferme recouvre le prolapsus, on piqùl celui-ci avec une aiguille fine, ainsi que l'a recommandé M. Bowman, afin de laisser échapper l'humeur aqueuse qui le distend. Le prolapsus dépérit alors et tombe bienlôt. On peut répéter plusieurs fois cette piqûre. Si lé prolapsus est grand et la section très-distendue, il peut devenir néces* saire de l'enlever, soit avec des ciseaux, soit avec un couteau à extrâc. tion; on applique ensuite un bandage compresseur. Quelques chirurgiens touchent le prolapsus avec du nitrate d'argent; mais cela produit souvent beaucoup d'irritation. Il peut se faire que le prolapsus ait tiré la pupille de façon qu'elle soit couverte par la paupière supérieure ou même com-- .pEisedans la section. En pareil cas, il devient nécessaire de faire une pupille artificielle, ce qui aide souvent au dépérissement du prolapsus. Lè.prolapsus de l'iris qui se produit après l'extraction est non-seulement unesource d'ennui prolongé pour le malade, mais encore un état dange-reux, car il peut développer des complications inflammatoires, telles que ,1'irido-choroïdile, et conduire parfois à la destruction de l'oeil. , La suppuration de la cornée est encore plus dangereuse, et peut être surtout redoutée pendant les deux premiers jours. Elle peut être diffuse ou, circonscrite. Suivant de Graefe la suppuration diffuse se développe en général de douze à vingt-quatre heures après l'opération, et la sup-puration circonscrite de seize à trente-six heures après. Les paupières deviennent enflées et rouges, l'oeil douloureux, et il y a un écoulement muco-purulent plus ou moins considérable. En ouvrant, l'oeil, on trouve un chémosis considérable qui environne la cornée. Si la suppuration est partielle, les bords delà plaie montrent une infiltration purulente jaune qui s'étend profondément dans la substance de la cornée. Le lambeau entier devient parfois opaque, et le reste de la cornée garde une transpa-rence suffisante pour permettre de voir l'iris sur ce point; mais si la suppuration est diffuse, l'infiltration n'est pas limitée à la ligne d'incision, mais s'étend autour de la cornée, dont toute l'étendue prend une teinte jaune opaque. On doit considérer la suppuration diffuse comme un cas désespéré, car l'inflammation s'étend à l'iris et au corps ciliaire, et, dans les plus mauvais cas, il se développe une inflammation générale de l'oeil (panophthalmie). Si cette marche est suivie, les symptômes inflamma-toires deviennent plus intenses, la douleur s'exaspère, les paupières s'enflent, l'écoulement devient épais, purulent, abondant. C'est seulement alors qu'on peut essayer de soulager les souffrances du malade par l'ap-plication de fomentations chaudes et de cataplasmes sédatifs, car tout . espoir de sauver l'oeil est perdu. Mais la suppuration partielle de la cor-née doit être elle-même surveillée avec beaucoup d'anxiété, car elle peut conduire à la forme diffuse, et en outre donner lieu à de l'iritis suppu-rative ou à de l'irido-cyclite qui se termine par l'atrophie du globe. La question de savoir si la suppuration commence dans l'iris pour passer de là dans la cornée, ou si elle se développe directement dans cette dernière et s'étend secondairement à l'iris et au corps ciliaire, a été longtemps débattue. De Graefe est pour la seconde solution : suivant lui, l'iritis qui se développée cette période peu avancée est propagée ou secondaire, tandis que celle qui se développe plus tard est primordiale (iritis simple); Dans la suppuration partielle de la cornée, nous devons essayer, si c'est possible; d'empêcher son extension, ce qui peut être fait en soutenant le malade par un régime nourrissant. : du quinquina, de l'ammoniaque, des 260 MALADIES DE LA LENTILLLE CRISTALLINE.

stimulants, et aussi par l'application d'un bandage à pression; c'est le seul remède local qui puisse produire quelque effet. De Graefe a .été:le premier à expliquer l'avantage du bandage à pression dans ces cas, et je l'ai trouvé moi-même très-souvent utile dans la pratique, car il limite là suppuration de la cornée, et je puis le recommander fortement. Chez lés individus très-faibles et décrépits, on pourra l'alterner avec des fomenta-tions chaudes de pavot et de camomille, qu'on appliquera pendant une heure, à des intervalles de deux ou trois heures. Je sais que beaucoup de chirurgiens verront avec étonnement et incrédulité ce que je dis d'un bandage à pression appliqué à un oeil où il y a de la suppuration delà cornée. Il est cependant certain que ce moyen est souvent utile et tend plus que tout autre remède à diminuer l'enflure des paupières, ainsi que l'écoulement, et à limiter la suppuration de la cornée. Il faut tant de soins et d'habilelé pour appliquer le bandage à pression, que le chirurgien devra toujours le faire lui-même, à moins qu'il ne soit aidé par une garde d'une adresse exceptionnelle. De Graefe a aussi appelé l'attention sur ce fait très-important, que, chez les individus vieux et faibles, la suppuration de la cornée peut se produire sans qu'ils- éprouvent la plus légère douleur ou le plus petit malaise dans l'oeil. Le chirurgien, en pareil cas, s'applaudit souvent de la marche du cas, excellente en appa-rence, et, en ouvrant l'oeil, il trouve la cornée en suppuration.

L'iritis simple ou primitive qui peut se développer après l'extraction ne se montre pas en général avant le quatrième ou le cinquième jour qui suit l'opération. On peut l'attribuer à la contusion de l'iris par les instru-ments ou au passage de la lentille à travers la pupille, ou bien encore â l'irritation produite par des portions de substance lenticulaire qui sont restées en arrière. Le malade souffre dans l'oeil et autour de l'oeil. Les paupières sont enflées, et il y a plus ou moins de photophobie et de lar-moiement. En ouvrant l'oeil, on trouve un chémosis considérable autour delà cornée qui est restée claire; mais l'humeur aqueuse est obscurcie,' l'iris décoloré et la pupille contractée. Si le malade est assez fort, on se trouve très-bien de quelques sangsues appliquées aux tempes. Une forte solution d'atropine (20 centigr. pour 30 grammes d'eau) sera fréquëni- . ment appliquée, afin que la pupille puisse être largement dilatée; des frictions avec l'onguent à la belladone seront faites sur le front deux ou trois fois par jour.

Si, après l'extraction, le cas a suivi une marche favorable, le malade pourra quitter son lit pendant une heure ou deux à la fin du cinquième ou du sixième jour. Il devra porter un léger bandage, et la chambre sera presque obscure, mais en même temps fraîche et bien ventilée. Si la station au lit est très-fatigante, ce qui arrive surtout avec les paysans habitués à une vie active, on pourra permettre aux malades de se lever le troisième ou le quatrième jour; mais, dans ce cas, ils devront être sur-veillés avec le plus grand soin. Dans les hôpitaux où il n'y a pas de salle spéciale pour les yeux, les lits doivent être enveloppés, du côté de la tête, de rideaux d'un bleu foncé, afin de protéger le malade contre le froid, les courants d'air et la brillante lumière de la salle. En pareil cas, je trouve très-prudent de maintenir le malade au lit plus longtemps qu'on ne le ferait dans une chambre particulière ou dans une salle spéciale. A la fin de la première semaine, le bandage peut généralement être échangé contre un abat-jour, et le malade graduellement accoutumé à la lumière. Si l'on voit apparaître quelque symptôme inflammatoire, tel que de la photopho-bie, du larmoiement, de l'enflure des paupières, etc., on devra appliquer de nouveau le bandage et prendre un soin spécial de l'oeil. Si le temps est favorable, le malade peut prendre l'air au bout d'une quinzaine; ces sorties sont très-utiles, surtout s'il y a de la conjonctivite, qui pourrait devenir chronique si l'on restait trop longtemps à la maison. En pareil cas, un collyre astringent faible peut être prescrit.

J'ai déjà dit que, dans certains cas de cataractes séniles qui ne sont pas mûres, et dont les progrès sont très-lents et l'opacité assez formée ou pla-cée de telle sorte (au pôle postérieur de la lentille) que la vue soit consi-dérablement affaiblie, il peut être nécessaire de hâter les progrès de la maladie en piquant la capsule et permettant à l'humeur aqueuse d'arriver à la substance lenticulaire. On doit avoir grand soin cependant de ne pas diviser trop librement la capsule, car on pourrait produire une enflure considérable de la substance lenticulaire, et produire une iritis grave ou del'irido-cyclite. Il vaut mieux faire une petite ouverture dans la capsule et la répéter plusieurs fois, si c'est nécessaire, surtout si une portion considérable de la lentille est encore transparente. S'il survient une inflammation grave et si elle ne cède pas rapidement à l'emploi des anti-phlogistiques, et surtout si la tension de l'oeil est accrue, il vaut mieux enlever la lentille par extraction ou par l'opération de de Graefe. Dans le premier cas, il sera à propos de faire en même temps une large iri-dectomie.

De Graefe (1) recommande de faire précéder l'iridectomie inférieure par la lacération de la capsule. Cinq ou six semaines après, il fait une incision cruciale superficielle dans la capsule avec une aiguille fine (la pupille ayant été d'avance dilatée largement par l'atropine). L'incision verticale peut s'étendre à une demi-ligne du bord de la pupille dilatée, tandis que l'incision horizontale doit être plus courte et correspondre seulement au diamètre transversal de la pupille normale. L'aiguille ne (1) Arch. f. Ophthalmologie,J-, 2, 229; voy. aussi un mémoire sur ce suji-t, par le doc-teur Mann'nardt, dans le Sitgungsbericht der ophthalmologiscben Gesellschafl. 18fi4. doit pas pénétrer profondément dans la substance de la lentille, auto-;' ment la lentille pourrait être déplacée. La pupille doit être tenue large-'; ment dilatée par l'atropine, afin d'offrir une'place suffisante à l'enflure de ;. la lentille et de l'empêcher de presser sur l'iris et le corps ciliaire. Gêné- / ralement, il n'y a qu'une irritation très-légère qui suit la lacération de la capsule, et l'on peut pratiquer l'extraction de six à douze jours après, quand la cataracte peut facilement s'échapper. Pour des raisons déjà ex-pliquées, je préfère pratiquer l'iridectomie par en haut.

J'ai déjà dit que les principaux dangers après l'opération par extrac-tion sont la suppuration de la cornée, l'iritis et le prolapsus de l'iris. Les principales causes d'iritis sont : 1° la meurtrissure de l'iris par lès instruments et par le passage de la cataracte à travers la pupille, surtout si celle-ci est petite, rigide, et se dilate avec difficulté ; 2° la contusion ët-l'irritation dont peut souffrir l'iris pendant qu'on essaye de replacer un prolapsus; 3° l'irritation produite par des portions de matière lenticu-laire qui restent derrière l'iris ou adhèrent à la pupille, ce qui peut se. produire surtout si la pupille est petite et rigide, que la cataracte ne soit pas mûre ou qu'elle ail un petit noyau avec une portion considérable: de substance corticale ramollie. De plus, et d'accord avec ce fait, que le segment de l'iris correspondant à la section cornéale est la partie la plus exposée à ces influences diverses, on trouve que c'est là que se trouve presque toujours le point culminant de l'inflammation (iritis). Afin de diminuer ces dangers, il a été proposé d'enlever cette partie de l'iris avant d'extraire la cataracte, en un mot de faire une irideclomie prélimi-naire. De Graefe avait dit le premier que ce procédé pouvait être avan-tageux dans certains cas, et plus dernièrement le docteur Mooren a sou-mis ce plan à une épreuve considérable, et avec un grand succès. Il est . hors de doute que ce procédé rend l'extraction plus sûre; car, comme un" segment de l'iris correspondant au sommet du lambeau est enlevé, il y a beaucoup moins de danger de blesser l'iris avec les instruments ou de le contusionner au passage de la lentille, car la large pupille artifi-cielle permet la sortie facile de la cataracte, et il reste beaucoup plus difficilement des portions de substance corticale. Même s'il en reste, il y a plus de place pour ces fragments, qui exerceront par conséquent une. influence beaucoup moins délétère sur l'iris et le corps ciliaire. Le dan^ ger de prolapsus de l'iris est aussi diminué, et il peut seulement se pro-duire aux angles de l'incision. Suivant de Graefe, une irideclomie préa-lable ne garantit pas contre la suppuration diffuse ou partielle de la; cornée; mais il pense qu'elle exerce à coup sûr une influence favorable sur le cours de ces dernières affections et sur l'iritis secondaire en dimi-nuant leur intensité. L'iridectomie peut être faite à la partie supérieure :.'alors elle sera bien, recouverte par la paupière supérieure, et F extrac-/ tion sera pratiquée ensuite dans la même direction. Mooren a fait l'iri-dectomie une quinzaine de jours avant l'exlractii n ; mais il vaut mieux laisser s'écouler une période plus longue (quatre à six semaines) entre les deux opérations, afin que toute irritation ait disparu et que les bords de la pupille artificielle soient bien cicatrisés.

Examinons maintenant quels sont les cas dans lesquels il est à propos de pratiquer cette modification du procédé par extraction. Mooren re-commande de le faire dans tous les cas où le malade est vieux et décrépit où la pupille ne se dilate pas vite et bien avec l'atropine ;. où le nucléole de la cataracte est petit et environné de substance corticale durcie et adhérente, dont on peut facilement enlever des parties pendant la sortie de la lentille, dont d'autres restent en arrière et donnent lieu à de l'iritis grave ou même à de l'irido-choroïdite. De même dans la cataracte diabé-tique où l'on a non-seulement la crainte de la suppuration de la cornée, si le malade est très-faible, mais aussi une tendance toute particulière à de l'iritis, à cause de l'impatience extrême de l'iris qui supporte difficile-ment la contusion et l'irritation. Mais alors on doit aussi se rappeler le danger qu'il y a à soumettre un malade, dont la santé est déjà très-faible, à l'anxiété et à l'ébranlement que produisent deux opérations différentes. En réalité, nous trouvons que même les personnes bien portantes sont rarement disposées à subir deux opérations. Pour remédier à cet incon-vénient, on peut combiner l'iridectomie avec l'extraction comme le pro-fesseur Jacobson l'a conseillé ; il a introduit pour cela dans l'opération ordinaire les modifications suivantes : on chloroforrnise complètement le malade, puis, on fait la section en bas, la ponction et la contre-ponc-tion se trouvant à une demi-ligne au-dessous du méridien horizontal de la cornée, et non pas dans la substance cornéale, mais à la jonction scléro-cornéale, car il trouve que l'union se fait mieux là que dans la cornée elle-même. Après que la lentille a été enlevée par le procédé ordinaire, on excise le segment correspondant de l'iris, et en agissant ainsi on diminue les risques d'iritis, de prolapsus de l'iris et de suppu-ration de la cornée. Le professeur Jacobson, dans un traité sur cette opération, publié en 1863, dit qu'il a jusqu'alors opéré cent cas par cette méthode sur lesquels il n'a perdu que deux yeux. Il est regrettable cependant qu'il n'ait pas donné plus de détails sur les cent cas, sur leur cours et sur le degré de vision qui a été rétabli, de façon qu'on puisse se former une opinion complète sur le succès réel de l'opération. Mes principales objections contre ce procédé sont : la direction de l'iri-dectomie et l'excision de l'iris après l'enlèvement de la lentille. L'iridec-tomie par en bas est non-seulement très-laide, mais cause une confu-sion et un éblouissement considérable de la vue, à cause des cercles de diffusion de la rétine, surtout quand les lunettes à cataracte sont employées, et ce fait cause une grande gêne aux malades, surtout lorsqu'ils marchent, traversent les rues, etc. L'excision de l'iris après l'enlèvement de la lentille est difficile, et l'on court même quelques risques de perdre l'humeur vitrée en cherchant à saisir et à attirer l'iris, surtout si l'oeil est fixé avec des pinces. De plus, si l'on fait l'iridectomie, il n'y a aucune raison pour ne pas la faire avant l'extraction de la lentille, ce qui est plus facile et beaucoup moins dangereux. ;<:

J'ai dit que le professeur Jacobson chloroformise le malade ; plusieurs; opérateurs, parmi lesquels je dois me placer, redoutent l'emploi du chloro-forme dans le procédé par extraction, à cause du danger des vomisse-ments et des efforts pendant ou après l'opération. La plaie est si large (presque la moitié de la cornée) qu'un accès de vomissements ou d'efforts considérable peut causer une perte considérable de l'humeur vitrée et même renvoyer la rétine et la choroïde. Le professeur Jacobson dit cependant qu'il n'y a aucun danger de vomissement, si le malade est complètement narcotisé, et M. "Windson (1) de Manchester a publié:der-nièrement une série de vingt cas d'extraction pratiqués avec succès avec le chloroforme. Il dit : « Le résultat a été je pense suffisamment heureux; dans aucun cas le chloroforme n'a paru exercer de mauvaise influence. Dix-sept opérations furent faites sans aucun accident, dans deux de ces opérations, il y eut un peu d'humeur vitrée qui fut perdue, des vomisse-ments eurent lieu dans quatre cas, mais ne paraissent avoir produit aucun effet pernicieux. » Si le chloroforme est administré dans les opérations de l'oeil, il faut placer complètement le malade sous son influence, autre^ment il vaudrait mieux s'en abstenir, car ces opérations, particulièrement celles de l'irtis et de la cataracte, sont si délicates, qu'un mouvement soudain de la tête du malade, ou un accès d'effort ou de vomissement peuvent non-seulement compromettre le succès de l'opération, mais même la sûreté de l'oeil. Quand le malade est parfaitement narcotisé, l'in-halation d'une forte dose de chloroforme peut être très-nuisible, et il est très-important de connaîlre très-exactement la dose de chloroforme que le malade respire. Pour cette raison, je préfère de beaucoup l'appareil de Clover pour administrer le chloroforme. Cet appareil n'est pas seulement le plus sûr, mais en outre, je n'ai jamais vu par une autre-méthode une tranquillité et une insensibilité aussi complètes; et cela, sans qu'ily ait la moindre cause de crainte. Il y a peu ou point de lufle, le malade respire avec calme, et quand il est complètement endormi, on peut pra-tiquer l'opération ophthalmique la plus difficile et la plus délicate sans courir aucun risque. Afin d'éviter les efforts et les vomissements on in-sistera pour que le malade ne boive ni ne mange pendant trois ou quatre heures avant l'opération.

(1) Qphlhalmic Review, II, 365.