XIV. — Traitement de la cataracte par la [îarenccntèse

d'après Sperino.

Ce mode de traitement est surtout basé sur cette théorie que dans l'a cataracte l'affaiblissement de la vue est dû en partie à une perturbation-

OPÉRATIONS POUR LES CATARACTES SECONDAIRES ET CAPSULAIRES. 289 temnoraire de la circulation intra-oculaire, surtout à un étal de conges-vïpnpassagère de la choroïde, et en partie à l'opacité de la lentille. Le docteur Spérino soutient que les fibres opaques de la lentille peuvent re-gagner leur transparence tant que leur structure interne n'est pas désor-ganisée ; cette désorganisation suit toujours plus ou moins rapidement ^opacité, mais elle se produit moins chez les vieillards que chez les jeunes gens. Comme l'opération qui consiste à faire la ponction de la clïambre intérieure favorise souvent la circulation intra-oculaire, elle peut avoir pour résultat immédiat une amélioration marquée de la vue ; et dans certains cas des ponctions répétées ont pour résultat une guérison totale. D'autres fois, l'effet a été modéré et même nul. L'opération consiste à faire avec une large aiguille une légère ponction au bord de la cornée ou un peu sur la sclérotique. On introduit ensuite une sonde émoussée entre les lèvres de la plaie, et l'humeur aqueuse s'échappe lentement (1). Les évacuations par la même ouverture peuvent être répétées plusieurs fois dans une même séance, et continuées avec un intervalle de plusieurs jours ou seulement d'un jour ou deux. Les opérations dans la cataracte doivent être répétées plusieurs fois. Dans un cas on fit cent soixante-sept ponc-tions, et il fallut à la fin recourir à l'extraction linéaire. Je ne crois pas que ce traitement ait été adopté par un autre chirurgien que M. Sperino, ni sur une assez large échelle pour qu'on puisse tirer des conclusions exactes quant à son efficacité. Je crois, en outre, qu'il est très-difficile de trouver des malades qui veuillent bien se soumettre à un traitement aussi prolongé et à des opérations aussi nombreuses.

XV. — Opérations pour les cataractes secondaires et capsulalres.

J'ai déjà dit que la cataracte capsulaire se développe souvent dans la période rétrograde de la cataracte lenticulaire, et qu'en pareil cas il peut être sage d'enlever la lentille dans sa capsule. Si, dans une opération pour la cataracte sénile, la capsule est trop dure et trop épaissie, qu'elle résiste à l'épinglette, on la déchirera avec un crochet aigu, et ensuite, après l'extraction de la lentille, la capsule sera enlevée par le crochet ou avec des pinces. En pareil cas, la connexion entre la capsule postérieure et l'hyaloïde se relâche souvent, et la lentille peut être facilement extraite dans sa capsule avec un crochet. Quelques opérateurs, en faisant la section, divisent la capsule dure avec la pointe du couteau.

Les cataractes secondaires varient beaucoup comme épaisseur et

(1) Voyez l'ouvrage très-intéressant du docteur Sperino, intitulé : Études cliniques sur l'éva-cuation répétée de l'humeur aqueuse dans les maladies de l'oeil, Turin, 1862, et aussi un compte rendu de cet ouvrage, dans Ophthalmic Review, VII, p. 294. comme opacité ; elles peuvent être produites par des parties de: la, sub-stance lenticulaire qui sont restées en arrière, et se sont emmêlées lâhs la capsule par suite du dépôt de la lymphe ou par la prolifération des cellules intra-capsulaires.

De plus, si les constituants plus fluides d'une cataracte sont absorbés, et que la substance corticale subisse la dégénérescence crayeuse: ou graisseuse, la lentille dépérit graduellement et prend l'aspect d'un disque' mou et plissé.

M. Bowman (1) a aussi appelé l'attention sur une autre forme de eatâ*. racte secondaire dans laquelle la capsule, quoique transparente, est ridée et plissée, ce qui produit une grande confusion dans la vue par suite de la réfraction irrégulière des rayons de lumière. Cet état de la capsulé peut facilement échapper à l'attenlion, même quand l'oeil est examiné par l'illumination oblique, et est souvent inaperçu jusqu'à ce que l'examen opbtbalmoscopique soit employé. Alors l'observateur s'aperçoit qu'il ne peut pas obtenir une vue distincte du disque optique et que ce' disque semble tordu. Quand on met la capsule elle-même au foyer, les rides peuvent être facilement observées.

On ne peut pas pratiquer l'opération dans la cataracte secondaire tant que l'oeil n'est pas complètement remis de l'opération de la cataracte et débarrassé de toute irritation. Il faut en général laisser une distance de trois ou quatre mois entre les deux opérations. On ne peut pas non plus la faire si le champ de la pupille n'a pas un volume suffisant. Si elle est contractée ou occupée en partie par la lymphe, ou bien s'il y a des syné-chies postérieures étendues, on devra pratiquer une iridectomie prélimi-naire, et une fois que l'oeil sera revenu à l'état normal, l'opération sur la capsule pourra être pratiquée.

Autrefois le mode favori d'opération était l'enlèvement de la membrane obstructive. Mais ce procédé tombe de plus en plus en désuétude, car il est prouvé que celte opération est très-dangereuse et beaucoup moins sûre que celle qui consiste à percer la membrane par une aiguille, pro-cédé qui développe beaucoup moins l'inflammation. En outre, ce qui est un fait bien établi, c'est qu'une petile ouverture claire dans la membrane opaque produit une bien meilleure vue.

Pour l'opération avec l'aiguille, le chloroforme est à peine nécessaire, à moins que le malade ne soit très-difficile. Les paupières seront tenues écartées avec le spéculum à arrêt et l'oeil fixé avec les pinces. L'aiguille fine à arrêt de Bowman est alors passée à travers la cornée à une petite distance du bord, et l'opérateur essaye de faire un trou au centre de la membrane opaque. La portion la plus mince est la moins opaque, et con-- (1)* Med.-Chir. Tram., 1853, p. 315,

OPÉRATIONS POUR LES CATARACTES SECONDAIRES ET CAPSULAIRES. 291 pste surtout en une capsule ridée; c'est la place qu'on choisira dans ce but. On doit la déchirer dans diverses directions; la pointe de l'aiguille réduit la membrane en petits fragments, sans cependant pénétrer pro-fondément dans l'humeur vitrée. Si, après un ou deux essais infructueux, l'opérateur voit qu'il lui est impossible de transpercer et de déchirer la fausse membrane qui cède devant l'aiguille et la fuit; ou bien, si cette Membrane est trop épaisse et trop dure pour être déchirée, il devra recou-rirà une deuxième aiguille ; celte aiguille doit être passée dans la chambre antérieure sur un point opposé de la cornée. Transperçant ensuite la fausse membrane, il la fixe avec l'aiguille qu'il tient dans la main gauche, tandis qu'il emploie l'autre aiguille à y pratiquer une ouverture en la -déchirant. Ou bien encore les pointes des aiguilles peuvent être croisées Tune sur l'autre, et, après avoir été pendant quelques instants tournées autour l'une de l'autre, séparées vivement, ce qui déchirera la membrane entre-croisée. On doit avoir bien soin d'employer les aiguilles avec une extrême délicatesse et de ne pas tirer sur les adhérences entre la capsule et l'iris; autrement, une inflammation très-grave pourrait être développée. Si quelques parties de l'iris ont été tirées fortement pendant l'emploi des aiguilles, on peut avoir à exciser ce segment, afin d'empêcher la tendance à la réaction inflammatoire. Cette opération ingénieuse des doubles aiguilles a été introduite par M. Bowman, et est une acquisition très-précieuse pour la chirurgie ophlhalmique (1).

Si la fausse membrane n'adhère que légèrement à l'iris, de façon que cette membrane flotte presque librement dans la pupille, les adhéren-ces peuvent être déchirées par l'aiguille, et toute la membrane extraite par la ca-nule ou par de petites pinces à iris à tra-vers l'incision linéaire. Si les adhérences sont assez dures pour qu'un grand déploie-ment de force soit nécessaire pour les rom-pre ou les diviser, on ne devra l'essayer sous aucun prétexte; mais la portion libre sera saisie par un crochet pointu, tirée doucement à travers l'incision linéaire et excisée, ce qui laissera une ouverture suf-fisante dans la capsule.

Dans les cas de cataracte crayeuse ou sihculeuse, dans lesquels la capsule ressemble à une petite poche ridée qui contient de petits éclats crayeux de lentille, on peut arriver à enlever

FIG. 46. — D'après Lawson.

(1) Med.-Chir. Trans., 1853, p. 315. toute la capsule avec un crochet aigu, à travers une incision linéaire suï-fisanle, comme dans la figure 46. Mais cette opération est souvent/fort dangereuse, et produit parfois une irido-choroïdite grave qui peut con-duire à l'atrophie du globe de l'oeil. v;i

Après une opération de cataracte secondaire, on doit appliquer l'atro-pine ; le malade est maintenu dans une chambre sombre pendant quelques jours, et on le surveille avec soin afin de découvrir les premiers sym-ptômes d'une réaction inflammatoire qui pourrait se produire, accompa-gnés peut-être par l'accroissement de la tension intra-oculaire.De douze à vingt-quatre heures après l'opération, le malade peut éprouver une douleur considérable dans l'oeil, autour de l'oeil et au-dessous, au côté correspondant du nez (névralgie ciliaire); il y a peut-être alors quelque injection subconjonclivale et lacrymale, et la vue paraît en quelque sorte obscurcie. En essayant la tension du globe de l'oeil, on trouve qu'elle est accrue et que l'iris est poussé en avant, de-sorte que la chambre antérieure est rétrécie. Si la tension intra-oculaire est considé-rablement accrue et que cet accroissement persiste douze heures après le début, M. Bowman (1) engage fortement à faire une ponction dans la partie boursouflée de l'iris, avec une grande aiguille, et à établir ainsi entre les chambres antérieures et postérieures une communication qui diminue généralement la tension intra-oculaire et coupe court à l'inflam-mation. :

Le docteur Agnew (2), de New-York, a introduit l'opération suivante. Il passe une aiguille à arrêt à travers le centre de la membrane etfixe ainsi à la fois l'oeil et la membrane. Il fait alors une incision linéaire sur le côté temporal de la cornée, et passe un petit crochet aigu à tra-vers, en ayant soin déplacer la pointe du crochet dans la même ouver-ture de la membrane que l'aiguille. 11 déchire alors la membrane, et, par un mouvement de rotation du crochet, l'enroule autour de ce dernier, qu'il tire alors complètement, ou, s'il ne peut pas y parvenir, il déchire la membrane en laissant une large ouverture.