XVII. — Dislocation complète de la lentille

Dislocation dans F humeur vitrée. — L'iris, en ce cas, tremble d'une façon très-marquée quand l'oeil est porté dans différentes directions, et la chambre antérieure est rendue plus profonde. Si l'on emploie l'instrument catoptrique, on trouve que les réflexions lenticulaires manquent complè-tement. En examinant l'oeil par l'éclairage oblique, l'absence de la réflexion de la capsule antérieure sera notée et la position de la lentille déplacée, reconnue facilement dans la plupart des cas, surtout si la pupille est dilatée; car, comme une partie de la lentille occupe généra-lement quelques parties de la pupille ou flotte à travers quand l'oeil remue, on peut le voir. Si la lentille est opaque, la vue sera momenta-nément abplie. Quand la lentille est à travers la pupille, la position de la lentille variera avec celle de la tête : si l'on tient la tête droite, la lentille tombera dans l'humeur vitrée; si la tête est penchée en avant, la len-tille tombera contre la pupille, ou même passera à travers jusque dans la chambre antérieure. Avec l'ophthalmoscope, la situation de la lentille dans l'humeur vitrée peut être très-facilement reconnue, car elle appa* raîtra sous la forme d'un corps lenticulaire noirâtre, reposant générale-ment dans la partie inférieure de l'humeur vitrée. Celle-ci est plus OU moins fluide; le plus souvent elle l'est tout à fait. Dans les luxations spOttv tanées, la lentille est souvent opaque et la vue sera grandement amélioré ê; même si elle est transparente au moment du déplacement, elle devient' généralement opaque au bout de quelques mois. Dans ce cas, la cata-racte prend une forme lamelleuse, seulement il y a autour du nucléole

DISLOCATION COMPLÈTE DE LA LENTILLE. 295 quelques couches nuageuses. Cependant une lentille disloquée peut con-server sa transparence pendant plusieurs années, si la capsule n'a pas de/lésion. Mooren (1) a vu un cas dans lequel la lentille est restée claire pendant trente-six ans. Quand la lentille est tombée dans l'humeur vitrée, hors du champ de la pupille, l'oeil devient hypermétrope. En réalité, la condition est la même que pour un individu qui a été opéré pour la cataracte.

'Dislocation de la lentille dans la chambre antérieure. — Quoique cet état puisse se trouver dans une lentille transparente, il est plus ordinaire quand la lentille est crayeuse et que son volume est diminué. Le déplace-ment est généralement spontané et graduel, et n'est pas le résultat d'un accident. Celte affection est très-facile à reconnaître; car, dans la chambre antérieure, on voit le disque lenticulaire transparent et diaphane, ou bien blanc et opaque.

Si la lentille est dans sa capsule, on verra un bord jaune bien limité qui entoure le disque (de Graefe). La lentille peut être entièrement dans la chambre antérieure ou seulement en partie là et en partie derrière la pu-pille. Cette dernière condition est surtout dangereuse, car la présence de la lentille dans la pupille peut produire de l'inflammation et de l'irritation de l'iris, par suite d'une excitation continuelle et de la contusion des bords de la pupille. Dans certains cas, la lentille ne conserve pas sa position dans la chambre antérieure, mais tombe en arrière dans l'humeur vitrée; elle peut ainsi changer souvent de position jusqu'à ce qu'elle soit trouvée tantôt dans la chambre antérieure et tantôt dans Thumeur vitrée. Sa pré-sence dans la chambre antérieure augmentera considérablement la pro-fondeur de celle-ci et produira la scarification de l'iris. Il se forme quel-quefois des adhérences entre la capsule et la cornée ; cette dernière peut s'ulcérer et la lentille s'échapper à travers une perforation (de Graefe) (2).

Des symptômes inflammatoires graves peuvent aussi survenir et impli-quer la cornée, l'iris, les structures profondes du globe de l'oeil et s'ac-compagner peut-être d'un accroissement de la tension intra-oculaire. Il y a souvent aussi de la névralgie ciliaire périodique très-douloureuse. En Outre, l'inflammation peut s'étendre sympathiquement à l'autre oeil. Mais aussi la lentille peut rester pendant bien longtemps dans la chambre antérieure sans produire ni douleur ni irritation.

Dislocation de la lentille sous la conjonctive. — Cet état est toujours dû à un accident et, en général, à un coup violent, de quelque matière dure et émoussée, qui heurte l'oeil par-dessus et l'envoie taper rudement contre le toit ou partie supérieure de l'orbite. A cause de ce mécanisme, (1) Mooren, 257.

(2) A.f.O.,ï, 1, 343. le siège le plus fréquent du déplacement est en haut et en dedans, ou bien: en haut et en dehors. La rupture de la sclérotique se produit générale*; ment soit entre l'insertion des muscles droits, soit en face. Cette formé dé dislocation se rencontre plus fréquemment chez les personnes qui ont passé l'âge de trente ou de quarante ans, car alors la sclérotique a perdu son élasticité. Cet état est caractérisé par les apparences suivantes : dejp* rière la conjonctive on trouve une petite tumeur proéminente bienmafS quée qui produit parfois une petite proéminence circonscrite dans là paupière. La couleur de la tumeur varie; elle peut être noire à cause dé la présence du sang épanché là et derrière la conjonctive ou d'une partie prolapsée de l'iris, ou bien la conjonctive peut être transparente et seule-ment légèrement injectée, de sorle que la lentille blanc grisâtre peut, être facilement reconnue ; mais en certains cas une partie de la lentille seulement disparaît derrière la conjonctive ; l'autre partie reste dans l'oeil. Quand la sclérotique s'est rompue, la conjonctive, à cause de son élasticité et de sa mollesse, a généralement cédé devant la lentille ; elle n'est pas déchirée, mais, comme la lentille, déplacée. La pupille est beaucoup plus irrégulière et relevée, et il y a une partie plus ou moins grande de l'iris en prolapsus. Si la capsule a été rompue et que la lentille se soit échap-pée, les restes de fragments déchirés de la capsule seront visibles à l'exa-men avec Tophlhalmoscope comme après une opération pour la cataracte.

La dislocation de la lentille peut être spontanée, et alors elle est due généralement au relâchement graduel et à l'extension du ligament sus-penseur ou à sa rupture partielle. En pareil cas, la lentille est souvent opaque et l'humeur vitrée fluide. Dans un état comme celui-là, un choc très-léger sur l'oeil, qui peut même avoir passé inaperçu pour le malade, peut produire la dislocation de la lentille. Celte affection peut aussi être congénitale et même héréditaire, se retrouvant dans plusieurs membres de la même famille. Ainsi, M. Dixon (1) rapporle un cas dans lequel le déplacement partiel de la lentille existait chez la mère et les trois fils; M. Bowman en rapporte un dans lequel un malade atleint de dislocation . de la lentille avait deux oncles dans la même situation. Si l'affection est congénitale, elle est généralement accompagnée par plus ou moins d'arâ-blyopieetun peu denystagmus; de plus, les individus atteints sont rén général myopes. La dislocation congénitale se rencontre presque toujours dans les deux yeux. Cependant la cause la plus fréquente est une lésion-de l'oeil amenée par des coups ou des chutes sur cet organe qui causentlà rupture du ligament suspenseur et une dislocation plus ou moins com-plète de la lentille. M. Bowman (2) a appelé l'attention sur ce fait que

(1) Roy. Lond. Ophlhal. Bosp. Reports, V, 1.

(2) Ibui., I, 55.

DISLOCATION COMPLÈTE DE LA LENTILLE. 297 .JeBj/symptômes glaucomateux se développent quelquefois dans les cas de dislocation de la lentille. Ce fait paraît dû à la pression de la lentille sur : l'iris qui lire sur l'attache ciliaire, ce qui produit une hypersécrétion des fluides au dedans de l'oeil.

;:/Le traitement de la dislocation de la lentille doit varier suivant les exigences du cas. Si la dislocation est légère, la vue peut n'être pas affectée .matériellement, et il peut se faire qu'aucune intervention opératoire ne .suit indiquée. Si, cependant, le déplacement est assez considérable pour que le bord libre de la lentille soit dans la pupille et que, par conséquent, il y ait un grand affaiblissement de la vue et une diplopie très-gênante, on essayera de remédier à ces inconvénients. Le meilleur mode de trai-tement est celui que Wecker (1) a adopté à l'origine. Une iridodésis pra-tiquée dans une direction opposée à celle du déplacement de la lentille, de sorte que la pupille artificielle se trouve en face de cette portion de Toeil dans laquelle la lentille manque et l'iris amené sur la lentille dé-placée, la couvrira dans une étendue plus ou moins considérable. Le ma-lade se trouvera alors dans l'état d'une personne dont la lentille a élé .extraite, et il pourra voir de loin et de près avec des verres appropriés et convexes. L'iridodésis doit souvent, pour des raisons faciles à comprendre, être préférée à l'iridectomie. Si la lentille est complètement disloquée dans l'humeur vitrée, et qu'elle ne produise pas de perturbation, il est plus sage de ne pas intervenir. Mais s'il survient des complications in-flammatoires ou que la vue soit très-affaiblie, par suite des allées et venues de la lentille quand l'oeil remue, il vaut mieux l'enlever. Pour cela, on fera une iridectomie en face du point sur lequel la lentille est déplacée, et on enlèvera la lentille avec la cuiller de Critchett. L'opération est souvent très-dangereuse, car une quantité très-considérable du fluide peut être perdue, et il peut survenir une irido-choroïdite grave avec atro-phie subséquente du globe de l'oeil.

Quand la lentille est luxée dans la chambre antérieure, on doit essayer de lui faire regagner sa position dans l'humeur vitrée, en faisant prendre au malade une position horizontale, et en appliquant un bandage com-- .presseur. Si elle tombe en arrière dans l'humeur vitrée, on peut la main-tenir dans cette position en pratiquantune iridodésis, ou temporairement par l'application d'une solution de fève de Calabar. Si la présence de la lentille dans la chambre antérieure cause une réaction inflammatoire ou affaiblit la vue, il faudra l'extraire avec une cuiller, et le mieux sera de combiner une iridectomie avec cette opération. L'incision devra être faite à la partie inférieure de la cornée avec le couteau à cataracte de de Graefe. Pour empêcher la lentille de s'échapper dans l'humeur vitrée, Wecker

(1) Voy. Wecker, 2e édition, p. 477. engage à la transpercer avec une aiguille et à la maintenir dans la cham-bre antérieure jusqu'à ce qu'on ait pu introduire la cuiller derrière elle, Si la lentille gêne la vue sans développer d'inflammation, on peut essayer de la faire absorber en pratiquantl'opération de division, eten ayant sour-de ne lacérer la lentille qu'avec circonspection, sauf à réitérer l'opération plusieurs fois.

Dans la dislocation subconjonctivale, on peut faire une incision et enler ver la lentille, et la partie du prolapsus peut être excisée de façon à ce que la plaie soit molle. Si une union suffisamment ferme se produit de suite aux lèvres de la plaie, il suffira d'appliquer un bandage compres-seur; mais si la rupture de la sclérotique bâille, il vaudra mieux unir ses bords avec une ou deux sutures fines de la même manière que cela a été indiqué pour les plaies incisées de cette région.