DE L'EMPLOI DE L'ÛPHTHALMOSCOPE

On croyait autrefois que l'aspect noir de la pupille était dû à l'absorp-tion par la choroïde de toute la lumière qui entre dans l'oeil, et que, par conséquent, aucune portion de cette lumière n'était réfléchie vers l'ob-servateur. Cette opinion était fausse, et on a reconnu depuis qu'une partie considérable de celte lumière est diffusément réfléchie, et peut être reçue par l'oeil de l'observateur si ce dernier est placé dans la direction des rayons émergents. En pareil cas, la pupille cesse de paraître noire, mais semble lumineuse, et a un éclat rouge brillant. Cumming avait observé et fait remarquer, en 1846, que tous les yeux sains sont lumineux, sur-tout si la pupille est dilatée, mais qu'il est nécessaire, pour obtenir cet aspect lumineux, de metlre l'oeil de l'observateur dans une position paral-lèle aux rayons incidents, c'est-à-dire aussi près que possible de la ligne directe, entre la source de la lumière et l'oeil examiné. Mais dans le mode d'examen ordinaire, cette condition est impossible à atteindre, car la tête de l'observateur doit être placée entre la lumière et l'oeil du malade, et par conséquent les rayons sont interrompus. Cependant, même si dans celte position quelques rayons réfléchis peuvent être saisis, l'insuffisance de la lumière et la direction des rayons qui se dégagent ne montrent la pupille qu'avec un éclat rouge-clair, ou tout au plus présentent à l'obser-vateur une image du fond de l'oeil confuse et indistincte. La conséquence des conditions optiques de l'oeil est telle, que si l'oeil est accommodé pour l'objet, les rayons incidents sont réfléchis de telle sorte qu'ils émergent de nouveau dans une direction exactement semblable à celle qu'ils avaient en entrant, et sont amenés au foyer au point dont ils émanent à l'origine et qui est la source de la lumière. L'objet et son image rétinienne sont, par le fait, dans la position de foyers conjugés. La pupille de l'oeil du malade paraîtra noire si elle est accommodée pour la pupille de l'oeil de l'observateur, qui alors verra seulement la réflexion de sa propre pupille.

Un regard jeté sur la figure 47 expliquera ce fait. F est l'objet et c son image formée sur la rétine ; les rayons réfléchis par c sont portés à un foyer en F, de sorte que quel que soit celui de ces deux points qui est le point radiant, l'autre sera le foyer, Si nous plaçons notre oeil en F, les rayons lumineux qui émanent de notre pupille (qui est noire) seront in-suffisants pour éclairer le foyer du malade, et par conséquent la pupille paraîtra noire aussi (fig. 47).

Mais dans certaines conditions des yeux, une réflexion considérable peut être obtenue, par exemple, clans les yeux des albinos et dans les cas où la rétine est bombée en arrière par des produits morbides. C'est un f?.it bien connu que la pupille des albinos est très-lumineuse. Ce fait n'est pas dû, comme on l'a souvent supposé, à une plus grande réflexion des rayons qui entrent dans la pupille par suite du manque de pigment sur la choroïde, mais à la grande quantité de lumière qui passe à travers l'iris et la sclérotique. La justesse de celte opinion a été démontrée par Donders de la manière suivante. Il a placé devant l'oeil d'un albinos un petit écran percé d'un trou circulaire pour la pupille, en sorte que lais-sant celle-ci à découvert, il couvrait l'iris et la sclérotique de façon à em-pêcher la lumière d'y arriver. Il put se convaincre alors que la pupille avait perdu son éclat, et avait acquis l'apparence noire habituelle des autres yeux.

En outre, si la position de la rétine est altérée, si elle est boursouflée, arrondie, par la présence d'une tumeur située en arrière (comme dans l'oeil amaurotique des chats) ou par un fluide, il y aura plus de lumière réfléchie, et le fond de l'oeil apparaîtra lumineux. En outre, par suite de la position plus antérieure de la rétine, les rayons émergents seront diver-gents et arriveront facilement au foyer sur la rétine de l'observateur.

Brùcke, de 1844 à 1847, a fait une série d'expériences très-intéres • santés sur l'aspect lumineux de l'oeil, et a démontré que si l'oeil qu'on examine n'est accommodé ni pour la lumière ni pour la pupille de l'ob-servateur, mais pour quelque point plus rapproché, une partie de la lumière réfléchie par le fond peut être saisie par l'observateur, et dans ce cas la pupille va apparaître rouge et lumineuse. C'est ce que montre la figure ci-dessus (fig. 47). Si F est un point lumineux pour lequel l'oeil observé (B) est accommodé, les rayons qui émanent de F seront portés au. foyer sur la rétine en c, et à ce point il va se former une image de F claire et distincte. Alors les rayons réfléchis de c se réunissent au point F, car F et c sont des foyers conjugés. Si l'oeil de l'observateur (A) esl placé à côté de F, il ne recevra pas de rayons lumineux de B, et la pupille examinée lui paraîtra noire. Si, au contraire, tandis que l'oeil B reste accommodé pour le point lumineux F, ce point est rapproché de l'oeil à F', les rayons qui en émanent ne viennent, plus au foyer sur la rétine en c, mais en ar-rière de ce point en d, et un cercle de diffusion a b se forme sur la ré-tine. Comme l'oeil est accommodé pour la distance F, les rayons qui émanent des points du cercle de diffusion a b seront portés au foyer a' b' et formeront là une image grossie et renversée de a b. L'oeil de l'obser-vateur, placé en A, recevra une partie de cette lumière réfléchie, et la pupille B lui apparaîtra plus ou moins lumineuse.

Nous verrons plus loin que Helmholtz a fait une application pratique de l'expérience de Brùcke, en construisant sur ce principe son plus simple ophthalmoscope. Mais avant d'enlrer dans les détails de ce sujet, je dois dire qu'en 1851 Helmhollz a inventé un appareil à l'aide duquel l'observateur pouvait placer son oeil dans la ligne directe des rayons émergents, et découvrait ainsi le fond de l'oeil. La figure suivante et la description de cet instrument sont empruntées à l'admirable traduction faite par M. Carter, de l'ouvrage de Zander, sur l'ophthalmoscope. Je ne saurais trop recommander cet ouvrage à tous ceux qui désirent acquérir une connaissance approfondie de la théorie de l'ophthalmoscope, de son utilité dans la pratique et des différentes modifications morbides du fond de l'oeil que l'on peut reconnaître grâce à lui". Les étudiants trouveront aussi un grand avantage à consulter les ouvrages de MM. Hulkes et Wil-son sur l'oplithalmoscope. Ces ouvrages sont excellents, et quoique moins détaillés et plus courts que le précédent, ils contiennent cependant un grand nombre d'informations exposées d'une manière claire et concise.

« Il y a pourtant certaines conditions dans lesquelles on peut voir le fond de l'oeil humain briller avec un éclat rougeàtre. Ces conditions se trouvent remplies dans la figure 48, où F est un point lumineux et S un morceau de verre poli qui réfléchit la lumière a b qui tombe sur lui dans l'oeil de l'observateur B, dans une direction spéciale, comme si elle venait d'un point F', en arrière de la plaque S, à une distance égale à celle qui sépare celte plaque du point F, placé avant. Si l'on met de côté la perte de lumière causée par la réflexion irrégulière et les autres cir-constances, les rayons a d et b c réfléchis par S entrent dans l'oeil de l'observateur et s'unissent en e. Les rayons qui émergent à leur sortie de B doivent prendre précisément la même roule qu'à leur entrée; ils suivent la direction du cône convergent cb ab jusqu'au morceau de verre poli par lequel ils sont en partie réfléchis et renvoyés en F, tandis que les autres, poursuivis dans la même direction, viennent s'unir en un foyer en F', où ils deviennent de nouveau divergents. Si l'oeil de l'observateur est placé de façon à les intercepter avant leur réunion, de même qu'en A' il reçoit de e des rayons convergents, où ils sont rendus plus conver-gents encore, par sa propre réfraction, et unis avant leur arrivée sur la

FIG. iS. rétine sur laquelle, après s'être croisés, ils forment seulement le cercle dé:dispersion al B'. L'oeil en A ne recevrait pas d'image, mais seulement une-sensation lumineuse; — il verrait l'oeil B illuminé, et la même chose apparaîtrait s'il était placé de façon à intercepter les rayons divergents derrière le point F.

» Après que ces principes eurent été exposés par de Erlach, le pro-fesseur Helmholtz, qui a été d'abord à Kônigsberget depuis à Heidelberg, fut le premier qui découvrit pourquoi la rétine n'était pas vue distincte-ment et qui trouva les moyens de la rendre visible. Le problème à ré-soudre était celui-ci : l'oeil observé doit être suffisamment éclairé; l'oeil de l'observateur doit être placé dans la direction des rayons émergents ; ceux-ci doivent eux-mêmes être modifiés dans leur convergence et rendus divergents ou parallèles. La solution de la première difficulté fut obtenue de la manière suivante : on fit tomber la lumière d'une lampe sur une surface de verre poli, de façon que les rayons réfléchis par elle entras-sent dans l'oeil qu'on voulait observer. L'observateur se place ensuite sur l'autre côté de la plaque de verre et fait diverger les rayons conver-gents à l'aide d'une lentille concave. Ainsi, dans la figure 48, on place la glace concave C devant l'oeil de l'observateur A, et l'on convertit le fais-ceau de rayons b g f a, qui vient à travers S, en un faisceau divergent gikf, de sorte que l'oeil A peut avoir sur sa rétine e' une image claire du point e.

» La combinaison qui résulte d'un appareil ainsi éclairé avec des lentilles convenables forme un instrument à l'aide duquel il est possible de voir, d'examiner en détail le fond de l'oeil d'une autre personne. Cet instrument a été appelé par Helmholtz, miroir de l'oeil ou ophthalmo-scope. i>

Afin d'obtenir une lumière plus vive, Helmholtz a employé ensuite trois plaques de verre au lieu d'une. Un pas plus considérable fut fait quand Helmholtz, utilisant les expériences de Brùcke, rapportées plus haut, em-ploya une forte lentille convexe placée devant l'oeil du malade pour rendre convergents les rayons réfléchis d'un large cercle de diffusion formé sur la rétine. De cette façon, une image grossie et renversée se forma entre la lentille et l'observateur. C'est ce qui constitue « l'examen de l'image actuelle renversée ».

Helmholtz plaçait la flamme d'une bougie devant l'oeil qu'il voulait observer et un écran derrière cette flamme, afin que l'oeil du malade reçût tous les rayons, après que ceux-ci avaient été unis par la lenLille convexe, et qu'il pût se former une image du fond. Ce point d'union existe à la distance du foyer de la lentille. Ce mode d'examen était incommode, et depuis, Ruete a eu recours à un miroir concave, avec une ouverlure centrale pour l'oeil de l'observateur ; par ce procédé, il a beaucoup accru la puissance de l'éclairage. Depuis lors on a employé plusieurs formesde miroirs qui ont complètement remplacé les surfaces de verrepqlî.

La description et le dessin de Zaîîder

expliquent clairement l'action du miroir

concave dans l'examen de l'image renver--

sée, et l'usage d'une lentille convexe pla--

cée à une petite distance de l'oeil observe,

de manière à faire converger les rayons

qui émanent du cercle de diffusion forme

sur sa rétine. Le malade est accommodé

pour une distance infinie, de sorte que

les rayons sortent parallèlement de son

oeil.

Examen de l'image actuelle renversée.

— Dans la figure 49, F est encore la

flamme, S le miroir, L la lentille convexe,

et B l'oeil observé. Les rayons a, e, b,f;

convergents à la sortie du miroir et rendus

encore plus convergents par leur passage

à travers la lentille, frappent la cornée

de B en e et d. Ils sont rendus encore

plus convergents par l'appareil dioptri--

que B. Les rayons s'intersectent sur un

point de la rétine en o, par exemple, et

forment sur cette rétine le cercle de dis--

persion a, B. Par suite de l'état passif de.

l'accommodation de l'oeil, les rayons qui

en procèdent suivent un cours parallèle

aux lignes de direction a, x et B, x, et

après avoir été réfractés par la lentille L,

s'unissent pour former en a', B' une image

renversée actuelle de a, B" (1). Dans ce

mode d'examen, il faut remarquer que l'image aérienne du fond est située entre l'observateur et la lentille convexe; et qu'elle est renversée et agrandie. Si l'on veut augmenter.le volume de l'image, un objectif de lentille un peu plus faible (de trois pieds et demi à quatre pieds) pourra être employé afin de rendre les rayons moins convergents ; l'image sera proportionnellement agrandie, maisen même temps paraîtra un peu plus éloignée de l'oeil ; il y a, en outre, le désavantage que le champ de vision est considérablement diminué. En dé--

(1) Carter's, traduction de Zander, p. 20. finilive, il est préférable d'employer d'abord une lentille d'un foyer de 2 pouces à 2 pouces et demi, afin de voir d'abord tout le fond de l'oeil et de prendre ensuite une lentille plus faible, si l'on désire en exa-miner une partie spéciale avec plus de soin. On peut aussi ob-tenir un grossissement considé-rable de l'image, en plaçant une lentille convexe d'un foyer de 8 à 10 pouces dans la petite branche située derrière le miroir. Dans ce cas, l'observateur doit s'ap-procher davantage du malade.

Dans l'examen de l'image vir-tuelle droite, on emploie seule-ment le miroir sans l'aide d'une lentille à objectif, et l'observa-teur doit se mettre très-près de l'oeil du malade. Il obtient de cette façon une image droite géométrique du fond de l'oeil qui paraît située derrière l'oeil du malade comme dans la fi-gure 50 (1). E est l'oeil exa-miné, et E' la place de l'oeil de l'observateur ; r, r sont les rayons divergents de F, une flamme incidente sur le spécu-lum concave A, B qui les réflé-chit d'une façon convergente, comme r', r' en E à une dis-tance de deux pouces environ du fond sur lequel se forme le cercle de dispersion dd. Les rayons réfléchis d'un point quel-conque de ab dans le cercle, après avoir laissé E suivre une direction parallèle aux prolongements des lignes ac, bc (qui passent à travers c, le centre optique de E), atteignent l'oeil de l'observateur en E'. Il se forme sur la rétine de ce dernier une image renversée de ab (1) Cette figure et son explication sont données dans l'ouvrage remarquable de M, Hulke, sur l'ophthalmoscope.

SOELBEKG WELLS. 20 qui est mentalement projetée comme l'image géométrique agrandie et élevée «(3. On expliquera plus ;ioin qu'il est généralement nécessaire de placer une lentille oculaire derrière le miroir, afin d'avoir une imagé dis-tincte du fond de l'oeil. La nature et la force de cette lentille dépendent de l'état de réfraction de l'oeil de l'observateur et de l'oeil du malade.

Je dois maintenant passer à une description rapide des différentes formes d'ophthalmoscopes qui sont le plus fréquemment employés. Pour une description plus complète et plus détaillée des différents ophthab-moscopes qui ont été inventés, je renvoie le lecteur a la traduction de Zander, faite par M. Carter.

Les ophthalmoscopes peuvent être divisés en quatre classes :

1° L'ophthalmoscope portatif. Dans cette classe, je noterai seulement ceux de Liebreich, Coccius, Zehender. ;

2° Les ophthalmoscopes fixes, tels que celui de Liebreich et son excel-lente modification par Smith et Beck.

3° Les ophthalmoscopes binoculaires de Giraud-Teulon, Laurence, Heisch. ">

4° L'auto-ophthalmoscope.

Tous les ophthalmoscopes peuvent aussi être divisés en deux classés principales : homo-centrique et hétéro-centrique. Dans l'ophthalmoscope homo-centriquele miroir est concave, et son foyer, calculé d'après la sur-i face, est fixe et défini; tandis que dans l'hétéro-centriquele miroir est plan ou convexe et le foyer est négatif, placé derrière le miroir, et peut être déplacé suivant la force de la lentille biconvexe qui est aussi fixée der-rière le miroir.

H. — ©jshtbaïmogcopes portatifs.

1° Ophthalmoscope de Liebreicn.

Comme nous l'avons déjà dit ci-dessus, J. Ruete fut le premier nui

employa un miroir concave perforé (qui

était cependant fixé) au lieu des mor--

ceaux de verre de Helmholtz, et c'est sur

ce principe que sont basées les nom--

breuses modifications récentes. De toutes

les formes différentes de miroirs con--

caves, je pense que celle de Liebreich

(fig. 51) est la plus commode et la plus

utile. Elle consiste en un miroir concave

de métal d'environ un pouce un quart de

diamètre et d'un foyer de huit pouces

d'étendue. Son centre est percé d'une

petite ouverture d'environ une ligne de FlG. 51.''— Ophthalmoscope portatif

de Liebreich.

OPHTHALMOSCOPES PORTATIFS. 307 diamètre, et dont les bords sont extrêmement minces. Le métal qui entoure cette ouverture derrière le miroir est taillé en biseau vers le "bord; afin que celui-ci soit aussi mince que possible, et que les rayons périphériques du cône de lumière qui passent à travers l'ouverture ne puissent être ni interceptés ni arrêtés par un bord large et épais qui -donnerait à l'ouverture l'aspect d'un tube court. Derrière le miroir qui «st fixé sur un petit manche, se trouvent de petites griffes destinées à recevoir la lentille convexe ou concave.

2° Ophthalmoscope de Coccius.

Cet instrument consiste en un miroir plan combiné avec une lentille latérale biconvexe. Les principaux avantages de cet appareil sur le mi-- ■roir concave sont : que l'oeil de l'observateur est placé dans le cône de lumière réfléchie au lieu d'être en arrière, que la distance du foyer du miroir peut être modifiée suivant que la lentille qui se trouve sur les côtés est placée plus ou moins près du miroir ou que l'on emploie une lentille plus ou moins puissante; la lumière peut être plus concentrée sur un point de la ré-tine, et la réflexion cornéale est beau-coup moins considérable. Ces avantages sur le miroir concave sont surtout mar-qués dans l'examen de l'image directe.

Avec le miroir concave, il ne pénètre .dans l'oeil qu'un cône de lumière cor-respondant à l'ouverture de la pupille, et, comme le volume de ce cône diminue suivant le rapprochement, il en résulte que dans l'examen direct le fond de l'oeil est peu éclairé. En outre, comme le miroir se trouve très-près de l'oeil du malade, une grande quantité de la lumière de la lampe est souvent interceptée, tandis que •cette lumière est déviée par la lentille convergente dans l'instrument de Coccius. Ce dernier, par conséquent, doit toujours être préféré au miroir concave pour l'examen direct. Pour l'examen indirect, les avantages sont moins marqués; mais, même en pareil cas, je préfère l'instrument de Coccius pour les raisons que je vais mentionner plus loin.

L'ophthalmoscope de Coccius tel qu'il est construit à présent consiste «n un miroir de métal blanc muni d'une petite ouverture centrale. Der-rière le miroir se trouve une monture destinée à recevoir une lentille -concave ou convexe. Une lentille latérale biconvexe, d'un foyer de cinq pouces, est soutenue par une grande monture placée sur une tige réunie

FIG. 52. — Ophthalmoscope portatif

de Coccius. par une vis avec la poignée, de manière à permettre de porter la lentille sur tous les côtés du miroir.

La forme primitive de l'ophthalmoscope de Coccius différait de celle que je viens de décrire, et qui est généralement usitée maintenant; cet. instrument, de forme carrée, était de verre et non de métal. Le miroir carré était incommode et ne s'adaptait pas aussi bien à l'orbite que te miroir circulaire. Mais le grand désavantage du miroir de verre était; (comme Helmholtz l'a fait remarquer) que l'ouverture de verre ne pou-vait pas être taillée en biseau aussi finement sur les bords que le métal,, et que, par conséquent, il y avait un petit tube plus ou moins grand qui interceptait quelques-uns des rayons périphériques et produisait une diffraction considérable.

Le mode d'emploi de l'ophthalmoscope de Coccius est le suivant : La-lentille convergente doit être tournée vers la flamme qui devra être placée par rapport à l'observateur à une distance égale à deux fois la longueur focale de la lentille. Le miroir doit être placé obliquement par rapport à la lentille et à l'oeil du malade. Si le miroir est bien ajusté par rapport à. la lentille et à la flamme, et si l'on projette la lumière sur la paume de la. main ou sur la joue du malade, on obtient un cercle brillant de lumière-avec un petit point central sombre qui correspond à l'ouverture du miroir. Le point noir est alors dirigé dans la pupille de l'oeil que l'on veut examiner,, le chirurgien plaçant le miroir tout près de son oeil et regardant à travers, l'ouverture l'oeil du malade qui projette un reflet lumineux. Pour le mode d'examen indirect, une lentille biconvexe de deux à trois pouces de foyer doit être placée devant l'oeil examiné. J'emploie toujours, en outre, une lentille convexe de huit à dix pouces de foyer placée derrière le miroir,. afin d'amplifier encore l'image. Si l'on fait l'examen direct, il faut généra-lement une lentille concave derrière le miroir. Cet instrument est un peu plus difficile à employer au début que le miroir concave, à cause de la nécessité où l'on se trouve de régulariser la position de la lentille conver-gente par rapport à la flamme et au miroir. Mais avec de la pratique et un peu de persévérance on triomphe bientôt de cette difficulté.

3° Ophthalmoscope de Zehender.

Cet instrument est basé sur la combinaison d'un miroir légèrement con-vexe avec une lentille biconvexe. On obtient ainsi une image rétinienne-bien mieux éclairée, car tout le cône de lumière reflété par le miroir peut être réuni dans une section plus étroite et dirigé dans l'oeil sans que les rayons périphériques soient interceptés par le bord de la pupille. Il peut y avoir aussi une plus grande quantité de lumière éparpillée sur le fond, de l'oeil, et celte lumière peut être fortement concentrée sur un seul point.

Cet ophthalmoscope est, par le fait, une modification de celui de Coc-

OPHTHALMOSCOPE FIXE DE LIEBREICH. 309 %is, auquel il ressemble beaucoup. En réalité, au premier coup d'oeil, on pourrait les prendre l'un pour l'autre ; mais en les examinant de plus •près, on remarque que le miroir de Zehender est convexe, tandis que -celui de Coccius est plan. En outre, l'observateur qui regarde dans celui dé Zehender voit une image de sa figure plus petite qu'avec celui de -Coccius. C'est certainement le meilleur ophthalmoscope pour l'examen -direct; mais je préfère celui de Coccius pour le mode indirect d'obser-vation. En réalité, ce dernier répond si bien aux deux objets que pour la pratique ordinaire il suffit amplement.