II. — Ophthalmoscope flxe do Iilebrelcli

Cet instrument (fig. 53) est construit d'après le principe du miroir con-cave, car il est employé dans le mode d'examen indirect, et est arrangé de façon que tout l'appareil (miroir et lentille objective) soit fixé sur une table, ce qui laisse au chirurgien la liberté de ses mains; quand il est

FIG. 53. — Ophthalmoscope fixe de Liebreich. bien ajusté, un observateur même inexpérimenté peut voir les détails ttiv fond de l'oeil.

L'instrument se compose de deux tubes qui glissent l'un sur l'autre* Le tube le plus rapproché du chirurgien présente sur le côté une petitè-ouverture oblongue destinée à laisser la lumière arriver au miroir con-' cave qui est attaché à son extrémité. Derrière le miroir se trouve une-petite griffe pour recevoir une lentille oculaire. L'autre tube porte à son extrémité libre une lentille objective biconvexe de deux pouces à deux pouces et demi de foyer, et que l'on doit placer à deux pieds et demi en-viron de l'oeil du malade. Les deux tubes sont mobiles, l'un sur l'autre,, à l'aide d'un pignon et d'une crémaillère, de sorte que le miroir et la-lentille objective puissent être ajustés à toutes les distances requises^ L'appareil tout entier est supporté par une tige verticale, et peut être-fixe par un crampon au coin d'une table. A cette tige est encore adapté un appui mobile destiné à recevoir le menton du malade, et à fixer ainsi sa tête. Un petit arc soutenu par une branche ajustée à la partie supé-rieure de la tige doit recevoir le front du malade. Deux petits écrans-noirs sont ajustés aux tubes, de manière à préserver de la lumière de la lampe les yeux du malade et de l'observateur. La lampe doit être placée à quelques pouces de l'instrument et presque en face de l'ouverture du. tube qui contient le miroir, de façon que les rayons puissent tomber directement sur le miroir. Le malade doit s'asseoir à l'autre bout de l'ap-pareil, l'oeil à examiner étant sur le même niveau que la lentille objective^ et à une distance de deux pouces et demi environ. Avant d'éclairer l'oeil, il vaut mieux essayer la lumière sur la paume de la main où elle doit former un cercle brillant de lumière avec une petite tache noire centrale. Si ce résultat est obtenu, l'instrument est bien ajusté, et l'on peut diriger-la lumière dans la pupille du malade préalablement dilatée par l'atropine. Si l'image réfléchie n'est pas ronde, mais hachée ou pâle, c'est qu'il y a quelque défaut dans l'ajustement de la lampe, du miroir ou de la lentille objective ; on doit corriger ce défaut avant de commencer l'examen. Si ; les réflexions de la lampe sur la rétine rendent l'image confuse, on devra tourner légèrement la lentille objective, de manière à séparer les deux réflexions et à les enlever du centre du champ de vision.

Cet instrument est surtout utile pour démontrer et expliquer dans un cours ou pour dessiner les aspects du fond de l'oeil, parce qu'il laisse les deux mains libres. Pour l'examen ordinaire il est fatigant et incommodé, car on est sous la dépendance complète du malade, le moindre mouve-ment de son oeil mettant l'objet hors du point, tandis qu'avec l'ophthal-moscope portatif le médecin ne dépend absolument que de sa propre-habileté.

Une modification excellente de l'ophthalmoscope de Liebreich a été

OPHTHALMOSCOPES BINOCULAIRES. 311 faite par MM. Smith etBeck à la suggestion de M. Kilburn. L'instrument est plus facile à ajuster, et sa position par rapport au malade et à l'ob-servateur peut être facilement modifiée. Au lieu d'être vissé sur le bord d'une table, l'instrument est fixé sur un petit support à roulettes, ce qui permet d'en changer la position avec une grande facilité et indépendam-ment du malade. En outre, l'appareil porte une lampe fixe, de sorte que la position de l'ophthalmoscope par rapport à la lumière reste toujours la même, lorsque l'ophthalmoscope est avancé ou reculé, en un mot, rapproché ou éloigné du malade. Cet arrangement évite beaucoup de temps et de peine, et empêche le changement de position incessant entre la lampe et l'ophthalmoscope, nécessité par chaque mouvement de ce dernier. L'appui qui supporte le menton du malade, au lieu d'être atta-ché à l'appareil, en est indépendant, et est soutenu par un support séparé, ce qui permet de changer la position de l'instrument sans changer celle du malade,

ni. — Wphthalnioscopcs binoculaires, etc.

Cet instrument ingénieux et important est dû au docteur Giraud-Teu-lon, qui fut le premier à résoudre ce pro-blème difficile : avoir une vue binocu-laire des détails du fond de l'oeil, et donner, par conséquent, à l'image un aspect stéréoscopique.

Le diagramme annexé (fig. 54) expli-que le mode d'action. 0 est l'oeil du ma-lade, L la lentille objective et mn le mi-roir concave avec ouverture centrale. Der-rière le miroir sont deux rhombes (R, R) de verre, préparés de façon à produire une double réfraction à un angle de 45 degrés. Ces rhombes sont en contact au bord o, et divisent ainsi également l'ou-verture du miroir. Il résulte de cette disposition que chaque rayon divergent de l'image actuelle (a) du fond de l'oeil, après être tombé sur le miroir, est divisé en deux — côté droit et côté gauche — et est réfléchi par les côtés opposés des rhombes, de manière à émerger parallè-lement à sa direction originelle, et à donner lieu à deux images renversées d zig. L'une de ces images (d) appartient à l'oeil droit, l'autre (g) à l'oeil 312 DE L'EMPLOI BE L'OPHTHALMOSCOPE.

gauche. Afin de réunir ces deux images, on ajuste deux lentilles décent trées derrière les rhombes. Par conséquent, les deux images d et gim. trouvent en a', et l'observateur a une vue stéréoscopique des détails dé fond de l'oeil.

Le désavantage de cet ophthalmoscope, tel qu'il était construit au début; était que les rhombes ajustés à une distance fixe ne pouvaient convenir: qu'à des personnes dont les yeux correspondaient parfaitement à cette distance; car, soit qu'ils fussent plus près ou plus loin de l'ouverture ôcte laire, le chirurgien trouvait qu'un oeil était exclu de l'acte visuel ou bien il voyait double. Cette difficulté a été évitée par la division de l'undes rhombes en deux parties, dont l'une, la partie extérieure, est mobile, ce qui permet d'adapter l'appareil à tous les yeux.

Le mode d'emploi de cet instrument diffère en certains points de celui qui est usité pour les ophthalmoscopes monoculaires ordinaires. Avant d'essayer de s'en servir, l'observateur doit l'ajuster, le mettre an point pour ses yeux, c'est-à-dire qu'en regardant un objet avec ses deux yeux à travers l'appareil, il doit recevoir une image unique et bien nette. Là meilleure manière d'ajuster l'appareil est de placer dans sa plus grande longueur la vis qui fait mouvoir la partie mobile du prisme; on regarde alors, à travers les ouvertures oculaires, la lumière d'une lampe placée à une distance de douze à dix-huit pouces. Si l'observateur ne voit qu'une seule image de la flamme, il doit fermer alternativement chacun de ses yeux pour voir si l'image reste apparente quel que soit l'oeil qu'il ferme. Si ce résultat est obtenu, l'instrument est bien ajusté. Mais si l'image disparaît quand un oeil est fermé, cela prouve que l'observateur ne re-* gardait qu'à travers une ouverture oculaire, et que la position du rhombe doit être changée. Si l'on voit deux images, on poussera la vis en dedans ou en dehors, de manière que les deux images soient de plus en plus rapprochées et s'unissent enfin pour former une image unique claire et nette, qui reste apparente quand on ferme un des deux yeux. La lampe est alors placée directement derrière le malade, de façon que les rayons puissent passer par-dessus sa tête et arriver jusqu'à l'obser^ vateur qui est assis en face de lui. Avant de commencer l'examen, le chirurgien doit s'assurer encore que l'instrument est au point en diri-geant la lumière dans la pupille, et en examinant s'il en voit oui oit non l'image, et si cette image reste apparente quand il ferme un/de ses yeux. Il vaut mieux dilater d'abord la pupille avec l'atropine, car cela facilite beaucoup l'examen; même pour un observateur expérimenté; l'ophthalmoscope est difficile à manier, et il faut l'avoir employé pendant quelque temps pour être familiarisé avec lui. Dans la forme la plus récente de l'instrument de Giraud-Teulon, le miroir peut faire un mouvement, latéral qui permet de placer la lampe sur le côté du malade. Je préfère

OPHTHALMOSCOPES BINOCULAIRES. 313 cependant l'éclairage d'en haut, quoique ce ne soit pas toujours très-commode et qu'il soit parfois nécessaire de se servir du mouvement latéral ■du miroir, surtout pour l'examen direct qui devient alors plus facile.

Une forme excellente d'ophlhalmoscope binoculaire c'est celle qui -a;été inventée par MM. Laurence et Heisch. C'est un système de prismes arrangé de façon à diviser les rayons en deux parties. Les deux prismes ducentre sont fixés, mais les deux prismes latéraux sont mobiles, de sorte «qu'ils peuvent non-seulement faire un mouvement latéral, mais encore •changer d'inclinaison, de façon que l'angle de divergence des rayons de la ligne médiane puisse être changé autant que cela est nécessaire. Grâce à cet arrangement, les lentilles de Giraud-Teulon deviennent inu-tiles, et l'on peut leur substituer des lentilles sphériques convexes à l'aide desquelles l'image sera considérablement agrandie. ; «L'instrument est construit de la manière suivante (1) : une plaque métallique horizontale de un centimètre et demi de largeur sur 10 cen-timètres de longueur, avec une ouverture centrale. Derrière cette plaque, les prismes du centre qui sont fixés et les prismes latéraux qui sont mo-biles garnis d'un index et d'une échelle graduée sur laquelle on peut voir dîun seul coup d'oeil quel est leur écart. Le miroir tourne sur une épingle à la partie supérieure de la plaque, et l'instrument est complété par un manche de bois mobile. Les parties métalliques sont de bronze d'aluminium et le poids total de l'appareil est réduit à 60gr,250. L'étui, construit par MM. Murray et Heath, contient aussi une lentille objective -et- deux paires d'oculaires ; il est d'une forme et d'un volume qui per-mettent de le porter dans la poche. »

■■:. Cet ophthalmoscope possède certainement plusieurs avantages sur celui de Giraud-Teulon. D'abord il est plus léger, ce qui est très-commode si l'on a plusieurs cas à examiner : un instrument lourd devient fatigant et désagréable. En outre, à cause du changement que l'on peut faire dans l'inclinaison des prismes, l'effort qu'il faut faire sur les muscles -droits internes, pour maintenir une convergence forcée afin de réunir les deux images, devient inutile. Seulement cet instrument se dérange plus aisément que celui de Giraud-Teulon, s'il est manié sans précaution aucune; cela arrive, par exemple, dans un cours où diverses personnes -l'emploient tour à tour.

-Ï:Le grand avantage de l'ophthalmoscope binoculaire est de donner une vue stéréoscopique des détails du fond de l'oeil qui paraissent alors en relief. On peut juger de la véritable épaisseur de la rétine et détermi-ner exactement si elle est diminuée ou augmentée d'une manière anor-male. Les plus légers degrés de décollements de la rétine sont aussi très-- . ;;{i) Voy. Carter's Translation of Zander, p. 61. facilement'reconnus. Le disque optique se montre avec son appapëncè réelle, et l'on peut s'assurer d'un seul coup d'oeil s'il est au niveau^s'il. est projeté en avant ou s'il forme une excavation. Avec rophthaImosp|e monoculaire, de légères différences dans le niveau du disque sont souvent très-difficiles à déterminer exactement, même pour un ophthalmôscô* piste accompli. Nous pouvons de plus nous assurer facilement d©;l!étal et des positions exactes du sang extravasé, de l'exsudation de lymphe ou de collections de pigment et voir si elles sont situées dans la rétinéôlt dans la choroïde, ou bien encore dans les deux tissus. Ces points dédia-gnostic différentiel sont très-importants dans le pronostic de la maladie.-

On a inventé plusieurs ophthalmoscopes avec lesquels le chirurgien peut examiner un de ses yeux. Le premier inventeur qui a réussi est Gocs cius. Depuis lors, Heymann, Giraud-Teulon et Zehender en ont construit de plusieurs formes. Le meilleur et le plus simple est, je crois, celui de Giraud-Teulon, dont l'action est expliquée par la planche suivante (fig. 55) copiée d'après l'article de Giraud-Teulon dans la traduction fran»

çaise de Mackenzie. L'instru--

ment est construit de la ma?

nière suivante : deux miroirs

plan, m m', inclinés l'un

comme l'autre suivant un

angle de 90 degrés et pla--

cés en face de l'observateur.

Un miroir concave c c', sr--

tué obliquement devant l'oeil

gauche g, de façon que les

rayons de la flamme F soient

réfléchis en m et de là en ni!

qui les réfléchira dans l'oeil

droit d A. Entre d et wi'.se

trouve une double lentille con-vexe /, qui forme une image aérienne renversée de A; cette image existe réellement en a' entre les deux miroirs, mais elle apparaîtra en g et se trouvera située derrière le miroir m en a". En réalité les rayons émanant de d, au lieu de passer tout droit, sont abaissés deux fois à angle droit et ramenés en arrière en g, sans avoir subi aucun changement dans leurs positions relatives.

Fl&. 55.