V. — Examen «le l'image réelle renversée

Le malade doit être assis sur une chaise et la lampe placée à côté, un peu en arrière, sur le côté correspondant à l'oeil que l'on veut examiner^; Le chirurgien s'assied ensuite juste en face du malade, et tenant le mirôiï dans sa main droite, le place tout près de son oeil, de façon que sol bord supérieur se trouve contre la marge supérieure de l'orbite. Tour*; nant alors légèrement le miroir vers la lampe, il dirige la réflexion delà flamme dans l'oeil, dont la pupille doit être brillamment éclairée; Gê mouvement du miroir doit être très-léger et on le produit en faisant tourner doucement le manche entre les doigts; autrement la réflexion serait portée considérablement au-dessus ou à côté de la tête du malade. 1

EXAMEN DE L'IMAGE RÉELLE RENVERSÉE. 317 Les débutants éprouvent toujours une certaine difficulté à produire ces légers mouvements du miroir et aussi à remuer la tête dans des direc-tions: différentes tout en maintenant l'oeil complètement bien éclairé. Quand le fond de l'oeil est parfaitement bien éclairé, on prend délicate-ment, enlre le pouce et le deuxième doigt de la main gauche, le bord de la lentille objective biconvexe, et on le tient à deux pouces environ de fceil que l'on examine. L'annulaire est alors placé contre le bord supé-rieur de l'orbite, afin de fixer la main, et ce mouvement laisse libre le petit doigt qui peut, si cela est nécessaire, maintenir la paupière supé-rieure. On doit tenir la lentille objective à une distance suffisante de l'oeil pour que sa longueur focale coïncide avec la pupille. On éprouve d'abord une certaine difficulté à tenir l'oeil bien éclairé pendant qu'on ajuste la lentille objective; car, c'est sur ce point qu'est attirée l'attention de l'ob-servateur, et souvent il oublie l'éclairage. En réalité, la plus grande dif-ficulté pour le commençant consiste à faire agir les deux mains bien ensemble.

Quand le fond de l'oeil est bien éclairé, on doit essayer d'abord d'avoir une vue complète du disque optique, et pour cela on dira au malade de. regarder celle des oreilles de l'observateur opposée à l'oeil qu'on examine, de façon que l'axe optique soit tourné un peu en dedans. Ainsi, si c'est l'oeil droit qu'on examine, le malade devra regarder l'oreille droite du chirurgien et vice versa. Comme l'entrée du nerf optique n'est pas située dans l'axe optique (centre de la rétine), mais vers le côté nasal, il est nécessaire que le malade puisse regarder en dedans, afin que le-disque soit amené directement en face de l'oeil de l'observateur. Pour en arriver là, on peut aussi dire au malade de regarder le petit doigt de la main qui soutient l'ophthalmoscope. En pareil cas, le manche doit être tenu horizontalement, et l'on doit tenir le miroir delà main gauche, quand c'est l'oeil gauche qui doit être examiné. Il est encore plus commode d'avoir un écran divisé en compartiments différemment recourbés placé à quelque distance derrière le chirurgien. Le regard du malade est alors dirigé sur certaines parties de l'écran suivant la partie du fond de l'oeil que l'on désire examiner. L'objet doit toujours être placé à quelque dis-tance, afin que l'accommodation du malade soit relâchée autant que pos-sible. La naissance du nerf optique se reconnaît facilement, car il pré-sente un reflet blanchâtre très-différent de la teinte rouge réfléchie par le fond de l'oeil. Aussitôt que l'on a vu ce reflet blanc, la lentille objective doit être ajustée, et il est facile alors de découvrir l'entrée du nerf optique qui apparaît sous la forme d'un disque circulaire blanc rosé, sur lequel on voit de nombreux vaisseaux sanguins qui, partant de là, vont se dis-tribuer sur les différentes parties de la rétine. Si l'on ne voit pas le disque, on peut le trouver aisément en suivant quelque vaisseau rétinien jusqu'au point d'où il converge, c'est-à-dire l'entrée du nerf optique. Après que le disque a été trouvé, l'observateur doit étudier avec soin sa çôu^ leur, l'aspect de sa surface et de son bord, et le cours des vaisseaux sanguins qui le sillonnent, afin que ces différents points soient bien gravés dans sa mémoire. Il passe ensuite du disque aux différentes' parties du fond de l'oeil qui sont successivement examinées ; l'aspect et le mode, de-distribution des vaisseaux de la rétine et les différences qu'ils présentent avec ceux de la choroïde seront étudiés avec soin. Le débutant devra tou-jours examiner d'abord un nombre considérable d'yeux, étudier très-atten-tivement les aspects physiologiques du fond de l'oeil et les particularités variées qui peuvent se produire dans les limites normales. Alors, et quand il est bien familiarisé avec toutes ces différences, il passe à l'examen-des conditions pathologiques. L'examen des yeux de lapin est aussi une ex-cellente méthode, et dans les lapins albinos la distribution des vaisseaux de la choroïde et de la rétine peut être admirablement vue. Comme il n'est pas toujours facile d'examiner un grand nombre d'yeux humains, l'instrument fait par Nachet, de Paris, est très-utile pour la pratique ophthalmoscopique, et pour étudier plusieurs des apparences morbides du fond de l'oeil. Cet appareil se compose d'un oeil artificiel fait en cuivre et disposé en face d'une lentille, dans la situation de la cornée. Cette lentille est recouverte d'une plaque de métal noir munie d'une ouverture centrale correspondant à la pupille. Il y a deux autres de ces plaqués; l'une a une petite ouverture centrale correspondant à la dimension d'une pupille ordinaire; l'autre, une ouverture plus large et correspondant à une pupille largement dilatée. En changeant la lentille, on peut rendre l'oeil tour à tour hypermétrope, myope ou astigmatique. La moitié posté-rieure de l'oeil s'ouvre de façon à permettre l'insertion d'un papier mâché au disque colorié, de façon à reproduire l'aspect d'un fond sain ou au contraire de quelques altérations pathologiques, telles que : la rétinitê pigmentaire, l'excavation du nerf optique, le staphylôme postérieur, etc. Dans la boîte qui contient l'instrument, il y a une série de ces disques coloriés qui reproduisent beaucoup d'aspects ophthalmoscopiques mor-bides du fond de l'oeil. L'oeil est placé sur un support mobile que l'on peut placer sur une table. ' -; :

J'ai déjà dit que si l'on désire accroître le volume de l'image dansle mode d'examen indirect, on doit employer une lentille objective plus faible, par exemple d'un foyer de trois à quatre pouces, qu'on doit tenir un peu plus loin de l'oeil. Afin d'amplifier encore davantage l'image, Coccius (1) a inventé une lentille objective composée, formée de deux lentilles convexes (1) M. Carter a donné une excellente description de cet appareil et de son mode d'action dans la Lancet. March 18, 1865.

EXAMEN DE L'IMAGE DROITE VIRTUELLE. 319 (l'une d'elles a une longueur focale de deux pouces, l'autre de deux pouces un quart), insérées dans les extrémités d'un tube de cuivre com-posé-dé deux parties, chacune de deux pouces un quart de longueur, et disposées de manière à glisser l'une sur l'autre. L'effet produit est celui-ci : les rayons parallèles réfléchis par un oeil emmétrope viennent s'unir dans ïe;tube et former une image réelle renversée, dont les rayons passent à travers la seconde lentille qui rend une image grossie virtuelle de l'image réelle du tube. Les inconvénients de ces lentilles objectives composées sont d'abord qu'elles sont très-chères, très-embarrassantes, et que cet appareil devient très-fatigant, si l'on a plusieurs malades à examiner de suite. Je trouve, de plus, que l'on peut obtenir presque autant de gros-sissement en employant une lentille objective ordinaire de quatre pouces de foyer avec une lentille convexe de huit pouces de foyer derrière le miroir.