ASPECT OPHTHALMOSCOPIQUE DES YEUX SAINS

VII. — Aspect ophthalmoscopique de» yeux sains. -..«?'-> ■ (PI. I, fig. 1 et 2.) .,-Avant de commencer le moindre examen ophthalmoscopique du fond de l'oeil, l'état de la cornée, de l'iris, de la pupille et de la lentille cristalline doit être examiné à la lumière oblique. Une fois ceci fait, les mêmes struc-tures seront examinées par la lumière transmise, c'est-à-dire le chi-rurgien examinera l'oeil par le mode d'examen direct (sans l'interposition d'une lentille convexe entre le miroir et l'oeil du malade); mais le miroir sera tenu à quelque distance (14 à 18 pouces) de l'oeil que l'on désire examiner. De cette façon, aucune opacité des milieux réfringents ne peut échapper à l'attention, ce qui arrive souvent si ces modes d'examen sont négligés et que l'on regarde le fond de l'oeil par l'image renversée. Nous pouvons aussi, de celte manière, nous assurer exactement de l'état de la réfraction de l'oeil.

fk L'examen du milieu réfringent (sain), dans la condition normale, donne jin résultat négatif. Quelquefois on peut noter sur la cornée de petits flo-cons de mucus qui lui donnent une apparence un peu irrégulière : ces flocons disparaissent quand on ferme les paupières.

Il a été observé (p. 230) que certains changements physiologiques se produisent dans la lentille par le progrès de l'âge, et l'on doit prendre garde de ne pas confondre cet état avec une cataracte au début. La sub-stance lenticulaire s'épaissit et se consolide, et le nucléole prend une teinte jaune, surtout apparente avec la lumière réfléchie. Celte opacité est quelquefois considérable; elle pourrait être prise pour une cataracte déjà avancée ; seulement, en examinant la lentille par la lumière transmise (avec le miroir seulement), on voit qu'elle est parfaitement transparente et que les détails du fond de l'oeil sont distincts.

D'un autre côté, il faut apporter la plus grande attention à l'aspect des différences que peut présenter le fond oculaire sain (car il peut montrer des aspects très-divers), et il faut faire une étude suivie et attentive de ces diversités pour ne pas les confondre avec des phénomènes pathologiques, fie n'est que par une connaissance intime des nombreuses particularités physiologiques qui peuvent se rencontrer dans un oeil sain que l'on peut éviter des erreurs graves de diagnostic. Les débutants ne sont que trop portés à mener rapidement l'examen d'un oeil sain avec des phrases telles que celle-ci : « Oh ! il n'y a rien, le fond de l'oeil est sain, etc.; » ils ne tiennent compte que des changements pathologiques les plus remarqua-bles, tels qu'un slaphylôme postérieur très-étendu, des excavations très-profondes du nerf optique, des taches rouges de choroïde atrophiée, et laissent passer les différences plus légères entre un état sain et un état morbide du fond de l'oeil, dont la connaissance est de la plus grande im-portance dans la pratique.

En regardante première des planches d'ophthalmoscopien 01, le lecteur est tout de suite frappé de la différence qui existe entre la figure 1 et la figure 2, et cependant ces deux dessins représentent chacun un fond de l'oeil parfaitement sain.

Dans la figure 1 (prise d'une personne qui a les cheveux noirs et l'iris d'un brun foncé), l'entrée du nerf optique paraît circulaire et d'une teinte d'un blanc jaunâtre. Les vaisseaux sanguins émergent un peu à gauche du centre du disque qui est d'une couleur plus blanche sur ce point. Les vaisseaux plus pâles sont les artères rétiniennes, les plus foncés sont les veines. Elles passent sur le disque et vont sur la rétine où elles se divi-sent et suivent des directions différentes surtout en haut, en bas et vers la gauche. Un peu à droite et au-dessus du disque, on voit une grande-tache d'un rouge brun avec un petit point blanc au centre. C'est la tache blanche ou tache jaune avec son trou central. On peut observer que les vaisseaux tournent autour de la tache jaune et la laissent libre. La légère tunique grise que l'on voit dans la région du disque et de la tache jaune est due au reflet de la rétine ; on la voit seulement dans les yeux noirs, et elle est par conséquent absente de la figure 2. Le fond de l'oeil est d'une belle teinte rouge foncé, et il n'y a d'apparent que les vaisseaux de la rétine, ceux de la choroïde étant cachés par la densité du pigment de la couche épilhéliale et du stroma de la choroïde.

Dans la figure 2 (prise d'une personne qui a les cheveux blonds clairs, et l'iris bleu), l'aspect est tout différent. Le disque a une teinte plus rose," les vaisseaux de la rétine, quoique très-distincts, sont sensiblement moins marqués que ceux de la figure 1. La région de la tache jaune est d'un" rouge brillant et le trou central apparaît sous la forme d'un petit cercle brillant. Mais la plus grande différence se trouve dans la couleur pâle quoique rouge et brillante du fond et la parfaite netteté avec laquelle les branches les plus fines des vaisseaux de la choroïde sont tracées. Les artères ciliaires entrent dans la région de la tache jaune en courant vers la périphérie, se ramifient dans des directions variées et passent en partie directement dans les branches plus fortes de vasa vorticosa situées à f é-quateur de l'oeil.

La couleur rouge du fond de l'oeil, telle qu'on la voit à l'ophthalmoscope,est due à la réflexion de la lumière des vaisseaux sanguins de la rétine , et de la choroïde, et particulièrement de cette dernière. Comme la ré-tine est très-diaphane, elle ne réfléchit que très-peu de lumière, et -la sclérotique peut être vue seulement à travers la choroïde et sera plus : s apparente s'il y a moins de pigment dans celle-ci. L'aspect présenté paï--v le fond varie beaucoup, suivant le degré de pigmentation de la choroïde*-

LE DISQUE OPTIQUE. 323 Si ïà couche épithéliale et le stroma sont pigmentés et noirs, les vaisseaux •delà choroïde peuvent être complètement cachés même à la périphérie du fond. Mais si la couche épithéliale ne contient que peu de pigment et que le stroma soit, d'autre part, très-pigmenté, les vaisseaux de la choroïde apparaissent comme des bandes ou des rubans d'un rouge clair séparés par des intervalles noirs appelés espaces intra-vasculaires. Ces vaisseaux sont situés surtout dans le stroma de la choroïde, car ils sont moins couverts par le pigment que ceux de la veine vorticosa qui est située plus profondément, plus près de la sclérotique ou des vaisseaux plus petits (Schweigger). Les espaces intra-vasculaires ont une forme longitudinale à partir de l'équateur de l'oeil, et plus ovale et plus circulaire dans le voi-sinage du disque. Si le stroma est léger et que l'épithélium n'ait que peu de pigment, on peut très-bien voir les cellules épithéliales à l'aide •d'un grossissement considérable, ainsi que Liebreich l'a démontré ; elles -apparaissent comme de petits points circonscrits, uniformément semés sur le fond, ce qui lui donne une apparence granulaire marquée. Dans les yeux où le pigment de la choroïde est peu abondant, les vaisseaux de cette choroïde peuvent être parfaitement suivis jusque dans leurs plus petites divisions, et l'on peut voir aussi les veines tourbillonnantes au point où elles perforent la sclérotique. La couleur rouge du fond est aussi modi-fiée par l'âge et par l'éclairage. La teinte est plus brillante chez les per-sonnes jeunes que chez les personnes âgées. Si la lumière est vive, le •brillant sera partout égal; si elle est faible, ce brillant disparaîtra gra-duellement du disque vers la périphérie du fond de l'oeil.

La rétine est très-transparente et réfléchit peu de lumière. C'est pour cela qu'elle n'est pas visible dans les yeux éclairés, mais elle le devient quand le fond est sombre, et apparaît comme une petite tunique mince ou disque sur le fond. Dans les yeux noirs comme ceux des nègres, la rétine est très-apparente et a un aspect gris et strié, surtout dans le voisinage du disque. Les stries ne sont pas, selon Schweigger, dues aux fibres ner-veuses, mais à un arrangement particulier du tissu connectif.

WÊSE. — îLe «SIsepEe opÉÉCfltï©.

Le disque, à l'état normal, présente des différences nombreuses et ■quelquefois très-marquées comme forme, comme volume et comme couleur. Une connaissance exacte de toutes ces particularités, que l'on peut reconnaître à l'état normal et physiologique, est absolument néces-saire au chirurgien pour l'empêcher de tomber dans des erreurs de diagnostic, en prenant des apparences tout à fait physiologiques pour des apparences pathologiques.

L'entrée du nerf optique est généralement ronde, mais n'est pas parfaitement circulaire; souvent ovale, elle a parfois un long diamètre verticak Cette forme ovale est surtout très-frappante dans les cas d'astigmatisme;; Le disque est ordinairement d'une teinte gris rose, transparente^ mélangée d'un peu de bleu. Ces teintes varient comme aspect selon la coloration, de la choroïde. Ainsi, dans les yeux noirs, le disque paraît blanc et, brillant, tandis que dans les yeux plus clairs il prend une teinte plus rosée. Ce mélange de couleur à l'entrée du nerf optique vient de trois sources différentes : le blanc est produit par la réflexion du tissu connectif de la lame criblée ; le rouge, par le sang des vaisseaux capillaires répandus à sa surface, et le bleu gris lient aux petits tubes nerveux qui se trou* vent dans les couches du tissu filiforme. Le contour du disque parait' nettement défini, mais, si on l'examine de plus près, on voit qu'il peut së-subdiviser, premièrement, en un anneau gris, interne, qui est la véritable limite du nerf, et secondement, en une ligne blanche formée par l'anneau de la sclérolique qui entoure l'anneau gris, et dont le volume est très-variable. Cet anneau intérieur est quelquefois plus large et plus apparent au côté externe du disque. Au delà de la zone sclérale est la ligne gris-noir de l'ouverlure de la choroïde. Cet anneau choroïdal est irréguh'ér comme forme et plus marqué comme couleur au côté externe sur lequel se trouve souvent un dépôt limité de molécules pigmenteuses, qui ont l'aspect d'un croissant noir et large, souvent pris, à tort3 par les débu-tants, pour un changement pathologique.

Les vaisseaux de la rétine émergent généralement à la partie centrale du disque ou un peu au côté interne de celui-ci. Si la division de l'ar-tère centrale se produit après son passage dans la lame criblée, on peut facilement suivre la division du tronc en plusieurs branches. Le nombre de divisions, le mode de cetle même division et le cours des vaisseaux de : la rétine, tout cela est 1res-variable, et le seul fait constant est que les branches principales ont leur cours de haut en bas. Règle générale,, aucune branche principale n'a son cours en dedans, mais il y a là seule* : ment un nombre considérable de petits vaisseaux; en outre, vers le côté-externe, il n'y a que quelques petits rameaux très-courts. Ce qu'il y a de plus fréquent, c'est qu'une artère.et une veine passent en haut et égale-ment en bas ; cependant il y a parfois deux artères et deux veines. Les artères peuvent se distinguer facilement des veines parce que leur cou-leur est plus claire, qu'elles sont plus petites, et que leur cours est plus-droit. En outre, le long du centre du vaisseau on voit une raie brillante, de sorte que l'artère paraît avoir un double contour. Cette bande brillante est produite par la réflexion de la lumière des cloisons cylindriques dû vaisseau. Les veines de la rétine sont plus foncées, plus larges et plus ondu-leuses que les artères. Les veines, à cause de la plus grande ténuité dès cloisons et de la tension du sang, qui est moins considérable que dans les

LE DISQUE OPTIQUE. 325 Mères, ne sont pas cylindriques, mais un peu flasques. De là vient que la réflexion de la lumière est très-peu considérable et que la raie cen-trale brillante se voit à peine. La provision de sang de la partie la plus intérieure du nerf optique est maintenue, non-seulement par les petites branches qui l'apportent des vaisseaux du centre de la rétine, mais aussi par une série de ramuscules émanant d'un cercle vasculaire qui se trouve près du bord du nerf optique, et qui est fermé par trois ou quatre des ratières ciliaires les plus courtes 1). Leber, en outre, a trouvé que plu-sieurs artères et quelques veines passent directement de la choroïde au nerf optique, s'anastomosant à ce point avec le réseau de vaisseaux qui -entoure les fibres nerveuses.

En regardant de près la surface du disque, on voit que la couleur varie sur différents points et qu'il présente de plus vers le côté extérieur un aspect pommelé d'un gris blanc. Ce pointillage gris est produit par les tubules nerveux vus en section, et les points blancs, ou lignes, qui les séparent, formés par les trabécules de la lame criblée semblable à un Garnis. A l'endroit de la sortie des vaisseaux de la rétine l'aspect blanc est très-marqué et il y a souvent une cavité. Tandis que la partie externe du disque présente un aspect pommelé d'un blanc grisâtre, la moitié interne prend une teinte plus rouge. Ce fait s'explique facilement. Comme il y a un plus grand nombre de fibres nerveuses après l'entrée du nerf optique dans l'oeil au côté interne, la transparence de cette partie du nerf est -diminuée par cette interposition serrée des fibres qui cache les détails de la lame criblée. De plus, sur la moitié externe de cette dernière, ils sont très-apparents, parce que là les fibres nerveuses sont beaucoup moins considérables et plus arquées en haut et en bas et, par conséquent, la réflexion blanche est plus marquée. Un manque d'attention peut con-duire l'observateur à commettre des erreurs considérables de diagnostic. -Il peut considérer la rougeur normale de la moitié interne du disque comme pathologique, et la rapporter à la présence ded'hypérémie ou même d'une inflammation de cette partie du nerf, ou bien encore il peut prendre, à tort, l'aspect blanc de la moitié extérieure pour un commen-cement d'atrophie.

-.- Nous devons noter maintenant deux particularités du disque optique qui se rencontrent souvent dans un oeil parfaitement sain : 1° pulsation spontanée ou facile à produire des veines de la rétine ; 2° excavation physiologique du nerf optique.

: . La pulsation veineuse est caractérisée par un accroissement et une diminution alternatifs dans le calibre des veines. La veine se vide en commençant vers le centre du nerf optique pour s'étendre delà à la péri--

(I) Voy. Jâger, Einstellung des dioptrischen Apparales, p. 55 ; aussi Leber, A.f. 0, XI, 1, 5. phérie; elle se remplit/d'autre part,-de.la périphérie vers le centije. |^ pulsation veineuse n'est, en général, visible que sur la surface du disque^ mais dans certains cas très-rares elle peut s'étendre sur le bord»: il ^im-probable qu'elle existe dans tous les yeux, mais en"général elle Ji'appafaîjt pas spontanément. La pulsation peut être rendue apparente ou plusdis-tincte, si l'on appuie légèrement avec le doigt sur le globe de l'oeil, et l'on peut alternativement produire un va-et-vient complet de la circula-tion. Si l'on cesse tout à coup la pression qui acontinué pendant un cer-tain temps, les veines se remplissent rapidement et se gonflent; cette dilatation dure environ une minute, et ensuite elles reprennent leur vo-lume normal. La respiration affecte aussi quelquefois la circulation réfir nienne ; ainsi on peut noter une augmentation dans le volume de la veine-pendant une forte expiration, tandis qu'une inspiration profonde le fait diminuer. La veine et l'artère sont dans un état opposé par rapport àla-quantité de sang ; la systole de l'artère étant isochrone avec la diastole-, veineuse. -:

Mais si la pulsation spontanée des veines de la rétine est un phénomène-parfaitement physiologique, il n'en est pas de même pour la pulsation artérielle qui existe seulement quand la tension intra-oculaire est augr mentée d'une façon anormale. C'est par conséquent un important sym-ptôme dans le diagnostic de l'état glaucomateux du globe de l'oeil. La pul-sation veineuse paraît indiquer, pour certains auteurs, une fluctuation de la pression intra-oculaire, mais, suivant Memorsky (1), cette opinion est tout à fait dénuée de fondement. Il la considère comme une expression visible de l'action des forces qui règlent la pression du sang dans l'oeil.

L'excavation physiologique se reconnaît à ce qu'elle est limitée à la portion centrale du disque, et qu'en outre elle est généralement petite et peut continuer d'exister toute la vie sans subir aucun changement appréciable. Quelquefois l'excavalion est bien marquée et facile à reconr naître, et la partie centrale du disque a un aspect particulièrement blanc et brillant dont la forme et le volume sont variés. Cette tache brillante-centrale peut être ovale, circulaire ou longitudinale; son volume esUgé* néralement très-petit si on le compare à celui du disque ; il est entouré d'une zone rougeâtre qui peut avoir la même teinte que le fond de. l'oeil. La largeur de cette zone varie avec l'étendue de l'excavation ; si cette der-r nière est petite, la zone sera très-grande, mais si au contraire elle est grande, la zone sera étroite et limitée à la périphérie du disque. Les bords-de ce creux sont généralement un peu en pente et jamais abrupts, de sorte que l'excavation se confond graduellement avec la zone plus foncée sans qu'il y ait un bord défini. Mais si l'excavation est en entonnoir ou conique^ (1) A.f.O.,\\, 2,107.

EXJLMEN PAR L'OPHTHALMOSCOPE DES YEUX MALADES. 327 '*les bords sont plus à pic et plus marqués. En suivant les vaisseaux de la

rétine de la périphérie vers le centre du disque, on note que ces vaisseaux

subissent des changements particuliers quand ils arrivent sur le bord de

l'excavation. Au lieu de passer droit, ils décrivent une courbe plus ou

moins considérable, quand ils s'enfoncent clans la cavité. Celle courbe

peut être très-légère et graduée, si le trou est peu profond, mais s'il est ■ profond et étendu la courbe peut être rapide et causer sur le bord un

déplacement des vaisseaux. Dans l'étendue de l'excavation, les vaisseaux

prennent graduellement une ombre légèrement plus foncée, mais leur

teinte apparaît quelquefois plus rose et plus claire et ils semblent enve--

loppés d'un léger voile. L'excavation se trouve souvent non pas au cen--

tre du disque, mais plus près de son bord externe. Une apparence toute

particulière est produite, si l'excavation glaucomateuse se produit quand

le nerf a un creux physiologique, car alors les deux états peuvent coexis--

ter; cependant l'excavation physiologique finit par se confondre avec

l'excavation glaucomateuse la plus profonde des deux.

IX. — EZxanien par l'ophthalnioscope des yeux malades. IL.cs milieux

réfringents.

Avant de commencer l'examen ophthalmoscopique du fond de l'oeil, on doit examiner les milieux réfringents par l'éclairage oblique et par la lumière transmise (voy. p. 321). En faisant de cette méthode une règle constante, le commençant évitera de tomber dans beaucoup d'erreurs de diagnostic qu'il aurait sans cela commises, par exemple en prenant des opacités de la cornée, de la lentille ou de la capsule, pour des lésions plus profondément situées. En faisant l'examen de la lentille ou de l'hu-meur vitrée, on aura soin de dilater largement la pupille, quoique un observateur expérimenté soit capable, même sans prendre cette précau-tion, de reconnaître des opacités situées au bord de la lentille ou à la péri-phérie de l'humeur vitrée en dirigeant le regard du malade très-loin dans la direction opposée, ce qui permet au chirurgien de regarder derrière l'iris. La couleur des opacités dans le milieu réfringent variera suivant l'intensité de la lumière et suivant le mode d'examen adopté, par lumière réfléchie ou par lumière transmise. Si l'examen est fait par la lumière réfléchie, les opacités vont apparaître avec leurs couleurs naturelles, le fond de l'oeil se trouvant dans l'ombre, elles seront comme des points gris ou blanchâtres sur un fond noir. Il n'en est plus de même quand le fond est éclairé avec l'ophthalmoscope, car alors les opacités apparais-sent comme de petites parcelles noires, variées comme forme et comme volume, sur un fond d'un rouge brillant, car leurs surfaces ne peuvent réfléchir que peu de lumière, et elles apparaissent dans, l'ombre pour cette raison. C'est pourquoi les opacités très-petites se voient mieux par un éclairage faible, car si l'éclairage est trop brillant, elles deviennent mm sibles à cause de leur peu de réflexion. Il est très-important de connaître: exactement la profondeur à laquelle sont situées les opacités des milieux réfringents; et cela est très-facile quand l'opacité se trouve dans la cor-née, la capsule ou la partie antérieure de la lentille, car à l'aide de l'éclai-rage oblique on peut se rendre compte de la position de l'opacité par rap-port à la pupille. En réalité l'éclairage oblique est très-utile pour examiner les opacités de la moitié antérieure du globe de l'oeil, mais pour celles^de la moitié postérieure on peut employer l'ophthalmoscope. Le mieux est d'employer les deux modes d'examen. Quand l'opacité se trouve dans l'humeur vitrée, il est plus difficile de s'assurer de son volume exact. Cependant on peut y arriver à l'aide des deux méthodes suivantes. Si, par exemple (dans l'image directe), l'observateur regarde dans une direc-tion telle que la ligne optique passe à travers le point tournant de l'oeil du malade, il se trouve que ce poinl et la réflexion cornéale du miroir restent seuls slalionnaires quand l'oeil est porté dans différentes directions. Toute opacité située en face de ce point se déplacera dans la même direc-tion que la cornée, et en outre toutes les opacités situées derrière le point tournant remueront dans une direction opposée à celle de la cornée. Plus l'opacité est éloignée du point tournant de l'oeil, plus l'excursion sera longue. Le poinl tournant correspond aussi près que possible au pôle postérieur de la lentille cristalline. S'il y a par conséquent une opacité sur ce point (cataracte postérieure polaire), elle restera stationnaire pen-dant les divers mouvements de l'oeil. Si l'opacité se trouve en face du pôle postérieur elle remuera dans la même direction que la cornée; si celte dernière se meut en haut, l'opacité suivra la même direction; le contraire se passe si l'opacité est située derrière le point, tournant, car alors elle fera un mouvement vers le bas quand la cornée en fera un vers le haut, et vice versa.

Il est plus difficile de déterminer la position exacte de l'objet quand il est très-près de la rétine. Le mieux pour le chirurgien est de remuer légè-rement la lentille objective (dans l'examen par l'image renversée), son oeil et celui du malade restant tous deux slationnaires. Plus l'objet est près de l'observateur, plus ses mouvements dans la direction de la len-tille seront marqués. Pour prouver ce fait, Liebreich (1) cite l'exemple sui-vant : Si nous supposons une opacité filiforme qui s'étend du pôle posté-rieur de la lentille au centre de la rétine, elle apparaît comme un point juste en face. Si alors on déplace la lentille convexe de droite à gauche, l'extrémité antérieure de l'opacité passera au côté correspondant, en face

(1) Traduct. franc, de Mackenzie, sur les maladies des yeux, p. 31.

EXAMEN PAR L'OPHTHALMOSCOPE DES YEUX MALADES. 329 deson extrémité postérieure, de sorte que l'opacité ne ressemblera plus à un point mais à une ligne. La profondeur de l'opacité dans l'humeur vitrée est cependant mieux reconnue à l'aide de l'ophthalmoscope bino-culaire.

.:. Les opacités de la cornée se voient mieux avec l'éclairage oblique et apparaissent comme de petits points gris ou blancs, et leur étendue et leur situation peuvent être reconnues avec la plus grande exactitude. -Cemode d'examen sera aussi trouvé utile pour reconnaître et enlever les .corps étrangers de la cornée. Dans le mode d'examen direct avec l'oph-thalmoscope, de petites opacités ou cristaux de la cornée donnent au fond un aspect marbré et pommelé, comme si des points noirs ou des raies étaient répandus sur sa surface rouge. On peut aussi reconnaître tout de suite des changements dans la courbe de la cornée et diagnostiquer, dès les premières périodes, la forme conique de la cornée, car la partie coni-- ; que donne une réflexion brillante, comme une perle transparente ou une .goutte d'eau dont la base est à moitié dans l'ombre; les mouvements de celte dernière varient avec les mouvements du miroir. .; Les apparences présentées par les différentes formes de cataractes, etc. ; à la fois par la lumière réfléchie et la lumière transmise, ont déjà été ; décrites tout au long dans le chapitre sur les maladies de la lentille.