III. — Ophthalmie purulente

(STO. : Ophthalmie des Égyptiens, ophfhalmie contagieuse, ophthalmie militaire.)

Il est impossible de tracer une ligne de démarcation entre l'ophthalmie catarrhale aiguë et l'ophthalmie purulente, car cette dernière peut être regardée comme une forme plus grave d'ophthalmie catarrhale dans laquelle tous les symptômes de cette affection existent à un degré plus intense. L'oedème des paupières est plus considérable, ainsi que la cha-leur et la rougeur qui l'accompagnent; la conjonctive palpébrale et ocu-laire plus injectée et plus enflée, les papilles plus tuméfiées et plus proé-minentes. Le chémosis est aussi plus considérable, et l'écoulement plus épais, plus abondant et plus contagieux. L'inflammation n'est pas seule-ment limitée à la conjonctive, mais elle s'étend plus profondément et en-vahit aussi le tissu subconjonctif; de sorte qu'il n'y a pas seulement une sécrétion d'écoulement muco-purulent sur la surface libre de la conjonc-tive, mais aussi une infiltration de lymphe séro-plastique dans la substance de cette membrane. En outre, la cornée est plus souvent et plus grave-ment intéressée que dans l'ophlhalmie catarrhale.

Au début, le malade éprouve de la chaleur et de la démangeaison dans l'oeil, comme si un corps étranger, tel que du sable ou du grés, était logé derrière les paupières. Les bords des paupières arrivent à être collés ensemble, et de petites boules de matière se collectent et se durcissent sur les cils et dans les coins de l'oeil. Si l'on retourne les paupières, on voit que la membrane qui les tapisse est enflée, vasculaire, et d'un rouge uniforme qui ne permet pas de distinguer les glandes de Meibomius. Le pli rétro-tarsal, la caroncule, le pli semi-lunaire et la conjonctive ocu-laire sont aussi anormalement rouges et enflés. Les paupières sont rouges, luisantes et boursouflées. Au début, il y a seulement un larmoie-ment considérable; mais l'écoulement prend bientôt son caractère muco-purulent. On y rencontre des flocons de pus et des parcelles en suspension de cellules épilhéliales.

A cette période, les symptômes sont ceux de l'ophthalmie catarrhale ; mais, à mesure que la maladie marche, ils deviennent plus graves : le malade éprouve de vives douleurs dans l'oeil et autour de l'oeil; ces dou-leurs peuvent même s'étendre à la partie correspondante de la tête, sur-tout si l'inflammation a un caractère slhénique. Dans ce dernier cas, il v a aussi des symptômes fébriles. Généralement, la douleur diminue aussitôt que l'écoulement devient purulent. Cependant la douleur peut devenir plus vive encore si la cornée devient malade, et surtout si l'iris ou les autres tissus du globe sont envahis par l'inflammation. Dans l'inflamma-

tion générale du globe de l'oeil (panophthalmie), la douleur est souvent

insupportable.

Le larmoiement et la photophobie augmentent, bientôt; les paupières

deviennent si enflées, que la paupière supérieure pend comme un pli

lourd et épais, et qu'elles ne peuvent être écartées ou retournées qu'avec

la plus grande difficulté. Elles sont rouges, luisantes, oedématiées, et, si

on les presse fortement, elles paraissent tendres sous le doigt. Leur tem--

pérature, quoique notablement accrue, n'atteint jamais un degré élevé,

et cela, joint à l'absence de mollesse, est très-important dans le dia--

gnostic différentiel entre l'ophthalmie purulente et l'ophthalmie diphlhé--

ritique. La conjonctive devient enflée et vasculaire, et des taches de sang

épanché sont visibles sur la portion oculaire et palpébrale. Les papilles

sont très-tuméfiées et proéminentes, ce qui donne une apparence rude et

villeuse à la partie intérieure des paupières. A mesure que leur volume

t'accroît, elles s'aplatissent sur les côtés, parce qu'elles sont pressées l'une

contre l'autre, et elles apparaissent en rangées et sans base distincte. La

proéminence peut être assez considérable pour prendre l'aspect d'une

excroissance de chou-fleur. Elles saignent fréquemment et sous l'influence

du plus léger attouchement, parce que leur épithélium est très-mince et

s'écorchefacilement. Le pli rétro-tarsal est très-enflé, et, si l'on retourne

les paupières, on aperçoit des cercles épais, rouges, charnus, qui entou--

rent le globe de l'oeil. La conjonctive oculaire devient très-vasculaire

et est le siège d'un épanchement séreux et même plastique qui s'étend

dans le tissu subconjonctif. Ce chémosis est beaucoup plus marqué que

dans l'ophthalmie catarrhale, et peut être assez considérable pour former

autour de la cornée une sorte de muraille haute, rouge, semi-transpa-.

rente, qui recouvre ses bords plus ou moins complètement, et qui même

parfois s'avance entre les paupières. Le chémosis est plus proéminent au

côté externe et interne de la cornée, dans l'espace triangulaire en face de

l'orifice palpébral, car la pression des paupières comprime l'enflure ché--

motique au-dessus et au-dessous. Par suite de l'enflure et du poids consi--

dérable des paupières et du chémosis, les vaisseaux qui alimentent la

cornée sont comprimés et la nutrition de la cornée diminue proportion-nellement. C'est ce qui explique la grande tendance de la cornée à la sup-puration et à l'ulcération dans les cas graves d'ophthalmie purulente. Quant à ce qu'on pense du caractère irritant et malfaisant de l'écou-lement qu'on accuse de produire l'affection de la cornée, c'est erroné.

A mesure que la maladie avance, l'écoulement devient plus abondant, ' plus opaque, plus épais, plus crémeux, et, à cause de son mélange avec le sang, prend souvent une teinte jaune rougeàtre. Son abondance est telle que parfois il sort'd'entre les paupières quand elles sont ouvertes, et coule le long des joues; les cils en sont englués et collés ensemble par petits paquets. Ce liquide se collecte dans le pli rétro-tarsal et à la surr face de la cornée, dans le creux formé par le chémosis, et il peut aisé-ment être pris par un observateur superficiel pour de la suppuration de la cornée. D'ailleurs, on doit toujours enlever l'écoulement de dessus la cornée avant de se prononcer sur la nature de cet écoulement. En enle-vant le liquide de la surface de la conjonctive palpébrale, on voit que cette dernière est rouge, luisante, villeuse et juteuse; cet aspect nous per-met de distinguer au premier coup d'oeil la maladie qui nous occupe de la conjonctivite diphthéritique. Quelquefois cependant l'écoulement, plus tenace, tient à la surface de la conjonctive comme une membrane fine, de sorte qu'il ne peut pas être facilement enlevé, mais il doit être enlevé quand il apparaît sous la forme de petits flocons. En pareil cas, on trouve que cette membrane est superficielle et que l'apparence de la conjonctive en arrière est exactement semblable à celle que nous venons de décrire. Par conséquent, il est erroné d'employer le mot de conjonctivite diphthéri-tique seulement parce que l'écoulement est plus tenace et se présente en petits flocons, car non-seulement les symptômes de la véritable ophthal-mie diphthéritique sont très-différents, mais encore ils demandent un traitement tout autre. Puen n'empêche cependant de donner à celte forme le nom à'ophthalmie membraneuse. Nous la rencontrerons quel-quefois mélangée aux formes d'ophthalmies purulentes ou diphthéritiques.

Le principal danger dans l'ophthalmie purulente est de voir la cornée intéressée; le moindre obscurcissement de celte dernière doit toujours être regardé comme un symptôme fâcheux, surtout s'il se montre à une .période peu avancée de la maladie et s'il y a dans l'ophthalmie quelques tendances au caractère diphthéritique. A une période plus avancée, ce symptôme est moins grave; cependant on doit examiner avec soin l'aspect de la cornée, et cela tous les jours; dans les cas graves, il serait préfé-rable de l'examiner plus souvent encore, et, si c'est possible, à des inter-valles de quelques heures. La cornée sera intéressée surtout si l'inflam-mation est très-grave, la température des paupières très-élevée, le chémosis considérable, ferme, et accompagné d'une photophobie consi-dérable, de larmoiement et de névralgie ciliaire. La douleur est généra-lement intermittente, et souvent très-vive, surtout, pendant la nuit. Elle peut s'étendre profondément dans l'orbite et dans le côté correspondant de la face et de la tête. En examinant la cornée, on pourrait peut-être découvrir sur ses bords ou sur sa surface de petits phlyctènes qui devien-nent bientôt des ulcères. Quelquefois il y a une infiltration séreuse (oedème) de la cornée qui peut être limitée à la périphérie, et qui donne à cette cornée un aspect obscur et nuageux. Si cette opacité est considé-rable et s'étend jusque sur le centre de la cornée, la vue peut être pro-t fondement altérée, ou une infiltration de lumière grise peut apparaître circonscrite à une partie de la cornée et disparaître quand l'ophthalmie diminue, ou bien encore elle peut devenir plus dense et prendre une teinte jaune. En général, l'infiltration devient facilement de l'ulcère; mais cet ulcère, dans les cas favorables, reste superficiel et ne laisse après lui qu'une très-légère opacité de la cornée; parfois même rien ne reste, une fois l'affection terminée. Mais si l'infiltration ou l'ulcère est large et profond, une opacité dense peut en être le résultat, et la vue sera considérablement altérée, surtout si l'opacité se trouve placée au centre de la cornée. L'ulcère, au lieu de rester superficiel, peut s'accroître rapi-dement, gagnant à la fois en profondeur et en circonférence, et amener une perforation étendue de la cornée, accompagnée de prolapsus de l'iris, de la sortie de la lentille, et peut-être d'une partie de l'humeur vitrée, ces faits étant probablement suivis de la formation d'un staphylôme considérable.

Quand la cornée se rompt, le malade est tout à coup soulagé de la vive douleur qu'il éprouvait, et ce soulagement est accompagné d'un jet de liquide qui coule sur sa joue. Si l'ulcère est grand, la cornée, ayant été amincie et attendrie sur ce point, peut parfois se boursoufler avant que la perforation se produise. Le caractère dangereux de Ptilcère s'accroît avec son étendue, car la perforation aura un volume proportionné à sa grandeur.

Quelquefois plusieurs infiltrations se forment l'une à côté de l'autre et se collectent, ce qui donne lieu à un grand ulcère. Dans certains cas, la perforation, si elle n'est pas trop considérable, est la marche la pins favorable ; car, en pareil cas, l'ulcère, au lieu de s'étendre en circonfé-rence, commencera tout de suite à se fermer.

La perforation de la cornée peut donner lieu aux complications sui-vantes : 1° prolapsus de l'iris ; 2° synéchie antérieure ; .3° cataracte cap-sulaire centrale; 4° déplacement ou oblitération de la pupille; 5° staphy-lôme antérieur. (Pour plus ample information, voy. le chapitre qui traite des ulcères de la cornée.)

Si la perforation de la cornée est peu considérable, une petite portion de l'iris tombera contre elle; si l'humeur aqueuse s'échappe, la lymphe s'épanchera au fond de l'ulcère, et l'iris, devenant adhérent à la cornée sur ce point, donnera lieu à une synéchie antérieure. La papille sera entraînée vers le point d'adhésion et plus ou moins déplacée, ou bien encore elle sera partiellement ou totalement impliquée dans la synéchie. Si la perforation est extrêmement petite (semblable à celle que produit une aiguille fine), la réaccumulation de l'humeur aqueuse peut passer à travers n'importe quelle petite adhésion formée entre l'iris et la cornée, et, en pareil cas, il n'yauràpas de synéchie antérieure. Quand la perforation se'produit au centre deda cornée, la lentille vient se mettre en contact avec le fond de l'ulcère, et il peut se former une cataracte capsulaire cen-trale et antérieure. Si la cornée cède dans une grande étendue, une portion de l'iris peut être poussée dans l'ulcère et causer un prolapsus de l'iris, qui peut prendre de grandes dimensions à cause de l'humeur aqueuse qui se collecte à l'intérieur et qui le fait enfler. On a donné à une petite protubérance de ce genre le nom de myiocéphale. La lentille peut s'échapper avec une partie considérable de l'humeur vitrée, si la rupture de la cornée est grande, et alors le globe de l'oeil peut s'atrophier; ou l'iris peut tomber dans l'ouverture, devenir adhérent à la cornée et couvert de lymphe, ce qui lui donne une apparence cicatricielle, et cédant graduellement à la pression intra-oculaire, devenir déplus en plus proé-minent, ce qui cause un staphylôme total ou partiel.

Une forme particulièrement dangereuse d'ulcère est celle qui apparaît sous la forme d'un petit ulcère en forme de croissant près du bord de la cornée (généralement le bord inférieur, qui apparaît comme s'il avait été égratigné par l'ongle). Les bords de l'ulcère deviennent bientôt infil-trés et prennent une teinte jaune. Il s'étend en profondeur et gagne rapidement de plus en plus loin autour de la cornée, jusqu'à ce qu'il se forme une perforation ou une eschare considérable de la cornée. Comme celte forme d'ulcère est située tout près du bord de la cornée, le chémosis la cache souvent, et il est facile de ne pas l'apercevoir au début.

Dans les cas très-graves d'ophthalmie purulente, quand les symptômes inflammatoires Font Irès-développés, la perforation d'une grande partie et même de la totalité de la cornée peut se produire en quelques heures. La cornée perd sa transparence, devient d'un gris blanchâtre qui passe bientôt au jaune, est plissée et presque opaque. Elle cède bientôt à la pression intra-oculaire, se crève, et le globe de l'oeil s'atrophie.

L'iritis peut survenir quand l'ulcération s'est étendue aux couches les plus profondes de la cornée, ou quand la perforation a eu lieu. Si l'affec-tion est grave, le malade éprouve une vive névralgie ciliaire, de la photo-phobie et du larmoiement. S'il y a une portion de la cornée qui reste assez claire pour nous permettre de voir l'iris, il nous paraît décoloré ; la papille est contractée, irrégulière, peut-être même obstruée par de la lymphe, ou bien il peut y avoir du pus dans la chambre antérieure. L'in-flammation peut s'étendre de l'iris aux autres tissus de l'oeil et avoir pour résultat une inflammation générale du globe (panophlhalmie accompa-gnée de douleurs atroces). Le pannus ne se rencontre que rarement dans les cas aigus d'ophthalmie purulente, et seulement lorsque les papilles ont été très-enflées depuis le commencement de la maladie et que leur frottement contre la cornée a causé une cornéite vasculaire superficielle. Ce symptôme se rencontre plus fréquemment dans l'ophthalmie chro-nique. Il est intéressant d'observer que si la cornée a été atteinte de pannus avant l'attaque d'ophthalmie purulente, il y a moins de danger de la voir s'ulcérer et suppurer que si elle est transparente. Ce fait impor-tant a été utilisé dans le traitement par inoculation du pannus sur les paupières granuleuses.

L'ophthalmie purulente a généralement une durée de trois ou quatre semaines; elle peut cependant devenir chronique, durer des mois et même des années et se montrer très-rebelle. C'est surtout dans le cas où les papilles,-réstent enflées et proéminentes, car, par suite de leur frottement constant contre la cornée, le pannus se produit souvent. L'état de relâ-chement de la conjonctive peut aussi donner lieu à de l'ectropion ; celte affection peut aussi parfois venir de ce que les paupières, renver-sées pendant le cours de la maladie, n'ont pas été soigneusement replacées.

Causes. — L'ophthalmie purulente peut se développer dans une ophthalmie catarrhale aiguë, soit par suite de l'accroissement des sym-tômes, soit comme continuation de la cause originelle, soit par suite de négligence, soit par erreur dans le traitement. Les mêmes causes qui peuvent donner lieu à l'ophthalmie catarrhale, l'exposition au froid, à une lumière trop vive, les courants d'air, etc., etc., peuvent aussi pro-duire la forme purulente. Cette forme est quelquefois épidémique, et en pareil cas des irritants légers, qui en toute autre circonstance auraient causé une simple conjonctivite catarrhale, produisent l'ophlhalmie puru-lente. Des localités malsaines, une atmosphère viciée, des chambres pleines de monde et mal ventilées, le froid, la grande chaleur, la pous-sière éclatante, rendent plus intenses les caractères de l'épidémie. Ces causes se rencontrent fréquemment dans les lieux où plusieurs personnes sont réunies, tels que les ateliers, les asiles, les hôpitaux d'enfants trouvés et les grandes casernes. Si une fois l'ophlhalmie purulente ou même l'ophthalmie catarrhale se déclare dans des établissements de ce genre, il est souvent très-difticile d'arrêter l'épidémie avant qu'elle ait causé des ravages considérables. Si les soldats en marche ou dans un camp sont exposés à une grande chaleur, à une lumière éclatante et à des vents chauds qui apportent avec eux des nuages de sable ou de poussière, comme cela se passe dans les Indes et en Egypte, l'ophthalmie se montre bientôt parmi eux, et de là viennent les termes d'ophthalmies égyptienne et militaire. Ces noms doivent être abandonnés, car ces affections n'ont aucun des caractères spéciaux nécessaires pour être classées parmi les ma-ladies sui generis. Les épidémies, en pareil-cas, ont la forme d'ophthalmie purulente, mais elles peuvent parfois être des ophthalmies granuleuses ou catarrhales graves. En outre, ces affections peuvent passer de l'une à l'autre, ou même exister côte à côte dans La même armée. Ce fait étant connu, on peut facilement comprendre les caractères confus et variés qui ont été accordés à l'ophthalmie appelée militaire, au double point de vue de la gravité et de la contagion.

La contagion est la cause la plus fréquenté, car le pouvoir conta-gieux de l'écoulement est souvent très-considérable; cela varie pourtant suivant la gravité et la période de la maladie. Piringer (1) a fait un grand nombre d'expériences intéressantes pour juger le pouvoir contagieux dé l'écoulement; il a trouvé que pendant la période la moins avancée et aussi dans les cas chroniques, en un mot quand l'écoulement est clair, aqueux et transparent, il est à peine contagieux. Mais il le devient un peu lorsque, quoique encore aqueux, il prend un caractère muco-purulent ; en ce cas il donne lieu généralement à une forme bénigne de la maladie. La puissance de contagion s'accroît en proportion de l'inten-sité de la maladie et de la nature purulente de l'écoulement. Suivant lé même auteur, l'écoulement d'une ophthalmie purulente grave, appliqué à une conjonctive saine, peut reproduire la maladie dans une période de six à douze heures; l'écoulement d'un cas modérément grave la repro-duit dans une période de douze à trente-six heures; celui d'un cas bénin," dans une période de soixante à soixante-dix heures, et celui d'une ophthal-mie chronique dans une période de soixante-douze à quatre-vingt-seize heures. Il est de la plus grande importance pratique de se rappeler que l'écoulement d'une ophthalmie de forme purulente ne reproduit pas toujours la forme purulente, mais peut donner lieu à une conjonctivite granuleuse catarrhale ou même diphthéritique; de même que l'écoule-ment de la diphthérite catarrhale et celui de l'ophlhalmie granuleuse aiguë peuvent produire l'ophthalmie purulente. La forme spéciale de conjonc-tivite qui se développe est décidée par les causes atmosphériques locales, constitutionnelles et aussi par l'âge du malade. Ainsi de Graefe dit qu'à Berlin (2) la matière contagieuse de l'ophlhalmie des nouveau-nés, appli-quée aux yeux d'enfants de deux ou trois ans, produit généralement la conjonctivite diphthéritique, tandis que, appliquée à des adultes, elle donne lieu à l'ophlhalmie purulente ou quelquefois à l'ophthalmie gra-nuleuse.

Les yeux sains sont plus rapidement et plus gravement affectés par l'inoculation de la matière contagieuse que ceux qui sont atteints de la forme vasculaire, de cornéite, et plus spécialement de pannus. Des ino-culations répétées diminuent le pouvoir contagieux de l'écoulement, de même que le mélange avec l'eau : le pouvoir contagieux est presque com-plètement perdu si on le délaye dans 100 parties d'eau. La gonorrhée et les écoulements du vagin peuvent aussi produire l'ophthalmie puru--

(1) Pringer, Die Bleunorrhoe in Menschenauge. Gràtz, 1849.

(2) Deutsche Klinik, 1864, p. 79. lente. Il paraît certain que l'air est souvent conducteur de la contagion, surtout si plusieurs personnes malades d'ophthalmie purulente (forme grave) sont enfermées ensemble dans une salle petite et mal ventilée. De Graefe pense qu'en pareil cas, l'affection se propage en partie par les éléments constituants de l'écoulement répandu clans l'atmosphère et en partie par l'air expiré par les poumons; l'écoulement passant dans le nez, en bas des passages lacrymaux. Le même fait se produit dans le catarrhe nasal ordinaire, dont la nature contagieuse dépend surtout de l'air expiré.

Le pronostic à porter en cas d'ophthalmie purulente dépend de la gra-vité et de la période de la maladie, et aussi du caractère dominant de l'épidémie si elle existe. Il peut être favorable si l'affection a une forme muco-purulente bénigne et si elle est due à des causes spontanées; si elle a été produite par la contagion et que la matière inoculée ait été principalement muqueuse. En outre, si la rougeur et l'enflure des pau-pières sont légères; si l'inflammation est surtout limitée à la conjonctive palpébrale, ou si elle s'étend à la conjonctive oculaire ; si le chémosis est séreux et mou, ni dur ni plastique; si l'écoulement est clair et res-treint, la cornée saine, le caractère de l'épidémie bénin sans aucune ten-dance à la forme de conjonctivite diphthéritique. Nous devons, d'autre part, être réservés dans notre pronostic et même portés à un jugement défavorable, si l'inflammation est très-intense, le chémosis dur et lardacé et assez considérable pour environner la cornée et la recouvrir; s'il y a des ulcérations de la cornée, particulièrement si elles sont étendues, si elles ont apparu de bonne heure dans la maladie, et si l'inflammation montre un caractère diphthéritique.

Traitement. — Si l'attaque est grave, le malade sera renfermé dans une chambre obscure ou même dans son lit. La chambre doit être bien ventilée, et une quantité suffisante d'air frais doit y pénétrer, surtout si elle est occupée par plusieurs malades. Si c'est possible, on devra séparer ceux qui sont atteints de formes graves de ceux qui sont atteints de formes bénignes. Il est inutile de dire que dans les casernes, les pensions, etc., les individus bien portants doivent être séparés de ceux qui sont atteints d'ophthalmie. Il sera bon d'examiner leurs yeux chaque jour, afin de saisir les premiers symptômes de la maladie; les malades et ceux qui les soi-gnent doivent connaître le caractère contagieux de la maladie, qui continue aussi longtemps que l'écoulement reste opaque et muqueux. Un soin spé-cial doit être pris pour les éponges, les serviettes, l'eau, etc.; tout ce qui a été employé pour les malades ne doit pas être employé par les autres. Afin de se sauvegarder, les médecins du service et les gardes doivent porter des lunettes bleues recourbées, surtout pendant l'ap-plication des collyres ou en injectant les yeux, parce qu'alors un peu de la matière pourrait sauter dans leurs yeux. Si par accident un peu de l'écou-lement s'introduit dans un oeil bien portant, on.fera tout de suite une injection d'eau tiède sous les paupières afin de l'enlever, et l'on versera une goutte de solution faible de nitrate d'argent (10 centigr. pour 30 gram. d'eau, ou de sulfate de zinc, sur la conjonctive). Si la maladie n'a atteint qu'un oeil, l'autre doit être fermé hermétiquement et sans perdre de temps. Le bandage compresseur ordinaire ne suffirait pas en pareil cas, car l'écoulement pourrait passer à travers, surtout pendant la nuit, et passer par- dessus le nez jusque dans l'oeil sain. La meilleure pro-tection, en pareil cas, est la compresse suivante, recommandée par de Graefe. Un coussinet de charpie ou d'ouate est appliqué sur les pau-pières et recouvert par un emplâtre de diachylon fixé par du collodion, de manière à empêcher complètement l'arrivée de l'air; cette compresse devra être enlevée deux fois par jour et l'oeil nettoyé et examiné avec soin. S'il y a de la rougeur, de l'enflure de la conjonctive ou un peu d'écoulement, on ne continuera pas le pansement, quoique dans certains cas la pression continuée ait paru arrêter l'attaque. Une goutte d'une solution faible de sulfate de zinc ou de nitrate d'argent sera tout de suite appliquée. Des compresses de glace ont été conseillées par Piringer, qui dit avoir arrêté ainsi les attaques.

En général, il y a peu de troubles constitutionnels, excepté quand la maladie est très-grave, et spécialement dans l'ophthalmie gonorrheuse, qui est souvent accompagnée de symptômes fébriles marqués. Si la langue est chargée et épaisse, un purgatif actif devra être administré et le ventre tenu libre. Si le malade est pléthorique, s'il a de la fièvre, on prescrira des rafraîchissants salins et un régime débilitant. Autrefois le traiLement par les déplétions était poussé à l'excès et la vénéseetion employée si souvent, que j'ai lu la relation d'un cas dans lequel le malade fut saigné « aussi longtemps que le sang put couler du bras » (Wardrop). Mainte-nant ce traitement a été heureusement presque complètement aban-donné, et la vénéseetion n'est pour ainsi dire plus employée. Nous trou-vons souvent des malades affligés d'ophthalmie purulente qui sont faibles et cachectiques, chez lesquels un pareil traitement eût été aussi nuisible que peu approprié. Dans tous les cas semblables, les toniques surtout, la quinine et le fer avec peut-être un peu d'ammoniaque, devront être largement administrés ; les malades devront avoir à la fois un régime nourrissant et léger avec de la viande une ou deux fois par jour, et si c'est nécessaire, une quantité modérée de stimulant. Pour cela nous de-vons être guidés par des considérations individuelles ; s'il y a de l'in-somnie et de l'agitation, on devra administrer un narcotique le soir, car c'est un grand bienfait que le repos d'une bonne nuit.

On doit porter surtout son attention sur le traitement local; l'oeil doit. "être fréquemment débarrassé de l'écoulement, les paupières étant ou-vertes, un petit jet d'eau tiède ou d'eau mélangée de lait doit être versé doucement sur elles, jusqu'à ce que l'écoulement soit complètement en-levé. Le meilleur est d'employer pour cela une petite seringue dont l'ex-trémité est doucement introduite entre les paupières. On doit tenir cette seringue avec beaucoup de délicatesse et de soin, autrement cela pour-rait irriter et meurtrir l'oeil et peut-être même frotter contre la cornée. La garde doit bien prendre garde à ce qu'aucune goutte de ce fluide ne vienne dans ses yeux. Dans les cas graves, on doit nettoyer l'oeil ainsi toutes les heures ou toutes les deux heures; dans les cas bénins, il sera suffisant de le faire trois ou quatre fois par jour. Une lotion de bichlorure de mercure'peut être employée au lieu d'eau chaude pour nettoyer l'oeil. Les croûtes qui se forment sur les cils devront être détrempées avec de l'eau chaude et doucement enlevées, de manière à ne pas excorier les paupières. On appliquera, matin et soir, un peu de cérat sur les bords des paupières, afin de les empêcher de se coller. Si elles deviennent dou-loureuses, on remplacera le cérat par de l'onguent citrin. Si la tempé-rature des paupières n'est que modérément accrue, on emploiera des compresses froides une heure ou deux après l'application des caustiques, et l'on aidera ainsi à l'action astringente du caustique sur les vaisseaux sanguins, en même temps qu'on modérera ainsi la réaction qu'il pro-duit. Mais si l'attaque est très-grave et que les paupières soient rouges, enflées et chaudes, l'usage temporaire de l'eau froide ne suffit plus, et il faudra avoir recours à une application constante de compresses glacées. Des bourdonnets de charpie légèrement humides, et assez grands pour recouvrir les deux paupières, seront placés sur un bloc de glace jusqu'à ce qu'ils soient devenus complètement froids. On les applique alors sur les paupières, en ayant soin de les changer aussitôt qu'ils acquièrent la moindre chaleur. On doit avoir plusieurs de ces bourdonnets sur la glace, afin qu'il y en ait toujours un de prêt à placer; si la température des paupières est très-élevée, il faudra les changer toutes les trois ou quatre minutes. Il est absolument nécessaire, par conséquent, d'avoir une garde pour chaque malade, ou au moins pour deux. Si l'on n'est pas très-attentif dans l'application des compresses de glace, il vaut mieux s'en abstenir, car leur usage peut être plus nuisible qu'utile. On peut alors employer avec succès le pansement à l'eau froide ou la lotion de Goulard. Quand les paupières deviennent plus fraîches et moins rouges, le malade commence à trouver l'extrême froid désagréable; alors on peut substituer la lotion de Goulard aux compresses glacées ; il peut même devenir nécessaire d'arriver à l'usage des fomentations chaudes. On peut aussi se servir d'un petit jet d'eau qui coule constamment sur les pau-pières à l'aide d'un petit siphon uni à un réservoir placé à la tête du lit.

SOELBERG WELLS. S 3/t MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

La déplétion locale est souvent très-avantageuse s'il y a de la névralgie 1 ciliaire accompagnée d'une grande enflure, de rougeur et d'une grande chaleur des paupières ; et si ces symptômes ne cèdent pas rapidement à l'application des compresses froides, on se trouve bien d'appliquer des sangsues. La meilleure place pour cela est la tempe, à un pouce environ du canthus externe ; car, si elles sont placées tout près des paupières, elles produisent souvent un oedème considérable qui peut s'étendre jusqu'à la joue; leur nombre peut varier de quatre à huit suivant les cas. On les mettra deux par deux afin que l'effet puisse être prolongé, et l'on devra faciliter la perle du sang par des fomentations chaudes.

Si les paupières sont très-enflées, très-tendues et pressent beaucoup sur le globe de l'oeil, et surtout si la cornée commence à devenir malade-, la commissure externe des paupières devra être divisée : cette opération a pour résultat non-seulement de rnitiger la pression douloureuse des paupières sur la cornée et sur le globe de l'oeil, mais aussi de permettre aux vaisseaux qui sont divisés de saigner librement, ce qui soulage beaucoup la circulation des portions externes de l'oeil. L'incision doit être faite à travers la peau et les fibres de l'orbiculaire, mais non pas à travers la membrane muqueuse, sans cela on pourrait produire un ectropion.

Il nous reste maintenant à considérer la partie la plus importante du traitement, c'est-à-dire l'application topique des astringents et des caus-tiques. Au début de la maladie, quand l'écoulement est encore modéré, on doit faire attention à ne pas employer un caustique trop fort, surfout si les paupières sont dures et que la conjonctive et les papilles ne soient pas très-enflées, car il pourrait alors y avoir une tendance à la conjonctivite diphthéritique, qu'on aggraverait beaucoup par la libre cautérisation. Aussitôt que l'écoulement est devenu plus abondant et qu'on a vu paraître les symptômes de la véritable ophthalmie purulente, les astringents peuvent être plus énergiquement emplo3rés. Le choix du médicament et son mode d'application dépendront, des circonstances. Si le traitement s'adresse à des malades hors de l'hôpital et qu'on les voie seulement tous les deux ou trois jours, il sera à propos de leur indiquer un remède qui puisse être facilement et efficacement appliqué par quelque personne de service. En pareille circonstance, je donne la préférence à l'injection de zinc et d'alun que l'on emploie en général à l'hôpital ophlhalmique de Moorfield, à Londres. La force de cette injection et le nombre d'applications varient suivant la gravité de la maladie: je prescris généralement une solution de 10 centigrammes de sulfate de zinc et de 20 à 30 centigrammes d'alun pour 30 grammes d'eau distillée. On in= jecte ce liquide entre les paupières avec une seringue de verre toutes les quinze ou trente minutes pendant la journée, ettoutes les deux heures pendant la nuit. A mesure que le mieux se produit, on emploie moins fréquemment ce remède. Tous les deux ou trois jours, le chirurgien appliquera une ou deux gouttes d'une forte solution de nitrate d'argent (50 centigr. pour 30 grammes d'eau) à l'intérieur des paupières : on peut encore les introduire sur la conjonctive, à l'aide d'un pinceau de poils de chameau ; dans l'intervalle, les injections seront continuées. On injec-tera de l'eau tiède toutes les demi-heures afin d'enlever l'écoulement.

On se trouverait très-bien d'une solution de nitrate d'argent (50 centigr. pour 30 grammes d'eau si le cas est grave), qu'on versera goutte à goutte dans l'oeil toutes les cinq ou six heures avec un tuyau de plume ou avec un pinceau de poils de chameau. Les gouttes sont beaucoup plus difficiles à faire entrer que l'injection, et il vaut toujours mieux, si c'est possible, que le chirurgien s'en charge lui-même. Mon ami M. Moos a soigné avec beaucoup de succès, à l'hôpital de Moorfield, les malades du dehors affectés d'ophthalmies purulentes ou gonorrhéiques très-graves. Le trai-tement qu'il a employé lui avait été, je crois, suggéré par le professeur Donders. Les paupières étant bien retournées, il appliquait une fois par jour, avec un pinceau de poils de chameau, une très-forte solution de nitrate d'argent sur la conjonctive (lgr,50 pour 30 grammes). Dans l'in-tervalle, le malade devait faire, toutes les heures ou toutes les demi-heures, une injection avec de l'alun. Il prenait en même temps à l'intérieur du fer ou du quinine.

Mais si le malade est à l'hôpital, ou peut être visité fréquemment par le chirurgien, il est préférable d'appliquer le nitrate d'argent en sub-stance, parce qu'on peut, de cette façon, régulariser et limiter ses effets, et empêcher son contact avec la cornée ou la conjonctive oculaire. Ce résultat est impossible à obtenir avec la solution. Seulement, comme cette dernière est facilement décomposée, si l'écoulement est considérable, ces effets sont ainsi atténués. Il est absolument nécessaire, pour l'appli-cation du nitrate d'argent, que ce soit le chirurgien ou un assistant ha-bile qui se charge de ce soin, qu'il est impossible de laisser à une garde. Nous devons à de Graefe (1) l'explication scientifique de l'action du nitrate d'argent dans l'ophlhalmie purulente et des conseils très-clairs et très-exacts sur la manière de l'appliquer. Pendant un séjour prolongé que j'ai fait à Berlin, j'ai vu de Graefe l'employer avec succès, dans beaucoup de cas d'ophthalmie purulente.

Le nitrate d'argent pur est trop fort pour être appliqué en substance à la conjonctive; son action escharotique est trop forte. Il produit une eschare épaisse qui s'enlève difficilement, et comme la partie superficielle de la, conjonctive se détruit facilement, des cicatrices profondes pour-ri) Dé Graefe, On diphtheritic Conjunctivitis (A. f. 0., vol. IJ. raient se produire. On doit donc l'affaiblir en le mélangeant avec une moitié ou deux tiers de nitrate de potasse.

Voici comment l'application doit être faite : On retourne avec soin les paupières, de façon à voir facilement le pli rétro-tarsal; les plis de la conjonctive de la paupière supérieure et inférieure doivent couvrir la cornée, de façon à la proléger contre l'action du caustique. Le crayon de nitrate d'argent mitigé est alors légèrement passé sur chaque portion de la surface de la conjonctive palpébrale, surtout dans la région rétro-tarsale. Une solution d'eau salée est ensuite appliquée avec un gros pin-ceau de poils de chameau, afin de neutraliser le nitrate d'argent. Les fragments caséeux de chlorure d'argent qui se forment seront lavés avec de l'eau froide propre avant de replacer les paupières. On peut très-faci-lement régler l'action du caustique. Si Tonne désire qu'un effet léger, le crayon ne sera passé qu'une ou deux fois très-légèrement sur la conjonc-tive; si l'on désire une action plus considérable, on emploiera ce crayon avec plus de force et de liberté. La neutralisation à l'aide de l'eau salée ne doit pas se faire immédiatement après l'application du caustique, ex-cepté dans les cas où l'on ne désire produire qu'un effet très-léger. Cependant, quel que soit le résultat qu'on désire, on ne doit pas attendre plus de dix à quinze secondes.

En règle générale, le caustique ne doit pas être appliqué à la conjonc-tive oculaire, car, comme elle n'est que secondairement affectée, son en-flure et son inflammation diminuent à mesure que les conditions de la conjonctive palpébrale deviennent meilleures. Cependant on peut être forcé d'agir autrement si le chémosis est assez considérable pour s'avan-cer entre les paupières et ne cède pas aux incisions. Mais en pareil cas on devra toucher très-légèrement çà et là, et l'eau salée devra être im-médiatement appliquée.

Si l'enflure de la conjonctive est très-considérable, il faudra la scari-fier largement avec un scalpel ou avec le scarificateur de Desmarres, tout de suite après la neutralisation du caustique. On aidera à l'écoule-ment du sang par l'application d'épongés chaudes et en pressant légère-ment les paupières entre les doigts; les incisions des papilles devront être très-superficielles, autrement il resterait des cicatrices profondes. On ne doit jamais scarifier les paupières avant l'application du nitrate d'ar-gent, car ce dernier agirait trop fortement sur la conjonctive incisée. Si le chémosis est considérable, des incisions s'irradiant vers la cornée de-vront être pratiquées, soit avec un scalpel, soit avec une paire de ciseaux ; on peut aussi enlever avec des ciseaux un petit pli de la conjonctive près du bord extérieur de la cornée. Des compresses de glace seront appli-quées tout de suite après la cautérisation, pour diminuer la réaction inflammatoire et aider à la contraction des vaisseaux sanguins. -, Si nous surveillons l'oeil après la cautérisation, nous verrons qu'il de-vient très-chaud et très-douloureux, que cet état pénible est accompagné d'un accroissement dans l'écoulement muqueux et dans le larmoiement. Les eschares formées sur la conjonctive palpébrale deviennent, après trente ou soixante minutes, semblables à de petits flocons enroulés d'un blanc jaune; celles de la conjonctive oculaire restent en quelque sorte plus allongées. Les symptômes inflammatoires diminuent bientôt, la con-jonctive devient moins enflammée, le larmoiement et l'écoulement puru-lent diminuent, et l'on arrive à la période de rémission, pendant laquelle l'épilhélium est régénéré. Après cette période, la condition première qui existait avant l'application du caustique semble réapparaître. La conjonc-tive devient plus rouge et plus enflée, l'écoulement s'accroît, les symptô-mes inflammatoires s'exaspèrent. C'est alors qu'il est très-important de renouveler la cautérisation pour arrêter cette troisième période avant qu'elle soit arrivée à son intensité première. De cette façon on peut arriver par degrés à prolonger la période de rémission et à diminuer l'intensité de la période inflammatoire. Il suffit généralement d'appliquer le crayon une fois par vingt-quatre heures; dans quelques cas plus graves, il peut être nécessaire de le faire plus fréquemment; mais on ne doit jamais y avoir recours avant que l'écoulement purulent se soit établi de nouveau.

De Graefe a prouvé que l'effet du nitrate d'argent (quoiqu'il augmente momentanément la congestion) est surtout de contracter les vaisseaux sanguins et d'accélérer la circulation relardée dans l'ophthalmie puru-lente, en même temps que la conjonctive estvasculaire et congestionnée, et que ses vaisseaux sont dilatés. En outre, l'infiltration séreuse de la conjonctive est considérablement tempérée par l'effusion séreuse qui suit la cautérisation. C'est là la période de rémission pendant laquelle la couche épithéliale de la conjonctive est régénérée.

Si la cornée s'obscurcit, on versera goutte à goutte une solution d'atropine (30 centigr. pour 30 grammes d'eau distillée) dans l'oeil trois ou quatre fois par jour. Si le crayon est employé, on ne se servira pas de la solution ci-dessus avant le retour de la période de rémission; si le nitrate d'argent est employé en liquide, cette solution sera appliquée dans les intervalles et environ deux heures après la première.

S'il y a un ulcère profond de la cornée qui menace de la perforer, on peut tout de suite pratiquer la paracentèse en perçant le fond de l'ulcère et en laissant l'humeur aqueuse s'écouler doucement. L'ouverture de la cornée sera alors extrêmement petite, une partie de l'iris tombera sur elle, la lymphe viendra se collecter, et la pression intra-oculaire n'exis-tant plus, l'ulcère commencera à se cicatriser au fond. La réaccumula-tion de l'humeur aqueuse suffit en général pour détacher de la cornée la portion de l'iris; si cependant une petite synéchie antérieure persistait, on ferait usage de gouttes d'atropine, afin de l'enlever si c'est possible. On sera peut-être dans la nécessité de répéter plusieurs fois la paracen-tèse si le fond de l'ulcère est boursouflé par l'humeur aqueuse. Par ces paracentèses répétées, on peut souvent limiter l'ulcère, et obtenir, en dé-finitive, qu'il ne reste sur la cornée que peu ou point d'opacité. Mais si on laisse l'ulcère s'ouvrir de lui-même, l'ouverture sera beaucoup plus large, car le fond de l'ulcère s'étend avant que la cornée cède. L'hu-meur aqueuse s'échappera avec une force considérable et entraînera l'iris, et même peut-être la lentille, si la perforation est considérable dans l'ouverture de la cornée, et l'on peut avoir ainsi une synéchie antérieure ou même un prolapsus de l'iris. Si, dans ce dernier cas, le prolapsus ne cédait pas à l'action de l'atropine, il faudrait le piquer avec une aiguille fine, et permettre à l'humeur aqueuse distendue de s'échapper, ce qui causerait l'affaissement du prolapsus. On doit répéter cela plusieurs fois, jusqu'à ce que le prolapsus se rétrécisse et enfin disparaisse. Si cette fer- minaison ne se produit pas naturellement, on devra couper le prolapsus avec une paire de ciseaux, après qu'on l'aura percé. Si la lentille est tombée dans l'ouverture et qu'elle se présente au travers, elle doit être tout d'abord déplacée, en même temps peut-être qu'une petite partie de l'humeur vitrée. On fera ensuite une incision à la partie centrale delà cornée perforée, avec le couteau étroit à cataracte de de Graefe; si une partie de l'iris sort, elle sera tirée au dehors et coupée. La capsule sera lacérée largement avec l'épinglette, et la lentille sortira alors facilement si une légère pression est faite sur l'oeil. En général, un peu d'humeur vitrée s'exsude, et les lèvres de l'incision deviennent adhérentes. Un ban-dage compresseur solide sera soigneusement appliqué, de façon à main-tenir l'oeil immobile et à presser en arrière l'humeur vitrée. Si celle-ci montre une tendance à se boursoufler à travers l'incision et à empêcher ainsi une cicatrisation solide, on devra la percer et en laisser un peu échapper, le bandage étant ensuite réappliqué. On peut ainsi sauver une partie suffisante de cornée claire pour permettre la conservation d'un degré suffisant de vision par la formation d'une pupille artificielle.

Si la maladie est, devenue chronique, le nitrate d'argent devra être moins fréquemment employé et tout au moins alterné avec le sulfate de cuivre en substance. Un crayon de sulfate de cuivre passé légèrement sur la conjonctive palpébrale, surtout dans la région rétro-tarsale, une fois par jour, pourra le remplacer. On peut encore employer une solution de sulfate de cuivre (30 centigr. ponr 30 gram.) versée goutte à goutte dans l'oeil malade une ou deux fois par jour. Il ne faut pas oublier que les' astringents doivent être changés de temps à autre, parce que la conjonc-tive s'y accoutume et qu'ils perdent leur puissance. On doit donc alterner

OPHTHALMIE GONORRHÉIQUE. 39 le sulfate de cuivre avec un collyre de sulfate, d'acétate, ou de chlorure de zinc, d'alun, d'acétate de plomb ou de vin d'opium. On peut encore appliquer sur la conjonctive de l'onguent au précipité rouge ou blanc. Si les papilles sont très-enflées et qu'il y ait de petites proéminences sem-blables à des choux-fleurs, il faudra exciser ces excroissances avec des ciseaux.

I¥. — 0pkth!ilni>t» gomorrliéique.

L'ophthalmie gonorrhéique est l'une des plus dangereuses et des plus virulentes maladies des yeux; dans la plupart des cas, elle se présente avec les symptômes d'une ophthalmie purulente grave, accompagnés quelquefois par des troubles constitutionnels bien accusés.

Aussitôt après l'infection, le malade éprouve une sensation de picote-ment et de cuisson dans l'oeil, comme si un petit grain de sable était venu se loger derrière les paupières. L'oeil devient rouge, aqueux, irritable, et les bords des paupières sont quelquefois collés ensemble par un léger écoulement d'un blanc grisâtre. Ces symptômes s'aggravent rapidement, et la maladie prend bien vite les caractères d'une ophthalmie purulente grave. Les paupières sont très-enflées, rouges, chaudes, oedématiées; la • conjonctive est vasculaire, enflée et villeuse; le chémosis est souvent con-sidérable, enveloppant et recouvrant la cornée, et sortant à travers les paupières. L'écoulement est épais et crémeux, et parfois si considérable, qu'il suinte à travers les paupières, et, lorsqu'elles sont ouvertes, coule sur la joue. Il y a toujours un grand danger pour la cornée, qui est sou-vent affectée d'une ulcération profonde et étendue ; cette ulcération amène . souvent très-vite la perforation. Les symptômes constitutionnels sont sou-vent graves ; les malades sont "dans un grand état de faiblesse, leur santé générale ayant été altérée peut-être par l'existence de la gonorrhée.

Quelquefois la maladie montre dès le début une tendance marquée au caractère de la conjonctivite diphthéritique, ce qui la rend spécialement dangereuse pour l'oeil. En pareil cas, on voit la conjonctive, qui, au lieu de l'apparence rouge, vasculaire et succulente, qu'elle a dans l'ophlhalmie purulente ordinaire, devient pâle, molle et infiltrée par une exsudation fibrineuse. L'écoulement est aussi complètement différent : il est clair, gris et aqueux. Il y a des cas d'ophihalrnie gonorrhéique qui sont assez violents pour détruire la cornée en l'espace de quelques heures :.ce sont. ceux d'une forme diphthéritique, ou tout au moins d'un caractère mixte. En Angleterre, cette forme est très-rare, et, parmi les cas nombreux d'ophthalmie gonorrhéique que j'ai soignés ou observéss je n'ai jamais rencontré que la forme purulente.

. L'ophthalmie gonorrhéique est toujours le résultat de la contagion, et la doctrine de la métastase (qui a été autrefois si répandue) est presque insoutenable aujourd'hui. L'affection peut être produite à toutes les pé-riodes de la maladie uréthrale ; mais cependant c'est la troisième semaine qui peut être désignée comme l'instant le plus dangereux, parce que c'est l'instant où l'écoulement est abondant, épais et pernicieux. J'ai vu cependant l'écoulement d'une blennorrhée donner lieu à une ophthalmie gonorrhéique grave et même destructive. Les médecins, malheureuse-ment, négligent quelquefois de mettre leurs malades en garde contre le danger de la contagion de l'écoulement uré'thral. J'ai rencontré plusieurs cas d'ophthalmie gonorrhéique destructive dans lesquels les malades n'avaient pas été avertis par leur médecin du caractère contagieux de l'écoulement.

L'ophthalmie gonorrhéique est beaucoup plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, et l'oeil droit est le plus souvent attaqué, la main droite étant celle qu'on emploie pour se laver, etc., et, par con-séquent, étant plus capable que l'autre de porter à l'oeil le virus.

Si l'on voit le malade tout de suite après l'inoculation, il faut immédia-tement laver l'oeil à fond avec de l'eau tiède additionnée d'une ou deux gouttes d'une solution faible de nitrate d'argent (10 centigr. pour 30 grammes), et recommencer ce lavage après un intervalle de quelques heures. Des compresses de glace peuvent aussi être employées ; l'autre oeil doit être tout de suite protégé contre la contagion par un bandage her-métique. Le traitement est le même que pour l'ophthalmie purulente; la santé générale du malade sera soutenue par des toniques et un régime fortifiant. Mais si la maladie a des tendances vers la forme diphthéri-tique, on doit rejeter l'usage des astringents (surtout du nitrate d'argent), et la maladie doit être traitée par les mêmes principes que dans la con-jonctivite diphthéritique : compresses de glace, sangsues, et parfois em-ploi du mercure.

Y. — Ophthalmie des nouveau-nés.

Pour parler exactement, on doit dire que cette ophthalmie n'est pas une forme spéciale, car elle a les caractères, soit de l'ophlhalmie puru-lente, soit de l'ophfhalmie catarrhale. Quelques remarques spéciales doivent pourtant être faites sur le traitement à suivre. L'inflammation paraît généralement d'abord sur un oeil, l'autre ne devenant malade que quelques jours plus tard, et si l'on n'a pas pris de mesures préventives. Les symptômes de la maladie varient depuis ceux d'une conjonctivite catarrhale bénigne jusqu'à ceux d'une ophthalmie purulente grave. A cause du relâchement des tissus, il y a une grande infiltration séreuse et de l'enflure des paupières, même dans les cas les plus bénins. Les pa- ■"■" OPHTHALMIE DES NOUVEAU-NÉS. /il

pilles de la conjonctive deviennent aussi enflées et proéminentes, et il y a

souvent une grande tendance à l'ectropion.

: Il a été dit par plusieurs auteurs que la cornée est plus fréquemment

intéressée chez les enfants que chez les adultes; mais celte opinion ne

paraît pas fondée, quoique la suppuration de la cornée ne soit que trop

fréquente par suite de la faiblesse et des mauvaises conditions dans les--

quelles se trouvent la plupart des enfants victimes de la négligence des

nourrices : cette négligence se rencontre surtout chez les nourrices qui

prennent des nourrissons dans les hôpitaux.

La contagion est une cause très-fréquente de la maladie. L'infection . vient souvent d'un écoulement leucorrhéique ou peut-être gonorrhéique

pendant le passage de l'enfant à travers le vagin. Mais on doit toujours se

rappeler que les autres écoulements du vagin, aussi bien que l'écoule--

ment gonorrhéique, peuvent produire cette ophthalmie. La maladie peut

être aussi causée par le manque de soin des nourrices, qui essuient ou

lavent les yeux de l'enfant avec une serviette ou une éponge salie par un

écoulement vaginal. Souvent aussi l'ophthalmie n'est pas due à la conta--

gion, et alors elle est causée par l'effet irritant d'une lumière brillante

ou d'un vent froid auquel l'enfant est soudainement exposé, ou par un

manque de propreté dans le lavage des yeux. Ceci est prouvé lorsque,

par exemple, la maladie n'apparaît que plusieurs semaines après la

naissance. Si elle était due à la contagion, il n'en serait pas ainsi, car

on a vu par l'inoculation que la période d'incubation varie de douze

à soixante-dix heures.

La marche de l'ophthalmie des nouveau-nés est généralement moins ' intense que celle de l'ophthalmie purulente (due à la contagion) chez les

adultes.

Quoique la conjonctivite diphthéritique pure ne se rencontre jamais

chez les enfants nouveau-nés, nous rencontrons cependant quelquefois

des formes mixtes, dans lesquelles, pendant les premiers stades, l'oph--

thalmie purulente montre une tendance plus ou moins marquée vers la

forme diphthéritique. Les paupières ne sont pas molles et flasques

(pâteuses), mais dures et leur température est élevée. La surface de

la conjonctive est d'un gris jaunâtre pâle, les papilles sont peu enflées,

et l'écoulement, au lieu d'être épais et crémeux", est clair, fibrineux et

presque floconneux, de sorte qu'il adhère à la conjonctive et qu'il faut

l'enlever avec une pince, ce qui laisse à découvert une surface rouge

et succulente. Ces symptômes particuliers sont dus à la stase des vais--

seaux sanguins, et la masse fibrineuse ne pénètre pas dans la substance

de la conjonctive comme dans la forme diphthéritique.

Le pronostic se base sur la gravité de l'attaque, sur l'état de la cornée, ..et. s'il y a une épidémie, sur la nature générale de cette épidémie. kl MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Traitement. — Le premier traitement est préventif. Tout de suite après la naissance, il faut laver les yeux avec de l'eau chaude et répéter souvent ce lavage. Les éponges, les servietles, etc:, doivent être très-propres et servir seulement à cet usage. Les mains de la nourrice et de la mère (surtout si elle souffre d'un écoulement vaginal) doivent être soigneusement lavées avant de loucher aux yeux de l'enfant. Si c'est dans un asile que la maladie se déclare, les enfants qui en sont atteints doivent être séparés des autres et avoir des gardes spéciales. En outre, ils ne doivent pas être réunis ensemble dans de petites salles mal ventilées, mais avoir suffisam-ment d'air frais.

Si les yeux sont rouges et irritables, s'il y a un écoulement dans les coins ou sur les cils, un faible collyre de sulfate de zinc (5 à 16 centigr. pour 30 grammes) sera employé deux ou trois fois par jour, et les yeux fréquemment nettoyés. Mais si l'écoulement est épais, crémeux et consi-dérable, il faudra avoir recours à des astringents plus puissants. Pour les malades hors de l'hôpital, que l'on peut voir seulement deux ou trois fois par semaine, le meilleur remède est l'injection avec le collyre d'alun et de zinc :

")£ Sulfure de zinc 10 centigrammes.

Alun 20 centigrammes.

Eau distillée 30 grammes.

Un peu de ce collyre sera injecté avec une seringue de verre entre les paupières, tous les quarts d'heure ou toutes les demi-heures pendant le jour, et toutes les trois ou quatre heures pendant la nuit. La fréquence de l'injection doit être en rapport avec la gravité de la maladie. Les yeux devront être nettoyés avant l'emploi du collyre par une injection d'eau tiède, pratiquée entre les paupières , afin d'enlever l'écoulement. Si l'on peut voir le malade chaque jour, ou même plus souvent, le nitrate d'argent mitigé, en substance, pourra être employé avec avantage, car on règle et on localise ses effets mieux que ceux des injections ou du collyre. Les bords des paupières devront être enduits matin et soir d'un peu de cérat ou d'onguent cilrin, si elles sont excoriées; pour les cas plus graves, d'autres remèdes locaux sont indiqués, sangsues, scarifications, compresses froides, etc. Mais malheureusement, il sera très-difficile de les employer utilement, excepté dans un hôpital spécial ou dans la pra-tique privée. Les gardes ou les parents sont souvent, si peu soigneux dans l'application des compresses froides, qu'elles font plus de mal que de bien.

S'il y a une tendance à la stase dans la circulation de la conjonctive et à la formation des membranes nommées ci-dessus, les astringents

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. Z|3 devront être employés avec beaucoup de précaution, et leur effet surveillé 'de près. Si le nitrate d'argent mitigé est employé en substance, on doit enuser peu, le neutraliser tout de suite par de l'eau salée, et faire suivre la cautérisation de larges scarifications et d'applications de compresses 'froides sur les paupières. Wecker recommande en outre d'administrer 'de petites doses de calomel pendant que dure cet état de cyanose de la conjonctive. Les affections de la cornée doivent être traitées de la même manière que dans l'ophthalmie purulente; la santé de la mère ou de la nourrice doit être aussi surveillée. Si l'enfant est faible et que l'ophthal-mie ait une tendance à devenir chronique, et que la mère soit soutirante, on doit prescrire des toniques et un régime fortifiant.