VI. — Conjonctivite diphthéritique

Cette maladie, extrêmement dangereuse, est heureusement très-rare en Angleterre ; je n'ai jamais rencontré encore un cas de vraie conjonctivite diphthéritique, mais pendant mon séjour à Berlin j'ai pu en voir plu-sieurs cas dans la clinique de de Graefe. Cette maladie est fréquente à Berlin et a souvent un caractère grave et épidémique.

Le premier symptôme est une enflure rapide et considérable des pau-pières, qui sont à la fois dures, fermes, très-chaudes et extrêmement sensibles, de sorte que le malade frémit à la seule idée de les voir toucher. L'enflure et la dureté des paupières deviennent bientôt si grandes, qu'elles peuvent à peine être ouvertes et qu'il est impossible de les retourner ; tandis que dans l'ophthalmie purulente, nous avons vu que, quoique très-enflées, les paupières sont molles, flasques, insensibles au toucher, que leur température est peu élevée et qu'on peut facilement les retourner.

La conjonctive est d'abord quelque peu rouge, mais elle prend bientôt une teinte jaune, grisâtre, surtout au pli rétro-tarsal; elle n'est pas molle, rouge, succulente et villeuse, comme dans l'ophthalmie puru-lente, mais épaisse, unie et un peu luisante. La teinte gris-jaunâlre est due surtout à l'infiltration gélalino-fibrineuse de la substance de la con-jonctive qui comprime les vaisseaux sanguins et produit un retard con-sidérable, ou même un arrêt dans la circulation. Ces nombreux épanche-ments sanguins sont visibles sur la conjonctive. Le chémosis est pâle et jaune, et l'infiltration n'est pas séreuse et transparente, mais solide et flbrineuse; elle presse sur les vaisseaux sanguins, les rétrécit, el de là le grand danger de voir la cornée attaquée par la maladie. Quand les pau-pières sont ouvertes, il s'en échappe un flux de larmes brûlantes mélangées peut-être de quelques parcelles de fibrine jaune, mais complètement différente de l'écoulement épais et crémeux de l'ophthalmie purulente. Mi MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

Même une scarification profonde de la conjonctive ne peut produire un écoulement sanguin considérable, car le liquide qu'on obtient est clair, peu abondant et d'un jaune rougeâtre; parfois même l'incision ne donne lieu à aucun écoulement.

L'écoulement de la surface de la conjonctive a souvent la forme de petits morceaux réticulés, minces, jaunâtres et de grandeur variée. Dans plusieurs cas, on voit se former des membranes épaisses qui sont si adhérentes, qu'elles peuvent être enlevées par grands morceaux qui forment comme de petits moules sur les paupières et à la surface du'globe de l'oeil. Si on les enlève de force, il y a parfois un écoulement de sang considérable, mais on ne trouve pas, comme dans l'ophthalmie purulente, la conjonctive dénudée, rouge, succulente et villeuse; mais on rencontre une autre couche d'infiltration fibrineuse gris jaunâtre. En réalité, cette dernière couche n'est pas seulement, déposée à la surface de la conjonctive, mais elle s'étend plus ou moins profondément dans le stroma.

La maladie n'est pas toujours accompagnée de symptômes inflamma-toires aussi graves, mais elle peut suivre un cours moins dangereux et plus bénin.Elle peut se développer comme affection primitive, ou être consé-cutive à une ophthalmie purulente qui a pris le caractère diphthéritique.

Dans la forme primitive, l'affection débute généralement avec beaucoup de violence. Elle montre en deux ou trois jours tous les symptômes caractéristiques, et peut même, pendant cette courte période, atteindre son summun d'acuité. Arrivée là, elle peut rester stationnaire pendant quelques jours, et passer graduellement à la seconde période ou période blennorrhagique, qui est caractérisée par les symptômes suivants : La dureté des paupières diminue et elles deviennent molles et flasques, de façon qu'on puisse facilement les retourner sans causer de douleur. La surface de la conjonctive prend un aspect plus vasculaire et succulent ; çà et là de petits débris d'exsudation fibrineuse se détachent de la conjonctive, qui saigne plus ou moins librement. Les infiltrations situées profondé-ment diminuent par degrés, et cette diminution est accompagnée par une diminution'correspondante de la dureté et de la rudesse de la conjonctive, qui paraît alors vasculaire, succulente, villeuse, en même temps que l'écoulement devient abondant, épais et crémeux. En réalité, arrivée à ce point, la maladie a tous les caractères de l'ophtlialmie purulente, avec cette seule différence qu'il y a une grande tendance à la formation de cicatrices et au rétrécissement de la conjonctive. Parfois il y a une rémis-sion après la période purulente, et les symptômes diphthéritiques appa-raissent de nouveau avec plus ou moins d'acuité. Ces retours peuvent se présenter plusieurs fois dans le cours de la maladie. C'est, en général, ce qui arrive quand les astringents ont été employés trop tôt ou d'une façon trop énergique.

CONJONCTIVITE DIPHTHÉRITIQUE. /|0

La conjonctivite diphthéritique est une maladie beaucoup plus dange-reuse que l'ophthalmie purulente, à cause de la fréquence et de la gravité des complications du côté de la cornée. Une ulcération ou une suppura-tion étendue de la cornée n'est que trop fréquente dans cette affection. La conjonctive dense, rude, infiltrée, presse sur la cornée et sur les vais-seaux sanguins, qui la nourrissent de telle sorte que la nutrition de la cornée est profondément altérée et que la suppuration peut ne pas tarder à s'établir. Si la cornée est au moment d'être compromise, on voit que son éclat est légèrement diminué, sa surface légèrement nuageuse et sa couche épithéliale en quelque sorte enlevée. Il se développe aussi une infiltration jaune qui devient très-vile un ulcère; cet ulcère gagne rapi-dement en profondeur et en circonférence jusqu'à ce qu'il ait envahi une grande quantité de la cornée. Parfois même l'ulcère s'étend jusqu'à la membrane de Descemet; la base de l'ulcère devient en quelque sorte plus transparente et est boursouflée en avant par l'humeur aqueuse. La vue du malade est temporairement meilleure, et il est soutenu par le vain espoir que son oeil est sain ; mais malheureusement la perforation arrive géné-ralement vite. Si la maladie est très-grave et que la cornée ait été inté-ressée dès le début, la cornée tout entière peut suppurer, se rompre et l'oeil peut se vider, ou au moins une quantité considérable des organes peut s'échapper. La perforation est bientôt arrêtée par une exsudation glutineuse qui vient coller sur la cornée les bords de la partie prolapsée de l'iris. Si la cornée devient malade très-vite après le commencement delà maladie, le danger est plus grand, et au contraire les ulcères qui se produisent à une période plus avancée gagnent moins rapidement et montrent une grande tendance à se limiter. Nous trouvons aussi, comme dans l'ophthalmie purulente, que les yeux dans lesquels il existe des ulcères vasculaires de la cornée ou un pannus vasculaire, sont moins exposés parce que la nutrition de la cornée peut se continuer par les vaisseaux sanguins qui se trouvent à sa surface, et qu'ainsi le danger de la suppuration est amoindri.

Le pronostic est très-grave si la maladie est intense, si le caractère de l'épidémie (si elle existe) est pernicieux et si le malade est adulte. Il devient plus favorable chez les enfants vers la fin de l'épidémie; et sur-tout si le premier stade de la maladie n'est pas trop grave.

En portant notre pronostic, nous devons surtout être guidés par la gravité des symptômes inflammatoires, la quantité de l'exsudation fibri-neuse, l'enflure et la rudesse des paupières et du chémosis, et surtout par l'état de la cornée. Si cette dernière devient malade très-vile après que la maladie s'est déclarée (entre vingt-quatre et trente-six heures), ou pen-dant la première période, avant que la vascularisation se soit établie, on peut regarder l'oeil comme perdu. Si la cornée n'est pas encore atlaquée jusqu'à ce que la seconde période (ophthalmie purulente) soit établie, le pronostic est plus favorable ; mais, même dans ce cas, nous devons nous, rappeler qu'il peut y avoir une rechute qui mette de nouveau l'oeil en danger. . ^ „

Les causes de la conjonctivite diphthéritique sont les mêmes que celles qui peuvent produire les autres inflammations de la conjonctive, mais on doit accorder que de certaines particularités constitutionnelles déter-minent souvent les caractères de la maladie. Les causes telles que le froid, le courant d'air, l'inoculation, etc., produiront dans un cas l'ophthalmie purulente et granuleuse, et dans l'autre l'ophthalrnie diphthéritique; et quoiqu'elle affecte généralement les deux yeux, on peut cependant sau-vegarder le second. Cette maladie est plus fréquente chez les personnes faibles et scrofuleuses et surtout chez les enfants entre deux et cinq ans, d'une constitution faible, délicate, ou affectés de syphilis héréditaire. Dans ce dernier cas, la maladie se trouve concurremment avec le croup ou la diphlhérite. La contagion est aussi une cause très-fréquente, car l'écou-lement delà conjonctivite diphthéritique est extrêmement contagieux. Si on l'applique à une conjonctive saine, il se produit en général une conjonctivite diphthéritique, mais cela n'est pas nécessairement vraL . Quelquefois la maladie est épidémique; c'est ce qui arrive surtout dans certaines parties de l'Allemagne et particulièrement à Berlin.

L'usage excessif et maladroit des caustiques. dans le traitement de l'ophthalmie purulente (particulièrement celle des enfants) peut donner à cette maladie une forme diphthéritique.

Quant au traitement, il faut avouer qu'il a malheureusement très-peu d'influence pendant la première partie de la maladie.

Le premier soin du médecin doit être d'arracher le malade à toutes les influences pernicieuses qui pourraient entretenir ou aggraver la maladie^ et tous ses efforts doivent tendre à en empêcher la marche ascendante;

Si les symptômes inflammatoires assument le type sfnénique, il devient encore plus nécessaire de chercher à les diminuer ; si les paupières sont très-enflées, Irès-rouges, chaudes, roides et douloureuses, il faudra em-ployer presque sans interruption des compresses de glace que l'on chan-gera aussitôt qu'elles deviendront chaudes. Pendant la formation de la ,; seconde période (vascularisalion), il est inutile de les employer aussi fré-quemment, et, quand celte période est complètement établie, on ne doit plus s'en servir qu'après la cautérisation. Le froid agit en neutralisant la stase par la contraction des vaisseaux, et il agit comme un sédatif, en donnant quelques rémissions à la douleur. Cependant, si l'ulcération étendue de la cornée existe, on doit remplacer les compresses froides par des fomentations chaudes, afin de produire une accélération dans la vascularité de la conjonctive. Dernièrement quelques chirurgiens, entre

CONJONCTIVITE DIPHTHÉIUTIQUE. kl autres'Berlin (1) et Mooren (2), ont recommandé de substituer les fomen-tations chaudes aux compresses de glace, en prétendant que ce procédé amène plus rapidement la maladie à sa seconde période. Ainsi elles peu-vent être avantageuses quand l'ulcération de la cornée a lieu pendant la première période et que l'ulcère ne montre pas de tendances à se limiter ou à se vasculariser ; car la tendance à la nécrose est aggravée d'une façon marquée par l'application du froid ou des caustiques. Mooren, qui employait toujours des compresses de glace, les a remplacées dans ces dernières années par des cataplasmes chauds aidés de dérivatifs internes. Mais il admet lui-même que la maladie n'a jamais eu à Dusseldorf la même intensité qu'à Berlin.

■■ Les déplétions locales pourraient rendre service, mais malheureusement la maladie se. développe si souvent chez des individus anémiques et cachectiques, qu'on peut très-rarement en faire usage. Chez les adultes surtout, si la maladie est due à la contagion et que le sujet soit fort, et robuste, on se trouvera bien de mettre plusieurs sangsues à la tempe ou à l'angle supérieur du nez. On devra mettre trois ou quatre sangsues à la fois, et aussitôt qu'elles tombent, les remplacer par d'autres. Seulement il faut avoir soin de ne pas pousser ce remède trop loin, surtout chez les personnes faibles, car, en affaiblissant le malade, on accroît le danger de voir la cornée se gangrener. Dans quelques cas très-graves, trente ou quarante sangsues (Wecker), ou même un nombre plus considérable encore (de Graefe), ont été appliquées avant qu'aucune impression ail été produite sur la maladie.

La scarification sert peu ou point pendant la première période, car, ainsi que nous l'avons dit, on obtient une très-petite quantité de sang, et même parfois ce procédé peut être nuisible et ouvrir la porte à une infil-tration fibrineuse considérable- Mais lorsque la seconde période est bien établie, quand la conjonctive est plus vasculaire et qu'il y a à l'intérieur un épanchement de sérum, la scarification est souvent utile. Les incisions doivent être plus profondes que dans l'ophthalmie purulente et l'écoule-ment du sang maintenu par la pression des paupières. ' Afin de hâter la vascularisation et l'élimination de l'infiltration fibrineuse de la conjonctive, on doit placer le malade aussi vite que possible sous l'influence du mercure, afin que la salivation soit produite dans une période de trente à quarante heures. Le mercure peut être administré à l'intérieur, sous la forme de calomel et d'opium (2 à 5 centigr. toutes les deux ou trois heures), par doses qui varieront avec l'âge du malade (de 2 à h grammes d'onguent mercuriel qui sera employé trois fois par jour). Dans des cas très-- (1) Kl. Mondtsbl.. 1864.

'■(2) - Ophlhalmiatriche Beobachhmgen, p. 70. liS MALADIES DÉ LA CONJONCTIVE.

giaves, la rapidité avec laquelle l'infiltration fibrineuse se produit est si grande, que la cornée devient malade et que l'oeil se perd avant que l'in-fluence du mercure ait pu se répandre dans tout le système. En outre, l'usage de ce remède est souvent contre-indiqué par l'état faible et cachectique du malade.

Quand la maladie passe à la seconde période et prend de plus en plus les caractères de l'ophthalmie purulente, on doit commencer graduelle-ment l'emploi dunilrale d'argent mitigé. Mais, au début, la cautérisation* doit être employée avec beaucoup de soin et de discrétion, parce qu'il y a toujours à craindre une rechute si on l'employait tout de suite trop libre-ment. Si les symptômes de stase réapparaissent, la cautérisation doit être immédiatement abandonnée jusqu'à ce qu'ils aient disparu et que la maladie ait repris son caractère purulent.

Tlï. — Ophthalmie granuleuse.

Il a déjà été dit que dans l'ophthalmie purulente et catarrhale, les papilles delà conjonctive sont souvent enflées, hypertrophiées, de manière à former des élevures plus ou moins proéminentes sur la conjonctive palpébrale. Elles apparaissent sous la forme de petites élevures d'un rouge brillant ou bleuâtre, veloutées, succulentes; elles n'ont pas de pédicules distincts, mais semblent passer par-dessus dans le tissu de la conjonctive. Elles sont rangées etlimitées à cette partie de la conjonctive qui contient les papilles. Elles commencent à une ligne environ de l'extrémité libre des paupières, s'étendent légèrement derrière le bord tarsal ; leurs côtés sont généralement aplatis à cause de la pression des papilles les unes contre les autres. Elles sont souvent très en relief vers les angles de l'oeil, et prennent aussi des proportions considérables près du pli rétro-tarsal, où elles apparaissent comme de grandes excroissances ou verrues. Le nom de paupières granuleuses n'est que trop souvent donné à cet aspect hypertrophié des papilles, au lieu d'être réservé aux Nrai.es granulations, qui sont des formations néo-plastiques et non pas des papilles enflées. A cet égard, la plus grande confusion règne encore, et cette confusion n'a pas seulement des inconvénients matériels pour le diagnostic, mais aussi des inconvénients réels pour le traitement de la maladie. Ce qui. a beaucoup aidé à la confusion sur la nature réelle de l'ophthaln-iie granuleuse, c'est que les vraies granulations sont générale-ment accompagnées dans le cours de leur développement, par une enflure et une hypertrophie considérable, des papilles. Si ces dernières deviennent très-proéminen tes, les granulations peuvent être cachées par elles. Slellwag

OPHTHALMIE GRANULEUSE. 49 de Carion donne le nom de papillary trachoma or granulations (1) à ces papilles hypertrophiées, et je ne vois aucun inconvénient à leur con-server ce nom, pourvu qu'on se rappelle qu'elles diffèrent à la fois, par leur nalure.et par leur mode de développement, des véritables granulations.

Avant de considérer l'ophthalmie granuleuse, je dois appeler l'atten-tion sur un état vésiculaire particulier de la conjonctive qui sert souvent de prodrome à cette affection. Il est très-surprenant que cet état, qui a été décrit avec tant de soin par les écrivains du continent, surtout par Stromeyer, Bendz et Warlomont, ait passé presque inaperçu pour tant d'ephthalmographes anglais. Cependant nous devons à deux chirurgiens militaires anglais très-distingués (2) la connaissance de ces faits ; ils ont appelé sur ce sujet l'attention des médecins, et les ont mis à même de connaître un état de l'oeil qui est très-important pour tous ceux qui ont la charge de la santé d'une grande réunion d'hommes, tels que soldats, malades d'hôpital, etc.

Cette condition vésiculaire delà conjonctive se reconnaît aux symptômes suivants : En retournant la paupière inférieure, on découvre sur elle de petits corps ronds et transparents, semblables à de petits grains de sagou ou à des vésicules herpétiques, qui sont situés immédiatement derrière l'épithélium. Ils apparaissent surtout d'abord sur la paupière inférieure et peuvent rester limités à cette région; mais ils s'étendent généralement à la paupière supérieure, et j'ai vu quelques cas rares dans lesquels ils empiétaient sur une portion de la conjonctive oculaire. Les vésicules sont quelquefois isolées et peu nombreuses, étant jetées çà et là sur la conjonc-tive, surtout près de l'angle extérieur de l'oeil. Dans d'autres cas, elles sont réunies sur la conjonctive palpébrale et sur le pli rétro-tarsal. On ne peut pas vider leur contenu en les piquant, et c'est en cela qu'elles diffèrent de celles de l'herpès et de l'excroissance séreuse de l'épithélium de la con-jonctive, qui se rencontrent parfois dans l'ophlhalmie catarrhale; dans ce dernier cas, les vésicules sont plus grandes. Les vésicules sont formées par-le stroma du tissu connectif, qui contient des cellules avec nucléoles, comme des corpuscules de lymphe avec un peu de fluide. Elles sont en-tourées par une couche délicate de tissu connectif condensé qui n'a pas de membrane extérieure, mais qui passe dans le tissu voisin, qui est moins condensé. Avec une aiguille fine, on peut souvent réussir à les enlever complètement. Elles paraissent être identiques dans leur structure avec les follicules des intestins, et quelquefois ces vésicules paraissent sans produire aucun changement dans la conjonctive ; cependant, en général,

(1) Pracktische Augenheilhunde, 3e édit., 1867, p. 404.

(2) Je renvoie le lecteur aux articles intéressants de miliiary ophlhalmia par le docteur Franck et par le docteur Marston. Le premier de ces articles a paru dans Army médical Blue Book, 1862, et le second dans Archives of Medicme, n° 11, 1362, de Beale. il y a un accroissement de la vascularité de cette membrane avec un peu d'enflure, surtout au pli rétro-tarsal. Les vaisseaux de la conjonctive sont très-apparents et souvent d'un rouge bleuâtre bronzé. Ils envoient âé petits vaisseaux vers les vésicules, qui peuvent paraître arrangées comnîê de petits grains transparents; mais cette condition hypérémique peut servir quelquefois à dissimuler la présence des vésicules, surtout si elleâ sont petites, peu nombreuses, et par conséquent peuvent passer inapéri çues, surtout pour un observateur superficiel. Si la conjonctive est examinée à travers un verre grossissant, on les distinguera facilement. r;

Si l'hypérémie de la conjonctive est légère, ces vésicules peuvent exister pendant longtemps, des mois ou des années, sans produire une gêne sensible ou aucun symptôme inflammatoire. Le malade peut ignorer qu'il y a quelque chose d'anormal dans son oeil, ou bien il peut éprouver une sensation légère de démangeaison ou de picotement ; les cils étant un peu collés ensemble tous les matins. Il peut y avoir aussi une tendance à l'irritation des yeux pendant qu'il lit ou écrit, surtout à la lumière arti-ficielle. Quelquefois ces symptômes sont même tout à fait absents. :

Cet état vésiculaire de la conjonctive est dû à l'agrandissement des follicules lymphatiques fermés de Krause, qui sont situés directement au-dessous de l'épithélium et qui ne sont pas apparents dans l'état nor-mal de la conjonctive, mais qui deviennent enflés et agrandis quand cette membrane est dans un état d'irritation. Stromeyer(l)appelle spécia-lement l'attention sur ces granulations vésiculaires, mais il suppose qu'elles sont des produits pathologiques et n'existent pas dans une conjonctive saine. Cependant les recherches de Krause et du docteur Schmidt de Ber-lin ont prouvé qu'elles sont des organes physiologiques qui ne sont pas visibles à l'oeil nu tant que la conjonctive est à l'état normal, mais qui sont capables de s'agrandir jusqu'au volume de grains de sagou, par suite de la prolifération de leur contenu, et plus particulièrement des éléments de tissu connectif, quand la conjonctive est dans un état d'irritation chronique.

Il reste une question très-importante qui n'a pas été jusqu'ici résolue d'une manière satisfaisante, c'est celle-ci : Les véritables granulations sont-elles formées des corps vésiculaires ou plutôt des follicules de Krause*ou sont-elles une formation néo-plastique distincte, due à la proliféra-tion des éléments des cellules du tissu connectif de la conjonctive. La première opinion est acceptée par des observateurs éminents, tels que Bendz et Stromeyer; mais un argument considérable contre cette opinion est fourni par ce fait que les véritables granulations se produisent quel-quefois dans des situations où ces follicules manquent plus ou moins {!) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkunsi, 1861.

OPHTHALMIE GRANULEUSE. 54 complètement, comme par exemple dans la conjonctive oculaire. Wecker soutient que les véritables granulations sont des formations néoplas-tiques voisines des tubercules et dues à une prolifération du contenu dés-, cellules du tissu connectif. Il ajoute qu'elles sont formées par une niasse de nucléoles réunis qui laissent entre eux peu ou pas de tissu connectif. Un peu plus tard, la quantité de tissu connectif augmente et forme une masse grumeleuse, gélatineuse et demi-transparente, qui con-tient une petite quantité de graisse. Les nucléoles diminuent comme nombre, et ils ne sont bientôt plus que répandus épars sur le tissu con-nectif. C'est un fait important que la transformation de celle masse géla-tineuse à une période plus avancée en un tissu fibrillaire dense. Ce tissu a une grande tendance à se contracter, ce qui cause une destruction plus ou moins considérable du véritable tissu de la conjonctive. Il se forme un tissu cicatriciel dur, qui donne un aspect vergé et tendineux à la surface interne des paupières ; cette surface se raccourcit graduellement, le pli rétro-tarsal est presque oblitéré, les cartilages larsaux s'attirent, et ainsi se forment le trichiasis et l'ectropion.

Je n'ai jamais eu occasion de suivre distinctement la transformation des vésicules eh vraies granulations, car ces faits se rencontrent moins fréquemment dans la pratique civile que dans la pratique militaire. En outre, nous ne pouvons pas surveiller nos malades aussi constamment et d'aussi près. On les suit parfois pendant quelque temps avec des granu-lations vésiculaires, et ensuite on les perd de vue. On a la même diffi-culté pour déterminer si un cas donné de granulations aiguës ou chro-niques a été précédé par un état vésiculaire des paupières; car il a déjà été dit que ce dernier état peut exister pendantlongtemps avant que le malade s'en aperçoive. La réponse à ces questions dépend beaucoup, je crois, des observations qui ont été faites par nos confrères de l'armée, qui ont plus d'occasions encore d'examiner constammentle développement de la maladie depuis la première période (vésiculaire) jusqu'à la dernière, et sur ce sujet leur expérience est de la plus haute importance.

Mais que nous acceptions ou que nous n'acceptions pas cette théorie que les granulations vésiculaires sont le premier symptôme de l'ophlhal-mie granuleuse et peuvent devenir de vraies granulations; ce qui ne fait pas le moindre doute, c'est qu'on doit les regarder comme une cause prédisposante. Il est dès lors nécessaire de reconnaître leur existence aussitôt que possible, surtout quand un grand nombre de personnes sont réunies ensemble, comme dans les pensions, les ateliers et les casernes. Gét état vésiculaire de la conjonctive doit être surveillé avec le plus grand soin, car il se développe surtout chez des individus qui vivent dans une atmosphère viciée et dans de mauvaises conditions hygiéniques. Des mesures hygiéniques doivent être adoptées, et si cela est nécessaire, les malades soumis à un traitement. Car, si ces granulations vésiculaires étaient laissées à elles-mêmes, et que des yeux ainsi disposés soient sou> mis aux influences irritantes de l'atmosphère et à celles qui résultent des marches et des campements, l'exposition au vent, à la poussière, au cou-rant d'air, du soleil éblouissant, une épidémie d'ophthalmie granuleuse se déclarerait très-probablement, et il est impossible de prévoir jusqu'où iraient ses ravages. Il est intéressant à noter que Stromeyer (1) a ren-contré des granulations vésiculaires chez des animaux domestiques, sur-tout chez des cochons, et ce qui est curieux, c'est que ces maladies sont en proportion de la saleté dans laquelle se trouvent ces animaux. Ces observations se rapportent très-bien avec celles qui ont été faites sur les hommes par le même Stromeyer (2), qui a remarqué que les granulations vésiculaires se rencontrent surtout chez les individus peu soigneux qui ont des habitations renfermées, sales et mal ventilées.

Le docteur Marston, qui a eu beaucoup d'occasions d'étudier les phéno-mènes de l'ophthalmie granuleuse, est d'accord avec Stromeyer; il a trouvé (3) les granulations vasculaires beaucoup plus fréquentes parmi les classes les plus pauvres à Gozo, surtout quand les familles étaient nombreuses et vivaient pêle-mêle dans des cabanes renfermées avec des animaux domestiques. Quant à l'importance des granulations vésiculaires comme étant l'indice de la viciation de l'atmosphère, il dit : « Je suis si certain que la quantité des maladies vésiculaires des paupières est en rai-son directe des mauvais arrangements hygiéniques, que je considère la conjonctive palpébrale comme un étalon délicat et évident des conditions hygiéniques d'un régiment. »

Il est très-important, par conséquent, de découvrir les granulations vésiculaires le plus tôt possible, afin que les conditions hygiéniques du dortoir ou de la chambre du malade puissent être examinées avec soin. On devra placer les malades dans des chambres spacieuses, aérées, bien ventilées, et qui ne soient pas exposées à la lumière brillante du soleil. • Des ordres précis doivent être donnés pour que la même eau, les mêmes serviettes el les mêmes éponges ne soient pas employées pour les autres; il est du reste préférable, même entre personnes bien portantes, que cha-cun se lave dans une eau différente. Le mieux est de séparer ceux qui sont atteints de granulations vésiculaires, car je crois que ces granulations sont contagieuses, surtout quand elles sont accompagnées d'enflure delà conjonctive et d'un peu d'écoulement muco-purulent. Les malades devront être tenus au grand air autant que possible, à la condition toutefois qu'ils ne seront pas exposés à la poussière, au vent ou à l'éclat du soleil. (1) Loc. cit., p. 201.

(2) Stromeyer, Maximen der Kriegsheilkmsl, 1861. (3) Stromeyer, ibid., p. 49.

OPHTHALMIE GRANULEUSE AIGUË. 53 Leurrégime doit être nourrissant et facile à digérer.. S'ils sont faibles ou scrofuleux, on leur donnera du quinine, du fer, de l'huile de foie de morue, etc. S'il y a une légère conjonctivite avec un peu d'écoulement, ou que de petites couches jaunes se forment sur la conjonctive, un collyre légèrement astringent

Ifi Sulfate de zinc ou acétate de plomb. . . 5 à 20 centigrammes.

Eau distillée 30 grammes.

pourra être employé ; ou bien encore on touchera légèrement les pau-pières avec un crayon de sulfate de cuivre, ou mieux encore de lapis divinus. Il n'est pas très-avantageux de piquer les vésicules avec une aiguille. La douche oculaire ou le pulvérisateur est utile et agréable aux malades. J'ai souvent rencontré cet état vésiculaire des paupières parmi les personnes riches chez lesquelles la conjonctive était dans un état d'irritation causé par le froid ou une lumière trop brillante, etc., et où l'on ne pouvait découvrir aucun vice dans l'hygiène. En pareil cas, la maladie cédait vite à de légers astringents, à la douche oculaire et en ayant soin de sauvegarder les yeux contre les causes d'excitation exté-rieure et intérieure, telles qu'une lecture trop prolongée, etc. La granu-lation vésiculaire peut aussi être produite par l'emploi de l'atropine trop longtemps continué. J'ai rencontré dernièrement quelques exem-ples de ce fait. L'abandon de l'atropine et l'emploi d'un collyre légè-rement astringent suffisent alors pour faire disparaître les granulations, mais si l'on retourne à l'atropine, une nouvelle poussée apparaît.

Nous devons maintenant laisser de côté les considérations générales sur l'ophthalmie granuleuse. Dans la pratique, nous trouvons que la ma-ladie a deux formes spéciales : la forme aiguë, qui est souvent accompa-gnée de symptômes inflammatoires graves, et la forme chronique, dans laquelle ces mêmes symptômes sont modérés et parfois presque complè-tement absents. 11 y a en outre plusieurs cas qui ne peuvent être placés ni dans l'une ni dans l'autre de ces catégories, mais qui ont un caractère mixte. Dans la pratique, il est important d'établir la distinction entre la forme chronique et la forme aiguë, car des méprises graves et sérieuses, venant d'une erreur de diagnostic et de traitement, pourraient aggraver considérablement un cas d'ophthalmie granuleuse aiguë.

A. Ophtlialmie granuleuse aiguë.

Si l'attaque est grave, il y a généralement des symptômes inflammatoires très-marqués : les paupières sont rouges, enflées, oedématiées, et, en ouvrant l'oeil, on aperçoit un certain degré d'injection conjonctivale etsubconjonctivale. Le degré d'enflure conjonctivale varie; quelquefois il «fl| très-considérable, surtout dans la région rétro-tarsale, il peut y avoi»; aussi un chémosis séreux marqué. La photophobie et le larmoiement son* souvent assez marqués pour que le malade puisse à peine ouvrir l'oeH;p s'il y réussit cependant, une quantité de larmes brûlantes se répandent su* la joue. Il y a généralement un battement très-douloureux autour de l'oeil et-même dans toute la partie correspondante de la tête. En retournant les paupières, on trouve la conjonctive vasculaire et enflée, les papilles sont proéminentes, rouges, et'succulentes. En regardant de plus près avec ou sans verre grossissant, on aperçoit semés entre les papilles, et souvent presque cachés par elles, de nombreux petits corps ronds et blancs comme de petits grains de sagou, qui ne sont pas limités à la conjonctive palpé-brale, mais s'étendent au pli rétro-tarsal. On les voit aussi quelquefois sur la conjonctive oculaire et même sur la cornée, où elles donnent lieu à une inflammation vasculaire superficielle (pannus). Si l'on examine alors la cornée avec la lumière oblique et à travers un verre grossissant, on trouve que cette opacité est composée d'une quantité de petits points gris élevés, avec l'épithélium boursouflé par-dessus. De nombreux vaisseaux sanguins vont de la conjonctive à ces petites taches el ajoutent une teinte plus ou moins rouge à l'opacité de la cornée. Celte opacité vasculaire peut envahir une partie considérable de la cornée el n'est pas limitée à la partie supérieure, comme dans le pannus, produit par le frottement des granulations ou ries cils retournés delà paupière supérieure sur la surface de la cornée. Quelquefois de petits ulcères se forment sur le bord de la cornée. Quand la période aiguë a duré quelques jours, les symplô ;.es d'irrilalion commencent à diminuer. La douleur, la photophobie et le larmoiement diminuent, en même temps les pupilles deviennent plus enflées, vasculaires, proéminentes et cachent les granulations; pendant que 1 écoulement, qui a été jusqu'alors surtout aqueux, avec peut être quelques pelits flocons jaunes suspendus, devient p'us épais el muco-purulent. L'intensilé de l'inflammalion conjonctivale varie beaucoup; quelquefois elle se rapproche de la forme catarrhale, d'aulres fois elle prend un caractère purulent. La période d'ophthalmie purulente dure généralement plusieurs semaines, et ensuite les symptômes diminuent graduellement; les papilles se rapetissent, et les granulalions blanches, grains de sagou, peuvent avoir disparu : c'est ce qui arrive quand elles sont absorbées pendant l'état inflammatoire de la cohjonclive. Mais un résultat si heureux ne se rencontre pas toujours, et au contraire, au déclin des symptômes inflammatoires et après la diminution des papilles, les points blancs, plus proéminents alors, peuvent reparaître entre elles, l'inflammation n'ayant pas suffi pour les absorber. Si le malade est exposé à une cause nouvelle d'excitation, il peut y avoir rechute et une

OPHTHALMIE GRANULEUSE AIGUË. 55 aftaqueplus ou moins grave d'ophthalmie aiguë peut survenir; c'est beaucoup moins fréquent cependant que dans la forme chronique. i :La contagion est une cause très-fréquente, car l'écoulement d'un oeil atteint de granulations aiguës est très-contagieux, surtout, pendant la période muco-purulenle. Cel écoulement ne reproduit pas nécessairement la même affection, mais comme l'écoulement de l'ophthalmie diphthéri-tique et purulente, peut donner lieu à de la conjonctivite catarrhale, , diphthéritique ou purulente. Cela se décide d'après les circonstances locales et individuelles et d'après le caractère de l'épidémie de conjoncti-vite qui peut régner alors.

. Une autre cause très-ordinaire des granulations aiguës est la mauvaise hygiène. L'usage longtemps continué de l'atropine peut aussi les produire.

hepronostic de l'ophlhalmie granuleuse aiguë est généralement favo-rable, si la véritable nature de l'affection est reconnue dès le début, et qu'un traitement convenable soit adopté. Mais si l'on prend cette affection pour de l'ophthalmie purulente et qu'on la soigne avec des caustiques énergiques, l'intensité de l'irritation sera énormément accrue et l'inflammation pourra même prendre un caractère diphthéritique. Ce qui peut arriver de moins mauvais par suite de ce traitement, c'est la suppression de la salutaire inflammation de la conjonctive, ce qui empêche l'absorption des granulations.

Le traitement doit varier avec la nature et la période de l'affection ; on doit surtout se souvenir que, quand les symptômes d'irritation ont cédé, notre but doit être d'obtenir l'absorption des granulations en maintenant à un certain degré l'inflammation de la conjonctive. Le degré de cette inflammation doit être suffisant pour produire l'absorption, mais ne doit jamais devenir assez considérable pour arrêter ou retarder cette absorption.

S'il y a beaucoup de photophobie, de larmoiement et d'irritation ciliaire, on, doit rejeter complètement toute application stimulante; des gouttes d'atropine (10 eentigr. pour 30 grammes) seront appliquées deux ou trois fois par jour. Si l'on s'aperçoit qu'elles maintiennent ou accroissent l'irritabilité, on les remplacera par un collyre de belladone :

"if Extrait.de belladone 2 grammes.

Eau distillée 30 grammes.

qui sera appliqué plus fréquemment et en plus grande quantité. En même temps une pommade composée à la belladone sera employée en fric-tions sur le front toutes les quatre ou six heures, jusqu'à ce qu'une légère éruption papuleuse se soit produite. Si la douleur autour de l'oeil est très-vive, s'il y a des battements qui augmentent vers le soir, on peut appliquer quelques sangsues à la tempe. Des compresses froides ont l'avanlage de calmer l'irritation et de diminuer la souffrance, mais il faut s'en servir avec circonspection et en surveillant bien leur effet. Si la conjonctive est très-enflée, surtout dans la région rétro-tarsale, elle pourra être légèrement scarifiée, pourvu qu'on ait bien soin de faire des incisions superficielles afin qu'il ne reste pas de cicatrices.

Quand les symptômes d'irritabilité commencent à céder et que la ma-ladie prend tous les caractères de rophthalmie purulente, on doit établir le traitement sur les mêmes principes que pour cette dernière affection. Les mêmes règles serviront pour le choix et le mode d'application des caustiques ; la seule différence est que la cautérisation ne doit pas être aussi souvent répétée, car nous ne devons pas perdre de vue qu'il est nécessaire d'entretenir un certain degré d'irritation, afin de favoriser l'absorption des granulations. On doit seulement avoir soin de ne pas commencer l'usage des caustiques trop tôt, alors que l'oeil est encore très-irrité, autrement cette irritation serait très-accrue et il y aurait comme résultat des infiltrations ou même des ulcères de la cornée. Dans ces cas où l'on est indécis, où l'on ne sait pas s'il est temps d'appliquer le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, le plus sage est de chercher sa voie par des applications plus douces. En pareil cas, on peut essayer une solution faible (30 à 50 centigr. pour 30 grammes) d'acétate de plomb, avec laquelle on badigeonnera les granulations avec un pinceau et qu'on lavera ensuite avec de l'eau chaude. Si cet essai est bien supporté et fait diminuer les symptômes inflammatoires, on peut, au bout de deux ou trois jours, com-mencer l'usage des caustiques plus énergiques. Mais s'il y a des infiltra-tions ou des ulcères de la cornée, on ne doit jamais employer l'acétate de plomb, car il précipiterait sur la cornée et produirait des taches très-marquées. De Graefe (1) recommande particulièrement l'emploi de l'eau de chlore pour préparer le chemin aux caustiques plus énergiques dans les granulations aiguës.

Quand le crayon de nitrate d'argent et de potasse est appliqué, il doit être tout de suite neutralisé par l'application de l'eau salée. Comme règle, la cautérisation ne doit pas être répétée plus souvent que toutes les qua-rante-huit heures. On doit prendre bien garde aux ulcères de la cornée, car, s'ils existaient, ils seraient facilement aggravés par l'usage du nitrate d'argent. Quand l'irritation est très-considérable, j'emploie souvent des gouttes d'atropine dans l'intervalle de la cautérisation. Quand l'enflure de la conjonctive et l'écoulement purulent ont diminué, le sulfate dé cuivre en substance ou un collyre d'acétate de plomb peut être employé avec avantage. Il a été remarqué qu'en même temps que l'inflammation et le volume des papilles diminuent, les granulations augmentent en

(1) A. f. 0., X, 2, 197. nombre 1 et en volume; cette tendance à une formation néo-plastique doit, être tout de suite combattue et l'absorption hâtée autant que possible. Pour cela, oii excite l'inflammation par un usage plus fréquent des caustiques, surtout du sulfate de cuivre, qui a le grand avanlage d'accroître l'inflam-mation sans produire des eschares dures et épaisses.

B. Granulations chroniques.

Au lieu des symptômes très-prononcés d'irritation que nous avons rencontrés dans l'ophthalmie granuleuse aiguë, les symptômes inflam-matoires qui accompagnent la forme chronique sont souvent très-légers et même quelquefois absents au début delà maladie. C'est pour cela que certaines personnes peuvent être affectées de granulations chroniques sans savoir que leurs yeux sont dans une condition anormale. Les paupières, en pareil cas, sont seulement un peu collées le matin, ou il y a une légère sensation de rudesse derrière les paupières. En même temps la paupière supérieure peut pendre, son pli naturel étant plus ou moins oblitéré et l'ouverture palpébrale, par conséquent, rétrécie. Pen-dant toute cette période, l'inflammation conjonctivale peut être presque nulle, et en tout cas elle n'est jamais en rapport avec le nombre des gra-nulations. En retournant les paupières, on signale tout de suite la présence des granulations, qui apparaissent sous la forme de petits corps blanc grisâtre, semblables à des grains de tapioca, et qui se trouvent surtout au pli rétro-tarsal et dans le voisinage des angles de l'oeil. Ces granulations peuvent apparaître aussi sur la conjonctive palpébrale, qui est injectée et enflée. Dans celte situation, leur taille et leur nombre sont moins consi-dérables que sur le pli rétro-tarsal; on peut les appeler granulations simples ou, suivant Stellwag, « granular trachoma ». En général, cet état est bientôt suivi par les symptômes inflammatoires. La conjonctive devient vasculaire, épaisse et enflée; les papilles hypertrophiées et proéminentes, avec des granulations semées entre elles. Nous avons là de vraies granu-lations côte à côte avec les papilles enflées, et Stellwag appelle cette forme granulations mixtes. Les paupières sont molles, la conjonctive rouge et enflée, surtout dans la région tarsale, et il y a souvent autour de la cor-née un peu de chémosis. L'écoulement, qui était d'abord clair et aqueux avec quelques petits flocons jaunes en suspension, devient plus épais, plus abondant et muco-purulent. Les yeux sont très-irritables, et le malade souffre comme s'il avait des grains de sable, surtout sous la paupière supérieure; il ne peut pas supporter le vent, la lumière brillante, la poussière ou un travail longtemps continué, sans que l'oeil devienne rouge, plein d'eau et enflammé.

Mais tous ces symptômes varient comme intensité, suivant le degré d'inflammation de la conjonctive ; quelquefois c'est une forme calarrhaley bénigne, d'autres fois c'est un type grave et purulent. La marche de-là maladie est souvent très-lente, elle peut durer des mois ou même des années. Une grande source d'ennui, de malaises et de danger, c'est la-tendance aux rechutes, dont l'intensité est très-variable. Ainsi dans une-attaque bénigne de granulations mixtes chroniques, quand cette attaque-est presque guérie; par suite d'une cause irritante, il peut arriver' une rechute accompagnée d'une forme plus grave de conjonctivite, et une nouvelle poussée de granulations peut se produire avant que lesr premières aient eu le temps d'être absorbées. Ces symptômes inflam* matoires sont plutôt dus cependant à une nouvelle enflure des papilles qu'à une nouvelle formation de granulations. Quelquefois ces rechutes' sont accompagnées par des infiltrations considérables de la cornée. De pareilles rechutes peuvent se représenter souvent, laissant l'oeil chaque fois dans une condition plus mauvaise, et donnant lieu aune série variée de complications telles que le pannus, le trichiasisel l'eclropion, etc.

Si l'attaque est grave et que la masse de granulations soit considérable, l'infiltration ne s'étend que trop souvent delà surface à la substance même de la conjonctive. Les granulations deviennent alors plus rouges, plus veloutées, plus proéminentes et d'apparence diffuse {diffuse trachoma de Stellwag), et sonl souvent divisées par des crevasses profondes. Elles-sontalors beaucoup plus difficiles à distinguer des papilles surtout, parce que ces dernières prennent une couleur rouge bronzé et que leur couche épiihéliale est devenue plus épaisse.

Si le développement des granulations ne peut pas être arrêLé et qu'elles s'étendent profondément dans le stroma de la conjonctive, cetle dernière se contracte souvent, s'atrophie, et se change graduellement en une--

I ? Ce sorte de tissu cicatriciel fibreux. Ces changements peuvent même s'étendre aux cartilages, el les cicatrices prêtent à la surface de la conjonctive une apparence brillante tendineuse et toute spéciale. La conjonctive est occu-pée par de petites bandes étroites et tendineuses ; les plus longues et les plus marquées sont généralement parallèles et forment à peu près une ligne venant du bord de la paupière. D'autres bandes tendineuses s'éten-dent dans une forme réticulée vers le pli rétro-tarsal. Mais si l'atrophie de la conjonctive et du cartilage est très-considérable, les vaisseaux sanguins s'oblitèrent graduellement, et la conjonctive prend un aspect pâle, flasque, uniformément tendineux; les papilles, les follicules et enfin les glandes; de Meibomius sont détruits. Il est important de se rappeler qu'un usage trop fréquent des caustiques (surtout du nitrate d'argent en substance ou en solution forte) détruirait la structure délicate de la conjonctive et pro-duirait des cicatrices plus ou moins étendues.

-Ces changements s'étendent souvent au pli rétro-tarsal, qui devient tendineux et se contracte de façon que son bord libre soit raccourci et arrondi. Il ne tombe plus en plis sur le point où il est réfléchi de la paupière sur le- globe de l'oeil, mais parce qu'il est raccourci, il passe presque droit, de sorte que le pli ou cul-de-sac qui doil exister à ce point est obliléré. Cet état a été appelé symblépharon postérieur; si celte adhé-sion est très-considérable, les paupières ne peuvent pas être complètement fermées, et alors il se produit un certain degré de lagophlhalmos.

Ces changements dans la conjonctive sont accompagnés d'une altéra-lion et d'une diminution des sécrétions normales; en sorte que sa surface devient sèche, rude et. écailleuse. Cette sécheresse est souvent accrue parle rétrécissement ou même l'oblitération des conduits de la glande lacrymale et par l'inflammation de cette partie de la conjonctive.

A cause de l'atrophie et de la contraction de la conjonctive et du carti-lage tarsal, celui-ci se raccourcit et se contourne. Si cet effet est léger, il produira seulement une inversion des cils (trichiasis), qui frotteront sur la surface de la cornée. Cette inversion peut être limitée à une portion des cils ou s'étendre sur toute leur étendue. Si la contraction du cartilage est considérable, non-seulement les cils, mais encore le bord libre de la pau-pière serontroulés en dedans, et il se produira un ectropion. Le frottement continuel des cils el du bord de la paupière contre la cornée irritera celle-ci et produira bientôt une cornéite vasculaire et superficielle (pan-nus). Ce pannus peut être appelé traumatique (Arlt), parce qu'il est pro-duit par le frottement des cils retournés ou des granulations proéminentes ou des papilles, etc., par opposition au pannus qui est le résultat d'une extension des granulations sur la cornée. Le diagnostic différentiel entre ces deux foi mes est généralement faci'e. Dans la dernière, on peut suivre l'extension de la maladie de la conjoncLive oculaire à la cornée. De petites infiltrations grises, rondes, élevées, se forment sur sa surface, juste au-dessous de l'épithélium, et s'étendent sur une partie considérable de la cor-née ou même sur toute sa surface. Entre ces petits nodules on voit appa-raître des vaisseaux sanguins en nombre plus ou moins considérable. Ces infiltrations laissent souvent après elles des dépressions ou de petits ulcères sur la surface de la cornée. Le pannus traumatique commence presque toujours à la portion supérieure de la cornée s'étendant de la périphérie. Celte disposition vient de ce que les granulations sont généralement plus proéminentes et le trichiasis plus fréquent dans la paupière supérieure que dans la.paupière inférieure. Le pannus reste souvent limité à la par-tie supérieure de la cornée, la partie inférieure continuant à être trans-parente,; ,.Des granulations chroniques se produisent fréquemment chez les adultes, mais ne se rencontrent que rarement chez les enfants elles vieillards. Les deux yeux deviennent généralement malades en même temps ou un peu plus tard. Il a été soutenu par quelques chirurgiens ophthal-mographes (et particulièrement par Arlt) que cette maladie est souvent due à des causes constitutionnelles, particulièrement à la scrofule. Cependant cela ne paraît pas prouvé, quoique cette affection se rencontre souvent chez les individus faibles, scrofuleux ou cachectiques. On peut dire, je pense, que la mauvaise santé est plutôt l'effet que la cause, caria maladie a une marche très-lente et affecte toujours plus ou moins la santé et le moral des malades.

La mauvaise hygiène et la contagion sont aussi les causes principales des granulations chroniques. L'écoulement muco-purulent est très-conta-gieux et peut reproduire, soit une affection semblable, soit une ophthalmie purulente, catarrhale ou même diphthéritique, de même que ces dernières maladies peuvent produire de la granulation des paupières.

Il est probable que dans l'ophthalmie purulente, la maladie peut être aussi propagée par l'air, surtout s'il y a un écoulement purulent grave et que les malades soient entassés dans de petites chambres fermées et mal ventilées. La maladie peut être épidémique et endémique. Elle se répand rapidement encore parmi les gens qui habitent des endroits très-peuplés, tels que des casernes et des ateliers. Elle se montre beaucoup dans de certains pays où le peuple est réuni pendant une partie de l'année dans de petites cabanes sales et remplies peut-être de fumée et d'exhalations ammoniacales ; elle est très-répandue parmi les Irlandais les plus pauvres et aussi parmi les paysans russes (Wecker).

Le pronostic de l'ophthalmie granuleuse chronique peut être favorable, si les granulations sont limitées comme nombre et que le malade ait été soigné dès le début. On doit cependant se souvenir que cette maladie, même dans les cas les plus favorables, est très-portée à se prolonger. Cela arrive surtout s'il y a un grand nombre de granulations, si elles ont envahi le stroma de la conjonctive, et s'il y a une tendance aux rechutes. Quand ces circonstances sont réunies, on peut redouter les complications très-sérieuses telles que le trichiasis, l'ectropion et le pan-nus; et ces complications ne se contentent pas d'aggraver les symptômes, elles retardent encore beaucoup la guérison.

Dans le traitement de cette maladie, notre premier soin doit être de placer le malade dans les meilleures conditions sanitaires. On ordonnera l'exercice au grand air, en ayant soin toutefois de protéger les yeux contre le vent, la poussière et la clarté du soleil, par des lunettes bleues. Le malade sera averti de fuir toutes les causes d'irritation et surtout la fumée de tabac. J'ai vu souvent des maladies aggravées et prolongées par,, la station du malade dans des chambres pleines de fumée. C'est pour cette, raison qu'on doit absolument proscrire l'usage du tabac, excepté au

GRANULATIONS 'CHRONIQUES. 6l grand air et encore dans une mesure très-reslreinte. On doit se préoc-cuper aussi de la santé générale, car le malade peut être faible naturel-lement. Mais, en tout cas, le cours de la maladie n'est que trop sllfîsant pour nuire à sa santé et exercer en même temps une influence pês-fâcheuse sur son esprit. Le régime doit être nourrissant, facile à |igérer, et l'on se trouve généralement bien de l'emploi du vin et d'une Koisson d'orge brassée. Si le malade est scrofuleux et faible, de l'huile de fqjede morue, du fer, du quinine, seront généreusement donnés: en un mot, rien ne sera négligé pûur relever la constitution autant que possible par l'exercice au grand air, les bains de mer ou même les voyages.

Le traitement local doit être dirigé par celte nécessité de maintenir sur la conjonctive uu certain degré d'inflammation afin de hâter l'absorption des granulations. Nos principaux efforts devront tendre à maintenir ce degré d'inflammation de manière qu'il ne soit pas trop considérable, et que d'autre part il ne soit pas trop léger pour exercer son pouvoir absorbant.

On doit surtout se rappeler ce fait exposé par Arlt et Stromeyer, que l'objet de la cautérisation n'est pas la destruction chimique des granu-lations, car ce résultat amènerait une blessure trop considérable de la conjonctive par suite de la destruction des organes sécréteurs, et produi-rait des cicatrices denses; mais le but à atteindre est de maintenir un certain degré d'hypérémie et d'inflammation de la conjonctive nécessaire à l'absorption des granulations. La nature et la force des caustiques doivent varier suivant l'effet qu'on veut produire. S'il y a beaucoup d'en-flure de la conjonctive et des papilles, mêlée à un écoulement épais, abondant, muco-purulent, le crayon de nitrate d'argent et, de potasse pourra être appliqué, ses effets étant tout de suite neutralisés par la solution d'eau salée. La cautérisation peut être répétée toutes les quarante-huit heures. Si le malade ne peut pas être vu assez souvent pour cela, il devra employer un collyre de nitrate d'argent (i 0 à 20 centigr. pour 30 grammes) ou de sulfate de cuivre de la même force, deux ou trois fois par jour. Dans ces cas, on peut d'abord essayer d'un collyre d'acétate de plomb ou d'eau de chlore, afin de voir si la conjonctive supportera le nitrate d'ar-gent. L'emploi de solutions très-fortes de nitrate d'argent (50 centigr. à 1 gramme pour 30 grammes) n'est pas indiqué, car elles pourraient dé-truire les granulations, et avec elles la structure normale de la conjonctive, : au lieu de favoriser simplement leur absorption. Je crois que le crayon de nitrate d'argent ou de cuivre est toujours préférable au collyre, car avec lui:on peut régulariser et limiter l'effet de la cautérisation suivant les besoinSj les limitant, si c'est nécessaire, à certaines parties de la conjonc-tive.'Si. l'enflure de la conjonctive est considérable et surtout au pli rétro-tarsal, une scarification superficielle pourra être avantageuse. Après la cautérisation, on mettra sur les paupières des compresses froides afin de diminuer la réadion inflammatoire; la douche froide ou le pulvé-risateur peuvent remplir le même but. Si la conjonctivite est. trop légère pour produire l'absorption des granulations, et qu'elle tende plutôt à encourager leur développement, il sera nécessaire d'accroître l'enflure inflammatoire et l'hypérémie de la conjonctive. Des applications répétées de sulfate de cuivre en substance seront très-efficaces en pareil cas. Le même résultat peut être obtenu par l'application des compresses chaudes sur les paupières. De Graefe (1) s'est très-bien trouvé de ce traitement dans les cas où les granulations ont une tendance marquée à se répandre profondément sur la conjonctive et lor-que l'enflure et l'hypérémie dé celte membrane ne sont pas à un degré suffisant. Ces compresses chaudes ne peuvent être employées que pendant une période très-limitée, autre-ment elles donneraient lieu à une inflammation trop considérable ou à une trop grande irritabilité de l'oeil.

Pendant le traitement des granulations chroniques, on sera obligé dé changer le caustique, car il perd son efficacité au bout de quelque, temps, quand la conjonctive s'y est accoutumée. Ainsi l'alun, l'acétate de plomb," le tannin; peuvent être substitués avec avantage au sulfate de cuivre et au nitrate d'argent. Quelquefois l'acétate de plomb doit être introduit (en poudre très-fine) entre les granulations. Ce traitement, qui fut adopté d'abord par Buys (2), a été pratiqué depuis avec beaucoup de succès, surtout en Belgique. Je m'en suis servi avec avantage dans les cas où les granulations sont proéminentes' et charnues, placées en rangs, avec des rainures profondes ou des crevasses entre elles, et lorsque ces granulations n'étaient accompagnées que d'une sécrétion peu importante et d'un lar-moiement léger. De la poudre d'acétate de plomb doit êlre introduite dans ces crevasses jusqu'à ce qu'elles soient complètement remplies. Ce' procédé a pour effet, si l'on peut s'exprimer ainsi, d'étouffer les granula* fions dont la vitalité est détruite; dès lors leur dimension diminue gra-duellement, el enfin elles disparaissent. Après celte application, la conjonctive paraît marbrée ou tatouée de rouge et de blanc, les crevasses' sont remplies el. deviennent bientôt molles et unies. Un fait important à noter avec ce traitement, c'est que l'écoulement cesse d'être contagieux, telle est du moins l'opinion répandue en Belgique, quand l'acétate de' plomba été introduit. Les malades peuvent alors impunément vivre au' milieu des personnes bien portantes ; de sorte que les soldats attaqués de granulations des paupières n'ont plus besoin d'être séparés des autres, mais peuvent, si leur santé générale est bonne, remplir leur devoir sans

(1) A. f. 0., VI, 2, 147.

(2) Traduction française de M. Makenzie par Warlomont, I, 7Zi8. danger de communiquer la maladie. La meilleure manière d'appliquer l'acétate de plomb est celle-ci : Les paupières ayant été complètement retournées, et le pli rétro tarsal bien en vue, une petite partie d'acétate de,:plomb en poudre est prise dans une petite curette et saupoudrée sur les granulations en même temps que bien introduite dans les crevasses afin de les remplir. L'écoulement aqueux de la conjonctive transforme la poudre en un plasma léger qui se répand et remplit les intervalles qui séparent les granulations. Quand l'application a été faite sur chaque par-tie de la conjonctive granuleuse, un petit jet d'eau froide est envoyé sur cette membrane, soit avec une éponge, soit avec une seringue de caout-chouc, afin d'enlever la quantité superflue de poudre qui s'en va en petits flocons blancs. Les paupières doivent être retournées en même temps, afin de retomber sur la cornée et de la proléger. La poudre doit être mise sur les deux paupières et le jet d'eau envoyé avant de les replacer. Mais si le renversement simultané des deux paupières est difficile, ou que le malade remue toujours, on fera mieux de n'en retourner qu'une à la fois. En pareil cas, le mieux est de commencer par la paupière inférieure; car si l'on applique le plomb d'abord à la paupière supérieure, la paupière inférieure sera tout de suite rouge et baignée de larmes, de sorte qu'il devient non-seulement difficile de voir les crevasses, mais encore d'y faire pénétrer la poudre qui sera bientôt emportée par les larmes. Au lieu de cela, la conjonctive de la paupière supérieure, à cause de sa plus grande étendue, peut être plus aisément séchée, et par conséquent les larmes ont moins d'inconvénient.

Aussitôt après l'application, les larmes s'accroissent, la conjonctive oculaire s'injecte, et cet état peut être accompagné d'une irritation consi-dérable de chaleur et de cuisson dans l'oeil, mais ces symptômes cèdent bientôt à l'application des compresses froides. Au bout d'une demi-heure, les paupières seront de nouveau retournées et la conjonctive lavée avec un jet d'eau, afin d'enlever tout ce qui reste de plomb. La conjonctive deviendra alors plus molle et plus unie, les crevasses entre les granula-tions étant remplies et oblitérées par la poudre. Si l'application a été insuffisante ou trop superficielle, les granulations apparaîtront de nou-veau, et leur volume accru nécessitera une nouvelle application du remède. Si l'acétate de plomb est appliqué avec soin et le surplus bien lavé, je puis dire qu'il n'y'a jamais d'inconvénient à l'employer. Je ne l'ai jamais vu durcir les paupières et irriter la surface de la cornée. La meilleure manière d'employer la solution d'acétate de plomb est de retourner les paupières, de sécher la conjonctive avec un linge^ et d'appliquer ensuite la solution avec une petite brosse sur les granulations, et ensuite de neu-traliser la solution au bout de quelques secondes avec de l'eau, La force ■delà solution variera de 30 à 50 ou 60 centigrammes pour 30 grammes, 6/t MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

suivant l'état de la conjonctive, et sera appliquée tous les jours,ou tous les deux jours.

Je dois surtout m'élever fortement contre l'application de la liqueur ;dê potasse non diluée sur les granulations, car cela a pour résultat non-seu-lement de détruire plus ou moins le slroma de la conjonctive, mais encore de donner lieu à de véritables cicatrices qui produisent de l'eclropion, etc.

S'il y a des ulcères de la cornée, le traitement de la conjonctivite par les caustiques doit être continué, mais l'atropine doit être employée de temps à autre. L'application d'un bandage compresseur active souvent et avantageusement la guérison, parce qu'il arrête le développement des granulations et aide à leur absorption, mais on doit en même temps con-tinuer les remèdes locaux. On a même conseillé l'emploi de plaques d'ivoire ajustées sur les paupières dans le but d'exercer sur celles-ci une pression considérable (1).

Le traitement du pannus varie suivant ses causes, son degré et la durée de son cours. S'il vient du frottement exercé par les cils retournés, s'il est causé par des granulations proéminentes, par les papilles ou par de l'eclropion, il faudra s'occuper du traitement de ces affections. Quand elles seront guéries, le pannus disparaîtra. Mais si la granulation des pau-pières et le pannus sont devenus chroniques, cette affection peut déjouer les traitements les plus variés. Les applications stimulantes et caustiques de toute espèce peuvent être essayées sans aucun bénéfice. Dans certains cas où le pannus n'était ni trop dense ni trop vasculaire, j'ai obtenu de bons résultats avec un collyre composé d'une partie d'huile de térében-thine pour 2 ou h parties d'huile d'olive. Une goutte de celte pré-paration sera introduite une ou deux fois par jour à la partie interne des paupières. Ce collyre a été, je crois, indiqué d'abord par Donders. Si, quand le pannus disparaît, on s'aperçoit que la courbe de la cornée est considérablement altérée ou qu'il reste une opacité centrale, il peut deve-nir nécessaire de pratiquer une pupille artificielle, soit par l'iridectomie, soit par l'iridodésis.

De Graefe (2) a souvent trouvé très-utile l'eau de chlore dans les cas les plus graves de pannus. Il mentionne spécialement deux cas dans les-quels le pannus était si avancé, que le malade pouvait seulement distinguer la lumière des ténèbres et était presque incapable de compter les doigts. Dans ces deux cas, on avait non-seulement employé pendant plusieurs mois des caustiques variés, tels que le nitrate d'argent, l'acétate de plomb, le sulfate de cuivre, sans obtenir le moindre résultat, mais encore pratiqué

(1) Voyez l'article sur ce sujet par le docteur Stokes (Dubl. quart. Journal Med. Science. XL1,38).

(2) A. f. 0. X, 2, 198. firidectomie et dans un des cas l'inoculation sans aucun succès. Après l'emploi de l'eau de chlore continué pendant six semaines ou deux mois, l'amélioration était telle que les malades pouvaient trouver seuls leur chemin. Dans des cas moins graves de pannus, l'emploi de l'eau de chlore lui a donné aussi d'excellents résultats.

Pour les cas de pannus très-graves et lorsqu'ils envahissent seulement une partie de la cornée, il faut essayer de la syndeclomie. Cette opération, qui a été conseillée d'abord par le docteur Furnari (1), a donné d'excellents résultats lorsqu'on l'a tentée dans des cas où une partie delà cornée était encore claire, de sorte qu'il n'aurait pas été prudent de pratiquer l'inocu-lation, ou bien encore si pour quelques raisons l'inoculation était inappli-cable dans les cas de pannus total. Le but de l'opération est d'empêcher le sang d'arriver à la cornée par une division et un enlèvement partiel, non-seulement des vaisseaux conjonclifs, mais aussi des vaisseaux sub-conjonctifs. C'est un procédé moins dangereux et moins ennuyeux que l'inoculation. On doit cependant admettre qu'il ne réussit pas toujours ; en général, il y a d'abord une amélioration, mais souvent suivie de rechutes.

La syndectomie doit être pratiquée de la manière suivante : on doit chlo-roformiser le malade, car l'opération est très-douloureuse et Irès-longue, et écarter les paupières avec le spéculum à arrêt. L'opérateur saisit alors avec des pinces une partie du tissu conjonctif el subconjonctif près de la cornée, afin de rendre l'oeil fixe. Il prend alors des ciseaux recourbés et fait à travers la conjonctive une incision circulaire tout autour de la cornée à un huitième de pouce du bord de la cornée et parallèle à celle-ci. Cette bande circulaire ainsi préparée, est excisée près du bord de la cornée et de façon qu'un cercle considérable de la conjonctive puisse être enlevé tout autour de la cornée. Afin que l'oeil puisse rouler plus facilement, on laissera debout deux petites parties de la conjonctive près de la cornée, jusqu'à ce que l'opération soit complètement terminée; alors on les enlè-vera aussi. Une portion circulaire du tissu subconjonctif correspondant à la plaie de la conjonctive est alors amenée tout près de la sclérotique afin delà supporter complètement; s'il y a de petites parties du tissu subcon-jonctif qui restent adhérentes, on peut les enlever avec l'extrémité d'un couteau à cataracte ou à iridectomie. Quelques-uns des plus larges vais-seaux de la cornée peuvent aussi être divisés près de ses bords. Le docteur Furnari conseille de cautériser avec le nitrate d'argent la scléro-tique exposée. Ce procédé est pourtant très-dangereux, car il n'est que (1) Gaz. méd., 1862, n° h. Voyez aussi un article par M. Bader (R. L. H. 0. Rep., IV, 22). Cette opération a reçu des noms variés ; elle était appelée autrefois circoncision de la cornée : on la nomme généralement aujourd'hui syndectomie ou péritomie. trop capable d'enflammer et de gangrener la sclérotique et la cornée: Des compresses froides seront appliquées jusqu'à ce que les symptômes: de réaction inflammatoire aient cédé. Ces symptômes sont généralement modérés et la photophobie douloureuse et le larmoiement disparaissent en l'espace de quarante-huit ou soixante heures. Il est sage de retenir pen-dant quelques jours le malade à l'hôpital, car, si les symptômes graves d'inflammation se développent, il faut les arrêter tout de suite par Je traitement.

Dans les cas de pannus invétéré, lorsqu'il est épais, vasculaire et couvre toute la cornée; lorsque par suite des changements cicatriciels delà conjonctive, il est impossible d'exciter une enflure et une hypérémie suf-fisante de la conjonctive pour l'absorption des granulations, on peut-être forcé de produire une inflammation purulente de la conjonctive par l'ino« culation du pus afin que les granulations soient absorbées et la cornée débarrassée, si c'est possible, pendant les progrès de l'inflammation. -Ce procédé fut préconisé d'abord par Piringer qui l'a longtemps pratiqué avec succès en Belgique où les granulations sont très-fréquentes parmi les soldats. En Angleterre, il a été employé avec beaucoup de succès, surlout à l'hôpital ophlbalmique de Moorfields à Londres, par M. Bader qui l'a introduit. J'ai vu plusieurs cures admirables produites par ce procédé et des malades qui jouissaient de nouveau d'une vue excellente (quelques^ uns d'entre eux pouvaient lire le n° 1 de Jaeger) après avoir souffert d'un pannus assez dense pour être incapable même de' compter les doigts. Dans la plupart de ces cas, plusieurs autres remèdes avaient été employés sans succès, et je ne connais pas d'autre traitement qui aurait pu rétablir la vue. Le principal danger de ce procédé est de voir l'ophlhalmie puru* lente s'aggraver assez pour produire la suppuration de la cornée et la perte de l'oeil. Mais il est surprenant de voir jusqu'où un pannus vascu*, laire et complet de la cornée peut supporter l'inflammation impunément, et môme peut-êlre comme résultat final ramener à une transparence près* que normale. On peut poser comme règle que plus la cornée est vasculaire, moindre est le danger; car les vaisseaux sanguins, si nombreux à sa sur. face, maintiennent la vitalité pendant que dure l'inflammation purulente. Par conséquent l'inoculation est beaucoup moins sûre, si la vascularité .de.., la cornée n'est que modérée, et elle doit être complètement rejetée si une portion de cette cornée est encore transparente. Un autre danger de l'ino-culation c'est que la matière, au lieu de produire une ophthalmie puru-lente peut donner lieu à la conjonctivite diphthéritique. Heureusement" ce danger n'existe pas en Angleterre, mais nous avons vu que dans cer-taines parties du continent, surtout à Berlin, cette affection n'est que trop! commune et que les formes les plus bénignes de conjonctivite produisent souvent les formes les plus virulentes d'ophthalmie diphthéritique. Pour cette raison il esta peine prudent d'inoculer un cas de pannus même aveçlâ matière purulente la plus bénigne, car rien ne garantit l'impunité auïipoint de vue diphthéritique. Van Graefe a appelé spécialement l'at-tention' sur ce point, et a été obligé, à cause des risques que l'on court, d'abandonner presque complètement l'inoculation dans le traitement du pannus. En Angleterre les cas de diphthérites sont très-rares, et je n'ai , jamais vu un seul cas d'inoculation suivi de conjonctivite diphthéritique,

"Beaucoup de chirurgiens sont encore frès-effrayés par l'inoculation, mais je crois que si l'on considère combien certains cas de pannus chro-nique graves sont désespérés, on est justifié d'avance et l'on doit engager fortement le malade à courir quelques légers risques pour obtenir une amélioration sensible de la vue. Je n'hésiterais pas à employer ce moyen dans les cas invétérés de pannus complet et vasculaire dans lesquels les autres remèdes ont été employés sans succès ; en pareil cas on doit ad-mettre que c'est, notre dernière ressource, qu'il n'y a pas d'autre chance de reconquérir et de conserver la vue.

On doit prendre le plus grand soin pour choisir la matière purulente et régler sa force suivant les exigences du cas que l'on traite. Plus le pannus est vasculaire et dense, plus la matière employée doit être énergique. Le plus sûr el le meilleur est de prendre la matière sur les yeux d'un en-fant atteint d'ophthalmie purulente, surtout si la maladie est à son déclin et qu'il y ait peu ou point d'affection de la cornée. Le pus jaune est plus actif et plus puissant que l'écoulement blanchâtre, de même que celui qui est pris sur l'oeil pendant la période aiguë de la maladie.

La matière d'un oeil malade après l'inoculation est plus forte que celle d'un enfant, car son acuité paraît être accrue par l'inoculation. La ma-tière gonorrheuse est de beaucoup trop forte et trop dangereuse. Même dans les cas les plus graves je préfère l'écoulement blanchâtre d'un enfant. M. Sanson, qui a acquis une grande expérience sur ce sujet de l'inoculation, a fait remarquer (1) avec beaucoup de justesse qu'en employant la matière gonorrheuse, on court le risque d'employer une matière infectée par le virus syphilitique d'un chancre existant peut-être dans l'urèlhre.

Le mode d'inoculation est celui-ci : une goutte de pus, prise dans l'oeil d'un enfant atteint d'ophthalmie purulente, doit être placée avec le bout du doigt (ou un pinceau de poils de chameau) à la partie interne de la paupière inférieure où on la laisse. Au bout de vingt-quatre heures d'inoculation les paupières commencent généralement à enfler et deviennent oedéma-teuses, souvent d'une manière considérable. 11 se produit bientôt plus ou moins d'irritabilité de l'oeil, de la photophobie et du larmoiement. Au

(1) Roy. Lond. Hosp. Reports, IV, p. 183. bout de trois ou quatre jours tous les symptômes d'une ophthalmie pufu*. lente se déclarent, ils sont accompagnés par un écoulement épais, crémeux et abondant. La maladie suit son cours pendant trois ou quatre semaines au bout desquelles la cornée est généralement beaucoup plus claire etlês granulations considérablement diminuées; cette amélioration continuepenV dant plusieurs semaines ou même plusieurs mois. Il n'y a plus de traite-ment à adopter pour arrêter le cours de l'inflammation. Après le deuxième ou le troisième jour on peut permettre au malade d'enlever l'écoulement avec une éponge ou un morceau de linge fin et de nettoyer son oeil. Mais-quelque grave que soit l'inflammation on doit la laisser suivre son cours et ne pas la contrarier par l'emploi des lotions astringentes ou eaustii ques.

On inoculera un oeil après avoir fermé l'autre avec soin à l'aide d'une compresse hermétique de collodion. On doit faire cela surtout si l'oeil est sain. En pareil cas on peut se demander si l'oeil malade doit être inoculéj car il est à craindre que, par suite de manque de soin ou par mauvaise chance, l'oeil sain ne devienne malade. Cette question sera décidée par des considérations individuelles. La compresse sur l'oeil sain sera enlevée chaque jour afin que l'oeil puisse être lavé et nettoyé; en donnant ces soins on doit faire grande attention à ce qu'aucune matière ne pénètre dans l'oeil.

Un fait très-intéressant et très-important a été indiqué par M. Lawson: il dit qu'une syndectomie préliminaire paraît rendre l'inoculation moins: dangereuse parce que le tissu conjonctif et subconjonctif ayant été séparé du tour de la cornée l'intensité de l'inflammation sur ce point est grande-ment diminuée et la cornée moins capable d'en souffrir. Dans les cas où le pannus n'est pas très-vasculaire ou n'intéresse pas toute la cornée, éi dans lesquels par conséquent l'induration peut être dangereuse, il sera â propos de pratiquer d'abord une syndectomie, et alors, quand l'oeil sera à peu près remis, on emploiera l'inoculation.