IX. — ÉpHepsie de la rétine

Le docteur Hughlings Jackson a-d'écrit un état très-particulier de la rétine qui se rencontre avec les accès épileptiques et auquel il a donné le (1) Berichlder Wiener Augenldinik, 1867, p. 85. nom d'épiiepsie de la rétine. Voici ce qu'il dità ce sujet (1) : «Dans un cas de convulsions épileptiformes, j'ai eu occasion d'examiner le fond de l'oeil, sinon pendant un accès, au moins pendant un moment où le malade avait perdu toute conscience et dans lequel les pupilles, ordi-nairement petites, étaient aussi dilatées que si la dilatation était due à l'atropine. Le disque optique était extrêmement pâle. Une-fois, les vais-seaux disparurent pour un temps appréciable. Un peu après cependant, ils reparurent, et on les vit varier avec la respiration. Quand le malade inspirait, les vaisseaux disparaissaient pour reparaître pendant l'expira-tion, comme des lignes d'encre rouge sur du papier blanc. » Cet état paraît être une anémie temporaire complète de la rétine qui dépend très-probablement de la contraction des vaisseaux de la rétine de même que la perte de connaissance qui se produit pendant les accès épileptiques est due, suivant Brown-Séquard, à la comraction des vaisseaux du cerveau, et par conséquent à une anémie de cet organe.

S. — Ischémie de la rétine.

Dans cette affection, la rétine est aussi très-anémique, les artères-étant très-alténuées et presque vides. Les veines hypérémiques, mais irréguliè-rement remplies, le disque normal ou légèrement pâle avec des bords un peu indistincts, la tension normale et le milieu-drioptique clair. La cécité arrive très-vite, affecte les deux yeux et est complète. Tels sont au moins les principaux faits qu'on a trouvés dans les cas très-rares de cette affec-tion rapportés par Alfred de Graefe (2), Rothmund (3) etHeddaus (4). Dans le cas de de Graefe, la malade, une petite fille de cinq ans et demi, devint tout à coup aveugle pendant la nuit, des deux yeux et sans conserver la moindre perception de la lumière. Les yeux examinés présentaient l'as-pect suivant : la tension étaitnormale, les conjonctives très-pâles, les globes d'un blanc marbré, les pupilles très-dilatées sans aucune réaction causée par la lumière, mais une contraction uniforme causée par l'application du laudanum et un léger accroissement dans la dilatation avec l'atropine. A l'ophthalmoscope, le milieu-drioptique était transparent, les artères rétiniennes extrêmement atténuées, les veines tortueuses et dilatées mais irrégulièrement. La rétine et le nerf optique étaient dans une condition normale, le contour du nerf cependant un peu indistinct.

La couleur de la peau, surtout des membranes muqueuses, était très--

Ci) Ophth. Hosp. Reports, IV, 14.

(2) Archiv f. Ophthalm., VIII, 1, 143.

(3) Klin. Monatsb., 1866, p. 106.

(4) Ibid., 1865, p. 285. " j)

EMBOLIE DE L'ARTÈRE CENTRALE DE LA RÉTINE. 383 pâle. L'enfant était d'ailleurs très-bien portante ; le seul symptôme parti-culier qu'elle présentait était une extrême rapidité du pouls qui était très-petit et battait 160 fois par minute. De Graefe pensait que la cause probable de la cécité était une insuffisance dans la quantité du sang de la rétine. Les contractions rapides et faibles du coeur n'étant pas suffisantes pour maintenir la tension intra-oculaire normale, mais proportionnelle-ment trop considérable; c'est pour cela qu'il a donné à celte affection le nom à!ischémie rétinale. La vérité de son opinion, eu égard à la cause, est prouvée par ce fait qu'après tous les autres remèdes, tels que le mer-cure, les vésicatoires suppurant derrière les oreilles, les sangsues artifi-cielles à la tempe, etc., qui avaient échoué, uneiridectomie pratiquée sur l'oeil droit dix jours après la perte de la vue a été suivie de succès ; le but qu'on se propose en pratiquant cette opération est de diminuer la tension intra-oculaire et d'obtenir ainsi mécaniquement la réplétion des vaisseaux ex vacuo. La paracentèse fut pratiquée sur l'oeil gauche, l'effet fut très-marqué et très-intéressant. Vingt heures après l'opération, l'enfant pou-vait voir avec l'oeil droit les mouvements d'une main, et au bout de deux jours compter les doigts à deux pieds. La pupille agissait plus librement. La paracentèse ayant été inutile dans l'oeil gauche qui était resté abso-lument aveugle, une iridectomie fut aussi pratiquée sur cet oeil le second jour et fut également suivie de succès ; les symptômes ophthalmoscopiques étaient également favorables, car le troisième jour après la seconde opé-ration, on trouvait les artères normales comme les veines; excepté une légère irrégularité dans la quantité de sang. Trois mois après, la vue dans les deux yeux était parfaitement normale. Rothmund rapporte deux > cas semblables d'ischémie de la rétine dans lesquels la paracentèse a été Mile, quoiqu'on ait été obligé, dans le second cas, de la répéter une seconde fois.

SI. — Embolie de l'artère centrale de la rétine.

(PI. IV, fig. 8.) ...'; ^e, premier cas d'embolie de l'artère centrale delà rétine conduisant à ■ une cécité soudaine et complète, fut diagnostiqué par de Graefe (1). : Le malade se plaint généralement que la perte de la vue a eu lieu d'une ■(Barrière très-soudaine et est si considérable qu'il est à peine capable de -distinguer la lumière de l'obscurité. A l'examen ophthalmoscopique, nous voyons des aspects très-marqués et très-caractéristiques ; le disque optique est très-blanc, mais transparent; les vaisseaux qui le recou-vrent très-atténués. Les artères de la rétine sont très-minces et res--

(1) Archivf. Ophth.,V, 1, 136. semblent à des petits fils étroits. Elles sont peut-être même ^ides de sang et changées cà et là dans-certaines parties de leurs cônes en bandes blanches. Quelquefois de petites taches rouges ou coagulées peuvent être notées dans les vaisseaux, les artères rétiniennes sont aussi plus minces, remplies irrégulièrement et montrent dans quelques parties des places blanches et, sur certains points de leur cours, des endroits complètement vides qui alternent avec une colonne de sang ou des masses coagulées. Dans le cas de de Graefe, un élat très-particulier a été observé dans une veine, c'était un mouvement irrégulier de la colonne de sang qui remuait et s'arrêtait soudain vers le nerf optique, où elle s'arrêtait de nouveau et devenait stationnaire. Les parties alternées vides et pleines des vaisseaux restaient comme avant, excepté que leur situation était changée. Le chan-gement suivant se montre dans la région de la tache jaune quelques jours après le début de l'affection ; elle devient opaque et est recouverte par une tunique d'un gris bleu ou d'un vert bleu qui cache la choroïde sub-jacente et va s'effaçant graduellement à la périphérie, dans la rétine normale. Celle opacité est due à une infiltration séreuse de la rétine sur ce point et varie beaucoup comme étendue, atteignant et même dépassant parfois le volume du disque optique. Elle est généralement ovoïde et a son diamètre le plus long dans le sens horizontal. Elle a souvent un aspect pommelé, car on voit de petites granulations grises semées sur elle. Au centre de la tunique, au trou central, on remarque une tache brillante d'un rouge vif qui n'est pas une extravasation de sang comme on l'a souvent cru à tort, mais qui, ainsi que Liebreich l'a dit, est produite parce que la rétine, transparente sur ce point, permet à la choroïde de briller au traversj ce qui produit une teinte rouge, à cause du contraste avec l'opacité bleue grisâtre environnante. Les vaisseaux qui courent vers la tache jaune sont souvent hypérémiques, de sorte que leurs plus petits rameaux peuvent être distinctement tracés et qu'ils montrent souvent du sang coagulé.

Le cas suivant fut confié à mes soins à l'hôpital de King's collège, et il présente bien les aspects de l'embolie des artères centrales de la rétine.

W. P., âgé de quarante-deux ans et marié, avait toujours joui d'une bonne santé. Vers le commencement d'avril 1867, il eut un gros rhume qui le retint au lit. Le second jour, il s'aperçut que son oeil droit était enflammé et brûlant, et, en essayant sa vue, il trouva qu'elle était très-affectée; on ne put rien obtenir de plus comme histoire. Le 16 mai ilme fut amené, l'oeil droit paraissait sain, là pupille était un peu dilatée et rugueuse, le milieu réfringent était clair. Il était cependant totalement aveugle, pouvant à peine distinguer la lumière de l'obscurité. L'ophlhal-moscope montra que. c'était un cas d'embolie de l'artère centrale de la rétine. Le disque optique était très-pâle, mais transparent; les vaisseaux

EMBOLIE DE L'ARTÈRE CENTRALE DE LA RÉTINE. 385 sur son étendue anémiques et atténués, de sorte qu'il était difficile de tracer exactement leurs rapports. Le contour du disque et la rétine dans son voisinage sont un peu troubles. Cette opacité augmente comme densité et comme étendue vers la région de la tache jaune, où elle prend une teinte bleu-grisâtre. Les vaisseaux parlant du disque et se dirigeant vers la tache jaune sont nombreux et en quelque sorte hypérémiques, de sorte que leurs branches terminales sont très-apparentes. Dans quelques-unes, le cours du sang est distinctement interrompu et de petites parties rouges de vaisseaux alternent avec des parties vides. Il m'est cependant impossible, malgré l'examen le plus attentif, de constater aucun mouvement du sang dans les vaisseaux, et comme les parties rouges de ces vaisseaux ne changent pas de position d'une manière appréciable pendant plusieurs semaines, je les attribue à du sang coagulé dans le vaisseau. Au centre de la tache jaune, on voit un petit point rouge cerise irrégulier dont l'aspect tient évidemment au contraste qu'il présente avec les couleurs désignées ci-dessus. Une autre petite tache plus petite se voit au-dessus et à la partie externe, semblable à celle dont nous venons de parler, seulement elle est due à un épanchement du sang. A cela près, toute celte région res-semble beaucoup comme aspect à ce qu'on a représenté dans la figure pour l'embolie de l'artère centrale de la rétine (planche IV, fig. 8). L'aspect des vaisseaux de la rétine est aussi très-caractéristique dans cette affec-tion. Ainsi, au côté inférieur du disque, une petite artère émerge, parfaitement blanche dans le disque et dans une partie de son cours sur la rétine (environ deux fois le diamètre du disque). Après cela, elle se remplit de nouveau de sang, elle ressemble en réalité à une petite bande blanche. La veine qui l'accompagne devient pleine à une très-petite dis-lance du disque, mais à sa première division il y a un tampon bien mar-qué, et à la périphérie de ce tampon la veine est vide dans une certaine partie de son parcours. Quelques-uns des autres vaisseaux dans le voisi-nage du disque ont des irrégularités marquées, étant tantôt pleins, tantôt vides, sur certains points à peine apparents ou semblables à de petits fils blancs, et sur d'autres points bien remplis et ayant leur apparence normale. Ces irrégularités s'étendent même à une des branches périphé-riques. L'oeil gauche était normal ; le coeur examiné par le docteur Dufin avait été trouvé en bon état. Quoique la santé générale soit bonne, le malade paraît souffrir de quelque affection cérébrale, car il esl très-ou-blieux, très-inconséquent, et paraît être presque en délire.

Le cas fut suivi de très-près et examiné avec l'ophthalmoscope à des intervalles de quelques jours. Quoique des changements légers se fussent produits dans l'état des vaisseaux, aucune altération marquée n'eut lieu dans l'état du malade jusqu'au commencement de juin. Alors le disque devint plus vasculaire et son contour plus indistinct. La rétine, sur son bord et surtout en haut, paraissait oedémateuse, l'humeur vitrée étâî|; trouble, diffuse, et remplie d'opacités flottantes. A la partie inférieure du fond, de petits points circonscrits de choroïdite disséminée apparaissaient^ Au bout d'une quinzaine, de larges extravasations de sang s'étaient lofe mées, l'une à la. périphérie du fond, l'autre allant du disque à la partie-supérieure du fond de la tache jaune. Elles étaient évidemment placées-dans la rétine, juste derrière la lame élastique interne, car elles corn vraient les vaisseaux de la rétine et étaient molles et uniformes, sans aucune apparence striée. Au commencement de juillet, le malade fut envoyé à l'hôpital des convalescents, à Walton. Au commencement d'oc-tobre, son oeil avait l'aspect que nous allons maintenant décrire et qu'il a gardé plus ou moins jusqu'à présent. Le corps vitré est clair, la rétine est en train de subir une atrophie transparente, les vaisseaux sont extrême-ment petits et la rétine est si mince que l'épithélium de la choroïde se voit d'une manière anormale. La moitié interne du disque est couverte par un filet interne de vaisseaux sanguins (circulation collatérale) qui sont arrangés si près l'un de l'autre, qu'ils ressemblent à une extravasation de-sang; seulement, si l'on presse surl'oeil, les vaisseaux se vident et l'on peut' les voir se remplir de nouveau quand la pression a cessé. Les extravasa-tions parlant du disque pour aller à la tache jaune ont disparu, mais celle de la partie supérieure du fond, quoique beaucoup plus petite, est encore très-apparente.