VIII.— Ophthalmie phlycténalalrc

Cette maladie est généralement précédée par une sensation de chaleurs etde démangeaison dans les paupières et un état aqueux et irritable de-l'oeil. Ces symptômes d'irritation s'accroissent jusqu'au moment où se développe à un degré considérable la photophobie, le larmoiement etlà douleur dans l'oeil et autour de l'oeil (névralgie ciliaire). La douleur n'est cependant jamais aussi vive quand les phlyctènes sont limitées à là conjonctive comme aussi quand elles envahissent la cornée. 11 y a aussi; (1) Roy, Lond. Ophth. Hosp. Reports, IV, p. 185.

OPHTHALMIE PHLYCTÉNULAIRE. 69 plue ou moins d'injection conjonctivale ou subconjonctivale, le degré et Fêtendue de cette injection varient suivant l'intensité et l'étendue de la maladie, quelquefois l'injection est partielle et limitée à une certaine par-tie delà conjonctive oculaire; on voit dans ce cas un faisceau en éventail triangulaire formé par les vaisseaux conjonctifs et qui s'étend de la région rétro-tarsale vers le bord de la cornée. La base du triangle est tournée vers le palpébral et son sommet se trouve à la cornée. Derrière la con-jonctive injectée on voit une zone vermeille correspondant aux vaisseaux sub'conjonctifs. A celte place il y a généralement aussi une légère en-flure de la conjonctive (chémosis séreux). Au sommet du triangle des vaisseaux on voit apparaître une ou plusieurs vésicules herpétiques ou pustules qui sont semi-transparentes ou d'une couleur blanc jaunâtre et dont le volume est comparable à celui d'un petit grain de millet. On les rencontre surtout à la partie extérieure de la cornée, elles sont souvent symétriques et formées à la partie externe de chacun des yeux. L'épithé-lium qui couvre les phlyctènes se répand bientôt en laissant une petite excavation ou ulcère qui diminue rapidement et finit par être complète-ment absorbée. Dans d'autres cas l'ulcère augmente en volume et en profondeur, son contenu devient jaune et opaque, mais ensuite il se cou-vre de nouveau d'épilhélium et son contenu est graduellement absorbé. En même temps que la phlyctène apparaît, les symptômes d'irritation diminuent, surtout quand l'épithélium cède et que le contenu de la vési-cule s'échappe. Comme ce contenu est absorbé, la vascularité décroît, mais en même temps la conjonctive peut devenir enflée, surtout dans la région rétro-tarsale ; ce fait est accompagné par un écoulement muco-purulent ; de sorte qu'en réalité nous nous trouvons en face d'un cas combiné d'ophthalmie catarrhale et d'ophthalmie phlycténulaire. L'af-fection peut avoir ce caractère mixte dès le début.

Si les phlyctènes ne sont pas limitées à une portion de la conjonctive oculaire, mais si elles sont répandues sur ces différentes parties en nom-bre considérable, la vascularité est bien marquée et diffuse. Les symptô-mes d'inflammation sont plus prononcés et la névralgie ciliaire, le lar-moiement et la photophobie plus considérables. Ce dernier symptôme est quelquefois excessif dans l'ophlhalmie phlycténulaire, surtout chez les enfants scrofuleux, et n'est pas proportionné au nombre des vésicules. Les phlyctènes se forment souvent au bord de la cornée, qu'elles enve-loppent comme un rang de perles, ou elles apparaissent dans le limbus conjonctivae étant en partie sur la cornée et en partie sur la conjonctive. Très-souvent la maladie apparaît simultanément sur la conjonctive et sur la cornée, les pustules augmentent quelquefois beaucoup de volume et s'étendent plus profondément. L'inflammation se répand sur le tissu sub-conjonctif et même parfois jusqu'aux couches superficielles de la sclérbtique. La partie correspondante du lissu conjonctif et subconjonctif estsqii*vent alors très-vasculaire et considérablement enflée et épaissie, de sorte que les pustules semblent situées sur une base proéminente. La vascula-rité (surtout du tissu subconjonctif) est d'une teinte particulière ou-d'un rouge bleuâtre bronzé qui est facile à reconnaître. Celte forme est extrê-mement prolongée et très-sujette aux rechutes, en sorte que plusieurs mois peuvent s'écouler avant la guérison. Quand les pustules sont très-, nombreuses on l'appelle pannus herpeticus.

Le pronostic de l'ophlhalmie phlycténulaire est généralement favorable, surtout si la maladie est soignée dès le début, si le nombre des phlyctè-nes est restreint et limité à une partie de la conjonctive, si la cornée n'est pas malade et s'il n'y a pas d'épisclérites. Dans les cas favorables la durée de la maladie est de dix à quinze jours, après lesquels elle disparaîtsans laisser de traces. Certains cas très-bénins dans lesquels il se développe seulement une ou deux petites phlyctènes près du bord de la cornée, où il y a peu d'irritabilité et de vascularité, peuvent être guéris en cinq ousix jours avec quelques insufflations de calornel el sans autre traitement. Le principal motif d'ennui et d'inquiétude est la tendance aux rechutes, il arrive souvent que de nouveaux symptômes d'irritation accompagnés de nouvelles phlyctènes apparaissent juste au moment où la maladie paraît complètement guérie. Si l'affection se complique d'épisclérites, elle peut être très-obstinée et se prolonger beaucoup.

L'ophthalmie phlycténulaire est beaucoup plus fréquente chez les enfants, surtout quand ils sont faibles, scrofuleux et d'un tempérament ' nerveux et excitable. Stelling pense que les irritants locaux qui agissent sur les nerfs ciliaires peuventla produire. Par exemple : l'usage excessif et pré-maturé de collyres astringents et puissants dans les ophfhalmies alors que l'irritabilité de l'oeil est considérable. L'irritation peut être aussi propagée parles autres branches du cinquième des nerfs ciliaires comme dans les cas d'eczéma, d'impétigo de la joue, de la membrane muqueuse du nez, etc.; il ajoute que ceLte maladie est d'une nature herpétique et lui donne le nom à'herpès conjonctiva ; quelques-unes de ces variéLés n'ont aucune ressemblance avec l'herpès comme cours. .

Le traitement doit être surtout dirigé sur les points suivants : dinnV nuer l'irritabilité de l'oeil, prévenir les complications, hâter l'absorption . des phlyctènes pour empêcher, si c'est possible, les rechutes, et enfin amé-liorer et fortifier la santé générale du sujet. . Si la photophobie est considérable on placera sur l'oeil une compressé de charpie. Par ce moyen on évitera le frottement constant des paupières contre le globe de l'oeil, frottement qui accroît considérablement l'irrita? bilité et empêche la régénération de la couche épithéliale sur la vésicule ou l'ulcère. On doit surtout surveiller ce point si les phlyctènes se dévelop-

OPHTHALMIE PHLYCTÉNULAIRE. 71 pentsur la cornée, car alors, comme nous le verrons plus tard, si l'épilhé-liutn qui les couvre est tombé, les fibres nerveuses dénudéesde la cornée sôntexposées, ce qui donne lieu aune grande irritabilité del'oeil et aune plïotophobie très-intense, symptômes qui disparaissent rapidement aussi-tôtque les phlyctènes sont de nouveau couvertes par l'épithélium. Chez les enfants surtout la compresse est utile, car cela les empêche de frotter constamment leurs yeux avec leur main, procédé qui augmente beaucoup l'irritation. En outre les compresses diminuent le larmoiement, elles ab-sorbent les larmes et les empêchent de couler sur la joue, ce qui pour-rait causer de l'eczéma et des excoriations de la paupière et de la joue. La compresse doit être changée toutes les quatre ou cinq heures, l'oeil lavé avec de l'eau tiède et les croûtes enlevées du bord des paupières. Si ces dernières sont excoriées, on les enduira de cérat ou de pommade fai-ble au nitrate de mercure. Le même remède sera appliqué aux narines si ellessont écorchées; on peut encore insérer entre elles unpetitbqurdonnet de charpie imbibé d'huile d'olive. Si l'écoulement du nez est très-épais, la partie interne des narines devra être légèrement touchée avec un crayon très-fin de nitrate d'argent. Liebreich (i) recommande fortement l'eau de Labarraque (solution de soude imprégnée de gaz chlore). Si la paupière inférieure et la joue sont écorchées et eczémateuses on peut mettre sur les plaies un peu de poudre violette ou de la poudre suivante :

Oxyde de zinc 1,25 à 2 grammes.

Amyl. pulv 60 grammes.

les lotions suivantes sont aussi trouvées très-utiles :

Acétate de plomb 50 centigrammes,

Glycer 6 à30 grammes.

' Eau distillée. 150 grammes.

pour être employées trois ou quatre fois par jour. On peut remplacer l'a-cétate de plomb par du borax (8 grammes). Des gouttes d'atropine peuvent aussi être employées trois ou quatre fois par jour, mais si l'on s'aperçoit qu'elles augmentent l'irritabilité de l'oeil au lieu de la diminuer, on les remplacera par un collyre à la belladone (ext. bellad., 12 grammes; eau distillée, 60 grammes). L'onguent composé à la belladone sera employé en friction sur la moitié correspondante du front trois ou quatre fois par jour, jusqu'à ce qu'une éruption papulleuse légère se soit produite; quand les symptômes d'irritation ont cédé on doit essayer l'insufflation du calomel et l'application de l'onguent au précipité rouge. Ces deux médicaments peu-- •"■■"(1) KUn. Monatsbl., 1864, p. 393.. . ....., vent être considérés comme spécifiques dans l'ophthalmie phlycténulaire Le calomel agit souvent comme un talisman car il fait souvent disparaître complètement dans le cours de deux ou trois jours unephlyctène très-maift quée accompagnée d'un haut degré de vascularité. On ne peut s'en servir lorsqu'ily a beaucoup de vascularité, du larmoiement ou de photophobie,; parce que cela pourrait être trop irritant, mais, quand ces symptômes ont un peu diminué, on peut commencer à s'en servir par de très-petites quantités afin de trouver sa voie. Les excellents effets produits par ce médicament paraissent dus à une action chimique et non pas à une simple action mécanique irritante; plusieurs expériences faites avec d'autres substances pulvérisées telles que le sucre, la magnésie, etc., n'ont pas réussi. On croit que ce médicament agit sur les glandes de Meibomius ou sur les cellules épithéliales de la conjonctive. Donders a remarqué qu'a-.prèscet emploi quelques-uns des plus petits vaisseaux de la conjonctive paraissent oblitérés.

Le calomel doit être pulvérisé et parfaitement sec, de façon à ne pas former de grumeaux sur la conjonctive et sur la cornée, car ces gru*. meaux agiraient comme des irritants mécaniques. On peut l'appliquer avec un pinceau de poils de chameau que l'on tient légèrement entre le pouce et le second doigt. On envoie la poudre dans l'oeil par une chique» naude légère et rapide pratiquée avec le doigt du milieu. On doit avoir soin de ne pas en envoyer trop, surtout au début, car cela pourrait produire une grande irritation; on renouvellera l'opération tous les jours ou tous les deux jours, suivant les cas, et si les paupières se collent pendant la nuit on l'emploiera moins fréquemment; c'est un excellent remède contre les rechutes et on devra le continuer encore pendant huit ou dix jours après la guérison. Je conseille généralement aux malades de s'en servir de nou-veau dès qu'ils éprouvent le plus léger retour d'irritation dans l'oeil, car en appliquant le calomel à temps, on réussit généralement à arrêter une attaque nouvelle de la maladie.

Chez les enfants il est très-difficile d'appliquer quoi que ce soit dans l'oeil à cause de leur mouvement ou du spasme intense des paupières. La tête du petit malade doit être placée entre les genoux du chirurgien qui est assis ; de cette façon, la tête est assurée el fixée. Un aide, assis en fac% . tiendra les bras et les jambes de l'enfant. L'opérateur ouvrira ensuite les paupières avec l'élévateur d'argent de Desmarres,ce qui lui permettra de voir complètement le globe de l'oeil et d'appliquer le remède. En adoptant ce procédé on gagne beaucoup de temps, on évite beaucoup d'ennui et de plus l'oeil malade est moins irrité que pardes essais inutiles et répétés.

L'onguent au précipité rouge est aussi un remède excellent ; quoiqu'il ait été employé depuis longtemps dans la pratique ophthalmique, c'est à Pagenstecher que l'on doit les indications précises sur son application et

OPHTHALMIE PHLYCTÉNULAIRE 73 sur l'avantage considérable des doses plus élevées que celles qu'on em-ployait généralement. Il a dernièrement substitué l'oxyde jaune amorphe deperaire à l'oxyde rouge.L'oxyde jaune pouvant arriver à un état parfait de division et ne présentant aucune cristallisation n'adhère par aucun point à la conjonctive (1); il a préconisé une pommade à hautes doses d'acide jaune de mercure pour 30 grammes d'axonge (2). En général j'ai trouvé qu'un onguent à doses plus faibles (50 centigr. pour 30 grammes) était aussi utile et causait moins d'irritation ; on l'appliquera une fois par jour, avec unpetitpinceau à l'intérieur des paupières, qui, étant fermées, enlè-veront la pommade du pinceau. Après quelques instants on l'enlèvera des paupières entre lesquelles il exsude avec un morceau de linge fin.

La pommade est surtout indiquée quand les symptômes d'irritation ont un peu diminué, mais elle peut être appliquée cependant dans la période aiguë si l'on a soin de l'enlever complètement du sac conjonctival. Elle est aussi très-utile pour combattre la tendance aux rechutes. Dans les cas où l'ophthalmie phlycténulaire est accompagnée de beaucoup d'en-flure de la conjonctive et de symptômes de conjonctivite catarrhale, de Graefe a employé avec succès l'eau de chlore qui diminue les symptômes catarrheux, surtout l'enflure, sans causer un degré trop considérable d'ir-ritation, ce qui est le danger principal dans l'emploi du nitrate d'argent ou des astringents puissants. Ce médicament est indiqué aussi dans les ulcères proéminents accompagnés d'inflammation parce qu'il peut hâter la formation de l'épithélium qui recouvre l'ulcère; quelques-uns touchent l'ulcère avec la pointe d'un crayon de nitrate d'argent, mais ce procédé n'est pas sans danger, surtout si l'ulcère est placé près de la cornée, et l'eau chlorée paraît avoir une action préférable.

On ne doit pas conseiller les vésicatoires à la tempe parce que la peau est souvent très-irritable et qu'il y a une grande tendance à l'eczéma. On doit faire une attention spéciale au traitement constitutionnel. Le régime du malade doit être nourrissant et sain, et il doit faire autant que possible de l'exercice au grand air. La propreté doit être particulièrement soignée et les bainsfroids conseillés si le malade n'est pas trop faible; il n'y a riendeplusnuisibleque de le confiner dans l'obscuritéà cause de la photo-phobie, car si l'on agit ainsi l'oeil deviendra tellement sensible que la lumière la moins intense ne pourra pas être supportée. Les enfants sont surtout portés à chercher l'obscurité, car ils cachent sans cesse leur tête sur les genoux de leur mère ou sur un lit ou un canapé dans le coin de la chambre, et c'est seulement par des injonctions répétées qu'on obtient (1) Nassauer Corresp. Bl, n° 10, 1858.

' (2) Un mémoire très-intéressant du docteur Pagenstecher, sur l'emploi de cet onguent, se trouve dans Ophthalmie Reuiew, vol. II, p. 115. d'eux d'endurer la lumière. Ils devront être graduellement accoutumés à la clarté, leurs yeux protégés si c'est nécessaire par un écran-ou-une paire de lunettes bleues. Le bandage compresseur ne sera appliqué que si la photophobie et le larmoiement sont très-considérables, et on le mettra de côté dès que ces symptômes auront diminué.

L'emploi de petites doses d'éméLique tartrique comme sédatif est sou-vent utile, surtout quand il y a beaucoup de photophobie. On doit seule-ment ne pas continuer ce remède pendant trop longtemps car il pourrait débiliter et affaiblir le malade. Les intestins doivent être libres et une purgalion de rhubarbe et de jalap ou de calomel et de jalap peut être donnée parfois, surtout aux enfants.

Les toniques el surtout la quinine sont très-utiles. On peut les admi-nistrer combinés avec du fer ou avec de l'huile de foie de morue. Les enfants et les adolescents devront prendre de la liqueur cinchonique ou du vin ferrugineux.

La photophobie, est souvent très-obstinée, mais, règle générale, est elle plustraitable quand la cornée est malade aussi. Ce spasme des paupières (blépharospasme) est une névrose réflexe due à l'irritation des nerfs delà conjonctive et de la cornée qui produit de l'hypéresthésie du muscle or-biculaire. La photophobie qui vient de ce que les fibres nerveuses dénudées de la cornée sont exposées, sera traitée comme il a été dit ci-dessus par l'application d'une compresse. A mesure que la santé du malade s'améliore et qu'il s'habitue de plus en plus à la lumière, la photophobie disparaît. Chez les enfants il peut être très-avantageux d'employer un remède que j'ai vu réussir pour la première fois dans les mains de de Graefe : c'est de plonger leur tête sous l'eau, ce qui arrête le mouvement, de l'action réflexe par la peur de l'enfant. On doit recommencer plusieurs fois dans une même séance, jusqu'à ce que l'enfant ouvre les yeux. J'ai été souvent surpris des résultats obtenus par ce traitement après que lous les autres avaient été inutilement employés. La tête doit être bien plongée sous l'eau de façon que la bouche, le nez et les yeux plongent ; l'enfant tenu dans cette position pendant quelques secondes sera certainement effrayé.

J'ai aussi obtenu beaucoup de profit dans les cas de blépharospasme grave d'une injection sous-cutanée de morphine dans la région du nerf superorbilal, la division de ce nerf peut être nécessaire dans la photopho-bie qui accompagne F ophthalmie phlycténulaire.