FIBRES OPAQUES DU NERF OPTIQUE

Il semble que ce fait se produit quelquefois chez l'homme, ainsi que "Virchow l'a fait remarquer, les fibres nerveuses conservant leur névri-- !ème jusqu'à une courte distance de la rétine, de sorte que celle-ci, au lieu d'être transparente, montre sur ces points une opacité blanche mar-quée. Le diagnostic ophthalmoscopique des fibres nerveuses opaques n'est pas difficile, et un peu de soin et de réflexion empêchera l'observa-teur de les confondre avec les changements morbides de la rétine. Nous notons en pareil cas que le nerf optique, au lieu d'être neltement limité et environné par la rétine transparente, montre sur certains points des projections particulières blanches striées, en forme de langue, qui s'é-tendent jusque dans la rétine. Ces taches se terminent d'une manière irrégulière, leur contour ressemblant à de petites plumes. C'est un fait très-important comme diagnostic, que la rétine, dans le voisinage immé-diat de ces taches, est parfaitement saine et transparente. Il n'y a pas la -moindre Irace de cette opacité de la rétine due à l'infiltration séreuse. En outre, dans les épanehements de la rétine, les parties contiguës sont tou-jours nuageuses à un certain degré.

:-: Les vaisseaux de la rétine peuvent être cachés complètement, ou en partie,-par ces taches blanches, surtout si le volume de celles-ci est con-sidérable. On trouve alors que les vaisseaux qui passent du centre du disque au bord de l'opacité sont cachés par celle-ci, et reparaissent de 'nouveau à la périphérie, distribués sur la rétine de la manière normale, fiés opacités varient beaucoup comme volume et comme nombre. Dans certains cas, il y a seulement deux ou trois petites taches; dans d'autres, :OJ;êst-.une forme blanche considérable et irrégulière qui entoure la plus grande partie du disque, ou même le disque tout entier, et s'étend parfois sur-toute la rétine à une distance considérable. (Pour un excellent dessin de cet état, voyez l'atlas de Liebreich,pl. XII, fig. 1, 2.) Quelquefois ces petites taches blanches peuvent se montrer sur la rétine à quelque dis-tance du disque, non pas en contact avec lui, mais séparées par une partie normale de la rétine.

L'opacité produite par l'épaississement des fibres du nerf optique se distingue particulièrement de Tépanchement inflammatoire de la rétine et dû'nerf optique par les symptômes suivants :

al 0 Le disque optique lui-même est parfaitement normal comme cou-leur et comme transparence, et les vaisseaux qui traversent son étendue ont aussi un aspect sain. Dans la rétinite, surtout quand les produits mor-- ■'bides sont aussi rapprochés du nerf optique, le disque est toujours plus ou-moins hyperémique, opaque, indistinct et parfois un peu enflé. Les veines de la surface sont dilatées, parfois tortueuses, les artères générale-ment atténuées, et les deux espèces de vaisseaux parfois légèrement voi-lées. 2° L'opacité causée par l'épaississement des fibres se termine, comme M 8 MALADIES DU NERF OPTIQUE.

on Ta déjà dit, d'une façon spéciale, comme les divisions légères d'une-langue de feu; elle se termine brusquement dans la rétine saine, et ce n?est que çà et là qu'on peut suivre la trace légère d'une fibre nerveuse épais-sie, à une très-petite distance. 3° La rétine est parfaitement normale, comme transparence et comme couleur, jusqu'au point opaque. Les vais-seaux aussi sont absolument normaux. En outre, dans la rétinite comphV quée de dépôts inflammatoires dans la rétine, l'état est tout différent, car on trouve alors que la rétine est plus ou moins opaque et nuageuse dans le centre autour des exsudations. Ce nuage va s'effaçant graduellement dans la rétine normale. Les vaisseaux sont aussi changés, les veines sont noires, tortueuses et dilatées, les artères atténuées, et il y a généralement aussi des extravasations de sang semées çà et là entre les vaisseaux. h° Si l'oeil est d'ailleurs sain, la vue et le champ de vision sont intacts. Si l'opacité-est étendue, la tache de cécité -correspondant au centre du disque sera agrandie.

Mauthner (1) rapporte un cas particulier très-intéressant, dans lequel* il y avait une bifurcation des fibres d u nerf optique, qui paraissaient réunies en deux paquets, dont l'un passait au-dessus et l'autre au-dessous. Lès-vaisseaux de larétine suivaient le même cours, tandis qu'à la partie interne et externe du disque il n'y avait pas de vaisseaux. Les fibres avaient perdu leur gaîne, et de là il résultait que leur teinte blanche n'était pas aussi-brillante, mais leur situation et leur cours étaient marqués et distincts à cause de la superposition des fibres individuelles qui rendaient les bords-inférieur et supérieur de la papille complètement indistincts. (1) Op. cit., p. 267. ■ CHAPITRE X AFFECTIONS AMBLYOPIQOES (AMAUROSE ET AMBLYOPIE)

Sous le terme vague d'amaurose on réunissait autrefois toutes les affec-tions intra-oculaires qu'il n'est pas possible de distinguer à l'oeil nu: Mais, depuis la découverte de l'ophthalmoscope, cet instrument a révélé si bien la véritable nature des maladies des tuniques internes de l'oeil et du nerf optique, que nous pouvons renfermer le mot d'amaurose dans des limites très-étroites. En réalité, il est d'une grande importance pratique d'arriver à définir exactement quelles maladies sont contenues dans le groupe des affections amblyopiques; c'est seulement en agissant ainsi que l'on peut empêcher la confusion qui existe encore à cause de ce laisser-aller de certains écrivains, qui appliquent le nom d'amaurose indistincte-ment à tous les cas de cécité résultant d'affections intra-oculaires profon-dément situées, tandis que d'autres renferment cette dénomination dans des limites plus étroites, et l'appliquent seulement à la perte de la vue causée par une affection intra-crânienne. Je pense que l'explication de de Graefe doit être généralement adoptée; il décrit comme des affections amblyopiques (amblyopie ou amaurose) toutes les perturbations de la vue qui dépendent, soit de changements matériels perceptibles dans le milieu réfringent, dans les tuniques internes de l'oeil, soit de la névro-rétinite et de l'embolie de l'artère centrale de la rétine (1). On peut se demander si nous devons exclure de ce groupe les cas de névrite optique qui sont dus à des maladies intra-crâniennes, et qui ne passent que trop souvent à l'atro-phie consécutive de la rétine et du nerf optique, et à une cécité plus ou moins complète. Mais, même en pareil cas, je pense qu'il vaut mieux donner à une cécité de cette espèce le nom d'amaurose de la névrite op-- (1) Voyez les leçons de von Graefe sur Amblyop. affections (Kl. M. 1865). On trouvera une traduction très-bonne de ces leçons importantes et de tant de valeur, par M. Z. Laurence, dans Ophthalmie Review, II, 232. tique, de même que lorsque nous voulons parler de l'amaurose (ou de Tamblyopie, suivant le cas), de la rétinite pigmentaire, du glaucome ou de l'embolie de l'artère centrale de la rétine. En un mot, nous devons conserver strictement le titre d'amaurose au cas de cécité par atrophie primitive (atrophie par dégénérescence) du nerf optique, et celui d'am-blyopie (dans un sens spécial) à l'affaiblissement de la vision produit par des irrégularités de la circulation ou du système nerveux, qui peuvent conduire à l'atrophie primitive du nerf optique. :

Les affections amblyopiques sont aussi classées en quelque sorte suivant le degré d'affaiblissement de la vue. "■'.

Liebreich (1) en distingue trois formes différentes : 1° Uamblyopie amaurotique, dans laquelle la vue est tellement détériorée que les objets, même les plus considérables, sont difficilement distingués. Le malade se guide très-difficilement lui-même. 2° L'amaurose. Dans cet état, des objets même grands ne peuvent plus être distingués, la perception qualitative de la lumière est abolie, et il ne reste plus qu'une certaine perception quantitative qui peut exister, soit dans le champ de vision, soit dans une partie de ce champ. 3° L'amaurose absolue, dans laquelle le malade n'est pas capable de distinguer la lumière de l'obscurité.

En examinant la vue dans les cas d'amblyopie et d'amaurose, il est très-important de s'assurer, avec la plus grande exactitude, de l'état du champ de vision. Dans ces maladies, il ne suffit pas d'examiner le champ à la lu-mière du jour, parce qu'alors des contractions ou des interruptions légères peuvent facilement échapper à l'attention, tandis que ces mêmes imperfec-tions deviennent très-apparentes si l'on se sert d'une lumière artificielle que Ton peut diriger. C'est pour cela que le disque de lumière graduée de de Graefe est toujours très-utile. Le mode et l'étendue de la contraction ou de l'interruption du champ de vision sont très-importants pour le pro-nostic; car c'est une indication précieuse qui nous permet de décider s'il y a des chances pour que la vue s'améliore ou se rétablisse.

Dans la description qui va suivre, des genres différents de contraction et d'interruption du champ de vision, et de la valeur de ces symptômes sur le pronostic, eu égard à l'état de la vue, j'ai complètement suivi les idées de de Graefe, telles qu'il les exprime dans les leçons que j'ai men-tionnées plus haut, sur les affections amblyopiques. En réalité, c'estje premier auteur qui ait essayé de donner des règles définies sur les points principaux qui doivent influer sur notre pronostic dans cette classe, dé maladies. Un tel travail ne peut être fait que par un homme qui a expéri-menté avec soin, pendant plusieurs années, sur un grand nombre de cas, et qui a étudié jusqu'au moindre détail. Une hypothèse généralisée,quine

(1) Nouv. Dict. de med. chir. pral., p. 785. . : . serait pas fondée sur des matériaux suffisants et parfaitement étudiés, serait, tout à fait sans valeur.

On observe plusieurs formes de contraction du champ de vision dans les affections amblyopiques.

■ La contraction commence souvent sur le côté temporal du champ de vision (la partie nasale de la rétine étant la première à souffrir), et de là elle passe latéralement vers le centre ou le long de la périphérie, à la fois dans la direction supérieure et inférieure pour s'étendre à la fin vers le côté nasal. Alors, quand toute la périphérie du champ est atteinte, la con-traction s'avance d'une manière concentrique vers Taxe de vision, le con-tour de ces deux formes de contraction du champ est souvent trè;-irrégulier et ondulé. La contraction du champ, dans les cas d'amaurose, débute généralement au côté temporal ; cependant ce n'est pas toujours le cas, car il peut se faire aussi qu'elle commence du côté du nez. Il y a en outre, dans la contraction que Ton rencontre dans le glaucome, un trait carac-téristique; c'est que, comme règle, la contraction débute du côté du nez. La partie extérieure de la rétine étant atteinte la première, on trouve par-fois que, quelque temps après qu'un oeil a été atteint (peut-être même d'amaurose), une contraction graduelle et progressive du champ de vision se voit dans l'autre oeil. Cette contraction commence parfois à un point symétrique à celui où la contraction a débuté dans l'oeil primitivement affecté. De pareils cas conduisent à un pronostic très-défavorable, surtout si la vision centrale est très-affaiblie ou même tombée déjà plus bas que la partie excentrique de la rétine, car ces symptômes n'indiquent sûrement que l'atrophie progressive du nerf optique.

La contraction du champ peut être égale dans les deux yeux; la moitié droite de chaque champ peut manquer, et la ligne de démarca-tion entre cette moitié et la moitié normale du champ peut être nette-ment délimitée et placée dans Taxe de vision. Cet état a reçu le nom d'hémiopie équilatérale ou homo-nyme, à cause des moitiés correspon-dantes gauches ou droites qui sont .affectées. La nature de cette lésion est évidemment unique, si nous nous rap-pelons les relations anatomiques des deux nerfs optiques et ce fait que leurs fibres sont croisées à la commis-sure optique de telle sorte que le nerf optique droit supporte la moitié droite de chaque rétine (le côté temporal dans l'oeil droit, le côté nasal dans l'oeil gauche), et le nerf optique gauche, la moitié gauche. Un coup d'oeil jeté sur la figure 55 suffira pour comprendre ce fait. Zi22 AFFECTIONS AMBLYOPIQUES;,

La figure représente la commissure des nerfs optiques, et leur proloït? gement jusqu'à la rétine D est le nerf optique droit; G, le nerf optique gauche. -

Si une tumeur ou un épanchement hémorrhagique comprime leneïf optique droit, au côté central de la commissure, de manière à détruire complètement sa conductibilité, la moitié droite de chaque rétine sera'' attaquée, et il manquera, par conséquent, la moitié gauche de chaque champ de vision. Mais si la compression est limitée â la commissure^ qu'elle affecte seulement les fibres croisées, laissant intactes les fibres latérales, l'aspect sera différent, car alors la partie nasale de chaque ré* tine sera affectée, et la moitié temporale de chaque champ manquera. En pareil cas cependant Thémiopie n'est pas aussi nettement limitée que dans la forme équilalérale, car il y a généralement une ligne de transition plus ou moins considérable, dans laquelle la partie défectueuse du champ se fond graduellement dans la partie saine. Le siège de l'affection peut ce-pendant n'être pas limité à la commissure, mais peut être principalement situé en face ou derrière cette commissure. On doit le soupçonner, si d'autres symptômes coexistent avec l'hémiopie, tels que la paralysie des' autres nerfs, l'hémiplégie, l'affaiblissement des fonctions mentales, etc., etc. On verra de plus que le pronostic est moins favorable dans Thémiopie latérale que dans l'hémiopie équilatérale. Il est extrêmement rare dé rencontrer de l'hémyopie des moitiés supérieure ou inférieure du champ,, et la nature réelle des cas de ce genre est jusqu'à présent inconnue. ;

Si la cause de compression est située au bord terminal du nerf optique après le croisement des fibres dans la commissure, l'oeil correspondant est seul affecté. - ;

A la contraction du champ de vision, viennent s'ajouter souvent des interruptions dans sa continuité qui apparaissent sous la forme de nuages noirs irréguliers ou de taches devant l'oeil du malade. Ces scotomes; comme on les appelle, peuvent être situés dans le centre du champ de vision, près du centre ou à la périphérie. En examinant le champ dans les 1 cas de scotome, on trouve que dans le champ il y a une ouverture dans laquelle les objets deviennent indistincts ou même ne se voient pas'du/ tout. Si le scotome est situé dans Taxe de vision, cela produit un grand) affaiblissement de la vue, et le malade louche dans une certaine direction^ afin de forcer les rayons qui émanent de l'objet à tomber sur une portion? plus sensible de la rétine (en pareil cas, c'est sur la partie excentrique)» 1 Ajoutons que si l'interruption est placée à la périphérie du champ et que son volume soit peu considérable, elle passe généralement inaperçue pour le malade. ..>T

Ces scotomes apparaissent généralement d'une façon très-soudaine^ cependant il s'écoule parfois quelques semaines avant que leur dévelop-

AFFECTIONS AMBLYOPIQUES. Ù23 cernent soit.complet. Il n'est pas rare de les rencontrer après des mala-dies générales qui ont beaucoup affaibli le sujet, et après de grandes émotions mentales, et ils sont parfois accompagnés d'une insensibilité cutanée à la douleur. Suivant de Graefe, ces scotomes se rencontrent plus -souvent chez les gens jeunes et ne sont jamais réunis aux maladies hé-rïiorrhagiques du cerveau. Leur cause est jusqu'à présent inconnue. Dans les cas d'anesthésie périphérique delà rétine, on trouve souvent ce phéno-mène intéressant que les phosphènes persistent dans certaines parties de la rétine qui sont insensibles à la lumière ; ce fait a une grande impor-- . tance pour le pronostic, car il ne se produit pas dans l'amaurose. La vue est généralement très-affaiblie et peut se perdre complètement, en sorte que le malade ne peut plus distinguer la lumière de l'obscurité.

Dans l'amaurose cérébrale, la pupille est généralement un peu dilatée et indolente, ou immobile et grande si l'oeil est atteint de cécité. Si la pupille est dilatée dans l'étendue la plus considérable de façon que le petit bord étroit de l'iris soit à peine perceptible, on peut dire qu'il y a une irritation des fibres sympathiques qui coexiste et qui produit la ■contraction du sphincter de la pupille. Si un oeil seulement est malade, on voit souvent que sa pupille est dilatée et immobile malgré la provo-cation de la lumière quand l'autre oeil est fermé, mais qu'elle se con-tracte simultanément avec la pupille de l'oeil bien portant quand celui-ci est ouvert. Ce fait peut être utile pour découvrir la cécité simulée pro-duite dans un oeil à l'aide de la dilatation de la pupille par l'atropine. En pareil cas, cette action conforme ne se produit pas. On ne doit pas ■cependant attacher une grande importance, dans les cas d'amauroses, â la conduite de la pupille, car on voit quelquefois que même dans les cas de cécité absolue elle conserve son activité. Dans les cas d'amaurose spi-nale, la pupille est contractée d'une manière peu ordinaire et parfois irrégulière (ovale) et n'agit que très-imparfaitement et reste très-indo-lente malgré l'application de l'atropine. La grande contraction est due à la paralysie des fibres sympathiques.

. Les symptômes ophthalmoscopiques de l'amaurose cérébrale et de l'amaurose spinale consistent en un certain changement dans l'aspect du nerf optique, qui indique l'atrophie progressive. On doit prendre garde de ne pas confondre Tanérnie simple avec la pâleur du disque ■causée par l'atrophie au début. Les petits vaisseaux nutritifs qui sont ■distribués sur toute l'étendue du disque disparaissent, et c'est ce qui cause en partie la couleur blanche, tandis que les vaisseaux distribués sur la rétine peuvent conserver leur calibre normal, même quand le nerf optique est atrophié, mais cependant ils s'atténuent généralement bientôt. Les symptômes de l'atrophie du nerf optique ont déjà été décrits tout au long page 385. hlk AFFECTIONS AMBLYOPIQUES.

Nous devons maintenant diriger notre attention sur les causes variées'" qui peuvent produire l'amaurose cérébrale et cérébro-spinale; maisôë: sujet est beaucoup trop étendu pour les limites de cet ouvrage, et je dois: me contenter de donner une simple esquisse des causes principales iét renvoyer le lecteur, pour des informations plus complètes, aux articles-; et aux ouvrages publiés sur ce sujet. Parmi ces ouvrages, je recommandés spécialement ceux de de Graefe, Hughlings Jackson, Hutchinson, Oglè^J Galezowski, etc. -.-'f^q

On doit cependant avouer qu'il est impossible de diagnostiquer la câusê-spéciale cérébrale ou de localiser son siège simplement d'après les synW•"'ptômes ophthalmoscopiques présentés par le nerf optique. Afin de nous-aider et de nous guider dans nos conclusions, quant à la cause et au ■ siège, nous devons rechercher les autres symptômes généraux et locaux, ; mais même avec cette aide on est souvent incapable de décider ces points-"' avec une certitude, même relative, et l'on peut trouver souvent à Tautop-^ sie que l'on s'est trompé. En effet, on rencontre quelquefois des cas de-simple atrophie progressive ou d'atrophie du nerf optique conduisant à la cécité, dans lesquels il est impossible de découvrir aucune cause, soit cérébrale, soit spinale, soit constitutionnelle. D'un autre côté, le tronc du nerf optique peut être sérieusement impliqué dans une maladie intra-crânienne, sans que la vue soit le moins du monde affectée (1).

Cependant l'ophthalmoscope est un aide immense pour le médecin-dans la pratique de son art, et il peut souvent le conduire à découvrir des-maladies que, sans lui, il aurait laissé de côté ou prises pour d'autres.

Comme j'ai déjà mentionné les affections variées du cerveau qui peu-vent produire la névrite optique, je considérerai seulement maintenant celles qui peuvent donner lieu à l'atrophie progressive du nerf optique.

La méningite de la base du cerveau est une cause très-fréquente de-maladies du nerf optique ; les symptômes de la méningite aiguë sont : généralement si marqués et si caractéristiques, que le diagnostic en est-facile, mais il en est tout autrement dans la forme chronique, dont le; cours est souvent très-insidieux et les symptômes masqués et indistincts. Mais cependant on peut deviner sa présence s'il y a des attaques fébriles: accompagnées de paroxysmes violents et récurrents, de mal de tête, de^ vomissements graves, d'étourdissernent, d'absence de sensibilité à là'. palpation crânienne. En outre, comme l'inflammation des méninges est: généralement diffuse, on trouve que d'autres nerfs du système cérébral^ s'affectent, soit qu'ils se paralysent, soit qu'ils s'irritent. Ainsi, on voit quelquefois quelques-uns des muscles de l'oeil paralysés, tandis que d'autres sont dans un état de contraction spasmodique (de Graefe). L'frmr (1) A.f. o.,xn, 2, p. 111. flammation des méninges peut s'étendre des membranes à la substance corticale du cerveau, peut-être à une profondeur considérable et atteindre, suivant L. Meyer (1), même les couches optiques. .Quant au mal de tête qui peut se développer dans les cas d'amblyopie, iLfaut faire attention de ne pas l'attribuer toujours à une affeclion céré-brale, car, comme de Graefe Ta fait remarquer, il est souvent dû à l'affaiblissement de la vue et produit par les efforts que fait le malade pour essayer de recueillir ses impressions visuelles. A cause de cela, il y a des perturbations de la sensibilité semblables à celles que Ton observe dans la double vision, les cercles de diffusion sur la rétine, etc. Si le mal de tête est simplement produit par une de ces causes, il cesse rapidement sij'on ne continue pas à travailler, car on peut comprendre facilement, que l'intensité de ce symptôme peut être matériellement accrue par toutes les causes qui produisent de la congestion de l'oeil ou du cerveau,. telles que se baisser, travailler, etc.

ia méningite aiguë surtout, dans sa forme tuberculeuse produit géné-ralement de la névrite optique qui se développe rapidement dès le début de l'affection cérébrale, tandis que dans la forme chronique le nerf opti-que reste souvent pendant longtemps sain et subit ensuite l'atrophie pro-gressive parce que sa nutrition est diminuée par la congestion chronique du cerveau et des méninges.

La périostite chronique de la base du cerveau peut aussi produire l'amaurose.

Des tumeurs dans le cerveau peuvent causer de l'atrophie progressive du nerf optique, soit que celui-ci devienne directement impliqué dans leprocédé morbide et ses éléments détruits, soit qu'ils soient comprimés, tiraillés ou mis de côté par la tumeur, de sorte que sa conductibilité et sa nutrition soient grandement intéressées. Mais l'affaiblissement de la nutrition peut être dû aussi à la pression exercée sur les vaisseaux san-guins du nerf optique. Quoique les tumeurs sarcomateuses et carcinoma-teuses soient les productions morbides les plus fréquentes, il faut aussi citer d'autres néoplasmes, tels que des masses de tubercules, des excroissances syphilitiques gommeuses, des exostoses, etc. Ces produc-tions morbides peuvent être situées à la base du cerveau ou dans sa substance. Leur diagnostic est très-obscur et très-incertain, excepté s'il coexiste d'autres symptômes généraux et locaux qui puissent nous aider à déterminer la nature probable et le siège de la maladie cérébrale. Ainsi, dans l'hémyopie équilatérale (de la moitié gauche du champ visuel), on peut suspecter une tumeur ou un épanchement hémorrhagique en pres-sant sur le nerf optique droit.

(1) L. Meyer, Cenlralblatt fur med. ÏVissensch, 1867, n°s 8, 9, 10.

Si la moitié temporale de chaque champ visuel est affaibli, les faisceajubj entrecroisés des nerfs sont envahis et le siège de la maladie se trouvera la commissure. En pareil cas, l'affaiblissement de la vue est souvent tfês^ rapide et elle peut être détruite dansl'espace de quelques jours. Lâeqïi-traction du champ de vision commence à la périphérie, au côté temporal et s'étend en haut ou en bas jusqu'au centre, en sorte qu'à la fin il yj. seulement un léger rayon de lumière sur le côté gauche nasal. Si la' tumeur cérébrale se développe très-lentement, la substance du cerveau ■et les nerfs peuvent s'habituer graduellement à sa protubérance, et il petit n'y avoir que quelque compression périodique des vaisseaux à la base-tîu, cerveau, ce qui, en établissant une perturbation dans la circulation intra^ crânienne, produira une hémiplégie éphémère, de l'ischémie et dés évanouissements ou des accès épileptiformes. Mais les symptômes.fe, paralysie des nerfs du cerveau peuvent survenir si la tumeur devient pénétrante, s'irrite ou presse sur la substance nerveuse, ou bien encore si les vaisseaux se compriment et que la nutrition des nerfs se trouve, diminuée (1).

Les tumeurs du cervelet produisent presque toujours la cécité (géné-; ralement par névrite optique), en développant une perturbation génér raie (Hughlings Jackson) ; mais en général, l'abcès du cervelet ne pror duit pas les mêmes effets à cause de son peu d'étendue et de son. influence limitée.

L'hémorrhagie cérébrale peut être soupçonnée si l'amaurose arrive tout à coup ; ainsi l'hémyopie soudaine équilatérale du côté gauche doit nous.T faire croire à une hémorrhagie dans l'hémisphère droit. Des contractions, équilatérales du champ visuel restent souvent chez certaines personnes" qui ont été affligées d'accès épileptiques. La perte du côté droit du champ ; visuel est plus gênante que celle du côté gauche, surtout en lisant, carie malade ne peut plus lire aussi vite et aussi facilement, à cause de Y'm-\ possibilité qu'il éprouve à voir les mots à l'avance (de Graefe). A un': degré plus léger d'hémorrhagïe cérébrale, la vue est souvent presque, intacte. L'hémyopie peut être aussi produite par des affections tempo-raires du tronc nerveux, par exemple la syphilis. .„':

Le ramollissement sénile du cerveau n'est pas, en général, accompagnef d'amaurose, mais les changements alrophiques du cerveau peuvêfltl s'étendre aux nerfs optiques; leur nutrition peut être affaiblie peut-êtreT par suite de la maladie des vaisseaux.

L'épilepsie peut aussi produire l'amaurose quand elle est due à quèj-K ques maladies du cerveau, par exemple à la méningite, car l'épilepsie' doit être regardée comme un symptôme et non comme une maladie. (1) Kl. Monatsbl., 1865, p. 259. """

AFFECTIONS AMBLYOPIQUES. ft27

Dans les maladies du cordon spinal, surtout dans la myélite chronique et î'alaxie locomotrice, l'amaurose se rencontre encore assez souvent par atro-phie progressive des nerfs optiques. Mais celte maladie n'apparaît presque jamais dans l'ataxie locomotrice avant une période avancée de l'affection de la moelle épinière, et longtemps après l'affaiblissement de la sensibilité et de la mobilité des lymphes inférieures et après les affections paraly-tiques des muscles de l'oeil, ces dernières se trouvant parmi les premiers sjmptômes de la maladie spinale. Dans quelques cas très-rares, l'atro-phie des nerfs optiques a précédé pendant une longue période (plu-sieurs années) les premiers symptômes de la maladie spinale (de Graefe). Cette dernière apparence de l'amaurose s'explique par ce fait que la dégénérescence monte du canal vertébral à la cavité crânienne. L'am-- Myopie se développe souvent au commencement de l'affection spinale, et alors on doit faire un examen soigneux pour reconnaître la véritable nature de cet affaiblissement de la vue, car il peut être dû. à une perte subie par le pouvoir d'accommodation par suite de paralysie des nerfs cOiaires, et n'avoir rien de commun avec une maladie du nerf optique. 'Un'manque de soin dans l'examen de la véritable cause de l'amblyopie a ■conduit'plusieurs écrivains à de grandes confusions sur ce sujet. Dans les cas où l'atrophie du nerf dépend de l'ataxie locomotrice, celte atrophie peut rester stationnaire pendant plusieurs semaines avant de commencer ■àprogresser (de Graefe).

L'affection du nerf optique, dans la maladie spinale, est probablement une lésion du grand sympathique à l'endroit de sa communication avec les racines antérieures des nerfs spinaux.

"Dans certains cas, une simple atrophie du nerf existe pendant longtemps ■sans aucune cause appréciable, ou même sans aucun symptôme indicateur d'une lésion cérébrale ou spinale. Même après la mort, il arrive qu'on ne trouve rien, si ce n'est l'atrophie des nerfs optiques, ou bien l'atrophie décès parties du cerveau qui continuent le nerf optique. Dans quelques-- ■uàFde ces cas cependant il peut arriver de la folie, et ce fait nous con-duit à un point très-important, je veux parler du grand usage et du grand bénéfice que les aliénistes pourraient tirer de l'ophthalmoscope, car, àffflde de cet instrument, ils pourraient établir l'étude de l'aliénation sur orné' base plus solide (1). En Angleterre, nous sommes presque complè-tement redevables au docteur Allbutt de tout ce que nous savons sur ce sujet, et je renvoie le lecteur à son mémoire si intéressant et si bien fait, inti-tule: On the sl'ate of the optic nerves and retinoe as seen in the Ihsane, (1) Pour plus ample information, je recommande particulièrement le mémoire très-intéres-sant du docteur Leber, On grey Degeneration oflhe Optic Nerve (A. f. 0. XIV, 2, 177), ainsi que dans les mémoires importants du docteur Westphal (Archiv fur Psychiatrie). lu devant la Société royale de médecine et de chirurgie, le 25 février 1868. Dans ce mémoire, il mentionne que dans la paralysie générale des aliénés, l'atrophie du nerf optique se trouve constamment, et est souvent accom-pagnée de l'atrophie des nerfs olfactifs. On ne voit pas distinctement cet état avant la fin de la première période, ear l'atrophie marche lentement au-dessous des centres optiques, et elle est en relation avec la pupille qui est contractée au début, et dilatée dans la période atrophique graisseuse.

Dans la manie, l'ophthalmoscope révèle souvent des changements sym-ptomatiques ; dans la démence, la maladie organique et l'affection de l'oeil marchent généralement ensemble.

Chez les idiots, l'atrophie du nerf optique est très-fréquente : sur douze-cas on l'a trouvée très-marquée cinq fois, changeante une fois, et dou-teuse deux autres fois.

Il nous reste maintenant à considérer le pronostic qui peut être établi dans les cas d'amaurose et d'amblyopie, à savoir, si la vue va s'améliorer, rester stationnaire ou se perdre complètement et d'une manière perma-nente. En faisant ce pronostic, nous devons êlre guidés à la fois par l'allure de l'attaque, l'état du champ de vision, et l'aspect présenté par le nerf optique, la nature de la maladie primitive qui a causé l'affection de Toeil doit naturellement aussi être prise en considération; car le pronostic sera matériellement influencé, par ce fait que l'affection intra-crânienne est d'une nature qui permet d'espérer une amélioration, ou même une guérison, par suite de l'absorption des produits morbides, ou des épan-ehements hémorrhagiques, ou bien encore de l'amendement des irrégu-larités delà circulation.

Si l'atrophie du nerf optique est déjà établie, le pronostic, au sujet dé l'arrêt de la maladie, doit être très-réservé ; parce que, dans ces cas,,il y a toujours une grande tendance à la progression et à la terminaison par là. cécité absolue. Mais ce n'est pas toujours ainsi que se passent les choses, et on commettrait une grave erreur en condamnant irrévocablement un oeil uniquement parce que le nerf optique montre les symptômes d'une atro-phie au début. L'état du champ de vision est, en pareil cas, notre meilleur guide.

Si la perte de la vue a été très-soudaine et très-rapide, le pronostic ne seré pas nécessairement fâcheux, car on rencontre quelquefois des cas dans 'les-quels une grande amélioration et même souvent une restauration complète de la vue a lieu après que cette vue s'était perdue subitement. De l'hémyo-pie équilatérale soudaine est généralement causée par des épanehements hémorrhagiques (apoplexie), ce qui arrive rarement dans le cas de sco-tome double central. De Graefe (1) considère le pronostic de l'amaurose soudaine comme plus favorable chez les enfants que chez les adultes. Il dit aussi que le meilleur pronostic est fourni par les cas dans lesquels la perte soudaine de la vue est le résultat d'un ébranlement moral, et aussi dans ceux où il y a des phosphènes continus, malgré la cécité de la rétine, et lorsque l'obscurité complète est profitable. Cette forme d'anesthésie est souvent unie avec de l'insensibilité cutanée, et pourrait peut-être être rap-portée à l'action vaso-motrice.

Le pronostic est aussi plutôt favorable si la maladie est restée station-nairc pendant longtemps; car, quoique les formes les plus dangereuses d'amaurose s'arrêtent parfois dans leur progrès, cependant ces interrup-tions ne dépassent jamais quelques semaines, ou au plus quelques mois. Les premiers cas dépendent souvent d'une combinaison de causes délé-tères telles que l'alcool, le tabac, les excès de tous genres, l'usage excessif des yeux et du cerveau, les irrégularités de l'appareil digestif et du sys-tème utérin.

'" Le pronostic est mauvais si l'atrophie du nerf optique se développe lentement et que les progrès soient persistants quoique tardifs.

^uand l'atrophie du nerf ne peut pas être attribuée à une cause parti-culière, mais paraît être une maladie per se, le pronostic est générale-ment aussi très-défavorable.

■ Dans les cas où l'état du champ visuel est presque normal (même lorsque l'affection existe depuis plusieurs mois, et que l'acuité de la vision n'est pas trop considérablement diminuée (seulement d'un sixième ou d'un dixième), nous pouvons décidément regarder la maladie comme un ré-sultat d'atrophie progressive. L'affaiblissement de la vue ne peut pas ce-pendant subir une grande amélioration.

Quant au pronostic présenté par les différentes formes de contraction et d'interruption du champ visuel, nous pouvons dire en quelques mots ïuVil est plus favorable quand la lésion est équilatérale avec une ligne de -démarcation bien nette, que lorsqu'elle est concentrique ou que ses bords fflàns la forme latérale) sont irréguliers et indéfinis. En réalité, les ma-- 'lâdesatteints d'hémyopie équilatérale ne deviennent jamais complètement aveugles, excepté quand la maladie s'étend à la commissure, ou qu'il 'Survient une autre affection cérébrale (1). De tels malades jouissent sou-vent d'une vue centrale excellente, ils peuvent lire l'impression la plus fine, et la maladie peut rester stationnaire pendant très-longtemps. Je surveille encore des cas dans lesquels l'hémyopie équilatérale existe depuis " (1) De Graefe dit : « La cécité complète dans les cas d'affection unilatérale du cerveau peùrseulement arriver 1° quand l'autre hémisphère devient le siège d'une maladie; 2° quand ■lis épanehements nouveaux se produisent dans l'hémisphère primitivement affecté, et occasion-- 'hént une maladie cérébrale diffuse, par malheur peut-être une anémie cérébrale ; 3" quand il survient une affection basique qui affecte directement les troncs des nerfs optiques ; k° quand Ù30 AFFECTIONS AMBLYOPIQUES.

plusieurs années, et les malades continuent à pouvoir lire parfaitement l'état de l'oeil est toujours le même, et aucun autre symptôme ne^s'est montré. . ;r-4

Les cas les plus dangereux sont ceux dans lesquels les contractions-irrégulières du champ de vision se montrent à la fois dans les deuxyeuxj ou très-vite l'un après l'autre. Ceux aussi dans lesquels l'état de l'oeil étant déjà très-mauvais (le degré de sa vue centrale étant par exemple inférieur à celui de sa vue excentrique), le deuxième oeil devient malade d'une ma-nière analogue; la contraction du champ visuel commençant pour ce der-nier, à un point symétriquement semblable à celui qui a manqué le pre-mier dans l'oeil malade. ra.,

Les scotomes du centre n'indiquent jamais l'atrophie progressive déjà périphérie du champ visuel resté normal. Mais, si ces scotomes existent depuis plusieurs semaines sans être le moins du monde altérés, et queJe nerf optique commence à montrer en même temps des symptômes d'atro-phie au début, une restitution intégrale ne peut plus être espérée."Si la partie centrale de la rétine maintient sa supériorité comme vue sur les parties extérieures (de façon que le malade puisse voir à travers les scotomes), le pronostic est toujours meilleur que dans les cas inverses. Si la partie de la périphérie du champ de vision derrière les scotornesest atteinte, on doit craindre l'atrophie progressive, ce qui n'est pas le cas quand cette portion du champ est normal, car alors on est sûr que le pouvoir conductible de la partie de la rétine affectée de scotome est par-faitement intact (de Graefe). ,,, . Nous ne pouvons pas établir notre pronostic uniquement d'après les apparences présentées par le nerf optique, car, comme de Graefe le fait remarquer, il est impossible de dire, rien qu'avec cela, si l'atrophie est progressive ou stationnaire. Nous devons être guidés par l'état du champ de vision et la manière dont l'attaque s'est produite, en même temps que par l'aspect du nerf optique. L'absence même des symptômes atrophiques dans le nerf n'exclut pas les résultats les plus fâcheux. Dans les cas d'aro-blyopie dus à des perturbations delà circulation ou à de l'alcoolisme, ou encore dans cette forme que Ton rencontre souvent chez les femmes très-nerveuses et chez les enfants, les symptômes d'atrophie du nerf optique; ont toujours une conséquence matérielle, et aggravent beaucoup; lé-pronostic. "\V

Traitement. — Le traitement doit être surtout dirigé contre la cause première de l'affection de l'oeil. Dans ces cas d'atrophie simple et progrès-quelque empiétement sur l'espace de la cavité cérébrale se produit par suite de compression.du. sinus caverneux, avec incarcération veineuse consécutive de la papille ; quand l'encéphalo-méningite propagée conduit à la névrite descendante. » (Kl. Monatsbl., 1865, 220; Ophth., Review, II, 359).

AFFECTIONS AMBLYOPIQUES. ;,3fl Msivéîlàns lesquels nous ne pouvons trouver aucune cause appréciable organique ou; fonctionnelle; nous devons bien nous garder de soumettre lê-malade à un traitement actif, et surtout nous ne devons pas employer lit traitement dépressif, de grandes méprises et de grands torts en résul-taient : les progrès de la maladie seraient hâtés au lieu d'être arrêtés ; :cïi5hiême relardés. Le meilleur traitement pour des cas semblables con-- >:lsté;dans l'emploi des toniques, surtout de la teinture de muriale de fer, #'d'une combinaison de fer avec du quinine ou de la strychnine. Le lacTate et le sulfate de zinc peuvent aussi être donnés par doses graduées, en commençant par 5 centigrammes par jour et en augmentant graduel-lement jusqu'à ce que le malade arrive à prendre 15 à 20 centigrammes far jour. Le régime doit être nourrissant, léger, et l'effet des stimulants surveillé de près. La manière de vivre du malade doit être soigneuse-ment réglée, le temps du sommeil doit être suffisant, tout travail et tout'plaisir capable de fatiguer les yeux ou la santé générale doivent être strictement interdits. L'usage du tabac doit être aussi complètement défendu.

-■«S'il-y a quelques symptômes qui fassent croire à l'existence d'une méningite chronique, tels que des irrégularités dans la circulation (sur-tout la circulation cérébrale), ou une suppression des écoulements ordi-naires, les règles, les exhalations de la peau et particulièrement des pieds, fin traitement dérivatif doit être institué. On appliquera des sangsues der-rière les oreilles, ou la sangsue artificielle à la tempe, on pourra mettre un séton à la nuque, ce qui procure souvent un grand soulagement au mal de tête persistant et douloureux. Le bi-chlorure de mercure peut être ■ donné à petites doses, combiné peut-être avec l'iode et le bromure de po-tassium, surtout si l'on suspecte un peu de syphilis. L'arrêt soudain d'une êffialation normale de la peau est une cause assez fréquente d'affection Ifflbjyopique, surtout si l'on a été longtemps exposé à l'humidité et au vent. Ainsi, des personnes qui sont restées plusieurs heures dans l'eau sont quelquefois atteintes d'amblyopie, à cause de la suppression de la transpiration des pieds. En pareil cas, des pédiluves chauds et stimulants, ainsi que des diurétiques et des diaphoniques, doivent être prescrits. fè^Graefe recommande aussi les bains turcs ou romains qui excitent les fonctions de la peau, ce qui est très-utile dans les différentes formes d'amblyopie congestive (1).

■'.';(•*')■ Un fait important et intéressant qui se rapporte au sujet qui nous occupe a été rapporté parle docteur Liaud. Ayant trouvé que les personnes affectées de congestion de la tôle se trou-vaient très-bien des bains turcs, il pense que le meilleur moyen de s'assurer de leur effet sur la'circulation cérébrale est d'observer leur influence sur les vaisseaux sanguins de la rétine. MiWordsworth a examiné les sinus du docteur Leared avec l'ophthalmoscope juste avant l'en-trée au bain et après que le docteur Leared était resté un quart d'heure dans la chambre la plus

Dans les affections de l'oeil qui sont produites par un choc ou un ébràn-ïement du système nerveux, les toniques doivent être aussi prescrits, g

Dans l'amaurose par alaxie locomotrice, des remèdes innombrables ont été essayés. Le docteur Althaus (1) dit qu'il y a un grand bénéfice, dans les cas d'ataxie locomotrice, à administrer de petites doses de nitrate: d'argent. Il le donne avec de l'hypophosphite de soude, et il ne dépasse jamais la dose de 25 centigrammes de nitrate d'argent. On peut employer ce remède pendant quatre ou six semaines consécutives, on s'arrêtera alors pendant une quinzaine ou trois semaines, en même temps on don-nera une eau minérale légèrement apéritive. Ensuite on recommencera l'emploi du médicament, que l'on pourra continuer pendant un rnois.Les cencives devront être examinées de temps en temps ; parce que la déco-loration bronzée de la peau produite par l'usage longtemps continué du nitrate d'argent apparaît toujours d'abord sur les membranes muqueuses.

Des cas d'amaurose ont été rapportés dans lesquels on avait éprouvé un grand bénéfice des injections sous-cutanées de strychnine (2). Mais, les histoires de ces cas, et surtout l'état exact des yeux, n'ont pas été rapportés avec assez d'exactitude pour nous permettre de nous former une opinion sur la valeur de ce médicament. La quantité injectée d'abord est environ 1 milligramme, et cette quantité est graduellement augmen-tée jusqu'à 2 milligrammes.

Quand les scotomes du centre se sont développés pendant une maladie générale très-déprimante, telle que la fièvre typhoïde, la fièvre scarlâ* tine, la diphthérite, les couches, etc., etc. Des toniques, un régime nutritif et généreux, des stimulants, sont les meilleurs remèdes, et plus tard, quand la vue commence à s'améliorer, on se trouve souvent bien. d'exercer méthodiquement la vue (même excentrique) avec des lentilles convexes fortes, comme on le fait dans les cas d'amblyopie par manque-d'exercice. Un exercice avec la simple lentille convexe ordinaire est con-. seillé par de Graefe : une combinaison de deux lentilles bi-convexes (l'une de 6 pouces et l'autre de h), réunies dans un tube ou anneau à un pied Tune de l'autre. On obtient ainsi un grossissement relativement con-. sidérable, avec une très-légère aberration sphérique. L'oeil doit être d'abord exercé pendant un temps très-court, environ deux ou trois mi-nutes, et avec une impression assez facile à déchiffrer. --

S'il y a quelques perturbations dans les fonctions du foie ou de Tappa-chaude (196° F.). M. Vordsworth put noter une pâleur très-marquée du nerf optique et de la diminution dans le volume des vaisseaux de la rétine. Le même effet fut observé chez quatre personnes employées du bain (un Nègre, un Indien, un Anglais et un Allemand), à une tempé-rtfure de 120° F. Ils furent examinés en même temps par M. Wordsworth. V (1) Lectures on Epilepsy, Hysleria andAlaxy, 1S66. (2) Voy. Frémineau, Gaz. des hûp., 1863. Samann Deutsche klinik, 1864. fèldigéstif, on prescrira des eaux minérales douces et apéritives, telles que, par exemple, les eaux de Pullna, Karlsbad ou Rissingen.