I. — Amblyoptc

'■iCélte affection est souvent due à la congestion passive du cerveau, de Toeil ou d'autres organes, tels que le foie, l'utérus, etc., ou à une pertur-bation des fonctions nerveuses.

'; Nous devons admettre que le terme de congestion passive est très-vague et que nous ne sommes pas très-sûrs de la façon dont la vue est atteinte. L'affection est-elle due à un ralentissement de la nutrition par lé sang suivi d'une insuffisance conséquente de son aération? ou est-elle causée par des substances toxiques, telles que l'alcool, la nicotine, le plomb, etc., qui exercent une influence délétère et altèrent ainsi les fonc-tions du système nerveux ?

Dans la pratique, nous devons cependant établir une ligne de démar-cation entre l'amblyopie causée par de simples irrégularités des fonctions nerveuses ou de la circulation, et celle qui dépend d'une sorte d'empoi-sonnement du sang, si ce terme peut être accepté.

L'insuffisance du sang donne lieu à de l'amblyopie anémique et peut être due à quelque écoulement excessif de l'utérus, à la débilité qui résulte d'une maladie grave (1), à un accouchement très-fatigant ou à une nourriture trop prolongée. Des hémorrhagies abondantes, comme il s'en produit quel-quefois après l'accouchement, peuvent aussi produire cette maladie. On rapporte des cas dans lesquels des vomissements de sang (dépendant proba-blement d'un ulcère de l'estomac)ont produit de l'amaurose. En pareil cas là perte de la vue arrive rapidement, la cécité s'établissant en quelques jours, et lorsqu'une pareille cécité affecte les deux yeux, la maladie est incurable. Les apparences ophthalmoscopiques sont négative s ou sont celles de l'anémie du nerf optique et delà rétine conduisant à l'atrophie. Quand la perte de sang est considérable, la fonction du nerf optique est probablement empêchée par l'anémie du cerveau et l'insuffisante excita-tion de la rétine. Mais il est à remarquer, comme de Graefe l'a dit, que laivue ne se rétablit pas nécessairement en même temps que les autres fonctions, et quand le sang est ramené dans une quantité suffisante. Il esl'probable que cette diminution momentanée de sang se trouve avoir causé des changements permanents dans la nutrition des éléments les plus délicats du nerf.

L'amblyopie que Ton rencontre dans le diabète est causée quelque-fois par la paralysie de l'accommodation ou par la rétinite, analogue (1) O'Reilly, Lancet, 1852. — Von Graefe, A. f. 0., VII, 2, 143. klh AFFECTIONS AMBLYOPIQUES.

comme nature à celle que Ton rencontre dans la maladie de Bright ;• très-rarement par l'anémie. Dans le choléra, on pourrait s'attendre à ren-contrer une amblyopie considérable, à cause de la pauvreté du sang, mais il n'y en a pas.

L'amblyopie congestive peut être due à la surabondance du système sanguin et à la congestion de l'oeil, du cerveau, ou des autres organes. Elle n'est pas rare dans les cas de suppression des écoulements ordi-naires, absence ou insuffisance des règles, actions insuffisantes de la peau ou de la sécrétion du rein. M. Lawson (1) rapporte un cas dans lequel la suppression des règles avait produit en quelques jours une amaurose complète dans un oeil et un grand affaiblissement de la vue dans l'autre.

Avec l'usage de l'iodure de potassium et le retour des règles, la vue fut parfaitement rétablie.

Un cas très-ordinaire et très-intéressant fut aussi rapporté par M. Law-son ; dans ce cas, l'amaurose reparaissait chaque fois pendant la période de gestation.

La nature réelle de l'amblyopie observée dans certains cas, désignée sous le nom d'empoisonnement du sang, est jusqu'à présent très-obscure. On suppose généralement que la maladie est causée par des perturbations de la circulation qui produisent ce qu'on est convenu d'appeler la conges-tion passive du cerveau. Mais cette explication n'est pas satisfaisante, car, comme le dit de Graefe (2), «. est-ce une inondation réelle du centre ner-veux par le sang veineux? le courant et le changement du sang sont-ils seulement trop lents ou la fonction de la vue est-elle altérée parce que le sang est surchargé de substance narcotique ou alcoolique? telles sont les questions suggérées par le terme de congestion cérébrale passive. Ce terme sert seulement à désigner un état où toute évidence de con-gestion active manque et où la fonction, et parfois l'excitation nutritive du centre cérébral du nerf optique, sont intéressées par les influences circulatoires énoncées ci-dessus. »

Cette influence toxique peut être produite surtout par l'alcool, le tabac, le plomb et le quinine.

L'amblyopie des ivrognes commence généralement avec le symptôme suivant : un nuage devant les yeux qui environne plus ou moins les objets et les rend indistincts. En certains cas, l'affaiblissement de la vue devient très-considérable, de sorte que l'impression la plus grosse seule-ment peut être déchiffrée, et de plus, s'il s'établit de l'atrophie du nerf optique, la vue peut se perdre complètement. Le champ de vision peut rester normal ou bien se contracter plus ou moins. L'affection peut exis--

(1) Med. Times and Gazette, 1863.

(2) Ophth. Review, II, 340. 1er pendant très-longtemps sans produire aucun changement organique dans larétine et le nerf optique, excepté de l'hypérémie et la perte d'une partie, de la transparence du disque. Dans d'autres cas, si la maladie progresse ou que la cause persiste, il survient de l'atrophié du nerf optique, et ce fait assombrit toujours le pronostic, quoique Ton puisse •quelquefois réussir à arrêter les progrès de la dégénérescence atrophique Ma améliorer la vue; cependant il est très-rare que la vue soit rétablie •intégralement.

Dans plusieurs de ces cas, il est impossible de yoir aucune apparence anormale à Tophthalmoscope, et Ton doit par conséquent considérer l'af-faiblissement de la vue comme produite par une lésion fonctionnelle et non pas par une lésion organique. Dans d'autres cas, il y a de l'hypéré-mie de la rétine et du nerf optique, et peut-être en même temps un cer-tain degré de congestion passive et une diminution dans la transparence du disque. En pareil cas, les symptômes de l'atrophie du nerf optique peuvent apparaître. Mais ici encore je dois prémunir le lecteur contre la facilité avec laquelle on accepte l'existence de l'hypérémie et de la con-gestion du nerf optique et de la rétine, simplement parce que le disque paraît être un peu trop rouge ou les veines très-larges. On a déjà dit que les apparences du disque optique et de la circulation rétinale varient beau-coup, même en restant dans les conditions physiologiques, et qu'il faut souvent beaucoup de soins et d'expérience pour déterminer, oui ou non, si quelques particularités notées dans l'aspect de ces structures sont phy-siologiques ou pathologiques. En jugeant cela, il faut prendre en consi-dération l'âge, les habitudes, la constitution du malade, etc. ■Lepronostic dépend surtout de l'état du nerf optique, du temps depui lequel dure la maladie, et de la volonté du malade; c'est-à-dire qu'il est très-important de savoir s'il est, oui ou non, décidé à renoncer aux habi-tudes qui ont causé l'affection.

Les effets du tabac, comme produisant l'amaurose et l'amblyopie, furent d'abord signalés par Mackenzie. Plus dernièrement, Cri.tchett, Wordsworth, Hutchinson et Sichel ont, de même que plusieurs autres auteurs, beaucoup étudié ce sujet. Us pensent que le tabac produit une Corme particulière et distincte de perte de la vue, qu'ils ont appelée amaurose par le tabac. On croit que le tabac produit une forme particu-lière d'atrophie du nerf optique, dont les symptômes sont assez spéciaux pour qu'on les trouve caractéristiques de l'amaurose parle tabac. (Voyez le, passage sur l'atrophie du nerf optique, page 387.) L'argument qui a été poussé très-loin et qui apporte un poids tout spécial à cette opinion que le tabac peut produire l'amaurose, est celui-ci : la simple atrophie progressive du nerf optique se rencontre plus souvent chez les hommes que chez les femmes. J'admets volontiers ce fait, mais je dois aussi faire fr36 AFFECTIONS AMBLYOPIQUES.

remarquer que les autres causes qui peuvent produire l'amaurose se) rencontrent bien plus chez les hommes que chez les femmes. Ainsi, les hommes, en règle générale, sont exposés à un travail mental et corporel 1 plus considérable, à des vicissitudes plus nombreuses et à un plus grand? laisser-aller, à cause de leur manière libre de vivre. En outre, selon toute probabilité, l'amaurose est bien plutôt due à une combinaison de ces influences délétères qu'à une seule de ces influences dominant toutes-les autres, comme par exemple le tabac. En résumé, dans le plus grand-nombre des cas d'amaurose que j'ai rencontrés chez des fumeurs, les ma-lades admettaient de suite qu'ils s'étaient livrés à beaucoup d'autres excès. Je crois certainement que l'usage excessif du tabac, le plus sou-vent uni à d'autres causes, peut produire un affaiblissement considérable de la vue, et à la fin, si le malade ne change pas complètement d'habi-tude, et que l'usage du tabac et des autres stimulants ne soit pas aban-donné, il peut survenir même de l'atrophie des nerfs optiques ; mais je ne peux pas, par ma propre expérience, me ranger à cette doctrine qui admet qu'il y a quelque chose de particulier dans la forme d'atrophie du nerf optique qui conduit de suite à reconnaître que la maladie est causée par l'usage excessif du tabac. Au sujet des trois particularités énoncées : l'hypérémie prémonitoire du disque, le blanchiment du disque,.d'abord sur le côté externe, et enfin la diminution de volume ou même la dispa-rition des vaisseaux nutritifs du nerf optique, tandis que les vaisseaux de la rétine conservent pendant longtemps leur calibre normal; toutes ces conditions se trouvent réunies dans les autres formes d'atrophie du nerf optique et, par conséquent, ne sont pas du tout des symptômes distinctifs-de l'amaurose par le tabac. En réalité, il est impossible de comprendre pourquoi le tabac produirait ces changements particuliers. Je crois qu'au début de l'amblyopie des ivrognes et des fumeurs, la perturbation de la vue est d'abord fonctionnelle, la rétine étant, si Ton peut s'exprimer ainsi,, émoussée, sa sensibilité diminuée, de sorte qu'elle ne réagit pas avec son élasticité habituelle. Ce changement de la fonction est probablement dû à quelque irrégularité de la circulation des centres nerveux, quoique pro-bablement et tout particulièrement dans les cas d'amaurose par le tabac, il y ait une certaine dépression exercée directement sur le système ner-veux. L'exactitude de cette hypothèse est prouvée par le fait suivant : au début, le nerf optique et la rétine sont sains, peut-être seulement un peu hypérémiés, et une amélioration rapide et considérable se produit quand le malade cesse de fumer, de boire, de faire des excès et quand il est en même temps soumis à un traitement tonique accompagné peut-être de déplétions locales. Mais si la cause persiste, si le malade continue à fumer et à boire, et si en même temps il se fatigue corporelle-ment ou mentalement, alors la maladie ne continue-pas à être un simple -■dérangement fonctionnel, mais elle se transforme en lésion organique, le disque optique commence à présenter des aspects de dégénérescence, -et ce symptôme continue lentement, mais sûrement sa marche, jusqu'à ce que la vue soit considérablement affaiblie ou même perdue tout à fait. ;(De Graefe.)

L'absorption du plô'mb dans le système peut aussi produire l'amaurose; j'en ai rencontré un cas dans lequel la perte de la vue pouvait être évi-demment rapportée à un empoisonnement parle plomb. C'était chez une jeune femme que j'ai eue sous ma direction à Moorfields, il y a quelques mois. Elle avait travaillé dans du plomb et avait été fort malade par suite de l'empoisonnement. Elle était complètement aveugle, et les deux nerfs optiques montraient des symptômes marqués d'atrophie consécutive à la névrite optique. M. Hutchinson m'a dit qu'il avait rencontré plusieurs cas semblables ; dans ces cas, l'intoxication par le plomb avait produit une névrite optique suivie de l'atrophie des nerfs. En général, cependant, les seuls symptômes révélés par l'ophthalmoscope sont la congestion et l'hypérémie du nerf optique et de la rétine, les veines étant tortueuses et dilatées. La vue et le champ de vision sont souvent considérablement atteints. On doit mentionner que l'albuminurie se rencontre souvent dans l'empoisonnement par le plomb et que, par conséquent, la rétinite albu-minurique peut se rencontrer. (Ollivier Desmarres.)

Le quinine à hautes doses a été, dans quelques cas très-rares, une cause d'amaurose ; ce médicament agit probablement en produisant une congestion considérable dans la circulation cérébrale. En pareil cas, on -Se trouve très-bien de l'emploi de la sangsue artificielle.

Amblyopie urémique.

Dans le chapitre consacré à la rélinite albuminurique, on a dit qu'une -cécité complète et soudaine se produisait quelquefois dans la maladie de Bright et était due à l'altération du sang par l'urée. La vue peut être perdue en quelques heures, en même temps que paraissent les symp-tômes de l'empoisonnement urémique, tels que : vives douleurs de tête, accès épilepliformes, etc. (1). Quand ces symptômes disparaissent, la vue est également rétablie. Cet affaiblissement doit être soigneusement dis-tingué de celui qui arrive dans la rétinite albuminurique.

L'amblyopie est due quelquefois à l'irritation réflexe qui débute dans une des branches du cinquième nerf ou dans d'autres parties du système nerveux ; ainsi, une névralgie dentaire prolongée peut causer Faffaiblisse--

(1) Un cas de cette amaurose urémique -, suivie de rétinite albuminurique est rapporté par Von Graefe (A. f. 0., VI, 2, 277). ment de la vue, affaiblissement qui disparaît quand on enlève la dent malade. L'examen à l'ophthalmoscope donne en général des résultats négatifs (1). Dans un cas d'abcès du sinus maxillaire, causé par une dent cariée et rapporté par le docteur James Salter, l'oeil était très-protubérant et la vue complètement abolie. L'ophthalmoscope révélait une anémie extrême du nerf optique (atrophie ?). La vue ne fut pas améliorée par l'en-lèvement de la dent. Dans un cas d'herpès frontal accompagné de vives douleurs et rapporté par M. Bowmann (2), le nerf optique était atrophie.

Quand un oeil est exclu pendant quelque temps de la vision binoculaire,, la vue commence généralement à s'affaiblir par manque d'usage. Cet état est appelé amblyopie par anopsie et se rencontre surtout dans ces cas oûr à cause de l'opacité de la cornée, ou de la lentille,|ou du strabisme doublé-de diplopie, l'acuité de la vue est beaucoup plus grande dans un oeil que-dans l'autre. La différence entre les deux images rétinales, dont l'une est beaucoup plus distincte que l'autre, est un sujet d'embarras pour le ma-lade, et afin d'y remédier il supprime spontanément l'image la moins distincte. Cette suppression active d'une image par le cerveau doit être distinguée de la suppression passive causée par une opacité dense de la cornée ou de la lentille, dont la présence empêche la formation de l'image sur la rétine. La suppression active de l'image rétinale est beaucoup plus-nuisible pour la vue que la suppression passive ; cependant elles sont éga-lement funestes chez les enfants, car nous trouvons souvent qu'après quele-strabisme a existé pendant quelque temps, six mois ou un an, dans un-oeil, la vue se trouve si affaiblie qu'on peut à peine déchiffrer les carac-tères les plus gros avec cet oeil, tandis que l'autre apparaît comme parfai-tement normal. En outre, si le strabisme est opéré et que l'oeil soit exercé-séparément avec de fortes lunettes convexes, la vue peut être facilement et rapidement rétablie si l'affaiblissement n'a pas atteint.un degré trop con-sidérable; cela prouve que le défaut de la vue n'est pas congénital;, comme on Ta quelquefois supposé, mais que c'est le résultat de l'exclu-sion d'un oeil de la vision binoculaire et, par conséquent, une maladie de la rétine. En outre, si le strabisme alterne de façon que chaque oeil soit laissé de côté à son tour, la vue reste excellente. Les cas rares de-strabisme non-alternant dans lesquels la vision de l'oeil malade conserve: son acuité sont probablement dus à ce que ces yeux ne jouissent pas de-la vision binoculaire et que, par conséquent, il n'y a ni diplopie ni sup-pression active de l'image double. Ce sujet est traité plus longuement dans l'article sur le strabisme. Chez les enfants, l'exclusion même passive

(1) Des cas d'amblyopie accompagnant des névralgies dentaires ont été rapportés par, M..Hutchinson (fi. L. 0. Rep., IV, 3S1) et aussi parWecker. (Ann. d'Oculisl.) l'un oeil (par la cataracte) conduit à l'amblyopie beaucoup plus tôt que chez les adultes, pour lesquels la cataracte peut exister pendant plusieurs années sans aucun résultat. De Graefe cite un cas dans lequel elle avait duré soixante ans, et dans lequel l'opération ayant été faite avec succès, le malade vit sa vue parfaitement rétablie. Chez les enfants cependant, il n'en est pas ainsi, et la sensibilité de la rétine peut souffrir d'une ma-nière permanente. De là cette règle que chez les enfants la cataracte, aussi bien que le strabisme, doivent être opérés aussitôt qu'ils paraissent. M Des coups violents et soudains sur l'oeil peuvent produire aussi une ■cécité complète et instantanée, causée probablement par une paralysie .de la rétine (commotio retinoe). Le même fait a été observé à la suite d'un éclair (1). L'ophthalmoscope ne révèle généralement aucun symptôme en rapport avec la cécité. Il y a peut-être un peu d'hypérémie du nerf optique et de la rétine ou quelques épanehements de sang. Dans d'autres cas, on n'observe rien d'anormal, et la perte de la vue est probablement due à quelques perturbations ou dérangements dans les éléments de la rétine, perturbations invisibles à l'ophthalmoscope. M. Wecker mentionne un cas dans lequel l'atrophie du nerf optique survint consécutivement. La Vue, dans ces cas de paralysie de la rétine, se rétablit souvent parfaite-ment, même quand on a perdu au début toute perception de la lumière.

Le traitement des différentes formes d'amblyopie doit varier avec les causes de cette affection. Ainsi, dans les cas où elle est due à une grande débilité, lorsqu'elle succède à quelques maladies graves, à une nourriture trop prolongée, etc., des toniques, un régime nourrissant, beaucoup d'exercice au grand air, des bains de mer, etc., seront les principaux remèdes. Dans l'amblyopie congestive, on doit surveiller attentivement les organes éliminatoires, surtout le foie, la peau et le rein. A ce propos, des eaux minérales, salines et apéritives, diurétiques, des stimulants et l'air chaud ou les bains turcs sont très-avantageux. En Allemagne, l'usage prolongé de la décoction de Zittmann est un remède favori, mais ce-mode de traitement est accompagné de tels inconvénients que peu de malades anglais accepteraient de s'y soumettre. Dans l'amblyopie con-- .gestive, j'ai souvent éprouvé les meilleurs résultats de l'usage répété de la sangsue artificielle. En certains cas, la première application fut suivie d'une amélioration vraiment étonnante de la vue ; de là vient que j'in-siste particulièrement sur la nécessité d'essayer toujours la sangsue arti-ficielle dans les cas d'amaurose ou d'amblyopie où la congestion est évidente ou soupçonnée ; dans ceux où il y a des irrégularités de la cir-culation, ce remède est à présent trop négligé en Angleterre. Le sang devra s'écouler rapidement, de façon que le cylindre de verre soit

(1) Voy. aussi Samisch. Kl. Monatsbl. p. 22, 1864. 440 AEFECTIONS AMPLYOPIQUES.

rempli en trois ou quatre minutes. Un ou deux cylindres pleins pour-chaque tempe, si les deux yeux sont malades, suffisent généralement. L'opération peut être répétée à des intervalles de cinq à six jours, mais s'il n'y a pas d'amélioration de la vue après qu'on Ta répétée deux ou trois fois, on ne doit pas la continuer. Après l'application de la sangsue artifi* cielle, le malade doit être tenu pendant vingt-quatre heures dans une chambre obscure, parce que l'opération est généralement suivie d'une grande réaction dans la circulation intra-oculaire.

Nous devons aussi insister auprès du malade pour qu'il mène une vie plus régulière et qu'il s'abstienne d'excès de tous genres. Dans l'am-blyopie des ivrognes, les liqueurs spiritueuses doivent être défendues ou permises par doses[ très-minimes. Si.le système nerveux est affaibli, on donnera des toniques à hautes doses, surtout du fer, soit seul, soit com-biné avec le quinine ou la strychnine. La teinture de muriate de fer (de 15 gouttes à 355 ou même davantage deux ou trois fois par jour) est sou-vent très-efficace.

Afin de diminuer l'extrême agitation et l'irritabilité nerveuse des ma-lades, la digitale ou l'hyoscianus pourront être prescrits et la morphine administrée pendant la nuit pour donner du sommeil, car l'insomnie est très-pénible; on peut encore employer avec avantage les injections de morphine sous-cutanées.

Dans l'amaurose par le tabac, on doit insister fortement sur l'absolue nécessité dans laquelle se trouve le malade d'en abandonner l'usage; aussi pouvons-nous espérer, rien que par cette abstention, d'arrêter ou de guérir la maladie ? En outre, il est en général plus facile pour un grand fumeur d'abandonner complètement cette habitude que de se limiter à un ou deux cigares ou pipes par jour, car, en pareil cas, la tentation se repré-sente sans cesse. En même temps les toniques, et surtout la teinture de fer, seule ou combinée avec de la strychnine, seront prescrits. En suivant ce traitement, on peut généralement réussir à guérir rapidement l'am-blyopie si elle est encore fonctionnelle, ou à l'arrêter et à améliorer la vue si le nerf optique est seulement un peu atrophié.

Si l'affaiblissement de la vue provient d'un empoisonnement par le plomb, il y a plusieurs remèdes, dont le plus efficace est évidemment l'opium. On a trouvé que ce médicament rend plus courte la période de la maladie constitutionnelle, qu'il diminue la fréquence des affections paralytiques et empêche les rechutes. L'injection sous-cutanée de mor-phine a été employée avec succès dans l'amblyopie saturnine par le docteur Haase (1). Règle générale, de pareils cas donnent un pronostic favorable si les symptômes de névrite optique ou d'atrophie du nerf n'existent pas. Le

(1) Klin. Monalsbl., 1867, 225.

HÉMÉRALOPIE. 441 .;.jnâlpîe doit cependant avoir soin de ne pas s'exposer à un nouvel empoi-sonnement par le plomb, ce qui pourrait amener une rechute. /^L'amblyopie causée par le manque d'usage de l'oeil se traite mieux ; en exerçant méthodiquement la vue par des lectures et à l'aide d'une lentille convexe très-forte ou plutôt avec les deux lentilles combinées dans unpetiltube, arrangées par de Graefe. L'oeil peut être employé souvent pendant le jour, mais seulement chaque fois pendant deux ou trois minutes.

Si la perle de la vue provient d'une paralysie de la rétine, les antiphlo-gistiques, et particulièrement les vésicatoires et la sangsue artificielle, seront employés. Plus tard on pourra essayer de l'électricité et peut-être de la strychnine combinée avec des toniques. Wecker recommande les injections sous-cutanées de strychnine.