II. — Choroïdite disséminée ou exsudative

(PI. II, flg. â.)

Quand cette maladie est un peu avancée, elle présente des apparences ophthalmoscopiques assez frappantes pour attirer l'attention de l'obser-vateur le plus superficiel. Mais, dans les premiers temps, elle peut facile-ment passer inaperçue, surtout si elle commence, comme cela arrive souvent, sous la forme de petites exsudations circonscrites, situées à la péri-phérie du fond. Ces petites taches rondes, d'un blanc grisâtre, varient beaucoup comme forme et comme volume. Dans certains cas, elles ne sont pas plus grandes qu'un grain de millet; dans d'autres, elles attei-gnent un volume considérable. Les plus grandes se rencontrent généra-lement au centre du fond. Les exsudations se développent à la fois à la surface interne de la choroïde et dans le strome. Elles sont d'une cou-leur sombre blanc jaunâtre, ou bien ont une teinte crémeuse; Tépilhélium qui les entoure est normal ou légèrement aminci. A une période plus avancée, les exsudations sont absorbées, et la choroïde subit parfois des changements atrophiques ; elle s'amincit, et permet à la sclérotique blanche de se voir à travers, ce qui donne à l'endroit malade un aspect particu-lièrement blanc et brillant. Sur toute l'étendue, nous pouvons facilement suivre le contour effacé des vaisseaux de la choroïde. Autour des taches atrophiques, l'épithélium ne conserve pas son apparence normale; mais les cellules se prolifèrent, s'accroissent comme volume, et contiennent une grande quantité de pigment qui se collecte autour du bord blanc sous la forme d'une ceinture noire plus ou moins large et irrégulière*' Les exsudations individuelles augmentent souvent de volume, et se coagu-lent les unes avec les autres de manière à produire des taches plus larges, qui atteignent à la fin un volume considérable. De la périphérie du fond: la maladie s'étend de plus en plus vers le pôle postérieur de l'oeil, de sorte qu'à la fin tout le fond de l'oeil peut être pointillé avec d'innombrables petites taches blanches, ou d'un blanc jaunâtre, dont la forme et le vo-lume sont variés, et qui sont environnées par une frange noire épaisse; et divisée peut-être par des raies saines de choroïde. En pareil cas, on à souvent une bonne occasion d'observer les changements variés que su* bissent les exsudations, depuis le moment où elles apparaissent sous là forme de petits points crémeux entourés d'un épithélium normal, jusqu'au jour où les taches blanches brillantes, taches atrophiques, sont environ-nées par un cercle noir et profond de pigment.

Dans d'autres cas, la maladie débute dans la région de la tache jaune, parfois au centre même. Un ou plusieurs points sont notés; au centre de ces points se trouve une teinte rouge plus pâle que celle de la choroïde qui les environne. La tache peut être aussi d'un blanc grisâtre ou d'une couleur crémeuse avec une auréole d'un rouge pâle tout autour. Là choroïde dans la région de la tache jaune est généralement plus foncée. Les points blancs augmentent comme volume et comme nombre, s'ar-rangent parfois en groupe et s'étendent graduellement vers la circôn^ férence. La périphérie de la choroïde peut rester saine ou montrer seulement quelques groupes pointillés d'exsudation.

Quoiqu'il soit impossible de former un diagnostic certain par rapport

CHOROÏDITE DISSÉMINÉE.- 449 au caractère syphilitique de la maladie simplement avec les symptômes ophlhalmpscopiques, puisque nous trouvons quelquefois les formes les plus variées de cette affection produites par la syphilis, cependant quel-ques auteurs pensent que certaines apparences sont plus spécialement symplomatiques de la choroïdite spécifique disséminée. Ainsi Liebreich pense que cette affection se distingue en ce que les petites masses d'ex-sudation sont petites, circonscrites, isolées, et n'ont pas de tendance à se .collecter, même quand elles sont groupées très-près les unes des autres, les changements de tissu s'étendent profondément dans le stroma de la choroïde. Ces apparences sont bien marquées dans les planches ophthal-moscopiques (pi. Il, fig. 4). De Graefe pense que la choroïdite syphili-tique disséminée se montre plus fréquemment sous la forme de taches blanches nombreuses et circonscrites, entourées d'une zone rouge pâle, qu'elle se développe au pôle postérieur de l'oeil et ne passe que rarement dans les autres formes de choroïdite. J'ai trouvé aussi cette forme plus souvent associée à la syphilis que toutes les autres. Mais cependant on doit admettre qu'elle peut parfois prendre des aspects plus variés. Ainsi j'ai vu des cas de choroïdite syphilitique dans lesquels une grande exsu-dation d'un gris bleu occupait la région de la tache jaune, et autour il y avait, dans une étendue considérable, de nombreuses exsudations et taches atrophiques, tandis que la périphérie du fond n'en avait presque pas. Ces apparences sur la tache jaune (spécialement l'épanchement nébuleux gris) étaient presque complètement identiques dans les deux yeux.

La choroïdite aréolaire de Forster (1) se distingue par certains traits particuliers qui montrent sous quelles formes différentes la choroïdite ^disséminée peut se présenter. Je considère plutôt ces observations •comme une subdivision de la maladie que comme une affection spéciale. Les points sont larges, ovales ou circulaires, nettement limités et d'une couleur blanche ou jaunâtre, avec des traces marquées de vaisseaux de la choroïde dans leur champ. Ils sont séparés l'un de l'autre çà et là par des bandes de choroïde normale, et groupés surtout autour du disque optique, mais séparés de lui par une partie de choroïde saine, de sorte qu'ils ne l'atteignent pas complètement. Leur volume varie considérable-ment. Quelques-uns sont presque aussi larges que le disque optique, d'autres ont le volume d'un pois; ils diminuent cependant tous vers la périphérie. Ces taches sont environnées d'une zone noire de pigment qui est plus large et plus marquée quand la tache blanche centrale est plus petite. A la périphérie du groupe des taches blanches on voit des points noirs qui n'ont pas de centre blanc.

Le diagnostic de la choroïdite disséminée n'est pas difficile, et ce n'est

il) Forster, Ophthalmologische Beitrage. Berlin, 1862, p. 99. pas facilement qu'on peut la prendre pour une autre maladie. Ce fait, que-les petites exsudations blanches sont situées dans la choroïde et non pas dans la rétine, peut être facilement reconnu à l'aide des points suivants :: les vaisseaux de la rétine peuvent être facilement tracés sur les taches et ne sont ni interrompus, ni indistincts dans leur cours ; il n'y a aucune-apparence d'épanchement de sang dans la rétine, ce qui arrive générale-■> ment dans les exsudations de cette dernière; enfin la rétine est transpa-: rente, son aspect est normal autour des exsudations, et les veines de là-rétine ne sont ni tortueuses ni dilatées. Quand les exsudations sont absor-bées et que la choroïde s'atrophie, les taches se frangent avec du pigment,, et l'on peut noter des restes de vaisseaux et de tissu choroïdal. On doit avoir soin de distinguer cette forme de pigmentation des dépôts de pig-ment de la rétine qui peuvent se rencontrer dans des formes variées de choroïdo-rétinite, comme aussi dans la choroïdite disséminée où les cou-ches externes de la rétine se collent plus ou moins contre la choroïde,, se détruisent, s'atrophient, et où le pigment de la couche épithéliale de la choroïde s'infiltre dans la rétine. En pareils cas, les bulbes et les tiges-sont les plus aptes à souffrir, mais les changements peuvent s'étendre plus profondément et envahir même les cellules ganglionnaires.

La rétine, peut souffrir par suite de la compression qu'exercent les exsu-dations et les agrégations de cellules pigmentées, et si cet état se prolonge,, la rétine s'amincit et s'atrophie graduellement; elle se change à la fin» en une sorte de tissu fibrillaire et ses éléments normaux sont indistincts.. Ainsi l'atrophie consécutive de la rétine et du nerf optique suit assez: souvent la choroïdite disséminée. Dans la planche II, figure h, cet état est représenté. Le disque optique est parfaitement atrophié, il est d'une teinte gris bleuâtre et tout à fait dépourvu de vaisseaux sanguins, ex-cepté deux petites ramilles que l'on peut voir courir le long de son bord.. Il est impossible dans tout le fond de distinguer un seul des vaisseaux; de la rétine. Il est très-rare de rencontrer un cas s extrême d'atrophie,, et Liebreich pense que, selon toute probabilité, il y avait eu une rétinite-syphilitique en même temps qu'une choroïdite disséminée.

L'humeur vitrée s'affecte fréquemment pendant les progrès de la mala-die; des opacités fixes ou flottantes sont quelquefois le premier ou même-le seul symptôme prémonitoire qui appelle l'attention du malade sur son-oeil. J'ai rencontré plusieurs cas dans lesquels de petites opacités flottantes-de l'humeur vitrée sont le premier symptôme, puisque alors aucune trace de choroïdite disséminée ne peut être vue à l'ophthalmoscope au plus minutieux examen. Mais, quelque temps après, de petites taches circu-laires apparaissent sur la choroïde; quelquefois cependant le corps vitré ne devient pas malade jusqu'à une période avancée de la maladie, et il peut se faire alors qu'il soit assez trouble pour rendre les détails du fond

.CHOROÏDITE DISSÉMINÉE. 45^ indistincts, ou bien encore qu'il soit traversé par des filaments membra-neux foncés, flottants ou fixes. Subséquemment il se forme souvent une cataracte polaire postérieure.

•L'iris s'enflamme quelquefois, mais presque jamais à un degré consi-dérable; il y a seulement quelques synéchies délicates et très-peu d'alté-ration dans la structure. L'inflammation prend quelquefois un caractère séreux, et il y a de petites opacités sur la cloison postérieure de la cornée. L'apparence externe de l'oeil est généralement normale ; il y a peu ou point d'injection conjonctivale et sous-conjonctivale, de photophobie ou de larmoiement, et peu ou point de douleurs. La pupille a souvent un volume normal, ou bien elle est légèrement dilatée, et quoique la vue puisse être très-affaiblie ce n'est qu'avec l'ophthalmoscope qu'on peut découvrir les changements frappants et considérables du fond de l'oeil. - La vue est souvent très-affectée, le malade se plaint d'un nuage noir fixe et d'objets qui flottent devant ses yeux. Ces scotomes sont dus à des opacités flottantes ou diffuses de l'humeur vitrée, ou aux lésions que la rétine a supportées par suite de la compression, ou de la destruction de quelques-uns de ses éléments. L'affaiblissement de la vue sera propor-tionnellement plus grand si la maladie est située au pôle postérieur de l'oeil que si elle est située à la périphérie du fond. Dans la première de ces situations, un groupe très-petit et très-circonscrit d'exsudations peut suffire pour détruire la vision centrale. Dans le deuxième cas, les dépôts même considérables ne peuvent affecter matériellement la vue, excepté autour du champ. Non-seulement la vision centrale souffre dans la per-ception distincte des objets quand les exsudations se trouvent dans la région de la tache jaune, mais l'objet apparaît tordu (métamorphopsie), à'cause de la compression et de l'altération des éléments de la rétine. Nous remarquons quelquefois une grande amélioration de la vue quand les exsudations sont absorbées et que la pression est diminuée ; mais ce mieux ne peut se faire sentir que si les éléments n'ont pas trop souffert iiipendant trop longtemps.

Le champ de vision est souvent très-contracté et présente dans son étendue- des interruptions plus ou moins étendues (scotomes).

Le pronostic de la maladie doit toujours être extrêmement réservé, surtout si les exsudations apparaissent dans la région de la tache jaune. Dans les cas où les petits points sont environnés d'un bord d'un rouge pâle, ce qui est caractéristique de la syphilis, le pronostic est compara-tivement meilleur.

Dans les cas les plus favorables, les exsudations peuvent être absorbées et laisser seulement derrière elles de légères traces d'un changement dans la couche épilhéliale, sous la forme de taches rouges légères, sur lesquelles les vaisseaux de la choroïde peuvent être distinctement suivis ; ou bien elles peuvent produire des cicatrices plus profondes. Plus fréèf quemment cependant elles donnent lieu à une atrophie étendue du strojjlâ: de la choroïde, état qui est particulièrement nuisible à la vue, si les exsudations sont larges et situées dans la région de la tache jaune,-et surtout si elles se collectent de façon à former des taches atrophiques considérables. En outre, en portant notre pronostic, nous devons toujours: nous rappeler que la rétine peut souffrir beaucoup à la fois de lacomprès-sion directe de ces éléments et de leur destruction (surtout de la destruci tion des bulbes et des tiges); elle peut encore être réunie, collée à Ja choroïde, et le pigment peut de là s'infiltrer dans la rétine. L'atrophié de la rétine et du nerf optique est une conséquence assez ordinaire de.la choroïdite disséminée. ■■■;.:;

Les causes de cette maladie sont souvent obscures, mais la plus fré-quente de toutes est la syphilis. La choroïdite insidieuse qui est accom-pagnée de l'iritis séreuse se montre quelquefois chez des individus déh> cats, scrofuleux, phthisiques.

Le traitement doit surtout consister dans l'administration du mercure. En réalité, les maladies inflammatoires de la choroïde paraissent éprouver une influence plus salutaire du traitement à petites doses (0Br,002 à 0gr,003 deux ou trois fois par jour) de bichlorure de mercure continuées pendant très-longtemps. S'il y a des traces évidentes de syphilis et si la maladie progresse rapidement, on établira tout de suite la salivation, afin d'em> pêcher, si c'est possible, les épanehements de lymphe et de hâter l'ab-sorption de ce qui a déjà été exsudé. Si l'on n'agit pas ainsi, on devra donner de fortes doses de bichlorure combiné avec de l'iodure de potassium. La sangsue artificielle pourra être parfois appliquée; mais.si le malade est très-faible, on ne tirera que peu de sang, et en pareil cas la sangsue pourra être remplacée par une scarification sèche. On doit; être très-strict sur l'usage des yeux et défendre de lire, d'écrire, etc. Les yeux seront en outre préservés d'une lumière trop vive par des lu-: nettes bleues. Si les fonctions du foie, de l'utérus et des organes digestifs: sont troublées, on devra essayer de les rétablir ; on tirera de grands avan-tages de l'emploi d'eaux minérales légèrement purgatives, telles; que, celles de Pullna, Marienbad, Karlsbad, etc.

H'.— Sclérotico-choroïdite postérieure (stapliylôme postérieur, -! i

sclérectasie postérieure).

(PI. II, fig. 3.) "■- ■:■".>-.

Cette maladie est rarement absente dans la myopie arrivée à un degïe considérable, et elle doit être regardée, surtout si elle est progressive, comme une complication plus ou moins sérieuse. . .î "Les yeux atteints de sclérotico-choroïdite postérieure paraissent géné-ralement d'une grandeur démesurée, proéminents et d'une forme ovoïde. L'ouverture palpébrale est largement ouverte, ce qui est particulière-ment remarquable si un seul des deux yeux est malade. Le globe de Tdeil paraît aussi allongé dans son diamètre anléro-poslérieur, et l'infun-dibulum ou excavation que Ton voit dans l'oeil normal (quand il e?t tourné en dedans), entre le canthus externe et le globe, a disparu; de sorte que le segment postérieur du globe de l'oeil paraît allongé et carré, et a parfois une légère teinte bleue. Les mouvements latéraux de l'oeil peuvent être légèrement recourbés si la maladie est étendue. Le malade se plaint souvent d'une tension pénible de l'oeil et d'une sensation de plénitude dans le globe, comme si ce dernier était trop large pour l'orbite. Il y a aussi de la douleur dans l'oeil et autour de l'oeil. ■La maladie cependant ne peut être reconnue à coup sûr qu'avec l'ophthalmoscope, car une partie considérable de l'allongement postérieur du globe de l'oeil (staphylôme postérieur) peut exister sans aucune appa-rence de sclérotico-choroïdite postérieure.

; Les symptômes ophthalmoscopiques sont généralement très-marqués et irréfutables. Le plus caractéristique est un croissant brillant blanc ou jaune pâle que Ton voit au bord du disque opLique, généralement au côté externe. (Dans l'image renversée il apparaît naturellement vers le côté nasal.) Ce croissant peut varier beaucoup comme volume, il passe d'un petit arc blanc au volume d'une large zone qui peut s'étendre parfois tout autour du disque, embrasser même la région de la tache jaune, sa plus grande dimension étant toujours de ce côté (1). Les bords peu-vent- être nettement limités ou irréguliers et se perdre graduellement dans les structures saines environnantes. Des taches irrégulières de pig-ment sont semées sur la marge et aussi peut-être sur la surface de ce bord; de sorte que de petits îlots noirs, de volume et de forme variés, apparaissent sur toute l'étendue de cette marge blanche. Le croissant lui-même est d'un blanc éclatant, si brillant même, que le disque, par suite de son voisinage, paraît anormalement rouge. A cause du fond blanc, lés petits vaisseaux de la rétine sont vus plus distinctement, et leurs plus petites branches se suivent mieux dans cette région que sur le fond voisin. Ce croissant blanc est produit par l'amincissement, l'atrophie, du stroma de la choroïde. Les cellules de pigment ne sont pas nécessaire-- '■ (1) On doit cependant avoir soin de ne pas appeler chaque petite tache blanche sur le bord du disque une sclérotico-choroïdite postérieure, car celte zone blanche peut être produite par l'état, de la choroïde qui laisse voir un peu du nerf optique et permet à la lumière de tomber sur ce point à travers la rétine sur la sclérotique dénudée, ce qui produit tout à fait un bord blanc brillant.-Seulement cet arc est très-étroit, et l'on ne voit pas d'atrophie de la choroïde ni de taches irrégulières de pigment sur ses bords. ment détruites, mais il n'y a pas de molécules pigmenteuses, car les taches noires irrégulières mentionnées plus haut sont des agglomérations patho-logiques de pigment. A cause de la perte du pigment, de Tatrophiedu de l'amincissement du stroma de la choroïde, la sclérotique luisante brille à travers et donne l'aspect d'une figure blanche brillante. Cette absence du pigment produit aussi une sensation d'éblouissement que je malade éprouve en face d'une lumière brillante. L'amblyopie qui existe fréquemment dans cette maladie est due aussi, sans aucun doute, en par? tie à ce fait ; car on a reconnu que la vue de ces malades est considéra-blement améliorée par l'emploi des lunettes bleues. Cependant, généra*lement, l'amblyopie dépend surtout de la perturbation produite dans la circulation intra-oculaire, par l'état de congestion chronique du système veineux de l'oeil. C'est pourquoi la vue est généralement très-amélioréê par des déplétions sanguines, et particulièrement par la sangsue arti-ficielle. '

La rétine souffre généralement tellement de cette perte de pigment de la choroïde, qu'une légère diminution est produite dans l'acuité de la perception. La tache de cécité (qui répond à l'entrée du nerf optique) est quelquefois agrandie, mais cet accroissement ne correspond pas du tout au volume du croissant, et la vue est seulement affaiblie et non pas dé-truite dans la partie extérieure de la tache. Quelquefois il s'établit une grande irritabilité de la rétine, qui produit une amblyopie considérable, une perturbation de la vision, et, en même temps que delà photophobie, une sensation de douleur et de tension dans l'oeil dès qu'on essaye de s'en servir pour lire, travailler, etc.

La maladie peut progresser ou rester stationnaire; dans le dernier cas la myopie n'augmente pas, les douleurs péri-orbitales et intra-oculaires diminuent ou cessent, et avec l'ophthalmoscope on voit qu'il n'y a pas d'accroissement dans le volume du croissant, et souvent un dépôt régulier de pigment s'est de nouveau produit. ;

Le pronostic de cette maladie est bien différent de celui que Ton porté quand Tatrophie est avancée. La myopie s'accroît alors plus ou moins ra-pidement, la vue baisse ou s'affaiblit, les malades sont continuellement tourmentés par des points noirs qui flottent devant leurs yeux, et qui pren-nent toutes sortes de formes fantastiques; ces points sont dus à l'opacité de l'humeur vitrée. D'autres fois ils sont gênés par des étoiles lumineuses ou des jets de clarté produits par suite de l'irritation du nerf optique et de la rétine. Ils sont plus Ou moins éblouis par la lumière à mesure que l'atrophie de la choroïde augmente et que le pigment se perd de plus en plus. Mais les progrès de l'affection sont surtout bien observés à l'ophthal-moscope. Les bords du croissant montrent des symptômes d'hypérémie, ils deviennent irréguliers et mal définis; de petites taches blanches appaïaissent autour de lui (ces taches sont symptomatiques de Tatrophie pro-gressive de la choroïde), elles augmentent de volume, se collectent et se réunissent au croissant avec lequel elles forment un anneau large, blanc et brillant, qui s'étend surtout dans la direction de la tache jaune. En pa-feil cas, un observateur peu attentif pourrait supposer que le disque op-tique est considérablement élargi, ou même que le nerf optique est atro-phié (à cause de la couleur blanche). Cependant, en examinant de près, il est facile de distinguer la zone blanche du disque, car l'entrée du nerf optique paraît d'un rouge anomal à cause du contraste avec l'anneau Manc brillant, et les vaisseaux se suivent plus facilement sur cet anneau blanc que sur le disque.

Quelque chose d'analogue peut aussi arriver dans la région de la tache jaune. De petites taches blanches apparaissent, leur volume augmente, elles se collectent et donnent au tout l'aspect d'espaces réticulés alter-nativement blancs et noirs, parce qu'elles sont produites par la sclé-rotique brillante que Ton voit à travers le slroma atrophié et la couche pigmentée de la choroïde. De Graefe pense que la rétine peut, dans cette situation, participer plus rapidement à la maladie à cause de son amincissement sur ce point. Si l'atrophie de la choroïde, dans la région de la tache blanche aussi bien qu'autour de l'entrée du nerf optique, pro-gresse, les deux affections séparées peuvent s'étendre graduellement l'une vers l'autre, en laissant entre elles une partie plus ou moins considérable de structure saine, jusqu'à ce qu'elles se réunissent sous la forme d'une grande figure blanche.

' Le développement de cette maladie produit généralement un grand affaiblissement de la vue, et le malade se plaint aussi de points noirs constants, soit qu'il y en ait plusieurs, soit qu'il y en ait un seul au centre (scotome), dans le champ de vision. On doit remarquer que ces points peuvent être vus par le malade, bien avant qu'il soit possible de reconnaître des changements correspondants dans la région de la tache jaune avec l'ophthalmoscope.

De Graefe (1) a appelé l'attention sur. ce fait important, que le glau-come peut survenir dans la sclérotico-choroïdite postérieure, et conduire à un grand affaiblissement de la vue, et même à une cécité complète. L'oeil devient dur, les vaisseaux ciliaires sont injectés, la chambre antérieure est iplus creuse, la pupille dilatée. Le bord du disque contigu à Tare est net-tement xlélimité, on y voit une légère excavation, et les vaisseaux sont un peu déplacés et recourbés à cet endroit. L'excavation s'étend presque jus-qu'à la marge du disque, ce qui la distingue de l'excavation physiologique. Cette complication glaucomateuse se présente surtout chez les personnes >(i) A.f. O., IV, 2, 158 et ibid., VIII, 2, 304. âgées, et est probablement due à ce que la sclérotique perd de son élasti-cité à mesure qu'on avance en âge, qu'elle ne peut pas céder à la pres^ sion intra-oculaire, et par conséquent laisse cette pression exercer une influence délétère sur le nerf optique. Cependant cet état se rencontré aussi quelquefois chez les personnes jeunes. L'accroissement de la ten-sion n'est généralement pas considérable. Ordinairement les deux yeux sont simultanément attaqués; Tiridectomie devra être pratiquée dans la. période de début, car aucun autre remède ne peut arrêter les progrès dé la maladie.

Complications. Opacités du corps vitré. — Cette complication se ren-contre souvent dans la sclérotico-choroïdite postérieure, et est souvent une source d'anxiété pour le malade; car, même les atomes physiolo-giques sont très-distincts chez les myopes, à cause des cercles de dif-fusion qui se produisent sur la rétine. Les opacités du corps vitré peuvent être noires, fixes, semblables à de petites taches, ou flottantes, telles que des tuniques membraneuses de forme et de volume variés (voyez le cha-pitre sur les Opacités de Vhumeur vitrée, p. 315).

Décollement de la rétine. — Cet accident est malheureusement assez. fréquent quand il y a un degré considérable de sclérotico-choroïdite pos-térieure. Son étendue peut être d'abord peu considérable, et il peut être produit par un épanchement séreux ou hémorrhagique entre la choroïde et la rétine ; il peut encore être causé par la contraction de quelques-unes, des exsudations de l'humeur vitrée, qui exercent sur la rétine une traction qui amène le décollement (1) (voyez le chapitre sur le Décollement de la-rétine, p. 358).

Opacités du pôle postérieur de la lentille. — Ces opacités se développent dans la dernière période de la maladie; elles sont généralement situées très-près du centre de rotation de l'oeil, et là restent immobiles, quelle que soit la direction que Ton imprime à l'oeil. La cataracte, Tirido-cho-roïdite et Tatrophie du globe peuvent être les conséquences finales de cet état.

Causes. — L'origine de cette affection est encore un sujet très-contro-versé. Sans aucun doute il existe généralement une tendance congénitale et souvent héréditaire, de l'allongement de l'oeil dans Taxe optique, et cette prédisposition est nécessairement une cause de tiraillement et d'al-longement dans cette direction. Celte tendance est généralement suivie bientôt d'atrophie consécutive, l'allongement progressif de Taxe visuel est très-favorisé par la convergence des axes optiques et par l'état de con-gestion de l'oeil, qui se produisent pendant l'accommodation de l'organe, pour des objets rapprochés, surtout s'ils sont petits et éclairés d'une

(1) Heinrich Miiller, ibid., IV, 1, 372. façon insuffisante. Car, pendant une accommodation de ce genre, une certaine pression est toujours exercée sur l'oeil, pression accompagnée d'un accroissement de la tension intra-oculaire qui a pour résultat de re-tarder la circulation veineuse intra-oculaire, et de produire une conges-tion mécanique plus ou moins considérable. Des cas semblables de con-gestion intra-oculaire se rencontrent dans l'amblyopie causée par des opacités de la lentille ou de la cornée; la myopie se produit alors parce que le malade approche les petits objets tout près de ses yeux afin d'ob-tenir une image rétinienne plus considérable. Un état analogue se pro-duit si le malade qui emploie, pour lire, des lunettes concaves, approche trop le livre de ses yeux. On trouve parfois que des opacités du corps vitré, et même le décollement de la rétine, se développent dans des cas semblables, après des lectures ou des travaux longtemps continués à l'aide de lunettes.

-Cet état de congestion et d'accroissement dans la pression des fluides intra-oculaires conduit au ramollissement et à la distension des tuniques du globe de l'oeil. Comme celles-ci ne sont pas soutenues au pôle posté-rieur par des muscles, c'est principalement sur ce point que l'allonge-ment se produit; c'est là que la choroïde est tirée et qu'elle subit géné-ralement une atrophie consécutive.

Cette atrophie secondaire de la choroïde, qui produit cette tache blanche en forme de croissant au bord du nerf optique, a été considérée par de Graefe comme le résultat d'une inflammation chronique de la sclérotique et de la choroïde, et c'est pour cela qu'il Ta appelée sclérotico-choroïdite postérieure. D'autres ont pensé que cette affection était pro-duite par une boursouflure circonscrite staphylomateuse de la sclérotique, et l'ont appelée staphylôme postérieur. Mais on doit admettre que ces deux opinions présentent des exceptions.

- Cette atrophie de la choroïde peut exister sans aucun staphylôme posté-rieur. En réalité, Schweigger dit qu'un véritable staphylôme postérieur (sclérectasie locale plus ou mois limitée des cloisons du globe de l'oeil) ne se produit pas dans la majorité des cas de myopie. La présence d'un sta-phylôme postérieur peut être diagnostiquée au moyen de l'ophthalmoscope, surtout avec l'ophthalmoscope binoculaire; car alors on voit que la partie blanche brillante de la sclérotique, exposée à travers la choroïde amincie, n'a pas une courbe normale, mais qu'elle est particulièrement enfoncée en arrière et donne sur ce point une position penchée au disque optique. Schweigger, en outre, pense que l'acuité de la vision est diminuée d'une façon inusitée dans les cas de myopie où il existe derrière le nerf optique un staphylôme postérieur. C'est ce qui arrive surtout, comme on Ta fait observer, dans les cas où l'existence du staphylôme postérieur a été ana-tomiquement prouvée. La rétine, sur toute l'étendue de la partie boursouflée, était plus ou moins altérée dans sa structure, et mêmeatrophifej et adhérente aux restes de la choroïde et de la sclérotique. .-•.;

Contre l'opinion de de Graefe, on a dit que tous les symptômes d'irrk tation et d'inflammation sont souvent complètement absents, du commen-, cernent à la fin de cette affection, et que la maladie peut même atteindre une degré considérable sans que ces symptômes apparaissent; mais il est certain que de tels symptômes sont presque toujours développés quand la-maladie est grave et que la myopie est considérable. Dans les formes les. plus légères, ces symptômes peuvent facilement nous échapper; mais,; même dans les degrés modérés de myopie, et chez les individus jeunes, on observe le plus souvent des symptômes d'irritation, tels que de Thypé-, rémie du nerf optique, de la rétine, delà choroïde, et il paraît probable* qu'il existe, avant Tatrophie, de l'irritation sinon de l'inflammation. Don-ders (1) pense « que presque sans exception, la prédisposition au déve-loppement du staphylôme postérieur existe à la naissance ; qu'il est déve-loppé avec des symptômes d'irritation qui sont modérés, et qui n'ont pas; une grande importance clinique; mais, qu'un état inflammatoire très-considérable se développe toujours à une période plus avancée de la vie,; comme un résultat et une cause coopérative du développement et de, l'extension de Tatrophie ».

Jâger (2) pense que ce croissant, ou staphylôme postérieur, comme il l'appelle, est presque toujours congénital et souvent héréditaire; il peut exister pendant plusieurs années, ou même pendant toute la vie, sans augmenter de volume ou sans qu'il se produise aucun changement dans. la choroïde ni dans son voisinage, le bord restant distinctement et nette-, ment limité. Mais on trouve souvent, si Ton se sert beaucoup de ses yeux et que la myopie augmente d'une manière notable, que le bord du crois-sant devient irrégulier, brisé, et qu'il augmente graduellement de volume.: Ce fait est évidemment dû aux changements inflammatoires qui se pro-duisent dans la choroïde. En réalité, on peut se demander si même le; croissant congénital n'a pas une origine inflammatoire.

Le pronostic doit être très-réservé si la maladie est le moins du inonde avancée, si la myopie progresse et si les opacités de Thumeur vitrée sont considérables. Il est encore plus douteux, si les opacités de l'humeur.■„ vitrée sont diffuses, nombreuses, si les parties supérieure et inférieure du champ visuel sont obscurcies, ce qui est symptomatique ou prémonitoire-; du décollement de la rétine, et enfin, si les changements de la choroïde -apparaissent dans la région de la tache jaune. Ils se montrent sous la forme de petits points blanchâtres isolés, sur le bord desquels sont de

(1) Anomalies of Réfraction and Accommodation, p. 384.

(2) Ueber die Einstellung des dioplrischen Apparales. Vienna, 1861. ptits dépôts acumulés de pigment ; ces petites taches blanches augmentent de volume, se collectent, et alors Tatrophie de la choroïde est très-appa-fente. Pendant ce développement, la rétine est plus ou moins irritée, ce pi rend la vue trouble ; cet état disparaît quand l'irritation de la rétine diminue. Ces changements atrophiques dans la région de la tache jaune produisent des points noirs fixes dans le champ visuel, et si ces points sont considérables, il peut être impossible de travailler dans de petits objets. Les changements dans la tache blanche débutent généralement dans-un oeil, et peuvent pendant quelque temps y rester limités, mais tôt ou tard ils s'étendent aussi à l'autre.

s. Traitement. — Les malades qui sont atteints de sclérotico-choroïdite postérieure devront être particulièrement garantis contre toute fatigue causée par un travail trop prolongé sur de petits objets. On leur recom-jnandera aussi de ne pas tenir leur tête penchée en avant, car celte posi-tion cause facilement de la congestion veineuse intra-oculaire. Il est aussi très-mauvais de lire courbé ; la meilleure position pour eux est d'être assis, la tête un peu en arrière, la lumière tombant sur le livre et placée en arrière soi, de sorte que la page puisse être très-éclairée sans que l'oeil soit exposé à l'éclat direct de la lumière. En écrivant, il est très-avantageux de se servir d'un pupitre incliné, de sorte que la per-sonne n'ait pas besoin de se baisser beaucoup. Si Ton permet à ces •malades de se servir de lunettes pour lire et pour écrire, on devra leur rappeler le danger qu'il y a pour eux à approcher les objets quand ils commencent à se fatiguer, car en agissant ainsi, on provoque une grande fatigue de l'accommodation. Le livre ou l'ouvrage devra être mis de côté jusqu'à ce que la fatigue soit passée ; dans les cas extrêmes, on doit défendre complètement tout usage de la vue qui force à rapprocher les •objets des yeux avec ou sans lunettes.

L'irritation de la rétine, qui produit les jets de lumière colorée ou les 'étoiles brillantes, etc., est surtout calmée par des vésicatoires volants à la tempe ou derrière l'oreille. On peut répéter leur application avec avan-tage à des intervalles de six à huit jours.

La sensation d'éblouissement dont beaucoup de malades se plaignent en face d'une lumière brillante, et qui produit souvent de la névralgie çiliaire, des maux de tête douloureux, est très-diminuée par l'emploi des lunettes bleues.

"... Si les changements inflammatoires,de la choroïde sont considérables 'ou progressifs, on devra conseiller toujours un traitement prolongé par dé petites doses de bichlorure de mercure (0sr,002 à 0sr,003). Des déri-vatifs agissant sur la peau et sur les reins, des bains de pieds chauds et, stimulants, le soir, peuvent aussi être très-utiles.

Si l'oeil est très-irritable, que les tuniques de l'oeil soient injectées, que le disque optique soit rouge et hypérémique et que le malade éprouve de la douleur dans l'oeil et autour de l'oeil en même temps qu'une pesan-teur dans le globe et une sorte de difficulté à maintenir les paupièrèé ouvertes, on ordonnera un repos complet et une interruption absolue de tout travail, de toute lecture. On doit être extrêmement strict dans ces prescriptions, car les malades sont portés à recommencer leurs tra-vaux aussitôt que leurs yeux sont en meilleur état, et cette manière d'agir a souvent pour résultat d'établir de nouveau une inflammation; et des symptômes de congestion qui produisent un accroissement rapide de la myopie et de la sclérotico-choroïdite postérieure qui existe déjà. On se trouve très-bien, dans ces cas, de lotions stimulantes et de douches sur l'oeil fermé et dans son voisinage, et aussi de l'application de-là sangsue artificielle. Ce dernier moyen produit en général les meilleurs résultats. J'ai pu souvent, par son application, soulager l'irritation de l'oeil et la sensation particulièrement pénible de pesanteur douloureuse du globe de l'oeil, et cela quand tous les autres remèdes avaient échoué. Mais quand la maladie est très-avancée et que Ton craint le décollement de la rétine, l'emploi de ce remède est souvent dangereux, car le soula-gement soudain de la circulation intra-oculaire est suivi d'une réaction-considérable et d'une hypérémie temporaire des vaisseaux de la rétine et de la choroïde. De là des épanehements de sang qui peuvent se pro-duire et amener le décollement de la rétine.