IV. — Clioroïdfte suppiiralivo (panophthalniic

Le cours de cette maladie est généralement grave et rapide ; elle débute par une inflammation aiguë et violente de l'oeil. Les paupières sont très-enflées, rouges, oedémaliées; la paupière supérieure retombe en forme de large pli. Les tissus conjonctival et sous-conjonctival sont injectés et un chémosis ferme et gélatineux entoure la cornée comme une ceinture d'un rouge bronzé et qui parfois est poussé en avant entre lés paupières ou les enlr'ouvre légèrement. Un léger écoulement muco-puru-lent passe entre les paupières ; cependant il manque quelquefois, et alors les bords de la paupière et l'enflure chémotique sont secs et recouverts de croûtes. En ouvrant l'oeil, on peut trouver la cornée claire ; mais la chambre antérieure est diminuée et occupée parfois par un hypopyon plus ou moiùs considérable; l'humeur aqueuse est trouble, l'iris poussé en avant est déco-loré et d'un rouge jaunâtre, la pupille est dilatée ; d'autres fois son volume est normal ou elle est légèrement contractée et retenue parla lymphe qui l'entoure. La tension de l'oeil est souvent accrue et il est très-sensible,au toucher; il est, de plus, proéminent, et ses mouvements sont gênés par suite de l'infiltration du tissu sous-conjonctival. Si le milieu réfringentet

CHOROÏDITE SUPPURATIVE. '■ 461 la pupille sont suffisamment clairs, on observe un reflet doré, jaune, tout particulier, qui vient de derrière la lentille dans la partie antérieure de l'humeur vitrée et est dû à une infiltration purulente de celle-ci. La rétine peut être infiltrée de sérosité ou subir une suppuration qui affecte aussi d'une manière étendue la choroïde et le corps ciliaire. Ces changements ne peuvent pas se voir à l'ophthalmoscope, à cause de l'exsudation de la pupille ou de l'état opaque de l'humeur vitrée ; il y a souvent un épan-ehement séreux delà choroïde qui produit un décollement complet ou eirconscrit de la rétine; ce décollement peut être produit aussi par des épanehements hémorrhagiques de la choroïde. En outre, on doit se rap-peler qu'en même temps que cette pression de sang ou de sérosité der-rière la rétine, la contraction et le plissement des exsudations dans l'hu-meur vitrée et la traction qui en résulte pour la rétine tendent à produire un décollement très-étendu, généralement en forme d'entonnoir. En réa-lité, quoique le décollement puisse rester partiel et circonscrit, il devient presque toujours complet à mesure que la maladie avance.

La cornée peut rester tout à fait transparente; cependant, générale-ment, elle se trouble, s'infiltre de pus, se rompt, se plisse comme une petite membrane jaunâtre, comme du cuir bouilli, ou bien encore elle peut rester entière et il peut survenir une perforation spontanée du globe de l'oeil, le plus souvent à travers la sclérotique ou entre l'insertion des muscles droits. La maladie est surtout accompagnée d'une douleur très-vive dans l'oeil et autour de l'oeil, douleur qui s'étend souvent au côté correspondant de la tête et de la face. Cette douleur est souvent plus intolérable, jusqu'au moment où le globe de l'oeil se perfore ou lorsqu'on pratique la paracentèse; alors elle diminue rapidement; il y a aussi des symptômes fébriles très-marqués, accompagnés parfois de vomissements. Dans d'autres cas, les symptômes inflammatoires et la douleur sont beau-coup moins prononcés et toute la marche de la maladie est plus insidieuse ■et d'un type plus bénin, quoique les résultats en soient tout aussi désas-treux. La vue s'affaiblit beaucoup, et rapidement le malade en arrive bientôt à ne plus distinguer que la lumière de l'obscurité. Il est en outre .très-troublé par des éclairs soudains de lumière, des étoiles lumineuses, etc. ^armi les causes les plus fréquentes de choroïdite suppurative, il faut •citer les coups et les lésions (1)° de l'oeil, les corps étrangers, surtout les fragments de capsule ou de métal dans le globe de l'oeil, particulièrement dans l'humeur vitrée et le corps ciliaire; car ces cas sont souvent accom-pagnés d'une vive douleur et de symptômes inflammatoires très-graves. Les corps étrangers peuvent rester longtemps suspendus dans l'humeur vitrée sans causer de grands troubles, ou se trouver entourés de lymphe <1) Voy. Arlt, Bericht der Wiener Augenklmk, 1867. et être ainsi enkystés ; cependant, ces cas sont très-rares, surtout si lé corps étranger a un volume considérable et s'il est de nature à produire de l'irritation en subissant des changements chimiques. L'inflammation de l'humeur vitrée survient, s'étend à la rétine et à la choroïde, et l'oeil est détruit par l'irido-choroïdite plastique ou panophthalmie suppurative^

Cette affection peut survenir à la suite d'opérations telles que l'enlè-vement de la cataracte, soit par extraction, soit plus souvent encore par: abaissement. (Voyez le chapitre sur la Cataracte.) Elle se développe leplus souvent chez les individus âgés ou débilités ou dans des cas où le malade est mis, après l'opération, dans une chambre mal ventilée ou dans une atmosphère viciée (pyogénie d'un hôpital, fièvres typhoïdes, etc.). Ce qui est très-important et très-remarquable, c'est que les yeux opérés pour irido-choroïdité chronique ont peu de tendance à l'inflammation suppura-tive, même lorsque la lentille a été enlevée avec une portion considérable de l'iris et des masses d'exsudation. En réalité, de tels yeux supportent impunément une intervention chirurgicale quelconque.

L'inflammation suppurative de la cornée et de l'iris (ophthalmie puru-lente et diphthéritique) peut aussi être suivie de panophthalmie. ,;."-:•";

Cette affection peut être aussi produite par une extension directe de l'inflammation des méninges à l'oeil, comme dans les cas de typhus, de méningites cérébro-spinales, etc., mais elle peut aussi quelquefois suivre la métastase; on en trouve des exemples dans la fièvre puerpérale. Très-peu de temps après la production de Tembolisme, on voit survenir une métastase secondaire, nouveau foyer de maladie dans les organes éloi-gnés. Suivant. 0. Weber (1), deux jours suffisent pour cela. Cette formé métastatique de la maladie peut prendre un type très-aigu et.très*' inflammatoire et conduire très-vite à la désorganisation suppurative du globe, ou bien elle peut suivre une forme plus insidieuse mais également destructive. On la rencontre surtout avec la méningite cérébro-spinale, la fièvre puerpérale et la pyohémie ; dans ces cas elle attaque invariable-ment les deux yeux (2). Il reste à savoir si, dans la méningite cérébro-spinale, la maladie peut ne pas être due à l'exposition de la cornée aux lésions traumatiques par suite de lagophthalmos. ■'■

Le pronostic est très-défavorable, car cette maladie est Tune des plus destructives et des plus intraitables de l'oeil. Il est très-rare que l'on puisse arrêter ses progrès de façon à conserver un certain degré-dé vision. Dans la plupart des cas, l'affection se termine bientôt par Tatro-phie du globe de l'oeil, avec ou sans perforation préalable de la cornée-ou (1) Billroth, Handbuch der Clrirurgie.

(2) Voyez le traité du docteurKnapp sur la choroïdite métastatique (Archiv f. 0., XIII, 1, 129), ainsi que le mémoire du docteur Wilson, Diseases oftheEye in cérébro-spinal Meningilis (Dub. quart. Journ. May 1867). - ■ .■■■'>'■

CHOROÏDITE SUPPURATIVE. 463 dé la sclérotique, suivie de l'écoulement d'une partie des organes de Toeil. La nature dangereuse de cette maladie est tout spécialement remar-quable dans les cas de choroïdites, la métastatique par exemple, dans la lèvre puerpérale ou dans la méningite cérébro-spinale où les deux yeux sont généralement atteints. En pareils cas, si le malade survit, il passera jêreste de ses jours dans une obscurité complète. Cependant, dans cer-tains cas, le danger n'est pas limité à la perle de la vue, car la vie même est en péril, ainsi que de Graefe l'a démontré, par suite de l'extension de l'inflammation suppurative au cerveau, ce qui produit une méningite sup-purative, affection bien souvent fatale.

.Après la perforation de la cornée ou de la sclérotique, les symptômes inflammatoires et la douleur intense diminuent généralement d'une façon très-notable. Le volume de l'oeil est aussi moins considérable ; il se plisse graduellement et se réduit à un petit moignon qui, généralement, ne reste pas douloureux et ne développe pas d'ophthalmie sympathique, excepté cependant s'il y a un corps étranger dont la présence cause tou-jours de l'irritation et reste pour l'autre oeil une source de dangers. Quel-quefois cependant l'oeil conserve un certain volume, ne s'atrophie pas complètement, et quand l'humeur aqueuse et le corps vitré deviennent plus transparents, on peut les voir et les examiner avec l'ophthalmoscope qui nous montre de nouveaux épanehements d'exsudation; la lentille devient bientôt opaque.

i: Le traitement doit être tout d'abord dirigé de manière à conserver, si c'est possible, un peu de la vue, ou, tout au moins, à adoucir les grandes souffrances du malade. Ainsi, si la maladie est produite par un corps étranger et qu'il soit possible de le saisir et de l'extraire, on le fera sans perdre de temps, même s'il est nécessaire de passer l'instrument dans l'humeur vitrée. (Voyez le chapitre sur les Corps étrangers dans l'humeur vitrée.) Si la lentille est enflée et atteinte, on l'enlèvera, en même temps qu'une portion considérable de l'iris s'il survient des symptômes graves d'inflammation.

S'il y a un ulcère perforant de la cornée avec hypopyon, la paracen-tèse (peut-être plusieurs fois répétée) oul'iridectomie sera pratiquée. ^ Si un corps étranger a pénétré dans l'humeur vitrée et qu'il soit impos-sible de l'atteindre, ou bien s'il est petit, s'il n'a pas commis de dégâts (considérables et qu'il n'y ait pas de lésions de la lentille, nous devrons (essayer, par un traitement strictement antiphlogistique, de diminuer les complications inflammatoires et, si possible, d'empêcher la choroïdite suppurative de s'établir. En réalité, dans la plupart des cas, le corps étranger est enkysté et reste inerte, et alors on peut rétablir peut-être un excellent degré de vision. Mais quand un corps étranger reste dans l'oeil, nous ne devons pas oublier le grand danger de Tophthalrnie sympathique. Si l'oeil est détruit sans retour par suite de l'accident, lé plus sur et le plus sage est de l'enlever tout de suite, ce qui évite non-seulement tous les dangers de l'ophthalmie sympathique, mais aussi la crainte delà ehoroïdite suppurative. Car, quand les symptômes de panophthalmie Se sont développés, il n'est plus sûr de le faire à cause du risque que Ton court de voir la suppuration s'étendre au cerveau et produire une ménin-gite suppurative fatale. Des cas dans lesquels ce fait s'est produit après l'excision du globe de l'oeil pendant la panophthalmie aiguë ont été rap-portés par de Graefe, Knapp, Manhardt, etc. (1).

Si les symptômes inflammatoires sont Très-graves et d'une nature sthé-nique, des compresses froides (glacées) seront constamment appliquées, aussi longtemps que le malade les trouvera agréables. Des sangsues seront mises à la tempe, et, si le malade est vigoureux et que la suppuration ne jsoit pas encore très-étendue (car il y a peu ou point de chance de l'ar-rêter), on établira la salivation dans l'espoir d'arrêter l'inflammation et de -conserver un peu la vue. Généralement cette salivation est inutile. La vive douleur dans l'oeil et autour de l'oeil est souvent diminuée par les fomen-mentations chaudes ou les cataplasmes avec l'eau de pavot et par les injec-tions sous-cutanées faites à la tempe avec de la morphine. S'il y a de Thypopyon ou que la tension de l'oeil soit accrue, on pourra fairela parancentèse de la chambre antérieure et la répéter plusieurs fois à des intervalles d'un jour ou deux, ou même plus souvent. Si l'oeil est très-distendu et que le malade éprouve de vives douleurs, la paracentèse peut être faite dans l'humeur vitrée, ce qui cause souvent un grand soulage-ment.

Les forces du malade doivent être soutenues par un régime nutritif, l'emploi des stimulants et l'administration des toniques.

Si la douleur et l'inflammation sont très-graves et que le - malade soit assez affaibli pour que sa vie même soit en danger, il faudra enlever l'oeil à tout hasard, même en courant le risque de voir la maladie s'étendre au cerveau, uniquement pour ôter toute source de douleur et permettre au malade de reprendre des forces.

Knapp (2) a décrit dernièrement deux cas très-intéressants d'embolie des vaisseaux de la choroïde. Dans chacun de ces cas, le malade était atteint d'unemaladie cardiaque bien marquée (dans l'un, de l'endocardite^ dans l'autre, de l'insuffisance des valvules aortiques avec de l'hypertrophie du ventricule gauche). L'affection de la vue avait été soudaine : le malade avait vu devant ses yeux un nuage épais, qui d'abord avait envahi tout le champ visuel, mais qui plus tard s'était concentré sur un point central.

(1) Kl. Monatsblut., 1863, p. 456.

MALADIE COLLOÏDE DE LA CHOROÏDE. 465 L'affaiblissement de la vue ne se produit pas aussi soudainement dans l'em-bolie de l'artère centrale de la rétine, ni dans une aussi grande étendue, carr dans le premier cas, S ou l'acuité V = 1/10°, dans l'autre, le malade peut lire l'impression la plus fine et se plaint seulement d'un scotome considérable tout près de Taxe de vision. 11 y a de la photopsie et de la chromopsie à un degré considérable. L'ophthalmoscope nous révèle un voile ou nuage circonscrit à la partie centrale du fond (correspondant au scotome) et qui est dû à un épanchement séreux dans la rétine, qui s'étend jusque sur le disque. Les vaisseaux sont hypérémiés dans celte partie obscurcie de la rétine. Ces apparences sont évidemment dues à un 'épanchement collatéral et hypérémique et à Tembolisme de quelques-uns des vaisseaux de la choroïde sur ce point. Ces phénomènes s'expliquent facilement quand on se rappelle l'anastomose qui existe entre les artères centrales de la rétine et les artères ciliaires qui perforent la sclérotique dans le voisinage du disque. Les malades recouvrent subséquemment leur vue normale et le fond de l'oeil reprend son aspect habituel

W. — fôfaladïe eoBieïde «le fa cUoroïdc»

Cette affection fut d'abord décrite par Wedl (1); elle consiste dans la formation de globules particuliers transparents et semblables à des perles qui se développent à la surface interne de la choroïde. Donders (2) sup-pose qu'ils sont dus à des changements séniles venant d'une métamor-phose colloïdale des nucléoles, des cellules pigmenteuses hexagonales. En outre, M. Mùller (3) pense que ces petits corps sont placés horizontale-ment derrière les cellules pigmentées, et qu'ils sont dus à un épaississe-ment de tissu élastique. Des recherches de M. Hulke, il résulte que cette dernière opinion est la bonne (4). Il dit, en outre, que les vaisseaux capillaires de la choroïde ne paraissent pas être primitivement affectés, car les corpuscules de sang peuvent être vus distinctement à travers les vaisseaux capillaires, en colonnes interrompues, derrière les globules, à leur côté externe.

;; Les globules colloïdes sont très-réfringents et disposés, soit un par un, soit en petits groupes. Ils prennent des formes très-variées, sont parfois globulaires, ovales ou claviformes. Ils ne sont que peu ou point sensibles ...à l'action des réactifs, leur volume varie de -^ à ^ de pouce (Hulke). Us sont très-aptes à subir la dégénérescence graisseuse ou crayeuse, et dans ce cas, ils présentent une apparence très-fine et très-granulaire,

(1) Grundsiige der Histologie, 1854.

(3) Ibid., II, 21.

(h) R. L. 0. H. /{., I, 70 et 180.

SOELBERC WELLS, ^

A cause de l'effet des masses colloïdes qui poussent sur le côté, ou même détruisentles cellules pigmenteuses hexagonales, elles sontréuniës defâçoii à former une frange étroite autour du globule seul ou des globules réunis. De là cette apparence de Tépithélium de la choroïde qui présente cà et là. un aspect varié et comme rapiécé. C'est en réalité le seul signe que nous ayons pour reconnaître la présence de la maladie colloïde de la choroïde avec l'ophthalmoscope. Nous voyons (1) de petites taches pâles pigmentées, environnées d'une frange sombre de cellules pigmentées; les vaisseaux sont cachés par les dépôts crayeux. Ces taches peuvent être semées à de petits intervalles sur une partie considérable de la choroïde, plus particu-lièrement vers Téquateur du fond de l'oeil.

On a supposé que ces formations colloïdes étaient produites par des. changements séniles, comme on en rencontre souvent chez les personnes âgées. Mais Hulke (2) les a vues se produire chez des individus jeunes,. et il croit que l'inflammation est la cause de cet épaississement du tissu élastique, car il a souvent trouvé la maladie colloïde unie à des change-ments inflammatoires. Il dit que cet état existe presque toujours dans les yeux qui ont été plusieurs fois enflammés, et que, de plus, il a observé. assez souvent celte complication dans les inflammations traurnatiques. aiguës.

A cause de l'atrophie de Tépithélium choroïdal et de la lésion consécu-tive des bulbes de la rétine, la vue est souvent très-affaiblie à une période avancée de la maladie, et si l'affection envahit le pôle postérieur de l'oeil. Heureusement cependant, elle reste souventlimitée à la périphérie du fond (au voisinage de la tache jaune), et, dans ce cas, le contour du champ est seul affecté.

Ï'B. — "ffEitjerceiles de la choroïde.

Il a été supposé autrefois par quelques chirurgiens qu'une forme particulière de choroïdite plastique se rencontrait dans les dernières périodes de la tuberculose chronique, et, pour celte raison, on avait appelé la maladie choroïdite tuberculeuse. Les recherches soigneuses et considé-rables de Cohnheim ont prouvé que cette opinion était erronée, car il n'a pas trouvé de dépôts tuberculeux de la choroïde dans les cas de tubercu-lose généralisée du poumon ou de l'intestin (3). Manz (4j cependant a découvert analomiquement dans deux circonstances la présence de tuber-cules dans la choroïde dans des cas aigus de tuberculose miliaire.

(1) Liebreicb, A. f. 0., IV, 2, 290.

(2) R. IL. 0. II. Rep.,1,181.

(3) A. f. 0.,\ï\, 1, 188, note.

(4) Ibid., IV, 2, 120, et IX, 3; 133

TUBERCULES DE LA CHOROÏDE. 467 Bush (1) a aussi rapporté un cas du même genre. A cause du petit nom-bre de ces cas, on a généralement supposé que la coexistence de la choroïdite avec la tuberculose miliaire aiguë était un fait rare et exception-nel. L'erreur de cette supposition a été démontrée par Cohnheim, qui a trouvé sur dix-huit cas de tuberculose miliaire (examinés après la mort à l'Institut pathologique de Berlin) des tubercules dans la choroïde des deux yeux, dans tous les cas. Tandis que la présence de ces tubercule était ainsi anatomiquemenl démontrée, il é(ait réservé à de Graefe (2) d'en faire le premier le diagnostic avec Tophlhalmoscope. À l'ophthalmoscope les tubercules de la choroïde apparaissent sous la forme de petits points circulaires circonscrits, d'un rose pâle ou d'un blanc grisâtre. Leur volume varie de 1/3 à 2/5 de millimètre. Ils se rencon-trent surtout dans le voisinage du disque optique, mais peuvent s'étendre parfois jusqu'à une distance considérable de ce disque. Quoique les plus petits tubercules produisent seulement un tiraillement ou un élargissement de l'épithélium de la choroïde sans perle de molécules pigmentées, et que, par conséquent, ils ne donnent lieu qu'à une très-légère décoloration de la choroïde sur ce point (de Graefe), cependant ils ne peuvent pas échapper à l'attention d'un observateur soigneux et habile, surtout s'ils sont placés près du centre du fond; s'ils sont près de Téquateur, c'est un peu diffé-rent, surtout parce que les malades sont très-difficiles à examiner, à cause de leur état d'agitation ou de coma. Plus les nodules sont grands plus les changements sont marqués et leur niveau élevé au-dessus de celui de là choroïde, ainsi qu'on peut s'en assurer par la parallaxe qui peut être notée, si un vaisseau de la rétine passe sur un de ces nodules. La cho-roïde est, autour d'eux, complètement normale, et il n'y a, sauf quelques exceptions, aucune collection de pigment sur le bord des nodules, mais une zone d'un rouge pâle qui passe par des teintes plus claires et même blanchâtres, jusqu'au moment où elle atteint la couleur normale. En même temps que ces changements de la choroïde, on peut noter des différences dans la rétine, qui est plus ou moins hypérémiée, mais il n'y a pas la moindre trace d'une diminution de transparence même dans le voisinage des vaisseaux dilatés. Le nombre des tubercules peut varier de 1 à 52 (Cohnheim).

Quoiqu'il soit impossible de douter de ce fait, que les tubercules sont formés dans le stroma de la choroïde, le mode exact de leur développement est encore incertain. Ainsi Manz suppose qu'ils se développent primitive-ment dans la tunique adventive des plus gros vaisseaux de la choroïde; Buch pense qu'ils sont formés par les cellules incolores du stroma de la .(1) Virchow's Areh., vol. 36, US, (2) A.f. 0., XIV, I, 193. choroïde. En outre, Cohnheim croit qu'ils sont développés dans des cellules spéciales (Wanderzellen) qui ressemblent à des corpuscules de lymphe semés çà et là dans la choroïde.

" Aussitôt après la publication du mémoire de Cohnheim, je fus assez heureux pour diagnostiquer à Tophlhalmoscope la présence de tubercules dans la choroïde et pour en soumettre la préparation à la Société de patho-logie, au commencement de cette année.

Comme ce cas est le premier dans lequel les tubercules de la choroïde ont été reconnus en Angleterre et que, d'ailleurs, il démontre bien leurs caractères ophlhalmoscopiques, je le citerai in extenso.

M. J. P., petite fille de huit ans, fut reçue le 5 novembre 1867 à King's collège Hospital, dans le service du docteur Garrod, avec des sym-ptômes de tuberculose aiguë; elle avait rapidement maigri pendant les derniers mois et avait souffert de dyspnée et d'une toux sèche et fati-gante. Au moment de son admission, il y avait une grande perturbation fébrile; le pouls était à 132, les respirations à 66, la température de 101°. Il y avait une légère rnatité dans le côté gauche de la poitrine et de la crépitation dans le second espace intercostal. Le 6 novembre, tempéra-ture 106. Pouls 1AS, respiration 96. Urine acide, pas d'albumine, respi-ration puérile du côté droit, légèrement lubulaire du côté gauche. J'examine les yeux à l'ophthalmoscope, et je reconnais la présence de tubercules dans la choroïde. 11 novembre, la malade s'affaiblit gra-duellement et meurt.

Autopsie faite par le docteur Kelly.

La matière cérébrale était normale en apparence; mais, en examinant la partie supérieure de l'hémisphère gauche, on aperçut deux ou trois petites opacités de la dure-mère. Les deux poumons étaient remplis de tubercules miliaires. Le foie et le coeur étaient sains, les reins conte-naient des tubercules dans leur substance corticale et étaient conges-tionnés. La capsule de la rate avait quelques dépôts tuberculeux (?). L'organe lui-même était sain. Les glandes mésentériques étaient un peu augmentées comme nombre el comme volume, et quelques glandes solitaires des petits intestins étaient agrandies. La surface du péritoine était saine.

Examen des yeux pendant la vie.

J'ai trouvé que les yeux paraissaient extérieurement à l'état normal; 1 vue était excellente (n° 1 de Jaeger), le champ de vision était normal, les milieux réfringents d'une transparence parfaite. Dans la choroïde, qu d'ailleurs était parfaitement normale, on voyait de petits nodules circu laires, proéminents, d'un blanc grisâtre, situés surtout dans le voisinag du disque, principalement à la région de la tache jaune. Vers la péri phérîe du fond ils étaient plus espacés. L'épithélium, de la choroïde qu ;,';; 'TUMEURS DE LA CHOROÏDE. 469 entourait les nodules était très-peu altéré en apparence, les cellules étant évidemment ouvertes ou poussées de côté par les nodules, et il n'y avait :|ïis d'agglomération de pigment autour d'elles. Mais la partie amincie de j'épithélium repassait insensiblement dans la partie normale. Sur quel-ques points on pouvait voir un nodule placé derrière un vaisseau de la ïétine qui passait distinctement sur lui. Les nodules étaient proéminents, mais on ne pouvait dire si les vaisseaux étaient recourbés en avant ou en arrière par le tubercule, car il était presque impossible de distinguer avec Certitude la parallaxe à cause des mouvements continuels de l'oeil du ma-lade. L'état était le même dans les deux yeux. .Le diagnostic des dépôts tuberculeux de la choroïde fut vérifié par une dissection soigneuse faite par M. Bowaler Yernon, professeur de l'hôpital de Moorefields, et dont le résultat fut publié dans le R. L. 0. H. Reports, |I, 2, 133.

-.;, D'autres faits intéressants qui se rapportent au sujet qui nous occupe .furent trouvés par Cohnheim, qui s'aperçut que la glande thyroïde, que Ton croyait protégée contre les dépôts tuberculeux par une immunité spéciale, était impliquée dans plusieurs cas. Il a réussi, en outre,, à pro-duire des tubercules de la choroïde par l'inoculation chez des porcs. La jp.atière tuberculeuse venait d'une glande lymphatique tuberculeuse, et j'animai mourut cinq semaines après l'inoculation. A ce moment, et en dehors des tubercules maxillaires de la choroïde, il y en avait dans tous les organes, les poumons, le foie, les reins, la rate, les membranes sé-reuses, etc. (1).

WSS. — fezssiesars fllo Es eSaiar®Ëd'e.

Nous rencontrons deux formes de tumeurs de la choroïde : 1° le sar-come; 2° le carcinome ou cancer. Ce dernier se subdivise en carcinomes médullaires et mélanotiques, cependant, dans plusieurs cas, la tumeur présente un caractère mixte, étant en partie sarcomateuse et en parJie carcinomateuse. Suivant de Graefe (2), dans la grande majorité des cas, des tumeurs de la choroïde sont d'une nature sarcomateuse. Plusieurs d'entre elles sont aussi d'une nature mixte, et c'est très-exceptionnelle-ment qu'elles sont carcinomateuses. Les différences dans la nature de la tumeur sont très-faciles à reconnaître au microscope, car l'oeil ne pré-sente aucun symptôme spécial qui nous permette de décider si un cas donné est d'une nature sarcomateuse ou carcinomateuse.

,(1) A.f. 0., XIV, ï, 205.

'(2) A. f.O., XIV, 2, 115. Le lecteur trouvera dans cet article un récit très-intéressant des 'différences principales qui existent entre les symptômes, le développement et le cours du sar-come delà choroïde et du glioma retince.

1° Sarcome de la choroïde.

La maladie se présente au début sous la forme d'un petit nodule fia partie postérieure ou latérale de la choroïde développé dans le tissu conS nectif pigmenté de cette dernière. Pendant la première période l'épitfië* lium de. la choroïde et de la rétine peut rester sain, et passer intact par-dessus le petit nodule. Mais, à mesure que celui-ci augmente de volume, la rétine se décolle généralement plus ou moins, par suite de l'épanché-ment d'un fluide séreux ou hémorrhagique, d'un rouge brun, qui fait flotter la partie détachée de la rétine, et la fait trembler à chaque mou-vement de l'oeil. Plus tard la rétine se détache complètement, l'humeur vitrée subissant une diminution correspondante de volume, et il existe-uh décollement en entonnoir dont le sommet se trouve au nerf optique et la base à ïora serrala. L'espace situé au dehors de la rétine décollée étant occupé par la tumeur, et plus ou moins fluide, il y a bientôt une cataracte sur la lentille, surtout au pôle postérieur ; l'humeur vitrée peut perdre sa transparence à une période peu avancée de la maladie et quand le décollement n'est encore que partiel, de sorte que les détails du fond sont parfois obscurcis par un état diffus de l'humeur vitrée, entremêlé de plus ou moins d'opacités membraneuses ou filiformes. Si la rétine reste transparente et en contact avec la tumeur, il peut être parfois possible de la reconnaître à l'ophthalmoscope, car alors elle présente l'aspect d'un gonflement distinct, mou et légèrement nodule, dont la couleur varie d'un brun pâle à une couleur café, suivant la quantité de pigment qu'il contient. Si le décollement de la rétine subit des changements inflammatoires ou graisseux et qu'il s'épaississe, on peut voir un reflet jaune, par suite de la couleur brune de la tumeur; mais ce reflet diffère de celui qu'on observe ans le gliome, car il n'est pas aussi brillant ni aussi blanc:ou blanc jaunâtre, il n'est pas non plus aussi opalescent (de Graefe) (1). Comme règle, la période la moins avancée de la maladie est accompagnée d'un décollement séreux de la rétine qui cache complètement la présence de la tumeur, et ce n'est que lorsque celle-ci a augmenté de volumè'èt atteint la rétine détachée que Ton peut apercevoir derrière celle-ci le petites protubérances noires, que Ton voit parfois côte à côte avec dés portions de rétine détachée, et qui se remuent distinctement à chaque mouvement de l'oeil. J'ai déjà dit (p. 378) que le degré de la tension oculaire est d'une grande importance pour le disgnostic dans les cas de décollement de la rétine, car tandis que, généralement, cette tension est diminuée dans les cas de simple décollement, elle reste normale ou plus ou moins augmentée quand le décollement est dû à la présence d'une

TUMEURS DE LA CHOROÏDE. 471 tumeur intra-oculaire. En réalité, dans les stades les plus avancés du sarcome, la maladie présente souvent des symptômes glaucomateux. La tension de Toeil est grandement accrue, la cornée parfois rugueuse et anesthésiée, la chambre antérieure très-creuse, l'iris poussé en avant et son tissu atrophié. La pupille est dilatée souvent d'une manière irré-plière, la lentille est opaque, la vue perdue. Le malade se plaint d'une névralgie ciliaire intense qui s'étend parfois au côté correspondant de la tête et de la face. Les souffrances sont surtout aiguës et soudaines s'il y a eu une hémorrhagie intra-oculaire. Enfin, à une dernière période, des boursouflures staphylomateuses peuvent apparaître dans la région ciliaire, et être prises à tort pour des masses de tumeur. Cependant leur transparence, lorsqu'elles sont bien éclairées, nous préservera d'une pareille erreur (Graefe). Après que la tension intra-oculaire a existé pen-dant quelque temps, il peut survenir une attaque aiguë d'inflammation glaucomateuse. De Graefe appelle l'attention sur ce fait qu'il a plusieurs fois expérimenté dans des cas de ce genre ; c'est que cet état glaucoma-teux se produit souvent après qu'on a appliqué de l'atropine, pour faci-liter l'examen ophthalmoscopique. Maintenant, si Ton ne connaît pas l'his-toire du cas (le décollement primitif de la rétine, etc.), et que les milieux soient trop obscurcis pour permettre un examen à l'ophthalmoscope, il peut être très-difficile de reconnaître la véritable nature de la maladie qu'on considérera peut-être comme un simple cas de glaucome. Une iri-dectpmie peut être pratiquée et la douleur momentanément soulagée par la diminution de la tension ; mais elle revient bientôt avec toute sa violence première : Toeil devient dur de nouveau; on soupçonne alors la présence d'une tumeur intra-oculaire ; le globe de l'oeil se montre, et nos conjectures se réalisent. Ce fait a conduit quelques chirurgiens à croire que le sarcome mélanotique est très-enclin à se développer dans l'état sarcomateux; mais cette opinion ne paraît pas fondée, car l'état flaucomateux est simplement, dans ces cas, une phase de la maladie. De pareils cas de glaucome supposé, dans lesquels les tumeurs intra-oculaires se seraient subséquemment développées, ont été observés par Bow-man (1), de Graefe (2), Hutchinson (3), Dor (4j, etc. .,. Quelquefois, cependant, la présence de la tumeur produit une grande irritation et finit par causer une forme plastique d'irido-choroïdite qui conduit à une atrophie temporaire plus ou moins considérable du globe de Toeil. Cet organe devient le siège d'une douleur intense et persistante, pour lé soulagement de laquelle on fait des recherchas qui amènent la décou--

(1) R. L.O.H. Rep., IV, 81.

<A) A. f, 0. VI, 2. verte de la tumeur, cause véritable de tout le mal. On doit dire, cepêW; dant, que tandis que Tatrophie temporaire du globe s'observe assez fréquemment dans le cours du gliome de la rétine. C'est tout à fait excep-tionnellement qu'on la rencontre dans le sarcome de la choroïde. De même que l'inflammation de la choroïde prend généralement un cârâer tère sécrétoire ou hémorrhagique séreux, de même l'état glaucomatéùx peut continuer même après le développement exlra-oculaire de la ma-*" ladie. L'atrophie se produit généralement après que la perforation delà cornée a été causée par la paralysie des nerfs de la cornée qui produit une panophthalmie suppurative plus ou moins grave (de Graefe) (1). Dé Graefe a appelé l'attention sur plusieurs points à l'aide desquels il nous est possible de distinguer entre la simple atrophie du globe de Toeil et celle qui dépend d'un sarcome intra-oculaire. Dans ce dernier cas, des paroxysmes de douleur spontanée se produisent, et cependant la région ciliaire est à peine sensible au toucher, tandis que dans l'atrophie qui suit Tirido-cyclite on obtient un résultat tout à fait contraire, il y a peu de douleur spontanée, mais Toeil est pendant fort longtemps sensible au toucher. En outre, s'il y a un sarcome dans le globe atrophié, la diminu-tion de volume, l'aplatissement du globe de Toeil se produit dans l'axe antéro-postérieur ; la région équatoriale ne se contractant pas dans la même mesure, les dépressions causées par les quatre muscles droits sont aussi apparentes d'une manière inusitée sur la surface antérieure du globe, En outre, à cause de la contraction subséquente des éléments du tissu connectif qui se sont formés dans l'oeil pendant le cours de la panophthal-mie, il y a, en quelque sorle, un obstacle opposé au développement de la tumeur, en face. Il en résulte que malgré l'accroissement de volume, de cette dernière, le globe de l'oeil affaissé tombe comme une masse, reste mou, et il se produit une extension rétro-oculaire de l'excroissance mor-bide. Cette excroissance pousse le globe de Toeil en avant et amène un certain degré d'exophlhalmos. Pour estimer le degré de ce dernier sym-ptôme, nous ne devons pas oublier que le globe de Toeil a diminué dé volume, autrement nous pourrions facilement nous méprendre sur l'éten-due de la proéminence.

Les progrès du sarcome de la choroïde sont généralement lents tant qu'il est retenu dans la cavité de Toeil par la sclérotique qui résiste; l'af-fection peut rester stationnaire pendant longtemps, mais quand une fois le sarcome a perforé les tuniques du globe de Toeil, ses progrès sont très-rapides. Sa surface exposée s'ulcère et se couvre de petites croûtes d'un rouge noir, formées par un écoulement sanguin et ichoreux. Si on lacère

(1) A.f. O., XIV, 2, 120.

(2) A„f.O.,yi,2.

TUMEURS DE LA CHOROÏDE. 473 cette surface, le sang coule souvent avec beaucoup d'abondance. La perfo-ration peut se produire à la cornée, généralement c'est sur ce point ou près delà jonction scléro-cornéale, en face de la sclérotique ou à sa partie pos-térieure, près du nerf optique. La maladie peut alors s'étendre dans le nerf optique; on y trouve de petites taches noires qui passent en avant de la lame criblée entre les tubules nerveux, et la maladie s'étend ainsi dans l'orbite ou vers le cerveau. Quant à l'implication du nerf optique, de Graefe pense que la maladie, au début, s'étend de la lame criblée le long de la surface interne des gaines des nerfs ou des cloisons. En outre, dans le gliome, toute l'épaisseur du nerf est simultanément affectée; ou bien encore, de petites taches noires circonscrites apparaissent sur la scléro-tique, et paraissent indépendantes de la maladie ; leur présence est géné-ralement le symptôme précurseur d'une extension rapide de la tumeur. Suivant Virchow, le microscope révèle en général une implication pro-gressive de la sclérotique.

L'apparence de la tumeur, quand on la sectionne, varie suivant la quantité de pigment qu'elle renferme. Elle est généralement marbrée, quelques parties étant pâles, d'autres d'un brun plus ou moins foncé. Ces tumeurs mélanotiques et sarcomateuses peuvent cependant avoir unifor-mément la couleur noire de l'encre. Mais, suivant Virchow (1), le sarcome de la choroïde peut, dans des cas exceptionnels, être entièrement déco-loré, et ceci est probablement dû à quelque cause locale, comme, par exemple, à ce fait que la tumeur a été développée primitivement à la partie interne la moins pigmentée de la choroïde.

. Le sarcome est caractérisé à l'examen microscopique par la présence de cellules d'une forme et d'un volume variés. Ces cellules peuvent être rondes ou ovales fusiformes, avec des prolongations parfois bien mar-quées; elles contiennent des nucléoles. Quelquefois les cellules sont extrêmement larges (cellules géantes de Virchow) et contiennent un grand nombre de nucléoles. Entre les cellules on observe une quantité variable de tissus intercellulaires rétrécis et fibrilles. Mais l'arrangement aérolaire manque complètement, et dans la forme pure de sarcome, les cellules ne sont pas réunies en groupes entre de larges espaces de tissu connectif. Si ce dernier arrangement se rencontre dans une partie de la .ftineur, cela prouve qu'elle n'est pas simplement sarcomateuse, mais d'une nature mixte, à la fois sarcomateuse et carcinomateuse. Les cel-lules contiennent souvent une quantité considérable de pigment, et dans ce cas la maladie est appelée sarcome mélanotique; c'est ce qui arrive très-fréquemment dans les tumeurs intra-oculaires. • (1) Krankhafte- Geschwulsle, II, 284, voy. aussi Hulke, R. L. 0. H. Rep., III, 283 et IV, 85.

Quant au pronostic des simples tumeurs sarcomateuses, il n'y a auejin doute quant à leur malignité et à leur grande tendance à la métastase, Suivant Virchow, le degré de malignité varie suivant la structure de la tumeur; ainsi les sarcomes (1) qui contiennent de petites cellules (quelle que soit leur forme) sont beaucoup plus dangereux que ceux dans les-quels les cellules sont grandes. A cause du petit volume et de la grande quantité des cellules, de pareilles tumeurs sont généralement molles, et doivent être surveillées avec infiniment de soin; tandis que les tumeurs qui ont des cellules géantes donnent un pronostic relativement très-fa-vorable.

Un fait qui n'est pas douteux, c'est que l'excroissance est l'affection primaire, et que la métastase est l'affection secondaire. Ces tumeurs se développent surtout dans les reins, dans le foie, dans le cerveau et dans les poumons. Une particularité des tumeurs sarcomateuses qui les dis-tingue des tumeurs carcinomateuses, c'est qu'elles montrent peu ou point de tendance à affecter les glandes lymphatiques; il en résulte que pro-bablement l'infection des organes éloignés se transmet par le sang, et non pas par le système lymphatique.

Les causes du sarcome intra-oculaire sont encore incertaines, mais ce qui n'est pas douteux, c'est qu'il se développe après les lésions de Toeil. Ces tumeurs peuvenl se former aussi dans des yeux qui ont été atrophiés, après l'irido-choroïdite. Dans ce cas cependant, on doit prendre garde de ne pas confondre la cause avec l'effet; mais si Toeil est depuis plusieurs années perdu par suite d'irido-choroïdite, avant que les symptômes de tumeur intra-oculaire se soient révélés, on peut, je pense, décider sûre-ment que c'est une affection secondaire. Ainsi, M. Bowman a enlevé un oeil atteint de sarcome mélanotique qui était perdu depuis vingt ans par suite d'une inflammation aiguë (2).

Le sarcome de la choroïde se développe plus fréquemment après trente ans; on ne le voit que très-rarement au-dessous de quinze (3). De Graefe n'a jamais vu un seul cas dans lequel le sarcome choroïdal affectât à la fois les deux yeux, quoiqu'il en ait rencontré dans lesquels le second oeil était amaurotique, l'examen ophthalmoscopique conduisant à un résultat complètement négatif. Mais, à une période plus avancée, on voit se développer l'atrophie du nerf optique. Dans deux de ces cas, les nodules mélanotiques existaient à la base du cerveau, et réagissaient sûr le chiasma et le nerf optique du côté opposé.

Sarcome du corps ciliaire (h). — Cette affection se rencontre quelque-- (1) Krankhafte Geschwulsle, 11, 269.

(2) R. L. 0. H. Rep., III, 279.

(Il) Voy. les cas de de Graefe, A. f. 0., XII., 2, 233.

TUMEPRS DE LA CHOROÏDE. 475 fois, et quand le sarcome a acquis un certain volume, on peut le voir distinctement, s'avançant dans la chambre antérieure. L'iris est sur ce point repoussé de côté et écarté de son insertion ciliaire par une tumeur d'un brun foncé qui remplit plus ou moins la chambre antérieure. Le sommet de cette tumeur est parfois en contact avec la cornée ; la pupille est en même temps tordue irrégulièrement. En examinant la position de l'excroissance derrière l'iris avec la lumière oblique, on peut voir parfois qu'elle gagne jusqu'au champ de la pupille et s'étend en arrière dans l'humeur vitrée, la lentille étant généralement déplacée d'une manière correspondante en arrière et au-dessus. La surface, a un aspect d'un brun noir, est molle et en quelque sorte lobulée.

-;-.,.• 2° Carcinome de la choroïde.

On distingue deux formes de cancer de la choroïde : la forme médul-laire et la forme mélanotique. J'ai déjà dit qu'il est impossible de dia-gnostiquer à coup sûr la nature de ces affections, excepté en examinant minutieusement leur structure. Cependant on peut se faciliter le dia-gnostic, si Ton se souvient que les tumeurs cancéreuses se développent plus rapidement que le simple sarcome, qu'elles conduisent plus tôt aux affections métastatiques et qu'elles ont une grande tendance à envahir les glandes lymphatiques.

'■:.' Si Ton examine avec le microscope un carcinome médullaire, on trouve de larges espaces aérolaires, formés par des fibrilles de tissu connectif, et entre ces espaces, des petites masses de cellules cancéreuses, de forme et de volume variés. Ces cellules peuvent être fusiformes, ovoïdes ou rondes, et ressemblent beaucoup aux cellules épithéliales ganglionnaires. Elles contiennent un nucléole dans lequel se trouvent de nombreux .nucléoles beaucoup plus petits.

.Le carcinome mélanotique se distingue du carcinome médullaire par ja quantité plus ou moins considérable de pigment renfermée dans les cellules et par les trabécules qui forment les aréoles. Ces tumeurs ont parfois une couleur noire comme de l'encre; on observe aussi dans le 'cancer mélanotique de larges aréoles qui entourent les masses de cellules cancéreuses pigmentées.

•Le cancer mélanotique est extrêmement dangereux et se reproduit très-vite. De Graefe dit qu'il ne se rappelle aucun cas dans lequel la cure ■apparente ait duré plus de quatre ans. Dans la majorité des cas, le cancer se reproduit localement ou dans les autres organes entre trois, six et douze mois.

La tumeur présente quelquefois un caractère mixte ; elle est en partie .sarcomateuse et en partie carcinomateuse, et la prédominance relative d'une des conditions sur l'autre peut exercer une certaine influence sur la rapidité des progrès de la maladie et sur son retour. 11 est probable cependant que le sarcome peut exister d'abord pendant quelque temps avant que les éléments cancéreux se développent, et leur apparition peut bâter considérablement les progrès de la tumeur. Virchow ne pense pas que les éléments sarcomateux se changent en éléments cancéreux, de façon que le cancer se développe du sarcome lui-même, mais il croit que les deux étals existent côte à côte, qu'ils viennent de la même struc-ture primaire et qu'ils croissent ensemble comme les branches d'un même tronc (1).

Le traitement à adopter pour ces tumeurs (sarcomateuses etcarcinoma-teuses) est le même : l'extirpation de l'oeil aussitôt que le diagnostic est établi avec certitude. L'enlèvement de Toeil le plus tôt possible est indi-qué, non-seulement parce qu'on peut espérer empêcher l'infection des autres organes, mais aussi pour empêcher l'extension de la maladie au nerf optique. En enlevant le globe de Toeil, on coupera le nerf optique aussi loin que possible, de façon à aller en arrière du siège de l'affection.

Si, en enlevant l'oeil, la partie coupée du nerf optique paraît noire et gonflée, on l'arrachera, aussi loin que possible, avec des pinces, et Ton divisera le nerf tout près de l'orbite. Il est souvent très-difficile d'agir ainsi si l'on essaie de conserver le nerf, et le mieux est, comme le con-seille (2) M. Hutchinson, d'essayer de trouver sa gaîne avec le quatrième doigt et de saisir ensuite son extrémité avec de fortes pinces à dents, de le tirer et de le diviser.

Quand le nerf optique est malade ou que la tumeur s'est étendue dans l'orbite, on devra toujours employer la pâte de chlorure de zinc. (Voyez les Tumeurs de l'orbite.)

Wecker (3) décrit un cas unique de myome de la choroïde, qu'il a observé dans sa clientèle. L'oeil gauche du malade était dur, les vaisseaux ciliaires antérieurs dilatés et tortueux ; il y avait des paroxysmes de dou-leur. Presque toute la moitié interne de l'iris était pressée contre la cornée par une tumeur d'un rouge brun qui occupait en même temps la plus grande partie delà pupille. L'humeur vitrée était claire et le disque optique hypérémique. L'oeil fut examiné et l'examen microscopique de la tumeur fait par Iwanoff démontra que c'était un myo-sarcome dans lequel se trouvaient des fibres musculaires distinctes.

Leber (à) décrit aussi un cas très-intéressant et tout particulier, dans lequel le sarcome de la choroïde avait un caractère distinctementcaverneux, (1) Krankhafte Gesehwulste,\], 182.

(2) R. L. O.H. Rep., V, 1, 92.

(3) Maladies des yeux (2e édition),!, 5i5.

COLOBOME DE LA CHOROÏDE. 477 .■'■■■; VIIB. — Ossification dams ta ehoiVido, )f La formation d'un os véritable dans la choroïde se rencontre encore assez souvent (1) à la surface interne de cette membrane, dans les yeux qui ont subi Tatrophie et qui se sont rétrécis. Ces dépôts osseux peuvent apparaître sous la forme de petits points circonscrits, ou ils peuvent être assez étendus pour former un trou creux qui atteint la partie ciliaire du nerf optique et est perforé par ce dernier. Tout près de cette ossification, on voit souvent un tissu cartilagineux.

Le globe de l'oeil rétréci dans lequel se produit un dépôt osseux est assez souvent douloureux au toucher et même spontanément, et il peut devenir le siège d'une inflammation sympathique.

ÏS. — (Colobome «Se la choroïde.-

Les symptômes ophthalmoscopiqu.es présentés dans cet état sont très-frappants et très-caractéristiques. Ils sont remarquablement les mêmes dans tous les cas, quoique l'étendue du colobome et sa protubérance en arrière de la sclérotique puissent modifier ces apparences. Liebreich en donne un admirable dessin dans son atlas (2).

A l'ophthalmoscope on observe une grande figure blanche toute parti-culière à la partie inférieure du fond, celte tache s'étend parfois tout près du disque, quelquefois même elle embrasse toute son étendue. Anté-rieurement elle peut arriver plus ou moins près de l'apophyse ciliaire ou même au colobome correspondant de l'iris. Avec ce colobome de la choroïde, il y a toujours un staphylôme protubérant en arrière de la sclérotique. 11 peut être presque partout de la même profondeur ou aug-menter tout à coup de volume, ce qu'on observe facilement avec l'ophthal-moscope, car cet agrandissement produit un changement particulier dans le cours des vaisseaux de la rétine, que l'on voit s'enfoncer autour du bord, et dont le cours est momentanément interrompu de façon à pro-duire un parallaxe marqué. Ces apparences diverses peuvent être étudiées sur les dessins de Liebreich.

Sur toute l'étendue blanche on voit les vaisseaux de la rétine, cependant ils ne suivent pas leur cours régulier, mais subissent des changements spéciaux. Ils tournent, s'arrondissent, se tordent sur le bord du colobome. La présence de la rétine ou au moins de quelques membranes atténuées est prouvée par l'aspect des vaisseaux de la rétine sur la surface du

(1) Voy, Vedl., Atlas der pathohgisehen Histologie des Anges.

(2) Planche XII, fig. 5, colobome. La rétine peut se trouver tout près de la sclérotique ou être tirée à travers la boursouflure de cette dernière, et en pareil cas, elle est légèrement repliée, en sorte que les branches de ses vaisseaux peuvent: paraître sortir directement de la sclérotique, à cause de leur continuité : avec les autres vaisseaux de la rétine qui se trouvent cachés par les plis.) Des traces de vaisseaux de la choroïde peuvent aussi être suivies sûr la' figure blanche. Le bord de cette dernière est nettement limité, et Ton y voit une teinte brun rougeâtre ou couleur café; elle est fortement pig-mentée. Si les taches sortent tout près du disque, elles sont séparées dé ; celui-ci par une ligne très-nelte de démarcation et par une portion plus ou moins considérable et normale du fond. En outre, si le disque est renfermé dans le colobome, son apparence est singulièrement modifiée, car on le distingue à peine de la figure blanche, excepté par une teinte gris rose; sa forme est elliptique, son plus long diamètre étant placé horizontalement.

Si l'extrémité antérieure du colobome n'atteint pas la fente de l'iris, on voit de petites apophyses ciliaires rudimenlaires, et il est séparé du colobome de l'iris par une partie plus ou moins étendue du fond pigmenté et traversé par une espèce de raphé ou raies blanches (1) (quelquefois il y en a deux ou trois); à l'endroit où le colobome de la choroïde touche au colobome de l'iris, l'apophyse ciliaire peut manquer complètement. Sàmisch (2) rapporte un cas très-intéressant de colobome de l'iris et de la choroïde dans lequel le premier était séparé de la pupille par une bande ; étroite qui était probablement un reste de la membrane pupillairê. Baumler (3) a aussi noté de petites bandes de ce genre dans le champ de la pupille qu'elle traversait dans des cas de colobome.

Si la région de la tache jaune n'est pas envahie, la vue peut être encore assez bonne, mais il y a toujours une interruption du champ de vision (scotome), qui correspond comme volume et comme situation au colobome de la choroïde.

Liebreich a aussi observé et dessiné (atlas, pi. su, fig. â) l'état très*'' rare et très-curieux d'un colobome du nerf optique.

Des coups violents, ou des contusions de Toeil causées par des coups de' poing ou par un corps émoussé, tel qu'un morceau de bois, par exemple, peuvent produire la rupture de la choroïde par suite de la simple secousse (1) Voy. Arlt, Krankheiten des Auges, II, 128, ainsi que Sâmisch, Kl. Monatsb,, 1867, page 87.

(3) Wurzbnrger med. Zeitschrift, III, 84,

RUPTURE DE LA CHOROÏDE. 479 imprimée à l'oeil, et sans qu'il y ait ni lésion, ni rupture de la sclérotique ott de là rétine. L'accident est généralement suivi d'une hémorrhagie con-sidérable de la choroïde et de symplômes inflammatoires plus ou moins graves- L'humeur vitrée devient souvent diffuse et Ton y voit de nombreuses opacités qui sont dues aux épanehements hémorrhagiques ou aux exsu-dations inflammatoires. Si l'humeur vitrée est suffisamment claire pour . permettre un examen du fond, on voit une ou plusieurs raies linéaires pâles dans la région de la tache jaune. Cet aspect est produit par la rupture de la choroïde, dont le contour est devenu irrégulier et divisé parfois en un ou plusieurs débris. Ses bords sont mous ou légèrement dentelés et irréguliers et entourés d'une sorte de frange formée de dépôt de pigment ou de petits épanehements hémorrhagiques. A mesure que le sang est absorbé, les épanehements peuvent disparaître complètement ou laisser derrière eux de petites taches pâles sur la choroïde, et la rupture linéaire peut prendre un aspect blanc brillant et tendineux, qui esl dû à ce que la choroïde se trouve exposée par suite de l'absorption du sang. Dans l'étendue de la tache blanche, on peut parfois suivre un vaisseau choroï-daL, Le fond autour de la rupture, excepté peut-être dans son voisinage immédiat, est généralement normal. La rétine est très-souvent saine et l'on, n'y voit aucune rupture, car ses vaisseaux joeuvent passer sans déran-gement sur la choroïde ou ne présenter qu'une très-faible interruption. Les ruptures de la choroïde se produisent généralement dans la région delà tache jaune et se continuent dans une direction verticale. Elles sont quelquefois droites, dans d'autres cas, arquées ou en forme de croissant, la concavité de Tare étant tournée vers le disque optique. Dans certains cas, il n'y a qu'une seule rupture ; dans d'autres, il y en a deux ou trois dont le volume est presque égal, ou au contraire varié. L'une des extrémi-tés peut être relevée et divisée en deux ou trois petites branches (1).

La vue est d'abord très-considérablement affaiblie, à cause des épan-ehements hémorrhagiques qui se produisent dans la choroïde et dans l'humeur vitrée ou des complications inflammatoires. Comme les premières sont absorbées et que l'humeur vitrée reprend sa transparence, la vue peut de même s'améliorer beaucoup et même être presque complètement rétablie; mais c'est rare, car elle reste le plus souvent très-affaiblie. Le champ de vision est quelquefois rétréci à la périphérie, et il peut y avoir aussi,des interruptions (scotome)'qui correspondent comme situation à la rupture de la choroïde.

Quoique dans les cas favorables la cicatrisation de la rupture de la

(ij Parmi les autres cas intéressants de rupture de la choroïde, j'appelle tout particulièrement l'attention du lecteur sur la description suivante de de Graefe. A. f. 0., 1,1, 402 ; von Ammon, W.,1, 2,124. Frank, R. L. 0. H. Rep.,lll, 84; Sâmi6ch,B. Monatsbl, 1866,111 et 1867. Haase, Kl, Monatsbl;, 1866, 257, choroïde ne soit suivie d'aucune affection consécutive de la rétiiîft.QuJu nerf optique, cependant la rétine peut se détacher ensuite (1). j^e doc-teur Frank (2) rapporte aussi un cas dans lequel la rupture de la choroïde a été suivie d'atrophie du nerf optique. ..,

Le traitement doit surtout êlre dirigé de manière à hâter Tabsoxpijùn des épanehements hémorrhagiques delà choroïde et de l'humeur,vitrée, et pour parvenir à ce résultat, le bandage compresseur et l'applicationde la sangsue artificielle seront trouvés très-utiles. [c| Les plaies incisées de la choroïde et de la sclérotique ne sont pas géné-ralement suivies d'une protusion (hernie) de la choroïde, mais le bord de la plaie peut être poussé entre les lèvres de l'incision de la sclérotique par l'exsudation de l'humeur vitrée. Dans les cas de plaies de la choroïde, il y a souvent un épanchement de sang considérable dans la choroïdeet dans l'humeur vitrée.

; Xï. — ESémorrhagîes de la choroïde»

Les extravasations de sang dans la choroïde peuvent se produire a la suite d'un accident, tel qu'un coup sur Toeil ou une blessure impliquant la sclérotique et la choroïde. Mais elles se produisent aussi dans les ma-ladies de Toeil qui influent sur la circulation inlra-oculaire, comme-par exemple la glaucome, le sclérotico-choroïdite postérieure, etc., et pro-duisent une congestion des vaisseaux de la choroïde, surtout si cette-der-nière est malade. En pareil cas, tout mouvement soudain, tel qu'un vomissement ou des efforts, ou bien la diminution subile de la tension intra-oculaire par l'iridectomie ou la paracentèse peut causer la rupture de quelques-uns des vaisseaux de la choroïde et peut-être une hémôr-rhagie considérable. Elle peut aussi avoir lieu spontanément ou après-un usage trop longtemps continué des yeux, tel qu'une couture fine, la gra-vure des études microscopiques, etc. ';

Le sang peut être épanché entre la sclérotique, et la choroïde dans le tissu de celte dernière ou bien entre celle-ci et la rétine. Si l'hémorrhagie est légère, elle produira simplement dans la choroïde de petites ecchy-moses circonscrites ; mais si elle est considérable, elle peut amener le décollement de la rétine. Esmarch (2) a rapporté un cas Irès-intéréssant d'extravasation de sang dans la choroïde avec perforation de la rétine dans la région de la tache jaune et épanchement de sang dans l'humeur vitrée ; là le sang a subi graduellement l'absorption jusqu'à ce qu'il ne restât plus rien qu'une petite tache noire du volume d'une tête d'épingle, (2) R. L. 0. H. Rep.,Ul. 84,

RUPTURE DE LA CHOROÏDE. 481 'la perforation de la rétine s'étant guérie sans laisser aucune trace. Quel-- 'quefois cependant la place de la cicatrice peut rester visible; elle res-semble alors à un petit point noir de pigment. Des épanehements de sang entre la sclérotique et la choroïde peuvent amener le décollement de cette dernière.

•'/Avec l'ophthalmoscope les épanehements de sang peuvent se recon-naître à leur aspect uniforme. Ce sont des taches noires rougeâtres d'un Volume et d'une forme variés, circulaires, ovoïdes, etc. Leurs bords peu-vent être nettement limités ou, au contraire, complètement indistincts. La couleur des cas d'apoplexie est uniformément rouge, les taches ne 'sont pas striées, les bords sont semblables à des plumes, comme dans le cas où le sang est épanché dans les couches internes de la rétine et suit lé cours des fibres optiques nerveuses. En outre, les vaisseaux de la rétine peuvent être vus distinctement ; ils passent tout droit sur Tépanchement sans être cachés ni interrompus par lui. S'il n'y a aucun vaisseau de la rétine situé au-dessus de Tépanchement ou très-près de lui, la situation de l'hémorrhagie, qui se trouve sur un plan plus profond que celui de la crétine, se reconnaît mieux à l'aide de l'ophthalmoscope binoculaire. Si ;.; la maladie a duré pendant quelque temps, quelques-unes des excavations voisines subissent une absorption partielle, et produisent une apparence ; toute particulière de la choroïde qui nous aide dans notre diagnostic de l'état exact des ecchymoses spéciales. Pendant la période d'absorption, .Tépanchement prend graduellement une teinte plus pâle et plus jaune, et ; s'entoure d'un cercle de pigment. Les plus petites ecchymoses peuvent >:, ne laisser aucune trace ; elles laissent, tout au plus, une petite tache •pigmentée.

Si l'hémorrhagie est légère et située à la périphérie du fond, elle peut ne produire aucun affaiblissement de la vue, ou peut-être un léger sco-tome. Mais il en est tout autrement si elle est située à la tache jaune ou dans son voisinage, car alors la vue peut être tellement affaiblie que le malade est incapable de lire l'impression la plus grosse, un nuage plus ou moins épais lui dérobant les lettres ou les rendant indistinctes pour lui.

Le traitement doit être le même que celui que Ton adopte dans les /.foypérémies de la choroïde et de la rétine, et dans les épanehements liémorrhagiques de cette dernière.

■XII. — «écollement de la ehoroïde d'avec la sclérotique. ' • Quelques cas de cette affection, très-rare, ont été décrits surtout par -de Graefe et par Liebreich (1), et Ton trouve un dessin excellent de cet

(1) A. f. 0., IV, 2, 226. Liebreich, ibid., V, 2, 259.

SOELBERG WELLS. 3i état dans l'atlas (1) de ce dernier auteur. Iwanoff (2) a donné aussi une description très-soignée de la dissection d'un oeil atteint de décollement de la choroïde.

Les symptômes ophthalmoscopiques de cette maladie sont très-marqués et très-caractéristiques. Une protubérance globulaire plus ou moins con-sidérable s'observe dans l'humeur vitrée. Son contenu est nettement déli-mité, sa surface tendue et molle n'offre aucun pli; les vaisseaux de la rétine peuvent être distinctement suivis quand ils passent sur la profu-sion, en venant de la partie normale du fond. Mais le symptôme le plus caractéristique de tous, c'est l'apparence des vaisseaux de la choroïde et des espaces intra-vasculaires qui sont tout près de la rétine. A l'angle où la protusion se montre, dans le fond normal, la rétine est assez souvent' décollée et le devient de plus en plus à mesure que la maladie avance. La couleur de la protubérance varie du gris jaunâtre au gris rougeâtre, suivant que le fluide qui produit le décollement est d'une nature séreuse ou hémorrhagique. La surface est assez souvent semée de petites ecchy-moses. A cause de la position de la protubérance qui se trouve située en face de la longueur focale de Toeil, on peut la voir distinctement par l'image droite à. quelque distance de l'oeil, produisant un reflet jaune pâle au lieu de la couleur rouge normale du fond de l'oeil. Les vaisseaux de-la rétine peuvent aussi être vus distinctement à travers sa surface. On peut distinguer celte affection du simple décollement de la rétine par ce lait qu'il n'y a ni oscillation, ni tremblement, ni petits plis onduleux quand, l'oeil est remué dans des directions différentes, et que l'organe conserve-son aspect tendu, mou et vésiculeux.

Il peut être difficile et même impossible de déterminer si le décolle-ment de la choroïde est dû à un épanchement séreux ou à un épanche-ment hémorrhagique, ou bien à une excroissance morbide passant en arrière. C'est seulement quand la maladie progresse que Ton peut arriver à décider cette question d'une manière certaine; car le simple décolle-ment de la choroïde par le fluide finit toujours par une irido-choroïditeet par le ramollissement et Tatrophie du globe de l'oeil. En outre, dans les tumeurs intra-oculaires, les symptômes de tension sont accrus, et l'in-flammation glaucomateuse survient généralement à mesure que la maladie progresse.

(1) PI. vu, fig. 4.

(2) A. f. 0.,XI, 1, 191.