CHAPITRE XIÏ

Nous devons maintenant aborder une des maladies les plus impor-tantes et les plus dangereuses de Toeil : le glaucome. Cette affection, qui, traitée à temps par Tiridectomie, peut avoir une terminaison des plus favorables, conduit, si on l'abandonne à elle-même, ou si l'on emploie des remèdes inefficaces, à une cécité complète dans une période plus ou moins longue. Il est, par conséquent, de la plus grande importance pour le chirurgien d'être familiarisé avec tous les symptômes qui peu-vent se présenter dans les formes variées de cette maladie, afin qu'il puisse reconnaître tout de suite cette affection, à la fois insidieuse et dange-reuse, et la combattre avant qu'il soit trop tard.

Le nom de glaucome fut donné par Hippocrate à toutes les opacités situées derrière la pupille. Plus tard, ce nom fut réservé aux opacités, vertes en apparence, dont la nature était inconnue; on savait seulement que ces opacités vertes ne se guérissaient pas par l'opération (1). Quel-ques auteurs pensaient que ces opacités siégeaient dans l'humeur vitrée, d'autres les plaçaient dans la rétine et dans le nerf optique. Mais, plus tard, le glaucome fut attribué à une inflammation particulière de la cho-roïde, que l'on rencontre surtout chez les goutteux. De là le nom d'oph-thalmie arthritique que cette affection conserve encore chez quelques auteurs. Lawrence dit que les symptômes du glaucome sont causés par une affection de la rétine et de la choroïde, Weller donne une descrip-tion graphique excellente des symptômes du glaucome, dans laquelle se trouve le fait le plus important : le cours intermittent de la maladie, la rugosité et la dilatation de la pupille, la douleur périorbitaire, les arcs-en-ciel autour d'une bougie, etc. etc. Il mentionne aussi la tension du (1) Pour un résumé historique intéressant je renvoie le lecteur à l'excellent article du docteur Hoffmann A. f. 0., VIII, 2. Pour la partie littéraire de ce sujet, j'appellerai l'attention spéciale-ment sur l'article de de Graefe, A. f. 0., III, 2, IV, 2, VIII, 2. globe de Toeil; mais c'est Mackensie qui, le premier, en 1830, a fait re-marquer l'importance de ce symptôme.

En 1851, Helmholtz découvrait l'ophthalmoscope, instrument inesti-mable dans les maladies des yeux et qui a complètement révolutionné là chirurgie ophthalmologique. Le premier résultat de l'examen de cette affection à l'ophthalmoscope fut complètement négatif. Bientôt après on découvrit qu'il y avait toujours une altération particulière du-nerf optique dans les cas de glaucome bien établis. En 1854, Edouard Jâger donna un dessin excellent de l'aspect ophlhalrnoscopique de l'entrée du nerf optique dans un cas de glaucome. On y voit le déploiement particulier des vaisseaux sur le nerf optique, le léger bourrelet qui entoure celui-ci, etc. Il était réservé, cependant, au grand génie de de Graefe de réunir ces données éparses, de construire l'ensemble des symptômes présentés par le glaucome, et d'en faire un tout homogène, fondé non-seulement sur la doctrine moderne, mais en même temps augmenté de moyens de guérison pour cette maladie, jusqu'alors incurable. Aussitôt après l'aspect des apparences ophthalmoscopiques du disque optique présenté par Jâger, de Graefe, après avoir décrit ces mêmes apparences plus en détail, a relevé en même temps un fait Irès-important, c'est que, dans le glau-come, il existe une pulsation artérielle du nerf optique ; cette pulsation est spontanée ou facile à produire par une légère pression sur le globe de Toeil, pression beaucoup plus légère que celle qu'il faudrait exercer sur un oeil normal. Peu de temps après, de Graefe découvrait en outre un aspect particulier du nerf optique que lui et d'autres observateurs avaient cru causé par l'entrée du nerf arqué, et qui était dû en réalité à ce que ce nerf était creusé plus ou moins profondément. Il reconnut tout de suite la connexion intime qui existe entre ces deux symptômes (l'excavation et la pulsation spontanée) et l'accroissement de la dureté du globe de Toeil. De plus, ces observations cliniques lui montrèrent bientôt que tous les autres symptômes tenaient aussi de près à cette augmentation de la ten-sion. Le problème qu'il fallait résoudre ensuite était celui-ci : comment cette tension peut-elle être diminuée d'une manière permanente? Tous: les remèdes ordinaires, tels que les mercuriaux, les antiphlogistiques, les diurétiques, les diaphorétiques, avaient été aussi inutiles entre ses mains que dans celles des autres praticiens. Les mydrialiques, qui avaient diminué la pression intra-oculaire, furent employés à leur tour, et aussi inutilement. Il essaya alors de ponctionner la chambre antérieure; mais cette opération ne fut suivie que d'une amélioration temporaire qui dis-parut bientôt. La maladie progressait graduellement et les rechutes ne pouvaient pas être empêchées par la répétition de la paracentèse, car il s'aperçut bientôt que les effets thérapeutiques diminuaient à chaque nou-velle opération, en sorte que les résultats finissaient par être nuls par rapport à la vue. Ce n'est que dans deux cas, sur un grand nombre d'essais, que l'opération s'était trouvée à la fin utile. ' La paracentèse n'ayant produit aucun bon résultat permanent pour diminuer la tension intra-occulaire, de Graefe essaya de l'iriclcctomie, qu'il avait trouvée très-utile dans les cas d'infiltration et d'ulcération de la cornée où elle diminuait la tension, et aussi dans des cas de staphylôme ■ partiel de la cornée et de staphylôme de la sclérotique, la partie protubé-rante s'élant souvent effacée complètement après l'opération.

i-Il-essaya d'abord l'iridectomie dans le glaucome en 1856, et trouva bientôt que celte opération non-seulement diminuait la tension intra-oculaire, mais encore qu'on pouvait la regarder comme le vrai traitement curatif du glaucome; quoique, comme tous les agents thérapeutiques, ses bénéfices soient renfermés dans de certaines limites. Depuis ce iemps, l'iridectomie a été reconnue par les oculistes les plus éminents de l'Europe comme le seul traitement curatif connu du glaucome. Mais, quoique celle opération ait donné les plus brillants résultats entre les mains de plu-sieurs oculistes anglais, parmi lesquels je dois mentionner particulière-ment MM. Critchett et Bowmann, qui, dès le début, l'ont appliquée et soutenue, il y a encore dans notre pays quelques oculistes jouissant d'une certaine réputation qui condamnent l'opération, ou qui ont si peu de confiance dans les résultats que leur manière de la louer est encore la condamner.

Ma propre expérience des bénéfices que l'iridectomie peut causer dans le glaucome me permet, non-seulement de recommander l'opération, mais encore d'insister auprès de mes confrères pour les empêcher de perdre l'occasion de sauver Toeil en laissant passer l'instant de pratiquer l'iridectomie. Nous verrons plus loin qu'un pronostic exact des bons effets de l'iridectomie peut être porté dans la majoriLé des cas, et nous expli-quons pourquoi l'opération a pu être inutile entre les mains de certains praticiens. Ce n'est que trop souvent que l'on redoute les impossibilités; l'opération a été essayée, pour la première fois et une seule fois peut-être, dans des cas de glaucome chronique pour lesquels tout espoir était perdu. Alors elle a été inefficace, comme on pouvait s'y attendre, et de là jugée inutile.

Le début de la maladie, le développement des différents symptômes et le cours de l'affection présentent des variations considérables, et, pour cette •raison, il est difficile défaire une véritable classification. Mais, si l'on ob-serve de plus près, on trouve que les diverses variétés ont une grande ten-dance à se confondre. La ressemblance de ces formes différentes est très-marquée; car elles se distinguent, dès le début, par certains symptômes caractéristiques, et, quoique ces symptômes puissent varier dans leur cours, ils n'arrivent que trop sûrement tôt ou tard à cet état désespéré dans lequel le globe de Toeil devient dur comme une pierre, la pupille fixe et largement dilatée, les milieux réfractants troubles, le disque op» tique creusé; la vue est alors complètement ou presque complètement perdue. Tel est l'état auquel nos ancêtres réservaient le nom de glau-come. L'école ophthalmologique moderne ne limite plus le nom de glau-come à cet état désespéré, mais réunit sous ce titre, dès le début, toutes les variétés qui conduisent à cette dernière période. En considérant les différentes variétés du glaucome au point de vue clinique, on est parti-culièrement frappé par ce fait qu'une des classes de la maladie se dis-tingue tout d'abord, par des symptômes inflammatoires plus ou moins marqués, tandis qu'une autre classe paraît complètement exempte d'in-flammation , quoiqu'il puisse apparaître pendant son cours des sym-ptômes inflammatoires aigus. Nous diviserons, par conséquent, les dif-férents cas de glaucome en deux grandes classes principales :

1° Cas dans lesquels se rencontrent les symptômes inflammatoires.

2° Cas dans lesquels il n'y a pas de symptômes inflammatoires appa-rents :

Le glaucome peut exister comme maladie primitive, ou bien peut venir compliquer une première affection.

Nous trouvons que les différentes variétés de glaucome ont de certains caractères communs, et nous pouvons généralement reconnaître les quatre périodes suivantes :

1° Période prémonitoire (glaucoma imminens, incipiens, de de Graefe) ;

2° Période dans laquelle le glaucome est complètement développé {glau-coma évolution, confirmation, de de Graefe) ;

3° Période dans laquelle la perception quantitative de la lumière est complètement perdue depuis quelque temps (glaucoma absolution, con-summatum, de de Graefe) ;

h" Période dans laquelle Toeil subit la dégénérescence glaucomateuse (de Graefe).

On distingue deux formes principales de glaucome inflammatoire : la jforme aiguë et la forme chronique.

1 ■• — tilauconie aiguë inflammatoire (oputhalmïe arthritique).

-Ré-riode, 'prémonitoire. — Dans la grande majorité des cas (72 pour !$0), i,l y a une période prémonitoire caractérisée par la présence de pb> sieurs ou même de tous les symptômes suivants, qui apparaissent pério-dignement en. laissant une intermittence parfaite. Quand la maladie avance, il n'y.a plus d'intermittence parfaite, mais seulement des rémis-sions de symptômes, et Ton ne peut plus regarder le cas comme dans sa période prémonitoire, mais bien comme un glaucome confirmé. ■^Accroissement de la tension du globe de l'oeil (1). —Cet accroisse-ment est généralement peu considérable et n'atteint jamais le plus haut degré. Dans les familles où le glaucome est héréditaire, un accroissement marqué de la tension se montre souvent même à une période peu avan-cée de la vie, quoique la maladie ne se développe que plus tard et même dans les cas où elle ne se développe pas du tout. En pareil cas, il est tout naturel de regarder celte tension anormale comme une prédisposition au glaucome, surtout si elle est accompagnée d'hypermétropie et d'une diminution disproportionnée du pouvoir d'accommodation. Il a été sup-posé par quelques auteurs que l'accroissement de la tension précède tou-jours les autres symptômes pendant un temps plus ou moins long. De Graefe a cependant trouvé plusieurs exceptions à cette règle. Dans cer-tains cas qu'il a opérés pour le glaucome, l'autre oeil avait une tension parfaitement normale au moment de l'opération, et cependant cet oeil «Lait bientôt après atteint de glaucome, dans un cas même de glaucome -foudroyant. Cependant un accroissement dans la tension de l'oeil doit tou-jours éveiller nos soupçons et nous conduire à surveiller les autres sym-ptômes du glaucome. Si nous n'en trouvons pas, nous devons malgré tout surveiller l'oeil avec soin et prévenir le malade qu'il doit observer s'il se produit chez lui quelques symptômes, tels que des arcs-en-ciel autour d'une bougie, de la presbytie qui augmente rapidement, des fatigues pé-riodiques de la vue, etc. Nous devons être sur nos gardes contre une erreur très-fréquente qui consiste à prendre la sensation de tension ou dé plénitude qu'éprouve le malade dans Toeil pour une preuve d'endur-- ■cissement du globe, car cette sensation de plénitude peut exister sans qu'il y ait la plus légère augmentation de la tension. Une autre erreur non moins commune est de croire que toutes les inflammations aiguës de Toeil sont accompagnées d'un accroissement de la pression intra-ocu-laire. Un examen soigneux des cas ordinaires d'inflammation aiguë de la conjonctive, de la cornée, de l'iris, etc., prouve tout de suite le peu de fondement de cette opinion, car en pareil cas la tension reste normale. Si la tension est augmentée, on doit considérer ce symptôme comme une complication dangereuse, qu'on doit surveiller avec soin, puisqu'il peut être le précurseur des autres symptômes glaucomateux.

2° Accroissement rapide d'une presbytie existante. — Comme les per-sonnes atteintes de glaucome ont généralement entre quarante-cinq et ^cinquante ans, elles sont ordinairement presbytes; mais on voit cet état augmenter vite et beaucoup pendant la période prémonitoire du glau-- •eome, de sorte que le malade peut être obligé en quelques mois d'échan-- ' (1) Le moyen de s'assurer et de noter le degré de la tension intra-occulaire est expliqué tout ■au long dans l'introduction, p. 2. ger plusieurs fois ses verres contre des verres toujours plus forts. Cet accroissement rapide paraît être dû moins à l'aplatissement de la cornée^, par suite de l'augmentation delà pression intra-oculaire, qu'à Taction4e cette pression sur les nerfs qui supportent les muscles ciliaires, par;coir-séquent à une paralysie de ceux-ci. Hoffmann a appelé spécialement T|tr tention sur ce fait, que l'hypermétropie se rencontrait souvent dans je glaucome. Il paraît probable que les yeux hypermétropes sont plus pré-: disposés que d'autres; mais l'hypermétropie peut aussi se développer pendant le cours de la maladie. La cause est encore incertaine; on pense cependant que cet état est produit par des changements dans la lentille cristalline (évolution sénile rapide et progressive), par lesquels le pouvoir réfractif est considérablement diminué. ' -.'..-.

3° Hypérémie veineuse. — La congestion des veines ciliaires est gêné* ralement légère pendant la période prémonitoire, et les vaisseaux ne présentent jamais alors ces aspects dilatés particulièrement tortueux si caractéristiques du glaucome chronique. Généralement on aperçoit seu-lement quelques veines dilatées qui courent sur la sclérotique. A l'exa-men par l'ophthalmoscope, on trouve aussi que les veines de la rétine sont dilatées et tortueuses; il peut y avoir de la pulsation veineuse spon-tanée, ou bien cette pulsation se produit à l'aide d'une légère pression exercée sur le globe de l'oeil.

h° Obscurcissement des humeurs aqueuses et vitrées. — L'humeur aqueuse est souvent légèrement trouble, ce qui rend la structure de l'iris indistincte et produit un léger changement dans sa couleur. L'humeur vitrée devient aussi un peu trouble, et uniformément comme l'humeur aqueuse, car à l'examen par l'ophthalmoscope on ne trouve pas de grandes masses noires flottant dans l'humeur vitrée, mais seulement un nuage diffus qui rend les détails du fond plus ou moins indistincts. Cet obscurcissement des humeurs est très-variable comme durée et comme-degré; quelquefois il est assez léger pour être à peine perceptible y d'autres fois il est assez considérable pour empêcher tout examen, à l'ophthalmoscope. Dans la majorité des cas cependant, ce symptôme,est modéré ; dans la période prémonitoire, il se reproduit quelquefois plu-sieurs fois par jour et ne dure que quelques minutes; d'autres fois il arrive moins fréquemment et dure plus longtemps. .:-.

5° Dilatation et indolence de la pupille. — Si Ton compare la pupille d'un oeil atteint des symptômes prémonitoires du glaucome avec l'autre oeil (pourvu qu'il soit sain), on verra que la pupille du premier est dic-tée et indolente, et qu'elle réagit peu sous l'influence de la lumière. Là dilatation n'est jamais aussi considérable que dans la période avancée du glaucome, dans laquelle on trouve souvent la pupille largement dilatée et souvent immobile. Son inertie est pourtant en général très-bien marquée.-

6° Affaiblissement périodique de la vue. — Le malade est troublé par des affaiblissements intermittents de la vue. Quelquefois les objets envi-ronnants lui apparaissent comme entourés d'un voile et sont indistincts : c'est comme s'ils étaient dans un brouillard ou au milieu de la fumée. Le degré d'affaiblissement varie beaucoup, ainsi que la durée des attaques, qui quelquefois durent plusieurs heures, et d'autres fois seulement quel-ques minutes. En même temps il peut exister aussi une légère contraction du champ de vision; généralement, cependant, il y a uniquement de la confusion des impressions excentriques dans certaines directions. Quoi-que ces obscurcissements puissent être dus à des nuages transitoires des humeurs aqueuse et vitrée, ils sont plus souvent causés par des pertur-bations dans la circulation de Toeil. Le caractère de ces troubles peut être produit en exerçant une pression sur un oeil sain, et Donders s'est aperçu que l'obscurcissement de la vue se produit aussitôt qu'on a causé là pulsation artérielle rétinale en pressant sur le globe de Toeil. J'ai fait plusieurs expériences sur ce sujet, et je suis arrivé au même résultat. J'ai trouvé aussi, par des expériences faites sur moi-même, qu'en régularisant là-pression j'ai pu produire tous les degrés d'obscurcissement, depuis le plus.léger, dans lequel les objets placés à la périphérie du champ de vision apparaissent en quelque sorte nuageux, jusqu'à ce degré extrême dans lequel la lumière d'une lampe est rendue presque invisible. L'aug-mentation de la pression intra-oculaire, agissant directement sur la rétine, ne paraît pas cependant être la principale cause de ces obscurcis-sements; cependant on doit la chercher plutôt dans l'affaiblissement de la ., circulation, dans la stagnation et la plénitude des veines, et peut-être dans le peu de sang que renferment les artères. L'accroissement de la pression produit des changements dans la circulation, changements qui à leur tour causent les obscurcissements. Ce qui prouve la vérité de cette opinion, c'est que ces attaques d'obscurcissement sont généralement /amenées par tout ce qui cause la congestion des vaisseaux sanguins de l'oeil : par exemple, un trop grand repas, de l'excitation, la position courbée trop longtemps maintenue, des exercices violents, etc. ; r7° Apparences d'une auréole ou d'un arc-en-ciel autour d'une bougie, ■¥■. -Ce symptôme est très-constant dans la période prémonitoire. Enregar-dantune bougie, le malade voit une auréole colorée ou une espèce d'arc-- M-ciel autour de la flamme. Le côté externe de l'auréole est rouge, le fôté interne d'un vert bleu. Quelques auteurs ont supposé que c'était un /phénomène physique causé par la diffraction (intervention) des rayons ;4é .lumière due à des changements des milieux réfractants, surtout à la •partie périphérique de la lentille.

'àff Ces phénomènes se produisent quand la pupille est dilatée; mais ils-- ^disparaissent quand on fait regarder le malade à travers une petite ouverture. On peut aussi reconnaître comme cause la congestion des vais-seaux, car j'ai quelquefois produit ce phénomène en me penchant en avant pendant un certain temps.

8° Névralgie ciliaire. — Il y a une douleur plus ou moins aiguë au front et aux tempes ; cette douleur passe aussi sur le côté du nez. On l'observe occasionnellement au début, mais quelquefois à une période beaucoup plus avancée des symptômes prémonitoires. En même temps il y a des obscurcissements intermittents. Dans quelques cas, on ne ren-contre pas ce symptôme.

9° Le champ de vision est quelquefois contracté; en général, cepen-dant, il y a seulement un peu de confusion des impressions excentriques dans certaines directions, et surtout si l'éclairage est modéré.

L'intensité de ces symptômes varie suivant la gravité de l'attaque;ils peuvent être assez légers pour échapper à l'observation, ou au contraire assez marqués pour qu'on les aperçoive tout de suite, et alors on voit s'ajouter aux symptômes déjà observés de la diminution dans le volume de la chambre antérieure, la pulsation artérielle, et de la confusion dans la vision excentrique. Ce dernier symptôme peut être absent si l'éclai-rage est très-brillant; mais il devient évident si la lumière est modérée.

Au début, ces symptômes prémonitoires se montrent à de longs inter-valles, parfois au bout de plusieurs mois; mais graduellement ils devien-nent plus fréquents : d'abord, des mois s'écoulent entre chaque attaque, puis des semaines, puis des jours, et, quand on en est arrivé à des inter-valles de quelques jours, la deuxième période (glaucoma évolution), peut être attendue, quoique cependant elle puisse se développer même quand les attaques sont séparées par de longs intervalles. Cette période peut aussi être soupçonnée comme proche si les symptômes prémoni-toires ne disparaissent pas après le sommeil, même quand ce sommeil a été court (de Graefe), si les attaques périodiques ne laissent plus derrière elles la pupille à l'état normal et la vue en bon état, et plus encore si le nerf optique est déjà creusé. On ne doit plus donner aux accidents le nom de période prémonitoire, mais celui de glaucoma evolutum, avec -accroissement périodique des symptômes.

La période prémonitoire peut durer pendant un temps indéfini, des années peuvent s'écouler avant qu'elle conduise à un glaucome con-firmé; mais, dans la majorité des cas, elle ne dépasse pas quelques mois, et peut même aboutir au glaucome après la deuxième ou la troisième attaque, laissant seulement des rémissions et des intervalles mal définis entre les rechutes; quelquefois, ainsi que,cela a été mentionné ci-dessus, les symptômes prémonitoires sont si légers, qu'ils échappent à l'attention du malade, surtout si l'autre oeil est parfaitement sain. Il n'en est pas de même quand on a déjà perdu un oeil par cette maladie, car alors Tattentlôn,et l'anxiété du malade sont éveillées par les moindres symptômes prémonitoires, et il consulte de bonne heure son médecin, parce qu'il .craint de perdre son second oeil comme le premier. ;jDans la grande majorité des cas (environ 75 pour 100), le glaucome inflammatoire aigu est précédé d'une période prémonitoire de symptômes plus;:ou'moins marqués, et dont la durée est variable. Les intervalles entre les attaques prémonitoires deviennent de moins en moins consi-dérables, jusqu'à ce que les rechutes se produisent tous les deux ou trois jours. Le malade est alors saisi tout à coup, souvent pendant la nuit et après plusieurs nuits sans sommeil, par une douleur violente dans l'oeil '..et autour de Toeil qui s'étend au front, aux tempes, le long du nez au côté correspondant jusqu'à l'extrémité de l'os. Quelquefois cette douleur s'étend aussi à la moitié correspondante de la tête et même à l'occiput, ce qui fait qu'on la prend parfois pour une attaque rhumatismale. En même temps il peut y avoir des perturbations constitutionnelles considérables, de l'excitation fébrile, des nausées, des vomissements, et ces symptômes peuvent être assez graves pour que le malade se croie atteint d'une ■attaque bilieuse et que la maladie de l'oeil soit oubliée ou qu'on la place sous la dépendance de l'affection bilieuse supposée. Mais l'oeil présente alors des symptômes marqués d'inflammation interne aiguë; les paupières peuvent être très-enflées, très-rouges, boursouflées; les vaisseaux con-jonçtivaux et sous-conjonctivaux sont injectés, les veines particulièrement gorgées et dilatées. Il peut y avoir aussi un chémosis séreux très-considé-rable qui cache complètement la vascularité sous-conjonctivale et la zone rose qui entoure la cornée. Il y a aussi beaucoup de photophobie et de larmoiement; mais ces symptômes sont accompagnés de très-peu d'écou-lement séreux, et cet écoulement est clair et mousseux. La cornée est obscurcie à sa surface postérieure et présente parfois de petites opa-cités ponctuées déposées par l'humeur aqueuse. La sensibilité de la cor-née peut aussi être diminuée, mais cette anesthésie n'atteint jamais le même degré dans le glaucome aigu que dans le glaucome chronique ■où elle est souvent assez considérable pour qu'on puisse toucher la •cornée, et même la frotter avec du papier ou un petit pinceau, sans ■qu'aucune sensation soit éprouvée. Il arrive que Tanesthésie n'est que •partielle, limitée à certaines parties de la cornée. Cette perte ou dimi-nution de la sensibilité est due à la compression des nerfs qui supportent la; cornée ; ces nerfs sont comprimés par suite de l'accroissement de la «pression intra-oculaire comme dans les cas de glaucome aigu où la sen-sibilité revient après que la tension a été diminuée par l'iridectomie ou la paracentèse. La sensibilité de la cornée est mieux appréciée en la tou-chant délicatement avec un petit rouleau fin de papier de soie, en ayant soin de tenir les paupières bien ouvertes, de manière à ne pas toucher la conjonctive. Dans les yeux sains la sensibilité de la cornée est si grande que le plus léger contact d'un corps étranger est senti et éprouvé.

La chambre antérieure est un peu creusée, l'iris étant pressé en avant et même peut-être en contact avec la cornée; l'humeur aqueuse est obscurcie, l'iris décoloré et d'un rouge, sale; parfois même, dans des cas d'irilis aiguë avec des dépôts de lymphe au bord de la pupille, la pupille est dilatée, indolente, et chez les vieillards on voit souvent un reflet vert qui vient probablement du fond de Toeil.

On a déjà dit que ce reflet vert était autrefois considéré comme le symptôme pathognomonique du glaucome. Il est dû aux causes suivantes: la lentille subit certains changements physiologiques après quarante ans, et entre autres prend une teinte jaune. Si Toeil d'une personne âgée (et elles sont plus prédisposées à la maladie) est atteint de glaucome, l'hu-meur aqueuse devient trouble et d'un gris bleu sale. Cette teinte gris bleu se confondant avec la teinte jaunâtre de la lentille produit ce reflet vert particulier. Plus la pupille est dilatée, plus le reflet est marqué, car alors la lentille reflète plus de lumière, particulièrement à sa périphérie; il en est autrement quand elle a un volume normal. Le nuage grisâtre de l'humeur vitrée tend aussi à s'accroître par l'intensité de la lumière réfléchie. Deux faits prouvent que c'est là la véritable explication du reflet vert : 1° Si l'on ponctionne la chambre antérieure et que l'humeur aqueuse s'échappe, le reflet vert disparaît. 2° Si c'est Toeil d'un malade jeune qui est atteint de glaucome, on ne voit pas le reflet vert, car à cette période de la vie la pupille n'a pas pris encore cette teinte jaune; eue-est seulement d'un bleu gris sale.

Le globe de Toeil est anormalement dur. Les milieux réfractants sont généralement si obscurcis que l'examen à l'ophthalmoscope est impos-sible. Si cependant ils sont assez clairs pour permettre de voir les détails du fond, on trouve les veines de la rétine dilatées, tortueuses; on re-marque peut-être aussi de la pulsation. Le disque optique peut être légè-rement rouge ou d'un aspect jaune sale; il peut y avoir en outre de la. pulsation artérielle spontanée ou facilement produite par une pression sur le globe de Toeil. Dans la première attaque aiguë, il n'y a pas d'exca-vation du nerf optique, car ce symptôme ne se produit qu'après que l'accroissement de la tension a duré pendant quelques temps. On trouve-parfois des ecchymoses choroïdiennes, surtout au point de division des-veines rétiniennes; on les remarque surtout après l'iridectomie, quand, la diminution de la tension permet au sang de se précipiter à travers les-, vaisseaux et de rompre les plus petits capillaires.

La vue peut être très-affaiblie, de façon que le malade puisse seule-ment distinguer, les lettres les plus grosses ou compter les doigts ; elle peut même être complètement perdue tout à coup, à ce point qu'on peut à. peine apercevoir la lumière, distinguer la lumière des ténèbres, et qu'on ne voit ni les couleurs ni les objets. Dans les cas graves la cécité est com-plète. Le champ de vision est généralement contracté, quelquefois d'une manière concentrique. Le malade est, dans la plupart des cas, troublé par des apparences subjectives de lumière, de ballon, de feu ou d'étoiles brillantes, etc.

Les symptômes inflammatoires peuvent diminuer graduellement, mais la cécité continue, cependant ce fait est très-exceptionnel. Dans la plu-part des cas, les atlaques passent après quelques jours ou quelques se-maines, parfois môme elles subissent des rémissions et la vue peut être complètement rétablie. Cette amélioration temporaire peut se produire spontanément ou après le traitement par les antiphlogistiques, le mercure, l'opium, les sangsues, etc. Mais Toeil ne revient pas à son état normal, la chambre antérieure reste en quelque sorte creusée, l'iris est décoloré, la pupille inerte et dilatée, le champ de vision rétréci, et la tension du globe plus ou moins augmentée. Cependant la maladie n'est pas encore arrêtée, l'attaque aiguë inflammatoire peut revenir plusieurs fois de suite en laissant chaque fois la vue plus affaiblie et le champ visuel plus con-tracté, jusqu'à ce que la vue soit complètement détruite. Dans d'autres cas il ne reparaît aucune attaque inflammatoire nouvelle, car les exacer-halions chroniques inflammatoires se produisent. Ou bien encore la ma-ladie progresse insidieusement sans aucune rechute inflammatoire appa-rente. Le globe de Toeil devient de plus en plus tendu, le champ de vision •se contracte souvent jusqu'à prendre la forme d'une bande, la vue s'af-faiblit graduellement et se perd ; la fixité devient parfois excentrique (1); la cornée rugueuse est anesthésiée, la chambre antérieure très-petite, la pupille fixe et dilatée, l'iris décoloré, atrophié et plissé en un rebord léger. Les veines sous-conjonctivales sont inertes et tortueuses, et for-ment autour de la cornée des sortes de ronds. Si les milieux réfractants sont suffisamment clairs pour permettre l'examen ophthalmoscopique, on trouve qu'il y a une excavation croissante du nerf optique, que les vaisseaux de la rétine sont tortueux et dilatés, et qu'il y a une pulsatiou artérielle spontanée ou facile à produire. Il n'est pas rare même, après que la maladie a suivi un cours insidieux, sans exacerbation inflamma-toire depuis la première attaque, de voir qu'à une période plus avancée, ces attaques inflammatoires reparaissent d'une façon très-aiguë. Quand la maladie a suivi son cours et que tout est perdu, même la perception (1) Par fixité centrale on désigne une ligne tirée de l'objet à travers le centre de la cornée fle l'observateur et qui atteint la tache jaune, son axe optique étant en réalité dirigé sur l'objet. La fixité excentrique signifie qu'une autre partie que la tache jaune est dirigée sur l'objet et a ■conservé plus de sensibilité que là tache blanche. quantitative de la lumière, de Graefe lui donne le nom de glaucoma consummatum ou absolutum.

On rencontre quelquefois une forme subaiguë de glaucome dans la-quelle tous les symptômes inflammatoires sont diminués comme intensité; la douleur est aussi moins considérable et la vue moins affaiblie que dans les cas de glaucome aigu.

Il y a en outre une forme hémorrhagique toute particulièrement dan-gereuse, parce qu'elle est beaucoup moins influencée par l'iridectomie. L'inflammation glaucomateuse survient parfois dans certaines affeclions hémorrbagiques de la rétine, particulièrement dans celle que l'on ren-contre unie avec une maladie du rein. Dans ces cas, il y a une conges-tion considérable et une stagnation de la circulation intra-oculaire. En outre, quoique l'iridectomie puisse produire quelques avantages tempo-raires, cependant les rechutes sont très-fréquentes et l'opération est sou-vent suivie d'une hémorrhagie intra-oculaire considérable, qui se ter-mine fréquemment par la destruction de l'oeil. Le pouvoir d'absorption est aussi, dans ces cas, considérablement diminué, car on trouve que l'hémorrhagie de la chambre antérieure est très-souvent produite par : une cause légère telle qu'une quinte de toux, et de plus elle est Irès-len-: tement et très-imparfaitement absorbée.

De Graefe (1) a appelé l'attention sur une catégorie de cas dans les-: quels le cours du glaucome aigu est plus rapide, en sorte que la vue et ■ même toute la perception quantitative de la lumière d'un oeil primitive-ment sain peuvent être complètement perdues dans l'espace de quelques: heures : une demi-heure même après l'explosion de l'attaque. Il a appelé-cette forme glaucoma fulminans; ce.tte forme est très-rare comparée au glaucome aigu ordinaire.

Il a trouvé que les cas de glaucoma fulminans se distinguent aussi ■ parfois par un développement très-rapide des autres symptômes qui: accompagnent l'augmentation de la pression intra-oculaire : névralgie ; ciliaire intense, dilatation rapide de la pupille arrivant bientôt à son maximum, diminution rapide du volume de la chambre antérieure, : anesthésie de la cornée, durcissement pierreux du globe de l'oeil. Quel- : quefois cependant ces symptômes ne sont pas plus prononcés que dans • la forme aiguë ordinaire de glaucome, et cependant la vue peut être com-plètement détruite dans l'espace de quelques heures. Le phénomène de l'excitation vasculaire peut apparaître simultanément avec la perte delà vue, mais il se produit parfois d'une manière toute particulière. A l'exa-men par l'ophthalmoscope les humeurs aqueuse et vitrée sont troubles, diffuses; mais si elles sont suffisamment claires pour permettre l'examen

(1) A. {. o.,xni, 2.

GLAUCOME CHRONIQUE INFLAMMATOIRE. /l95 l-l'oplithalmoscope, on voit une plénitude extrême des veines de la rétine. La aiminution des artères et l'excavation du nerf optique se forment comparativement très-vite. De Graefe a noté, dans un cas, que l'excava-tion du nerf optique était, très-profonde, quelques semaines seulement âpres le début de la maladie. Il pense que l'on doit attribuer ce fait à l'ac-tpissement de la tension qui est plus considérable encore dans cette forme pèdans les autres, et surtout plus soudain. À cause de la grande sta-gnation de la circulation veineuse de l'oeil, l'iridectomie, dans ces cas, est souvent suivie d'une hémorrhagie considérable dans la rétine et dans la choroïde.

uGetle maladie peut se développer d'une manière insidieuse à la suite ' delà période prémonitoire, les symptômes prémonitoires deviennent plus fréquents et continuent pendant plus longtemps. Les intervalles sont plus oees: jusqu'à ce qu'il n'y en n'ait plus aucun, mais seulement quelques remissions, et la maladie passe graduellement et presque insensiblement fia;:forme de glaucome chronique. L'oeil est dans le même état que dans la forme aiguë, après la terminaison de la période inflammatoire; tîdevient déplus en-plus tendu, jusqu'à ce que sa dureté égale celle d'une jiiéfre (t. III), de sorte qu'il est impossible de le faire céder sous le doigt, même à l'aide d'une assez forte pression. Les veines sous-conjonctivales sont tortueuses et dilatées, et dans les dernières périodes de la maladie É'selérotique devient rouge, lâche, ce qui est dû à l'atrophie du tissu sous-- |MJonctival et à une diminution dans le calibre des artères de cette ré-gion. La cornée perd graduellement sa sensibilité ; fréquemment cepen-dant elle en conserve une partie; elle devient aussi plus molle, la chambre antérieure se creuse, l'humeur aqueuse s'obscurcit et peut varier con-sidérablement étant plus ou moins troublée plusieurs fois dans la même jôpnée. Cet état peut être produit par de l'excitation et de la fatigue, on l^pmarque souvent après un repas copieux, un exercice trop fatigant. fepestpoussé en avant de manière à se trouver parfois en contact avec tyofnée-. il est décoloré, ses fibrilles étant plus ou moins oblitérées, et iylns-iln'a pas un contour clair et distinct. La pupille est largement #â|ée et immobile, ou très-inerte; sous l'influence de la lumière, le %if 4e vision se contracte beaucoup.et l'on y voit parfois comme une Mmm< Ainsi que nous l'avons déjà dit, la contraction du champ dans le iâttonle commence, en règle générale, au côté interne et s'étend de là ett lait et eii bas, de sorte que la portion externe est la dernière affectée, lâvue se détériore graduellement, la fixité devient souvent excentrique, et finalement la vue peut être si complètement perdue qu'il ne reste pas de perception quantitative de la lumière, même lorsque celle-ci est aug-mentée au moyen d'une lentille biconvexe puissante. A l'examen ophthal-moscopique on trouve que le fond paraît toujours plus ou moins obs-curci, souvent à tel point qu'il devient impossible de voir les détails du fond de l'oeil. Cet état trouble est dû à l'opacité des humeurs vitrée et aqueuse, et aussi, dans certains cas, de la cornée. Mais si les milieux restent suffisamment clairs, on trouve les veines de la rétine tortueuses et dilatées, le calibre des artères diminué, une pulsation spontanée ou facile à produire, le nerf optique plus ou moins creusé et les vaisseaux déplacés sur sa périphérie. La différence principale et caractéristique entre le glaucome aigu inflammatoire et le glaucome inflammatoire chro-nique, c'est que ce dernier peut amener la perte complète de la vue sans qu'il y ait de douleurs vives, ni aucun symptôme grave d'inflammation. Il y a seulement des attaques insidieuses chroniques d'inflammation ré-currente qui amènent graduellement la perle de la vue. Au début, ces attaques inflammatoires peuvent être intermittentes, se reproduire à des intervalles éloignés, mais plus lard il peut y avoir seulement des rémis-sions. Dans d'autres cas, après que l'oeil a souffert quelque temps d'in-flammation insidieuse chronique, il peut se produire subitement une exacerbalion aiguë qui cause de vives douleurs. Ces exacerbations aiguës peuvent se reproduire plusieurs fois de suite, et la douleur peut être assez vive pour qu'on pratique l'iridectomie pour la soulager et quoiqu'il n'y ait aucune chance de rétablir la vue. Dans des cas de ce genre, on doit prévenir d'abord le malade et ses amis que l'opération n'est pas prati-quée pour rendre la vue, mais uniquement pour adoucir la douleur si c'est possible. Dans plusieurs cas surtout, si l'iridectomie a été assez largement pratiquée, le soulagement peut être permanent. Dans d'autres, il sera seulement temporaire. En parlant du glaucome aigu, on a dit qu'après la première attaque aiguë la maladie pouvait devenir un glau-come chronique inflammatoire sans qu'aucune nouvelle attaque aiguë se soit produite, mais seulement des exacerbations inflammatoires, latentes et chroniques. Quelquefois le cours du glaucome chronique est si insi-dieux que la vue peut être complètement perdue avant que le malade se doute que son oeil est atteint, surtout quand l'autre est bon. Parfois il lui arrive accidentellement de fermer l'oeil sain : il s'aperçoit alors de la cécité de l'autre, et il suppose que sa vue a été soudainement perdue; si on le questionne, il se rappelle qu'il a éprouvé, accidentellement, une légère douleur dans l'oeil ou autour de l'oeil, douleur qu'il a cru rhuma-tismale, que son oeil a été de temps à autre un peu rouge et humide, ce qui avait été attribué à un froid, mais autrement il n'a rien éprouvé de particulier. Ce fait peut se produire non-seulement parmi les classes les plus humbles qui n'ont pas journellement besoin de leurs yeux pour lire

CLAUCOME SIMPLE. ;,g7 ou parmi les laboureurs, mais aussi parmi les hommes de cabinet qui s'occupent de littérature ou de science, et qui lisent et écrivent longtemps chaque jour.

Quand la maladie a suivi son cours et que la vue est abolie, de Graefe l'appelle glaucoma absolution ; à ce degré, toute chance d'améliorer la vue par une opération est perdue. La lentille est souvent opaque et prend la nuance verdâtre caractéristique du glaucome. Celte affection peut durer depuis fort longtemps sans que l'oeil subisse d'autre changement que l'atrophie de l'iris, de la choroïde et du nerf optique, qui devient de plus en plus apparent. Dans d'autres cas, il arrive souvent que les symptômes •inflammatoires, très-aigus et très-violents, se montrent accompagnés par :un mal de tête violent et une névralgie ciliaire considérable. Dans les dernières périodes de la maladie il se produit d'autres changements, l'iris se,réduit au volume d'une petite ligne, la cornée devient opaque et molle, ...surtout à sa partie centrale, et des épanchements hémorrhagiques se .^produisent dans la chambre antérieure, l'humeur vitrée, et les tissus -internes du globe de l'oeil. Il se forme des staphylômes de la sclérotique, et il peut se produire des inflammations suppuratives qui conduisent à : l'atrophie du globe. De Graefe appelle cet état, période de dégénères-pence glaucomateuse. L'iridectomie n'est plus praticable à cause des ..complications inflammatoires; généralement la vue est complètement Vperdue. Quelquefois on peut perdre un oeil par glaucome chronique in-- .flammatoire, ou par forme apparemment non inflammatoire, tandis que [.l'autre est attaqué par le glaucome aigu.

':'.;";. IBS. — iKlaueoBiïG simple (BSonuîers) (1). '.. Cette affection fut longtemps considérée comme distincte du glaucome, avec lequel on croyait qu'elle n'avait de commun que l'excavation du nerf optique. De Graefe l'a décrite d'abord sous le titre d'amaurose avec '.excavation du nerf optique, mais il admet maintenant aussi qu'elle doit ■être placée dans le groupe des affections glaucomateuses. mLe cours de la maladie est souvent très-insidieux, de sorte qu'elle peut ïftre considérablement avancée avant que le malade n'y fasse attention; il pense trop souvent que la faiblesse croissante de sa vue est un :e|ïet des années. Quoiqu'il soit possible de noter à une certaine distance cette affection de la vision, on s'en aperçoit surtout quand on essaye de ilire; d'écrire ou de coudre; et l'on trouve, en pareil cas, que les verres Convexes ne donnent que très-peu de bons résultats. Il n'y a générale-înent aucune période prémonitoire, car les obscurcissements interrnit-- :; :.(1J .Hoffmann, Archiv., VIII, 2.

SOELBERG WELLS. OA tenls, les espèces d'arcs-en-ciel autour d'une bougie, etc., sont dus surtout à quelque légère attaque inflammatoire, accompagnée d'obscurcissements des milieux réfringents.

L'apparence extérieure de l'oeil peut être parfaitement normale, lêsiîriV lieux réfringents peuvent être clairs, la cornée sensible, la chambre anté-rieure d'un volume normal, l'iris sain et non décoloré, ou subissant une décoloration si légère qu'on s'en aperçoit seulement si on le compare avec l'iris d'un oeil sain. La pupille est parfois légèrement dilatée et un peu indolente. Mais la tension du globe de l'oeil est généralement anor* maie, et avec l'ophthalmoscope on voit que le nerf optique présente une excavation glaucomateuse. Il se produit de grandes variations dans cet accroissement de tension, qui est parfois très-marqué et à peine appa-renl d'autres fois. Il est dès lors très-important d'examiner ces yeux-là souvent et à des heures différentes de la journée. Les opinions sont encore très-divisées au sujet de la présence continuelle de l'augmentation de ten-sion dans cette forme du glaucome. Quelques-uns prétendent que la ten-sion est toujours accrue dans les cas de glaucome simple; d'autres pen-sent que c'est la règle générale, mais qu'il peut y avoir des exceptions. De Graefe, en particulier, soutient que la tension intra-oculaire du globe de l'oeil n'est pas accrue dans tous les cas d'une manière sensible. Il pense que l'excavation glaucomateuse du nerf optique, sans augmentation marquée dans la tension du globe de l'oeil, peut s'expliquer de la manière suivante : peut-être la force de résistance de la pupille optique varieseloii les individus, peut-être aussi selon les âges; et de même que l'iritis et l'irido-cyclite séreux peuvent exister surtout chez les individus jeunes, pendant longtemps, avec un accroissement de tension incontestable et sans excavation du nerf optique, ne peut-on pas admettre aussi que le pouvoir de résistance de la pupille optique est diminué relativement ou d'une manière absolue, de façon qu'un léger accroissement de tension, que n'excède pas la limite des variations normales, suffise pour causer l'excavation du nerf optique? Cependant, chaque accroissement de tension, même le degré le plus considérable, doit agir pendant quelque temps avant de conduire à l'excavation. La vérité de cette assertion se montre dans les cas aigus de glaucome, où l'excavation ne se produit pas tout de suite après la première attaque aiguë, et quoique cette attaqué ait pu durer plusieurs semaines, pendant'lesquelles la pression intra-ocur laire était très-considérablement accrue. Dans le glaucome fulminant, c'est tout autre chose, et l'excavation apparaît très-vite. Mais un accroisse!- •ment de tension longtemps continué, quoique très-léger, amènera forcé-ment une excavation du nerf optique qui deviendra de plus en plus: corn-sidérable ; les vaisseaux s'interrompront sur le bord et il y aura de la pulsation artérielle spontanée ou facile à produire. Les veines sembleront

GLAUCOME SECONDAIRE. 499 dilatées et peut-être un peu tortueuses ; si la tension continue, le nerf . jptiqiue s'atrophiera graduellement, les artères diminueront de calibre, et il pourra se produire une cécité complète. On trouve que si l'accroisse-ment de la tension est lent et graduel, l'excavation du nerf optique peut •être très-profonde, sans que le champ de vision soit considérablement affaibli. Cependant l'accroissement de la tension est en général le premier symptôme du glaucome simple, et il est accompagné parfois d'un hyper-métropie et d'un accroissement 'considérable et rapide |de la presbytie. (Graduellement, cependant, le nerf optique se creuse, et ces symptômes peuvent durer très-longtemps sans que d'autres surviennent. Dans quel-ques cas, l'accroissement de la tension peut se produire pendant long-temps sans qu'aucun autre symptôme glaucomateux existe. ;; Quelquefois le glaucome simple peut suivre son cours et conduire à la •cécité sans qu'on aperçoive aucun symptôme inflammatoire. La maladie -progresselentement, mais sûrement. Le globe de l'oeil devient de plus en /plus dur, la cornée devient insensible, la chambre antérieure se rétrécit, les vaisseaux sont gonflés et congestionnés, la pupille dilatée et inerte, les veines rétinales gorgées, les artères diminuées de calibre ; parfois la pulsation s'établit, le nerf optique est profondément creusé, d'une cou-- ;'leur,blanchâtre, le champ visuel de plus en plus contracté et la vue fina-lement détruite. Mais, dans la majorité des cas, les symptômes inflamma-toires se produisent pendant les progrès de la maladie qui peut prendre •/un type aigu chronique ou intermittent. Ces symptômes sont les mêmes que dans le glaucome chronique inflammatoire. Diminution rapide de la , vue, obscurcissement, arcs-en-ciel autour d'une bougie, augmentation de 3a tension, trouble des humeurs aqueuse et vitrée, etc. etc. Quelquefois, cependant, ces symptômes inflammatoires n'apparaissent que quand la .maladie dure depuis longtemps et que la vue est complètement détruise. D'autres fois ils peuvent être complètement transitoires, et, par cette raison, .•échapper à l'observation; car leur existence antérieure ne peut pas être .reconnue, excepté par un examen très-attentif de l'histoire de la maladie, lorsque les'Symptômes manifestes d'inflammation manquent dans un cas de-glaucome simple, on doit examiner avec soin l'autre oeil s'il est sain, et ■alors, grâce à une comparaison entre les deux yeux, on peut découvrir de légers changements dans la couleur et la structure de l'iris et un léger nuage de l'humeur aqueuse, qui, sans cette comparaison, auraient passé inaperçus. De Graefe trouve aussi nécessaire d'examiner ces malades à un momentde la journée favorable pour remarquer les symptômes inflamma-toires, et rappelle ce fait important à signaler, que ces symptômes, et parti-culièrement l'injection, sont plus visibles immédiatement après le sommeil. 11 en est tout autrement dans le glaucome si le malade est resté longtemps éveillé, surtout s'il se couche plus tard que d'ordinaire. De Graefe raconte un cas intéressant qui peint bien le caractère particulièrement transitoire que peuvent prendre les symptômes inflammatoires. L'oeil droit du malâ|è dont il s'agit présentait ordinairement une apparence parfaitement' sainéi mais, depuis quelques années, il prenait un aspect glaucomateux quand le malade avait joué longtemps aux cartes, et seulement dans ce cas. Là chambre antérieure, dans des cas semblables, devient moins profonde, l'humeur aqueuse est troublée, la pupille dilatée et inerte, les veines de la rétine dilatées, surtout vers le bord du nerf optique, et la pulsation artérielle peut être produite par la plus légère pression exercée sur le globe de l'oeil. En même temps que ces symptômes la vue est indistincte, et les objets environnants apparaissent comme recouverts d'un voile ou d'un nuage; ces symptômes ne disparaissent que dans la matinée du jour suivant; alors la vue redevient normale (n° 1 des caractères de Jâger, à 12 pouces), et l'accroissement de la tension du globe de l'oeil, très-appré-ciable pendant l'attaque, a cessé de l'être. On voit souvent dans le glau-come simple le second oeil devenir malade très-vile après que la maladie s'est manifestée dans le premier. En outre, elle attaque souvent les yeux myopes, et diffère matériellement par ces deux points de la majorité des cas de glaucome inflammatoire.

Hoffmann dit que le glaucome simple est identique avec la période prémonitoire de glaucome de de Graefe, et soutient que tous les sym-ptômes cités comme faisant partie de cette période se rencontrent tous dans le glaucome simple. Cependant il me paraît de la plus grande importance pratique de maintenir l'existence d'une période pré-monitoire; car on voit, malgré tout, que son cours diffère généralement beaucoup du celui du glaucome simple. La période prémonitoire peut exister pendant plusieurs années sans produire aucun changement glau-comateux; les symptômes peuvent n'apparaître qu'à de longs intervalles, et pendant leur absence l'oeil peut être parfaitement, sain. Ou bien encore ils peuvent se reproduire à des intervalles plus fréquents et amener un glaucome aigu ou chronique. D'autres fois ils peuvent amener un glau-come tout développé après peu d'attaques prémonitoires. En outre, on trouve que les plus brillants résultats sont donnés par l'iridectomie dans la période prémonitoire, tandis qu'il n'en est pas ainsi pour les cas de glaucome simple.

B^'- — «nïaucofliie .«eeoiBdaii'o OIB consécutif.

Nous trouvons que certaines maladies de l'oeil peuvent en progressant se compliquer de glaucome, l'oeil présentant en pareil cas des symptômes glaucomateux ajoutés à ceux de la maladie primitive. Cette complication peut surtout se rencontrer dans les maladies suivantes : 1° iritis; 2° scié-

SÏMPTÔMES OPHTHALMOSCOPIQUES DU GLAUCOME. 501 rotico-choroïdite postérieure; 3° cataracte traumatique; h° cicatrice Jroéminente de la cornée (staphylôme antérieur) ; 5° dislocation de la lentille. Ce sujet est traité d'une manière plus étendue dans les diffé-rents articles qui traitent de ces maladies (1). -Mais le glaucome peut aussi compliquer des maladies avec lesquelles <éomme cause il n'a aucune relation ; ainsi il peut se produire dans la ■cataracte sénile ou Famaurose cérébrale. Dans le premier cas on n'enlè-vera jamais la cataracte en même temps qu'on pratiquera l'iridectomie pour le glaucome ; car ce serait augmenter considérablement le danger de l'hémorrhagie intra-oculaire, à cause de la diminution subite de la tension. On doit laisser quelques mois s'écouler entre les deux opérations, afin que la circulation, la tension et la nutrition de l'oeil aient le temps de s'améliorer et de se rétablir.

V. — Sj'BBipÉiMBaes t>s)fi£4ha(sBio$copiqBics «Eu gkiBBCOBBBC.

Les symptômes caractéristiques du glaucome à l'ophthalmoscope sont: la pulsation des vaisseaux du centre de la rétine et l'excavation du nerf optique (voy. page 413).

.. La stase de la circulation veineuse de la rétine est souvent très-consi-dérable; les branches veineuses les plus grandes peuvent même présenter 4es opacités particulières en forme de perles. Cependant c'est rare. J'ai vu un cas dans lequel il y avait une tendance particulière à ces enflures ; mais Liebreicht donne dans son Atlas d'ophthalmoscopie des dessins dans lesquels ces enflures existaient d'une façon très-notable. Après la diminu-tion de l'accroissement pathologique de la pression intra-oculaire, la sta-gnation de la circulation veineuse cesse, le calibre des veines diminue et ■elles cessent d'être tortueuses. Par exemple, après l'iridectomie et la diminution consécutive de tension du globe de l'oeil, on a souvent l'oc-casion d'observer le changement de la circulation veineuse. Ainsi on observe quelquefois des ecchymoses étendues de la rétine, et les veines, qui avant l'opération étaient gonflées et dilatées, sont alors très-diminuées

(1) C'est un fait très-intéressant de voir que le glaucome peut, dans certains cas très-rares, se développer dans un oeil qui n'a pas de lentille, Rydel l'a dit le premier (Bericlu ùber die Wener Augenklinik, p. 155), et c'est un point important à cause de la théorie par suite de laquelle l'heureux effet de l'iridectomie dans le glaucome serait dû au soulagement qu'elle pro-eure en affaiblissant l'irritation de l'iris qui se produit quand il est avec la lentille pressée en ayant par suite de l'accroissement de la tension intra-oculaire. Dans deux cas de glaucome observés dans des yeux qui n'avaient pas de lentille, la chambre antérieure était profonde et l'iris occupait sa place normale, de sorte qu'il était impossible d'admettre qu'il fût irrité ou gêné par. là pression. Heymann rapporte aussi des cas de glaucome dans des yeux sans lentille (tl Mmiats., 1867).. comme calibre el beaucoup plus pâles. Les artères de la rétine paraissent;. dans le glaucome très-petites, très-minces et beaucoup plus pâles que dans l'oeil normal.

Tandis que la pulsation veineuse spontanée (voir page 325) peut se-' produire dans un oeil normal, la pulsation artérielle spontanée ne peut.se rencontrer que si la tension est remarquablement accrue. La pulsation artérielle est isochrone avec le pouls radial, mais légèrement en retard sur la pulsation des carotides. Elle est limitée au disque et montre un mou-vement de va-et-vient très-rapide, et de plus les artères s'emplissent et se vident d'une manière rhythmée. La diastole artérielle prend moins de temps que la systole, et est caractérisée par l'entrée rapide d'un jet de sang dans un vaisseau vide.