VI. — I»e la nature et «les causes du glaucome

La véritable nature et les causes du glaucome sont encore envelop-pées d'une certaine obscurité. Dans la grande majorité des cas il y a-des symptômes inflammatoires marqués, mais nous devons admettre que l'on rencontre quelquefois, quoique très-rarement, des cas de glau-come simple dans lesquels on ne peut découvrir aucun symptôme inflam-matoire. En réalité, c'est ce dernier point qui produit toute la difficulté ;. car il est facile d'expliquer l'accroissement de la tension et. tous les sym-ptômes qui suivent comme ayant une origine inflammatoire; mais il est impossible d'expliquer, d'une manière aussi satisfaisante, quelle est la cause première de l'augmentation dans la tension du glaucome simple qui conduit à la perte de la vue, par suite de l'excavation et de la dégénéres-cence du nerf optique sans aucune apparence d'inflammation. Dans lès-formes de glaucome inflammatoire, le siège de l'inflammation est sur-tout dans la région uvéale, dans la choroïde, dans le'corps ciliaire et dans l'iris. Mais d'autres organes, tels que la cornée, la sclérotique et la rétine, peuvent être envahis plus tard. Cette irido-choroïdite produit un accroissement de sérosité surtout dans l'humeur vitrée et une augmenta-tion de la tension intra-oculaire qui donne lieu à tous les symptômes glaù-comateux décrits ci-dessus. En même temps que cet accroissement dans le volume de l'humeur vitrée, il y a dans le glaucome une diminution du pouvoir d'absorption, et cela explique pourquoi ces affections sé-reuses ne sont pas enlevées comme dans les autres formes de choroïdite par l'activité accrue des absorbants. Quelques écrivains ont appelé l'atten-tion sur ce fait que la sclérotique paraît particulièrement rigide et raidé dans le glaucome, et l'on a supposé que ce fait est souvent congénital ou héréditaire et peut former un élément prédisposant de glaucome. Mainte-nant, s'il existe une rigidité anormale de la sclérotique, on peut facile-.

NATURE ET CAUSE DE LA MARCHE DU GLAUCOME. 503 ment comprendre comment chaque accroissement rapide, quoique léger, du volume des contenus du globe de l'oeil peut donner lieu, non-seule-ment à un accroissement disproportionné de la pression intra-oculaire, mais peut aussi augmenter la tendance à la stagnation des vaisseaux san-guins. Coccius a trouvé dans un cas de glaucome que la sclérotique avait subi des métamorphoses graisseuses, et il pense que cette affection de la sclérotique pouvait peut-être avoir causé l'accroissement de la tension intra-oculaire. Il est hors de doute que la rigidité de la sclérotique joue un rôle très-important dans le glaucome. Nous trouvons que chez les sujets jeunes, dont la sclérotique est plus élastique, un accroissement de ■ la tension intra-oculaire causé par quelque inflammation de la région uvéale peut exister pendant quelque temps sans exercer aucune influence délétère sur le nerf optique ou sur la rétine. La sclérotique cède peut-être un peu dans son ensemble à cette augmentation de pression et s'y adapte, ou bien elle peut être un peu boursouflée sur certains points. Chez les personnes âgées, dont la sclérotique est ferme et rigide, l'accroissement delà tension intra-oculaire est beaucoup plus dangereux; car cette tension amène bientôt les tissus les moins résistants (dans ce cas c'est le nerf optique) à céder devant elle, et c'est alors que l'excavation se produit.

..En considérant les diverses formes de glaucome, nous avons eu occa-sion de noter souvent de grandes variations dans l'intensité des symptômes inflammatoires. Nous avons vu que dans le glaucome aigu l'inflammation peut être très-grave pendant la première attaque, mais diminuée bientôt après; les exacerbations inflammatoires peuvent prendre un caractère chronique insidieux et la maladie passer graduellement dans la forme de glaucome absolutum, sans le retour d'aucune attaque. En outre, dans la forme chronique, les symptômes inflammatoires peuvent n'être que peu marqués au début; mais, dans le cours de la maladie, des exacerbations ■aiguës d'un caractère très-grave peuvent se montrer. Dans la troisième forme, glaucome simple, il a été noté que la maladie pouvait parfois suivre son cours sans qu'on aperçût aucun symptôme inflammatoire, le globe de l'oeil devenant pierreux, la vue étant détruite, le nerf optique 'profondément creusé, mais les milieux réfringents restant profondément clairs. Seulement, dans la grande majorité des cas de glaucome simple, des symptômes inflammatoires d'une gravité variée se produisent dans le ;cours de l'affection. A cause de ce fait que le glaucome simple peut par-fois exister sans la présence apparente des symptômes inflammatoires, et à cause de l'accroissement de tension qui est parfois le premier symptôme apparent de la maladie, il a été supposé par Donders que l'inflammation n'est pas une partie intégrale de la maladie glaucomateuse, mais seule-ment une complication présente dans la majeure partie des cas, mais non pas indispensable. Il considère, en outre, l'accroissement de la tension intra-oculaire comme essence de la maladie, et par conséquent le g'Iauj: -corne simple, qui suit son cours sans symptômes inflammatoires, comjm,ç~ le type primordial de l'affection; il pense que l'inflammation aiguë ;oaj chronique qui existe dans la plupart des cas, est d'une importance secoji* daire et n'est pas indispensable à la marche du glaucome. Il parle, §1Q outre, du glaucome simple et du glaucome cum ophthalmia. L'anomalie. dans la sécrétion des fluides de l'oeil, est due, selon lui, à une irritation,, anormale des nerfs qui régularise la sécrétion intra-oculaire. En outre.it résulte de quelques expériences très-intéressantes et très-ingénieuses, faites par le docteur Wegner (A. f. 0., XII, 2, 1) que les nerfs vaso-moteurs de l'iris, et, selon toute probabilité, ceux^de la choroïde, sont pourvus par le sympathique. Il a trouvé dans ses expériences sur des lapins qu'en divisant le sympathique au cou, on produit une dilatation des vaisseaux de l'iris et de la choroïde, et une diminution de la pression intra-oculaire. On peut de là conclure que l'irritation des nerfs vaso-moteurs produit un accroissement de la pression intra-oculaire. Cependant,. comme Wegner le fait remarquer, cette dernière expérience est très-dif-ficile et très-incertaine, à cause de l'impossibilité où l'on se trouve de régulariser le degré d'irritation avec une délicatesse suffisante. La rela-tion intime qui existe entre les branches du cinquième nerf qui supporte le globe de l'oeil et le sympathique explique facilement comment l'irrita-tion du premier peut rejaillir sur le second et causer ainsi une hypersé-crétion de fluide dans l'oeil et un accroissement de la pression intra-ocu-laire. De cette manière, les causes du glaucome simple sont facilement, expliquées. De pareils cas ont été observés par Hutchinson (1) et Hor-ner (2). Dans un cas observé par Horner, les crises de névralgie étaient-accompagnées simultanément de symptômes glaucomateux. De ces faits on-\ peut parfaitement tirer cette conséquence hypothétique que dans le glau-come simple une irritation extra-oculaire du sympathique donne lieu à une hypersécrétion de fluide et à un accroissement de la tension de l'oeil. Il faut ajouter cependant que ces questions, avant d'être résolues, doivent être de nouveau étudiées.

On a dit aussi que le glaucome inflammatoire (glaucome ophthalmique):. ne pouvait pas se développer spontanément dans un oeil sain, qu'il fallait. qu'il se présentât une augmentation de tension dans le globe de l'oeil, qu'en,, fait le glaucome simple devait avoir existé, peut-être même sans que iê'-, malade s'en fût aperçu, et que l'inflammation n'était survenue qu'en^ suite. Mais on rencontre souvent des cas de glaucome aigu dans lesquels il n'y a aucune trace d'augmentation de tension ou aucun autre symptôme

(1). R. L. 0. H. Rep., IV et V.

NATURE ET CAUSE DE LA MARCHE DU GLAUCOME. 505 glaùcomateux avant que la maladie se déclare. Ainsi, de Graefe rap-porte des cas dans lesquels, tandis qu'il opérait un oeil pour le glaucome, l'autre oeil avait une tension parfaitement normale, et cependant cet autre teïl était bientôt à son tour atteint d'une affection glaucomateuse, dans un cas même de glaucome fulminant. Il pense en outre que la simple aug-mentation de tension ne constitue pas toujours un symptôme prémoni-toire, car un accroissement de tension très-considérahle peut exister pen-dant fort longtemps sans qu'aucun autre symptôme glaucomateux ne se produise. Dans les familles où le glaucome est héréditaire, il existe sou-vent un accroissement dans la résistance pendant l'enfance, et cependant la maladie peut ne se montrer que dans un âge moyen ou même ne pas se montrer du tout.

'La question de savoir si l'inflammation n'a qu'une importance secon-daire, est extrêmement intéressante. La difficulté se trouve dans ces cas (qui sont rares) où nous voyons la maladie glaucomateuse qui suit son cours sans le plus léger symptôme d'inflammation ; car si cela est possible, nous ne pouvons pas regarder les symptômes inflammatoires tomme le sine qua non de la maladie. En pareils cas, on peut essayer de l'hypothèse qui consiste à donner pour cause à la maladie l'inflam-mation extra-oculaire du lympathique; mais, jusqu'ici, nous n'avons aucune preuve sur laquelle nous puissions nous baser. — De Graefe maintient la nature inflammatoire du glaucome avec un accroissement de la sécrétion des fluides de l'oeil et une augmentation de la tension. Il pense que, dans les cas de glaucome simple, une observation prolongée nous montrerait généralement des exacerbations inflammatoires, transitoires peut-être, d'une nature éphémère. De pareilles exacerbations peuvent être très-peu marquées et échapper facilement à l'attention du malade et de ■son médecin. Ou bien elles peuvent être produites à de certains moments eu par de certaines causes de la nature de celle que nous avons citée plus haut, à propos du jeu de cartes. L'absence de tout symptôme externe de vascularité ne prouve pas l'absence de l'inflammation interne, car îophthalmoscope nous révèle constamment la présence d'une inflamma-tion considérable de la rétine et de la choroïde, sans qu'il y ail pour Ma aucun accroissement dans la vascularité des tuniques externes du globe de l'oeil. Le trouble des humeurs vitrée et aqueuse, que l'on peut observer pendant une exacerbalion éphémère, peut être assez peu mar-qué pour échapper à l'examen par l'ophthalmoscope ; car nous savons que les petites opacités diffuses de l'humeur aqueuse sont souvent invi-sibles à la lumière transmise (1).

U) Pour une information plus étendue sur ce sujet si important et si intéressant, je renvoie le acteur aux écrits de de Graefe et du docteur Hoffmann sur le glaucome {A. f. 0., VIII, 2).

Le glaucome est une maladie des gens âgés, on le rencontre surtout chez des individus de cinquante à soixante ans; mais il peut se produire plus tard encore. Il est très-rarement observé dans la première partie de la vie ou avant l'âge de trente ans. Les femmes y paraissent plus exposées quales hommes, et chez elles cette affection arrive souvent bientôt après la mé-nopause. On trouve que les hommes atteints de glaucome souffrent souvent de la goutte ou des organes digestifs, et aussi qu'ils sont sujets aux hémor-rhoïdes. Il n'est pas douteux que le glaucome soit héréditaire, et, ajnsi qu'on l'a déjà dit, les yeux des individus d'une famille dans laquelle le glaucome est héréditaire, montrent souvent, même au début de la vie, un accroissement spécial de la tension du globe de l'oeil et une résistance et une rigidité particulière de la sclérotique. En réalité, ces symptômes peuvent durer très-longternps sans que la maladie se déclare, ce qui n'ar-rive généralement qu'après l'âge moyen. ..

Nous avons dit que le glaucome peut apparaître comme maladie primi-tive et comme maladie secondaire. Dans le premier cas, l'affection peut se déclarer après des lésions externes graves, ou bien sans aucune cause apparente externe ou interne. Elle attaque toujours un oeil d'abord et peut en rester là; mais quand une fois un oeil a été atteint de glaucome, il y a une grande tendance de la maladie à envahir l'autre oeil. Nous devons par conséquent préparer toujours le malade à une pareille éventualité qui se présente souvent. A l'aide d'un traitement soigneux et judicieux, et en ayant soin surtout de ne pas fatiguer l'oeil, on peut retarder l'attaque ou en diminuer l'intensité. La marche du glaucome dans le premier oeil n'in-dique en rien celle que l'affection suivra dans le second. On trouve, par. exemple, que le premier oeil ayant été atteint de glaucome simple ou.de glaucome inflammatoire chronique, l'autre peut être atteint d'une forme aiguë, ou même de glaucome fulminant. Le temps qui peut s'écouler entre le moment où le premier oeil a été atteint et celui où le second devient malade varie beaucoup; quelquefois il n'y a qu'un espace de quelques jours, d^autres fois ce sont des mois ou même des années.

Dans le glaucome secondaire, qui peut survenir au milieu d'une autre affection, telle que la cataracte traumalique, l'irido-choroïdite, etc., cette disposition à l'extension de la maladie dans l'autre oeil est beaucoup moins, marquée que dans le glaucome primitif, mais cependant cette tendance existe et peut être développée par un coup reçu ou une opération praf-tiquée sur l'oeil sain.

TH. — Pronostic du glaucome.

Si la maladie est laissée à elle-même ou traitée par des remèdes inef-ficaces, le pronostic est des plus défavorables, car l'affection conduit, tôt ou tard, à une cécité absolue. L'ancien traitement qui consistait à poser des sangsues, des ventouses, à employer le mercure, l'opium, etc., était inutile et incapable d'arrêter les progrès de l'affection. L'attaque aiguë inflammatoire pouvait céder à ces remèdes ou même se passer sans trai-tement, les symptômes inflammatoires pouvaient diminuer, les milieux réfringents redevenir clairs, la vue être rétablie, et le malade et son mé-decin se bercer de l'espoir d'avoir guéri la cruelle maladie pour jamais. Maïs il n'en était pas ainsi, tôt ou tard l'oeil devenait de nouveau malade, atteint peut-être d'exacerbations aiguës, peut-être d'inflammation chro-nique ; mais, à coup sûr, il y avait des rechutes qui amenaient une cécité incurable.

L'indication principale, dans le traitement de cette affection, c'est la diminution de la tension intra-oculaire anormalement accrue, car tant que ce symptôme existe on ne peut espérer d'arrêter les progrès de la maladie. La paracentèse de la cornée a été essayée il y a longtemps dans le traitement du glaucome et tout récemment recommandée comme traitement curatif ; mais nous savons que ses effets ne sont que transitoires, qu'elle ne diminue la pression intra-oculaire que pour très-peu de temps, que ce soulagement n'est pas permanent et que bientôt après l'accroisse-ment de la tension et des symptômes du glaucome se manifestent de nouveau. La division du muscle ciliaire (ainsi qu'on l'a appelé) a été aussi tfès-vantée comme moyen curatif du glaucome. Que ce procédé puisse diminuer temporairement la tension, en laissant s'échapper l'humeur aqueuse et peut-être un peu de l'humeur vitrée, ceci est évident ; mais la pârencentèse de la chambre antérieure produit exactement le même effet. Si une quantité considérable de l'humeur vitrée s'échappe, la tension peut être diminuée même d'une manière permanente. Mais l'écoulement de l'humeur vitrée dans le glaucome est un fait que l'on doit éviter,* si c'est possible, et non pas rechercher ni désirer ; car on voit que l'écoulement de l'humeur, principalement dans l'opération de la cataracte, prédispose l'oeil aux affections chroniques inflammatoires de la choroïde, accompa-gnées d'opacités de l'humeur vitrée, etc. En outre, aucun fait n'a été rapporté par ceux qui recommandent cette opération, et il est impossible dé la mettre sur le même rang [que l'iridectomie dans le traitement du glaucome.

■■L'iridectomie, d'autre part, diminue incontestablement, et dans la plu-part des cas, d'une manière permanente, l'accroissement de la tension oculaire anormalement accrue. Les résultats admirables de cette opération ne font plus aucun doute, car elle a été essayée et pratiquée par les ocu-listes les plus distingués de l'Europe.

: Quelques opposants ont sans doute supposé que les partisans de l'opé-ration lui attribuaient le pouvoir de rétablir la vue dans les cas de glau-come,: quelles que soient leur nature et leur gravité, mais c'est ce que personne n'ajamais prétendu. On affirme seulement son pouvoir curatif dansles cas où aucun changement irréparable ne s'est produit dans les structures' de l'oeil. Le bénéfice qu'on peut espérer dépend surtout de la période de la maladie et de sa forme. On doit admettre comme axiome que plus l'opé-.: ration est pratiquée vite après le début de la maladie ou des symptômes prémonitoires, plus les résultats seront heureux; car en agissant ainsi on intervient avant que la maladie ait eu le temps de produire des châïi-gements matériels dans les structures du globe de l'oeil. Il nous reste maintenant à considérer quel pronostic peut être généralement porté sur les effets excellents de l'iridectomie suivant les périodes et les formes variées du glaucome.'

Période prémonitoire. — Tant que les symptômes prémonitoires n'ap-paraissent qu'à des intervalles éloignés et que les intermissions sont com-plètes, c'est-à-dire que l'oeil revient dans l'intervalle à sa condition nor-male, on peut, sans danger différer l'opération. Il est utile seulement de recommander au malade d'éviter toute fatigue excessive. Il ne doit pas non plus exposer ses yeux à une lumière très-vive ni à des changements rapides de température. En un mot, il devra éviter tout ce qui peut amener de l'irritation ou de l'hypérémie de l'organe et aider par conséquent au développement de la maladie. Il doit aussi s'abstenir de tout excès. Cepen-dant le système de déprimer les malades atteints de glaucome n'est pas sage et produit souvent de très-mauvais effets, surtout si les malades sont âgés et habitués à un régime copieux. Le régime de ces malades devra être nourrissant, facile à digérer, peut-être même généreux. On leur permettra l'usage modéré de stimulants dont la quantité sera réglée en tenant compte des habitudes du malade et de l'état de sa santé générale.

Si les intermittences ne sont pas longues et complètes, et qu'il y ait seu-lement des rémissions de symptômes; si les obscurcissements périodiques, les névralgies ciliaires se reproduisent après un court intervalle d'un jour ou deux ; si la vision excentrique s'affaiblit, que le champ se contracte, si les vaisseaux sont congestionnés et le globe de l'oeil tendu, il est dange-reux d'attendre plus longtemps. L'attaque aiguë dans ces conditions est imminente, et nous ne pouvons pas prévoir quelle en sera la gravité et sous quelle forme elle apparaîtra. Peut-être aurons-nous affaire à une forme très-aiguë, même à du glaucome fulminant, et en pareil cas nous arrivons à avoir rapidement des lésions telles dans les structures que l'or-ganepeut être détérioré avant quenous ayons le temps d'intervenir chiriir» gicalement. Il y a encore une autre raison qui nous engage à ne pas âtten-dre le début aigu de la maladie ; c'est qu'il n'est pas sûr que cette atlâquè aiguë se produise, il peut se faire au contraire que l'affection passe insen-siblement à une forme chronique avec excavation du nerf optique: et accompagnée, seulement de détérioration de la rétine et des autres tissus,

FR0K0STIC DU GLAUCOME. 5Q9 détérioration contre laquelle l'opération offre peu de ressource. Si l'iri-dectomie est pratiquée pendant la période prémonitoire, quand les sym-ptômes sont marqués et les attaques fréquentes, mais avant qu'il y ail eu aucun changement dans les structures, le pronostic est très-favorable, car .alors les progrès de la maladie sont arrêtés et la vue est sauvée.

Dans le glaucome inflammatoire aigu, le pronostic est aussi favorable quand l'opération est pratiquée assez tôt. Si l'affaiblissement de la vue augmente rapidement, si la vue est déjà diminuée jusqu'à une perception à peine quantitative de la lumière, que le champ visuel soit très-contracté, le délai peut être très-dangereux, et le mieux est d'opérer de suite. On peut généralement espérer un résultat presque parfait si l'iridectomie est pratiquée dans la quinzaine qui suit le début du glaucome aigu. Il faut toujours compter en tout état de choses sur une bonne perception quan-titative de la lumière, cependant nous ne devrons jamais attendre aussi longtemps de notre plein gré, car pendant tous ces délais les tissus pour-raient subir des changements sérieux. De Graefe insiste particulièrement sur la nécessité de l'opération immédiate, il dit aussi que l'on peut se baser sur l'intensité des symptômes inflammatoires, sur la vivacité de la douleur et sur l'accroissement de la tension plutôt que sur l'état de la vue. Si la vue n'est pas très-affaiblie, que le malade puisse encore lire de gros carac-tères, on pourra renvoyer l'opération d'un ou deux jours. Seulement, dans l'intervalle, le malade doit être examiné de près, et s'il se produit une diminution rapide de la vue, on ne doit plus accorder aucun délai. Quel-quefois il peut s'élever une question comme celle-ci : le malade atteint d'une attaque de glaucome aigu peut-il, si c'est nécessaire, faire un voyage afin d'aller se faire opérer, ou fera-t-il bien d'attendre que l'inflammation ail diminué et que l'oeil soit redevenu tranquille? C'est, ici que l'on doit insister sur la nécessité de ne pas remettre le voyage ; car si l'on attend, on peut trouver l'oeil irrévocablement perdu. Le voyage est donc beaucoup moins dangereux que le délai. Mais même si l'événement le plus favorable se produit, si l'inflammation disparaît et que l'oeil regagne en appa-rence son état primitif, nous ne savons que trop que pour cela la mala-die n'est pas guérie et que tôt ou tard elle reparaîtra, soit sous la forme aiguë, soit sous la forme chronique. Dans ce dernier cas la marche peut être assez insidieuse pour que des changements sérieux et irréparables se produisent dans le nerf optique, dans la rétine, dans les tuniques des vaisseaux, et tout cela sans que l'attention du malade soit appelée par l'état de son oeil.

Dans le glaucome fulminant, l'opération doit être pratiquée le plus tôt possible, car les structures subissent des changements si rapides et si considérables, que l'effet de l'opération peut être imparfait, même si on la pratique dans les trois jours qui suivent l'apparition de la maladie, coiûnle -cela s'est passé dans un cas opéré par de Graefe. .•- :'<'vsrvê

Dans les cas de glaucome aigu où la douleur est très-vive et oàilay^ beaucoup d'envie de vomir et lorsque l'affaiblissement de la vue n'est pas très-considérable, de Graefe dit qu'il vaut mieux attendre un ou •deux jours avant de pratiquer l'opération. Il emploie alors une injection sous-cutanée de morphine de 10 à 15 centigrammes dans la région de là tempe, afin de procurer au malade un sommeil tranquille et de calmerile système nerveux avant d'opérer. Mais, si l'on se sert du chloroforme,;;jê pense qu'il est inutile de remettre l'opération. En réalité, riridectomiè est le meilleur des antiphlogistiques, et ses effets dans le glaucome aigu sont plus brillants et plus marqués si on la pratique de bonne heures Le soulagement de la douleur excessive du malade est souvent immédiat.:;::!! tombe généralement bientôt dans un sommeil profond et réparateur, après qu'il a passé souvent plusieurs nuits sans sommeil et en proieià d'horribles souffrances; les symptômes inflammatoires diminuent rapide* nient et la vue devient meilleure, en partie à cause de la diminution de-la pression intra-oculaire et en partie à cause de l'écoulement de l'humeur aqueuse troublée. Cette amélioration s'accroît rapidement pendant.la première quinzaine, grâce à l'absorption des ecchymoses rétinalespror duites pendant l'opération. L'amélioration de la vue atteint son maxi-mum deux mois environ après l'opération, si cette dernière a été pratiV quée assez tôt; la vue est en général parfaitement-rétablie, le malade pouvant lire l'impression la plus fine (avec des lunettes appropriées s'il est presbyte), et dans la plupart des cas cette amélioration reste perma? nente. Un pareil résultat peut encore être espéré, si l'on opère: dans la quinzaine qui suit la première attaque de la maladie, et si, au moment de l'opération, la vue a conservé une bonne perception delà lumière,.et que le champ de vision ne soit pas trop contracté. :: :.:*:

Dans les dernières périodes du glaucome aigu, les résultats de l'opéra* lion sont très-variables. En pareil cas, le pronostic dépend de l'étendue des altérations dégénérescentes des tissus. Le pronostic peut êlrefavo-rable, si le champ visuel n'est que modérément contracté, et surtout si celte contraction n'est pas en forme de fente, mais concentrique, que la fixité centrale ne soit pas très-affaiblie, et surtout si l'affaiblissement est produit par l'obscurcissement des milieux réfringents et l'accroisse-ment de la tension intra-oculaire. L'opération faite dans ces conditions produira non-seulement une amélioration considérable de la vue, mais encore celte amélioration restera permanente. Il en est autrement sUé champ est très-contracté, et surtout en forme de rainure, si la fixité est excentrique, la vision très-affaiblie, non pas par suite de l'opacité les milieux réfringents, mais d'une excavation déjà considérable du nerf jpMqùe ëtd'une'détérioration de la rétine. Dans ce cas, le pronostic doit |trè très-réservé; car, quoique l'opération puisse même alors produire ;$éScellents résultats, Il peut se faire que ces résultais ne soient pas per-ânânents; mais que la vue diminue graduellement de nouveau, par suile étt'retour des attaques inflammatoires, ou par suite de l'atrophie pro-ïgpêssive et de l'excavation du nerf optique. ïÂi déjà établi que l'iridectomie est de peu de secours dans les cas de glaucome bémorrhagique, à cause de l'écoulement de sang considérable ■quï'Suit l'opération. Elle peut produire un soulagement temporaire, îMais les rechutes sont fréquentes, et, quoiqu'il soit possible de les soulager en répétant l'opération, il est rare qu'on rétablisse définitive-ment complètement la vue, quoique dans un certain nombre de cas il soit possible d'en conserver une certaine partie. v 'Dans le glaucome chronique inflammatoire, le pronostic doit êlre aussi très-réservé; la marche de la maladie n'est que trop souvent insidieuse, etlê malade n'appelle généralement un médecin que lorsque des change-ments très-considérables se sont déjà produits dans les tissus, surtout 'dans la rétine et le nerf optique. L'iridectomie arrête généralement la maladie, conserve ce qui reste de la vue, et parfois l'améliore. Ce fait se .produit surtout si la fixité est encore centrale, si la vue n'est pas trop affaiblie, le nerf optique pas trop creusé, le champ de vision contracté latéralement et d'une façon concentrique, mais non pas en forme de lente. En pareils cas, les progrès de la maladie et les changement dans la Structure sont généralement arrêtés et la vision existante conservée d'une manière permanente. Les effets heureux de l'opération sont cepen-dant plus lents à se développer que dans le glaucome aigu. Des mois entiers s'écoulent avant que l'amélioration ait atteint son degré maximum Su-âvant qu'on puisse être sûr que l'effet sera permanent. Mais, même lorsque le-champ de vision est contracté et que la fixité est excentrique, «■'peut quelquefois arriver à conserver une certaine quantité de vue, même assez peut-être pour que le malade puisse lui-même se conduire, ferésultat, si minime qu'il soit, doit être regardé comme très-désirable, sf.on le compare à la cécité complète qui se serait établie sans l'opéra-fô& Seulement il arrive que ces effets ne sont, que temporaires, que la tension augmente de nouveau, que la vue se détériore lentement, mais é'uneï manière continue, et qu'enfin elle se perd complètement. Ce fâcheux résultat est souvent dû à une atrophie progressive du nerf optique, ■«&plus rarement à un retour de symptômes glaucomateux. S'il y a un vîiêtour^de symptômes glaucomateux-inflammatoires avec accroissement le la-tension, il peut être utile de répéter l'opération. C'est surtout le = *a8/iquandla première iridectomie n'a pas été assez largement pratiquée, ■M bien quand l'iris n'a pas été enlevé tout près de son insertion ciliaire.

De Graefe a appelé l'attention sur ce fait qu'une décoloration blanchâtre du nerf optique (symptôme d'une atrophie progressive) se rencontre quelquefois dans le glaucome et augmente souvent quelques mois après l'opération sans mettre la vue en danger. La décoloration progresse jus-qu'à un certain point, et, arrivée là, elle reste stationnaire. Ce symptôme n'est dangereux que lorsqu'il est accompagné d'une détérioration simul-tanée de la vue.

Même dans les cas de glaucome où il n'y a pas de symptômes inflam-matoires manifestes (glaucome simple), l'iridectomie rend de grands services. Ici, comme dans le glaucome chronique, le malheur est que souvent le malade ne consulte pas avant que la maladie soit très-avan-cée. S'il n'y a qu'un oeil d'atteint, il peut être presque perdu avant que le sujet se doute qu'il est malade, et alors, en l'examinant, le médecin s'aperçoit que la maladie a presque complètement accompli son oeuvre, qu'il y a des changements graves dans la structure et que l'opération,ne peut être que de peu de secours. Si le second oeil devienl malade de la même manière, c'est bien différent; car alors le malade s'adresse de suite au médecin et consent à se faire opérer de bonne heure, même lorsque sa vue est bonne encore. Afin d'arrêter la maladie d'une manière permanente il est sage de faire l'opération de suite, avant que des chan- • gements irréparables se soient produits dans les tissus. De Graefe recommande de faire l'opération à temps et de ne pas attendre jusqu'à ce que l'affaiblissement de la vue ou les symptômes inflammatoires se mani-festent. Dans ce cas, aussi, les bons effets de l'iridectomie se montrent lentement et graduellement. Si l'atrophie du nerf optique n'est pas très-avancée, elle est arrêtée, et une amélioration réelle, quoique très-lente, se produit de ce côté. Il a vu des cas dans lesquels le champ de vision et la vue avaient été graduellement diminuées pendant une période de un à trois ans, et où après l'iridectomie dont les suites furent observées pen-dant deux ou trois années, un arrêt complet des symptômes, et même une amélioration considérable de la vue avait eu lieu. Une amélioration sem-blable s'est rencontrée aussi dans deux cas où, en même temps qu'une excavation typique, tout accroissement appréciable de tension manquait. Il trouve que cet accroissement est plus ordinairement présent si l'affai-blissement de la vue n'est pas dû seulement à l'état du nerf optique, mais aussi à un affaiblissement évident dans le pouvoir conducteur de la rétine.

Dans le glaucome absolu, toute la vue et même la perception quan-titative de la lumière sont perdues. L'iridectomie n'est jamais indiquée, excepté pour diminuer les symptômes inflammatoires ou la douleur vive. Dans ce but on peut la pratiquer, en ayant soin de bien prévenir le malade et ses amis que le but de l'opération est de soulager sa souffrance et non pas de lui rendre la vue. L'iridectomie doit toujours être largement prali-quée.Dans les cas de dégénérescence glaucomateuse, il peut être nécessaire de la faire dans le même but. Si elle est incapable d'arrêter les exacer-bations inflammatoires et qu'elle soit suivie d'une hémorrhagie spontanée considérable, ou encore si cette hémorrhagie spontanée se produit et que la vue soit complètement perdue, on peut se demander s'il ne vaut pas mieux enlever l'oeil tout de suite, car il est à craindre que l'autre ne soit atteint d'une ophthalmie sympathique.

,; r .J'ai essayé de démontrer, aussi simplement et aussi clairement que possible, les circonstances qui doivent nous guider dans notre pronostic, an sujet des résultats de l'iridectomie. Je n'ai avancé aucun fait dont je .ne sois certain, pour l'avoir observé moi-même fréquemment. Cette partie du sujet nécessite une grande attention, car une appré-ciation trop légère des diverses raisons qui doivent influencer notre ...pronostic des effets de l'iridectomie dans le glaucome, a nui à cette ..; opération et l'a rendue peu efficace, entre les mains de certains pra-- , iiciens.

. ; Comment l'iridectomie agit-elle en diminuant la pression intra-ocu-laire, anormalement augmentée dans le glaucome? C'est une question qui n'est pas encore complètement décidée. Ce qui est certain, c'est que, , dans la grande majorité des cas, la diminution de la tension est perma-nente. Des théories variées ont été exposées afin d'éclaircir cette^ ques-tion. Parmi plusieurs hypothèses, il en est une qui admet que la tension ; se trouve diminuée par l'excision d'une partie notable de la surface sécré-tante (l'iris); d'autres font penser que l'enlèvement de l'iris, son insertion -çiliaire, et l'exposition conséquente de la zonule de Zinn, facilitent • l'échange des fluides aqueux et vitrés et diminuent ainsi la différence qui existait entre le degré de tension des deux humeurs. Nous devons ad-mettre que ce problème n'a pas été encore résolu d'une manière satis-faisante. D'autre part, quelques opposants rejettent l'iridectomie parce

que, disent-ils, la solution de la manière dont s'opère la guérison n'est

pas encore trouvée ; ils préfèrent priver leurs malades des ressources

d'une opération, qui selon toute apparence préserverait ou même réta-- . Mirait leur vue, plutôt que de pratiquer cette iridectomie dont l'effet, ...quoique complètement prouvé, ne peut pas jusqu'ici être expliqué d'une . : manière satisfaisante.

Quelques écrivains ont prétendu que l'iridectomie, telle qu'elle est pratiquée dans le glaucome, est semblable à l'ancienne opération de la pupille artificielle. Rien ne peut être plus erroné, car le principe

des deux opérations est complètement différent. Dans l'ancienne opéra--

tion, l'ouverture était pratiquée dans la cornée, et une petite partie de l'iris proportionnée au volume de pupille .souhaité était excisée. Dans 51i GLAUCOME.

l'opération moderne d'iridectomie pour le glaucome, le point principal! est de faire l'incision dans a sclérotique, ou à la ponction scléro-cornéàlê, et d'une grandeur suffisante pour permettre l'excision d'un large segment de l'iris (environ un cinquième) tout près de son attache ciliaire. Plus-les symptômes sont intenses, plus la tension intra-oculaire est augmentée et plus l'opération devra être largement pratiquée. La plupart des résul-tats négatifs ou à demi satisfaisants de l'irideciomie dans le glaucome ont été amenés, sans aucun doute, par quelques'itutes dans la manière dé pratiquer l'opération. Peut-être avait-on excisé une trop petite portiion-de l'iris, ou bien l'iris n'avait pas été enlevée tout près de son attaché ciliaire. On trouve quelquefois que si l'on n'enlève qu'une petite portion et que cette portion ne soit pas près de l'insertion ciliaire, les symptômes ne cèdent pas complètement et il reste plus ou moins de tension. Si^ en pareil cas, on fait une seconde iridectomie et que l'iris soit enlevé tout, près de l'attache ciliaire, les effets heureux deviennent apparents^ la tension diminue, l'inflammation, s'apaise et la vue s'améliore. L'iri-dectomie doit -être pratiquée en haut, de manière que la paupière supérieure couvre la plus grande partie de la pupille artificielle et cache ainsi la légère difformité de l'oeil ; l'opération ainsi faite tend en même temps à rompre les irrégularités de la lumière réfractée. Cependant elle est plus difficile à faire dans cette direction qu'horizontalement et, par-conséquent, le commençant fera mieux de la faire d'abord en dehors et en dedans. Pour une description complète du mode opératoire, je renvoie le lecteur à la page 180.

Dans les cas où le glaucome est complètement développé, et où l'iri-dectomie peut seulement préserver une partie de la vue, on trouve parfois utile l'application de la sangsue artificielle à la tempe, quelques mois plus tard.

Je dois, pour conclure, appeler l'attention sur certains désavantages-, qui peuvent suivre l'iridectomie ; ces désavantages sont légers quand on les compare aux résultats inestimables que l'opération amène dans cette-maladie.

Dans les premières périodes du glaucome aigu, l'opération faite sur un oeil peut amener l'apparition de la maladie sur l'autre, même lorsqu'il avait paru sain. Le malade doit être prévenu de cette éventualité, mais-ce n'est pas un motif pour remettre l'opération, car nous savons combien le moindre délai peut être dangereux dans le glaucome.

En outre, quelques chirurgiens- ont pensé que l'iridectomie pouvait amener un développement rapide de la cataracte. Mais il n'en est pas ainsi, car s'il se forme une cataracte bientôt après l'iridectomie, sur une lentille jusqu'alors saine, on doit admettre que cette cataracte est due à une solution de continuité de la capsule (causée généralement par là jointe du couteau). Comme la chambre antérieure est très-profonde dans le glaucome, et que la pupille est largement dilatée, l'exlrait de fève de Gâïabar peut être appliqué bientôt après l'opération pour que la pupille :se contracte et qu'elle recouvre la lentille. On peut employer le cou-teau étroit à cataracte de de Graefe, au lieu du couteau en forme de lance à iridectomie; car avec celui-ci on peut ménager le bord de la chambre antérieure et obtenir cependant une incision périphérale très-large. Nous ne pouvons pas cependant être maîtres de l'écoulement de l'humeur aqueuse aussi bien avec cet instrument qu'avec le couteau à iridectomie, et un écoulement soudain et rapide de l'humeur aqueuse peut non-seu-lement produire une hémorrhagie grave intra-oculaire, mais encore une rupture spontanée de la capsule et une cataracte consécutive.

Quoique la section, en règle générale, se ferme parfaitement, sans laisser derrière elle aucune trace ou seulement une trace très-légère, cependant on rencontre quelquefois des cas dans lesquels l'incision ne se' réunit pas, les lèvres étant séparées par des fibres cicatricielles qui montrent une tendance à se boursoufler, par suite de la pression intra-oculaire, sous la forme de petites élevures vésiculaires, en forme de perles. En réalité, la cicatrice peut même se rompre plusieurs fois de suite et l'humeur aqueuse s'échapper sous la conjonctive. De Graefe appelle ce mode spécial d'union de la cicatrice, cicatrice kistoïde. Elle se produit surtout quand il y a eu un accroissement de tension consi-dérable, quelque temps avant l'opération et aussi quand il y a des exca-vations glaucomateuses unies à une sclérectasie postérieure. Enfin, sui-vant Bowman, on la trouve aussi dans les cas où la tension reste en excès après l'iridectomie. De Graefe, au contraire, a trouvé la tension de cer-tains yeux atteints de cicatrice kystoïde, plutôt au-dessous du degré normal.

Si l'on voit quelque tendance à cette forme de cicatrice, un bandage compresseur devra être tout de suite appliqué et maintenu pendant plu-sieùrsjours si cela est nécessaire ; on répétera même plus tard cette opé-ration périodiquement. Si la boursoufflure est considérable, on la percera avec la pointe d'un couteau étroit ou avec une grosse aiguille, de façon à ce que l'humeur aqueuse puisse s'échapper; on coupe ensuite la mem-brane avec des ciseaux. M. Bowman engage à percer plusieurs fois cette boursouflure avec une grosse aiguille. Il n'est pas prudent de tou-cher la cicatrice avec un caustique, car cela peut produire une grande irritation.