IV. — Myouic

«Il a déjà été démontré que dans la myopie les rayons parallèles (éma-nant d'un objet placé à une distance infinie) sont portés à un foyer en %vant de la rétine et que les rayons divergents sont seulement suffisam-ment Unis sur celle-ci. Ce fait est dû à la trop grande longueur de l'axe antéro-postérieur du globe de l'oeil ou à la trop grande force du pouvoir réfractant de l'oeil. Afin de rendre leur vue plus appropriée aux objets "éloignés, les personnes qui ont la vue courte rapprochent légèrement leurs paupières. En agissant ainsi, elles diminuent le volume des cercles -de diffusion , en rétrécissant l'ouverture palpébrale et en diminuant légèrement la myopie par la pression qu'exercent les paupières sur le globe de l'oeil.

': "La chambre antérieure est généralement plus profonde en quelque 'sorte, et la pupille un peu plus grande dans un oeil myope que dans un "oeil emmétrope. Si le degré de myopie est considérable, le globe de l'oeil ;paraît être d'une grandeur anormale, proéminent ; les paupières sont .•très-écartées et les mouvements de l'oeil, dans le sens latéral, un peu 'tendus. L'augmentation de largeur du globe de l'oeil, et la forme carrée 'ovoïde de sa partie postérieure, peuvent se reconnaître facilement quand î'oeil est tourné du côté du. nez, le petit creux qui existe dans l'oeil emmé-trope entre le canthus externe et le globe ayant disparu.

Là myopie est souvent congénitale et fréquemment héréditaire, et l'on ■peut quelquefois là suivre dans plusieurs générations, s'accroissant par-- "ÏÔK dans chaque génération successive. Elle peut aussi se rencontrer "chez plusieurs membres de la même famille.

; La cause la plus fréquente de la myopie est l'accroissement anormal 'de la longueur du globe de l'oeil dans son axe antéro-postérieur. Cette "extension se trouve surtout à la partie postérieure du globe, et peut donner lieu à une proéminence plus ou moins considérable, proémi-nence ovoïde (staphylôme postérieur) qui est accompagnée de l'amincis-- ■sènieht ;èt de l'atrophie de la choroïde et de la sclérotique (voir le pas-- Sage sur la sclérotico-choroïdite postérieure, p. £52). Cependant, même si cela n'arrive pas, l'ophthalmoscope révèle souvent un état spécial i:dê la rétine et du nerf optique, qui sont congestionnés et hypérémiés, 'surtout si l'on s'est beaucoup servi des yeux à la lumière artificielle.

Quelques personnes pensent aussi qu'un travail longtemps continué 'sur ;des objets rapprochés peut produire la myopie; car des personnes ainsi occupées s'accommodent sans cesse pour un point très-rapproché, et, par conséquent, leur lentille cristalline prend sans cesse une forme plus convexe et, au bout d'un certain temps, elle ne peut plus reprendre sa forme primitive, même quand elle n'a plus à s'ajuster pour des objets rapprochés. L'oeil est en réalité devenu en quelque sorte myope.

La production et l'accroissement de la myopie par l'emploi continuel des yeux pour des objets, situés près paraissent trouver leur explication surtout dans ce fait que les tuniques du globe de l'oeil se congestionnent. Le rapprochement de l'objet nécessite une convergence considérable des axes optiques, qui produit une accumulation de sang et une congestion des tuniques internes du globe de l'oeil, ces conditions étant de plus en plus augmentées par la position penchée que l'on a généralement dansées sortes d'occupations. Il est facile de comprendre que celle congestion et cette augmentation dans la pression du fluide oculaire doivent à la fin, si elles sont longtemps continuées, conduire à une extension des tuniques au pôle postérieur, et produire ainsi un staphylôme postérieur.

Les symptômes d'une vue courte sont souvent observés pendant l'en-fance, soit à cause d'un emploi trop fréquent des yeux pour les objets rapprochés, soit par suite de quelque affection des milieux réfringents (la cornée ou la lentille). La cornée, par exemple, peut être nuageuse, et alors le sujet rapproche souvent les objets, afin d'obtenir une image rétinale plus grande et plus distincte, et la myopie peut se produire de cette façon. La même chose peut avoir lieu quand la lentille est opaque, ainsi il est bien connu que la cataracte se complique souvent de myopie.

Il est hors de doute que le degré de myopie soit souvent augmenté, pen-dant l'enfance, par un travail longtemps continué ou fait à un éclairage insuffisant; une mauvaise construclion des tables et des pupitres sur les-quels les élèves lisent et écrivent est aussi une cause d'accroissement de la myopie. Un éclairage insuffisant force à rapprocher les objets, ce qui produit un tiraillement, une fatigue de l'accommodation et de la conges-tion de l'oeil. Un mauvais agencement des tables, ou un défaut dans la dislance qui les sépare des sièges, est aussi très-mauvais pour les enfants qui peuvent être forcés de se pencher. Une monographie très-utile, et très-estimable a été écrite sur ce sujet par le docteur Colin (1). Il a exa-miné les yeux de 10,060 enfants des écoles, et il lui a été possible,de suivre distinctement les degrés d'accroissement de la myopie suivant la construclion des pupitres et l'éclairage des salles d'étude.

On supposait autrefois que l'augmentation de convexité de la cornée était la cause de la myopie ; celte opinion est erronée, car Donders a trouvé que la cornée est généralement moins convexe chez les myopes que chez les emmétropes. Une augmentation de la courbe de la cornée (comme dans la cornée conique) peut cependant produire de la myopie. On voit quelquefois des personnes atteintes d'une cataracte qui débute

(1) Docteur Cohn, Untersuchung der Augen von 10 060 Schulkindern. Leipsic, 1867. : devenir myopes et voir mieux de loin avec des verres concaves. L'expli-cation réelle de ce fait n'est pas encore trouvée d'une manière certaine ; if peut être dû à une légère enflure de la lentille (?) et à un accrois-sement consécutif de son pouvoir réfracteur.

,;, Le diagnostic de la myopie est en général facile. Le point éloigné de 'vision distincte est plus ou moins rapproché de l'oeil, ce qui'fait que les objets éloignés ne peuvent pas être distingués clairement etqu'ilfaut une lentille concave appropriée pour les rendre distinctement perceptibles. Pourtant il faut être sur ses gardes et ne pas décider de suite qu'une per-sonne a la vue courte seulement parce qu'elle tient les petits objets (tels qu'une impression fine) très-près de ses yeux, ou parce qu'elle ne voit pas bien à une certaine distance; car il arrive qu'on reconnaît ensuite que ces faits peuvent se produire dans des yeux hypermétropes, et ce sont alors des verres convexes, et non pas des verres concaves, qui sont nécessaires pour remédier à ce défaut.

v En même temps que la myopie, il y a souvent plus ou moins d'amblyo-pie ou de faiblesse de la vue.Cela se produit surtout s'il y adelasclérotico-- "choroïdile postérieure à un certain degré, et ce fait paraît être dû surtout au tiraillement des tuniques internes de l'oeil, principalement des éléments de la rétine conducteurs de la lumière. L'affaiblissement de la vue peut être aussi la conséquence d'opacités dans l'humeur vitrée ou dans la len-- : tille.Les yeux myopes sont souvent très-irritables, de sorte que, sous l'in-fluence de la lecture ou de l'écriture longtemps prolongée, ils deviennent 'rouges, chauds et douloureux. Cet élat peut provenir en parlie de l'irri-tabilité et de la congestion des luniques internes, ou bien être causé par ;Un affaiblissement des muscles droits internes qui ne sont pas assez forts pour maintenir le degré de convergence voulu. Si celte insuffisance des muscles est considérable, elle peut donner lieu à des symptômes d'asthé-nopie et de fatigue des yeux (voyez l'article sur l'asthénopie musculaire). Il est facile de distinguer la myopie simple de la myopie compliquée d'am-bjyopie, car la myopie simple peut être corrigée par des verres concaves appropriés, ce qui n'arrive pas quand il y a de l'amblyopie. Plus l'am-- ,blyopie est considérable, moins les verres concaves ont d'action sur la .myopie, et vice versa.

Diagnostic ophthalmoscopique de la myopie. — On peut aussi recon-naître l'existence de la myopie et s'assurer approximativement de son degré à l'aide de l'ophthalmoscope, ce qui est très-utile et très-commode dans la pratique, surtout lorsqu'on ne peut s'en rapporter au malade, dont les récils ne sont pas toujours dignes de foi. Les apparences sur les-quelles on peut baser le diagnostic de la myopie sont celles-ci :

I. Si l'on examine un oeil très-myope à l'image droite (c'est-à-dire simplement avec le miroir sans lentille convexe), on est frappé de ce fait que les détails du fond peuvent se voir à quelque distance de l'oeil. Si l'on regarde un des vaisseaux delà rétine ou du disque optique et qu'on remue légèrement la tête sur un côté, l'on voit que l'image remue dans la direction contraire, c'est-à-dire que si l'on remue à droite, l'image va à gauche, et vice versa, en sorte qu'on aune image renversée du fond Je l'oeil.

La figure 69 nous donne l'explication de ce fait. Prenons a pour un oeil très-myope {m = \) et b pour l'oeil de l'observateur : a étant au repos se trouve ajusté pour son point éloigné (c), qui est à k" en face de l'oeil. Les rayons du fond passent par conséquent en dehors de l'oeil, dans une direction fortement convergente etse rencontrentenc,là ils se croisent et tombent dans une direction différente de l'observateur. Si celui-ci est myope (accommodé au repos pour rayons divergents), les rayons peuvent s'unir sur sa rétine (b) sans avoir recours aux lentilles correctives placées derrière l'ophthalmoscope. Cependant si l'oeil de l'observateur est emmé-trope et ajusté pour le point éloigné, il faudra, pour rendre parallèles les rayons divergents, qu'il ait recours aune lentille convexe appropriée placée derrière le miroir. Mais s'il s'accommode pour une distance suffisamment rapprochée, il pourra réunir sur sa rétine les rayons divergents sans avoir besoin de l'aide d'une lentille. L'image renversée de l'oeil présentée dans la figure 69 (la myopie étant |) se verra à une distance d'environ 7" et 8", parce que comme les rayons se croisent en c, le rayon supé-rieur c devient le rayon inférieur après qu'ils se sont croisés, et le rayon inférieur d devient le supérieur.

II. Pour examiner un oeil myope à l'image droite, il faut nécessaire-ment placer derrière le miroir une lentille concave appropriée, de façon à obtenir une image distincte du fond. Plus la myopie est considérable', plus le verre concave doit être puissant, et plus l'observateur doit l'appro-cher de l'oeil. La force de cette lentille concave nous permet d'obtenir approximativement le degré de la myopie (1), qui est un peu au-dessôûs de la force du verre correcteur. Le champ de vision paraîtra plus petit et l'image plus près de l'oeil de l'observateur que dans les yeux emmétropes.

(1) Pour plus amples explications sur la manière de déterminer l'état de la réfraction à l'aide de l'ophthalmoscope, je dois renvoyer le lecteur à Maulhner Lcrburch der Ophthalmoscopic. L'image est aussi moins brillante et moins éclairée, mais probablement |lus grande: car nous ne pouvons pas, comme dans [l'oeil emmétrope (le volume de la pupille étant égal), saisir d'un seul regard toute l'éten-luè du disque optique dont on ne voit qu'une partie. Dans l'examen par le tnodejndirect, l'image du disque est moins grande que celle d'un oeil emmétrope parce qu'elle se formeplus près de la lentille objective.

La myopie peut suivre une marche très-variable. Dans certains cas, ses progrès sont rapides et marqués ; dans d'autres, ils sont lents et insi-dieux; dans les cas les plus favorables, elle reste stationnaire à l'âge adulte. Cependant, en général, elle progresse surtout entre 15 et 25 ans, et cette progression est souvent très-marquée dans les cas de myopie hérédi-taire ou bien quand le malade se sert beaucoup de ses yeux pour lire, coudre, etc. Une myopie stationnaire ou très-lentement progressive et à un degré peu considérable ne cause que peu de gêne aux individus qui en sont atteints; mais il en est autrement si le degré de myopie est consi-dérable et si sa marche progressive est rapide, car alors elle est presque toujours accompagnée de symptômes d'inflammation et d'irritation des ■ .tupiques internes du globe de l'oeil : ce qui produit de la rougeur, de la chaleur et de la névralgie ciliaire chaque fois qu'on travaille pendant longtemps sur des objets petits et rapprochés. ;■■•■ Il est important pour le pronostic et pour le traitement de la myopie de surveiller avec soin ses progrès et de noter exactement le degré de la maladie au début, afin de voir et de juger plus tard si elle est restée sta-tionnaire ou si elle a progressé, et dans quelle proportion.

L'idée populaire que la myopie diminue à mesure qu'on avance en âge n'est pas exacte, quoiqu'il soit vrai que la vision éloignée soit un peu amé-liorée par la diminution de volume de la pupille. Les changements séniles de la lentille (sclérose) peuvent aussi diminuer la myopie.

Quant au pronostic de la vue courte, on peut dire qu'il n'y a rien à craindre d'une myopie stationnaire et peu considérable, mais que le cas est très-différent quand la maladie est avancée, progressive et compliquée desclérotico-choroïdite postérieure; car alors il y a une véritable source :de danger pour l'oeil. On dit vulgairement que les vues courtes sont les • meilleures, et quelques médecins sont aussi de cet avis. Cependant cette opinion est tout à fait erronée; en réalité, un oeil myope doit être con-sidéré comme malade, surtout si la myopie est considérable et suit une .-marche progressive. En pareil cas, le malade doit prendre des précautions, éviter tout travail ou tout plaisir qui pourrait nuire à la vue. Le degré de ■ larnyopie est facilement trouvé delà manière suivante :

On doit d'abord s'assurer exactement du degré de la myopie en trou-vant la distance la plus éloignée à laquelle le malade peut lire le n° 1. S'il nêpeut pas arriver à lire à 10" de l'oeil, son point éloigné (r) se trouve 540 ANOMALIliS DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION DE L'OEIL. à 10" et sa myopie = -, car une lentille concave de 10" de foyer lui permet de voir à une distance infinie, puisque avec cette lentille on donne aux rayons parallèles une divergence telle qu'ils l'auraient eue s'ils étaient venus d'un point à 10" en face de la lentille (point éloigné du malade). La position de r nous donne toujours une sorte de fil d'Ariane qui nous permet d'estimer le nombre de lentilles concaves nécessaires; cependant quoique le n° 10 soit théoriquement le verre convenable, on trouve dans la pratique qu'il est un peu trop fort. La raison de ce fait est que la con-vergence des axes optiques à 10" empêche l'oeil de s'accommoder exacte-ment pour le point éloigné; car l'oeil ne peut atteindre ce point que lors-qu'on regarde des objets éloignés avec des axes optiques parallèles. Par conséquent les verres concaves du n° 11 ou 12 seront les plus convena-bles. On détermine facilement de la manière suivante si une lentille don-née est exactement appropriée à la vue du malade. Revenons au cas ci-dessus mentionné d'une myopie de —. Avec len° 20 (concave), le malade peut lire le n° 20 de Snellen à 20' par conséquent sa V = 1. Afin de savoir si le n" 10 est exactement le verre nécessaire, on place alternati-vement devant lui des verres convexes et concaves pour essayer leur effet. Si les verres concaves faibles augmentent la vue, la lentille n° 10 est trop faible; si au contraire, c'est le verre convexe qui rend la vue plus per-çante, c'est que la lentille est trop forte. Enfin si, ni les verres convexes, ni les verres concaves ne produisent d'effet, c'est que la lentille d'abord employée répond exactement. Ce verre convenable sera facilement trouvé par un simple calcul : si la myopie = — et qu'un verre convexe amé-liore la vue encore plus (le verre convexe 40 faisant un effet contraire), le verre original est trop fort et nous devons déduire — de sa puissance. Le verre approprié sera donc : ^, ^ — ~ = ^ On essayera le n° 13, on trouvera que ni un verre concave ni un verre convexe n'ajoutent rien à sa puissance.

Si la lentille originelle est — rendue plus puissante par l'addition d'un verre concave de 50, elle était trop faible, et il fallait alors une lentille concave de 9 pouces de foyer environ, car : — 4- — = -.

En règle générale, le verre le plus faible qui neutralise la myopie peut être donné.

Si un myope désire des lunettes pour voir à une distance de 2 pieds environ (pour lire delà musique,par exemple, etc.),les verres convenables seront aisément trouvés par le calcul suivant : Si la myopie = -1 et qu'il désiré voir distinctement à 24", la formule sera : — — + — = — - pi

12 ' 24 24' le n° 24 concave sera le bon.

; "Le degré de la puissance d'accommodation du malade influe maté-riellement sur le choix des lunettes et. aussi sur la solution de la ques-tion suivante : Doit-on, oui ou non, en permettre l'usage pour lire, "écrire, etc.?

La puissance d'accommodation peut être reconnue par la manière déjà décrite, c'est-à-dire en trouvant le point le plus rapproché et le point le plus éloigné auxquels on peut lire le n° 1 facilement, et en déduisant ensuite le dernier du premier, suivant la formule - = - — -.

La méthode suivante, recommandée par Donders, est cependant meil-leure encore, car elle permet au sujet de s'accommoder réellement pour son point éloigné. On neutralise d'abord la myopie avec des verres concaves convenables, de façon que le sujet puisse lire le n°XXà20". La place du point rapproché (avec ces verres) est ensuite cherchée; et si elle se trouve à 5",lepouvoird'accommodation = -, car comme?- —ce et p 5", - =

En déterminant ainsi le degré de la myopie, on devra toujours essayer chaque oeil séparément, car le degré varie souvent un peu et parfois beaucoup dans les deux yeux. Quant à savoir quels verres il faut donner lorsqu'il y a une différence marquée entre les deux yeux, soit comme myopie, soit comme réfraction (l'un des yeux pouvant être myope et l'autre hypermétrope), c'est une question qu'on examine plus loin.

Il n'y a pas d'inconvénient à permettre à des personnes myopes de porter des verres pour voir à distance, et de neutraliser ainsi leur myo-pie, surtout si l'affection n'est pas arrivée à un degré trop élevé. Si le malade est jeune, la myopie légère et la puissance d'accommodation suffi-samment bonne, on peut permettre l'usage des verres en lisant et en écri-vant, car des cas de ce genre ont peu de tendance à augmenter. Mais si la myopie est considérable, que la puissance d'accommodation soit diminuée, l'acuité de la vision affaiblie, la myopie ne doit pas être neutralisée. Le malade peut en ce cas porter devant ses lunettes un verre concave bino-culaire quand il désire voir distinctement un objet éloigné (1).

Pour lire la musique, je pense qu'il vaut mieux donner au sujet des lunelles calculées pour une distance de 2' - 3'; car si le degré de myopie est considérable et qu'on emploie des verres destinés à la neutraliser, les (1) Dans les cas très-graves de myopie, j'ai trouvé un très-grand bénéfice de l'emploi du verre conique de Steinlieil pour un des objets éloignés; ce verre a environ un pouce de longueur, et peut entrer facilement dans la poche d'un gilet. 5i2 ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION DE L'OEIL. caractères de la musique sont diminués d'une manière gênante; elle devient indistincte et difficile à déchiffrer.

Nous arrivons maintenant à examiner si les personnes myopes doivent se servir de. lunettes pour lire, écrire, coudre, etc. ; la réponse à cette ques-tion dépend de différentes circonstances.

Dans les cas où le degré de myopie est peu considérable (moins que £)',' on peut s'en dispenser ; ou si leur emploi n'est pas continué pendant longtemps, les verres pour voir à distance peuvent être portés ; mais alors on devra tenir l'impression à une plus grande distance, autrement l'oeil se fatiguerait et l'accommodation serait gênée. En somme, je trouve que pour des yeux de ce genre il est plus commode et moins fatigant de lire sans verres.

Si la myopie est assez considérable pour que le malade soit obligé de tenir l'impression tout près de ses yeux, il faudra prescrire des verres-qui portent le point éloigné à 14" — 16" environ. En agissant ainsi on em-; péchera de prendre celte position penchée qui amène dans l'oeil un flux de sang et un accroissement dans la tension des fluides inlra-oculairés. 'Cette congestion de l'oeil tend beaucoup à produire delà sclérotico-choroï-dite postérieure, de l'hémorrhagie intra-oculaire et du décollement-de la rétine, maladies si fréquentes chez les myopes. Pour ces raisons nous insistons pour que les myopes lisent la tête bien en arrière et écrivent sur un pupitre en pente. On doit aussi défendre de lire couché soit sur un lit, soit sur un canapé, car cela produit aussi une grande congestion des yeux.:

Mais la forte convergence des axes optiques, qui a lieu quand on tient l'objet près de l'oeil, est aussi une source de grands dangers, car cette convergence est toujours accompagnée d'un accroissement de l'accommo-- -dation et de la tension du globe de l'oeil. Ce qui se passe pour l'accommo-dation est un acte d'association, qui n'est pas causé par le mécanisme de la convergence, mais qui se trouve dans l'oeil lui-même et qui par con-séquent peut facilement donner lieu à un accroissement de la myopie. En outre, la pression des muscles sur le globe de l'oeil est plus grande quand les axes optiques convergent que quand ils sont parallèles, et cet ■accroissement de la pression doit tendre à produire, à développer Un ■staphylôme postérieur et à en hâter les progrès. L'accroissement dans la tension du globe de l'oeil est surtout marqué quand les muscles droits internes sont faibles, et que la convergence des axes optiques est rendue ainsi plus difficile.

Si nous permettons à des personnes dont la vue est aussi courte l'emploi de verres qui leur permettent de lire à une distance de 14 ou 16 pouces de l'oeil, nous évitons toujours une convergence considérable des axes optiques, la position penchée et tous les inconvénients qui peuvent en résulter.

PRESBYTIE. 543 - Cependant on devra mettre le sujet en garde contre l'habitude de trop rapprocher l'objet de ses yeux, lorsque ceux-ci commencent à être fati-gués, car en agissant ainsi il pourrait fatiguer l'accommodation ; il faut, iéïi pareil cas, mettre le livre de côté pour quelques minutes et laisser lés yeux se reposer.

On peut aussi se servir des lunettes pour les objets rapprochés, dans les cas où la myopie est accompagnée d'une asthénopie musculaire (causée généralement par de l'insuffisance ou de la faiblesse des muscles droits internes), qui se manifeste aussitôt que le sujet fixe pendant un certain temps des objets petits et rapprochés.

L?usage des lunettes pour voir les objets rapprochés peut être permis avec avantage dans les formes de myopie dont nous venons de parler; mais, d'autre part, on doit en interdire absolument l'usage, si la puis-sance d'accommodation est très-limitée et si le malade est atteint d'am-blyopie assez considérable (causée'en général par une scléro-choroïdite postérieure) pour être incapable de lire le n° 2 ou le n° 3 des caractères typés de Snellen. En pareil cas les verres diminueraient le volume des lettres, et, afin de les voir à un angle visuel plus grand, le malade les rapprocherait beaucoup de son oeil, ce qui amènerait infailliblement une grande fatigue de l'accommodalion, un accroissement de la tension intra-oculaire et des désordres sérieux. En conséquence, on devra pros-crite l'emploi des lunettes pour voir les objets rapprochés, quand il y a Él'amblyopie.

. Si-la myopie est très-considérable, on voit généralement qu'un seul des deux yeux est employé pour les objets rapprochés et que par consé-quent la convergence des axes optiques est annulée. Donders dit à ce sujet.: « Cet état m'a souvent paru désirable, car dans une myopie consi-dérable la vision perd de sa valeur, et la tension nécessaire pour y .arriver ne peut être que nuisible. En pareil cas, on ne donne pas de lunettes pour lire, d'abord parce que l'acuité de la vision est diminuée en général et que le rapetissement produit par des verres concaves est gênant; ensuite parce que, avec la rétrocession der, des effets nuisibles a la .convergence et à la vision binoculaire peuvent être produits. Dans certains cas, les lunettes peuvent être assez faibles pour empêcher ces résultats. »

v. — pi-csbytie.

Comme premier symptôme de celte maladie, les sujets s'aperçoivent .fils:fie peuvent plus voir de petits objets, tels que : impression fine, ««rage petit, etc., d'aussi près qu'auparavant. Afin de voir distinctement tesobjets petits, le sujet est forcé de les éloigner de ses yeux, ou même 544 ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION DE I.'OEIL. d'éloigner une lumière brillante de façon à diminuer les cercles4e diffu-sion qui se produisent sur la rétine en diminuant le volume de celle-ci.

Pourtant, comme les images rétinales de ces objets sont très-petites, à cause de la distance considérable à laquelle ils sont tenus, le malade éprouve bientôl une grande difficulté pour distinguer clairement les objets; l'impression, par exemple, devient bientôt confuse et indistincte et les yeux sont fatigués et douloureux. .;,.;■■■,

Dans la presbytie simple, le point éloigné se trouve à la distance nor-male de i'oeil, les rayons parallèles sont unis sur la rétine, et ni les verres concaves ni les verres convexes, même après l'instillation de l'atropine,, n'améliorent la vue pour la grande distance. L'oeil n'est ni myope ni ■' hypermétrope.Il n'y a, en réalité, aucune anomalie de la réfraction, mais seulement un rétrécissement dans la puissance d'accommodation ; le point rapproché est porté trop loin de l'oeil, et c'est de là que vient la difficulté de distinguer exactement les petits objets.

L'amblyopie coexiste quelquefois avec la presbytie, on peut même.la prendre pour de la presbytie, car les sujets amblyopes éprouvent aussi de la difficulté à voir les petits objets, et leur vue est aussi améliorée, en cette occasion, par les verres convexes. Mais dans la presbytie simple,. ; qui n'est pas compliquée d'amblyopie, on peut rétablir l'acuité normale -, de la vue et la puissance d'accommodation par l'emploi d'un verre con- ; vexe convenable. Avec ce verre le malade pourra lire le n° là 8"; par ; conséquent, s'il peut seulement déchiffrer les n° 2 ou 4, ou s'il est r obligé de rapprocher l'impression de ses yeux, il est aussi amblyope.

Donders a trouvé que dans un oeil emmétrope le point rapproché cède ■ graduellement, même dès un âge peu avancé, et s'éloigne de plus en ■ plus de l'oeil. Cette récession commence vers l'âge de dix ans environ : et progresse régulièrement à mesure que les années s'écoulent. A quâ- ! rante ans, on est environ à 8", à cinquante ans à 11" — 12", et ainsi" ? de suite. Pour un oeil emmétrope il ne résulte en général, du fait aucune Î gêne, jusqu'à l'âge de quarante ou quarante-cinq ans. Ce changement ;, dans la position de ce point rapproché se produit dans tous les-yeux, qu'ils soient emmétropes, hypermétropes ou myopes. J

Le point éloigné commence aussi à reculer dans un oeil nomal, vers" :i l'âge de cinquante ans. L'oeil devient alors légèrement hypermétrope (la l vision éloignée étant améliorée par les verres convexes). A soixanle-dix "i ou quatre-vingts ans, l'hypermétropie peut être = ^ i e, et le jnalade " peut voir distinctement à distance avec un verre convexe de 24" de- 1 foyer. Cette hypermétropie, qui est d'abord uniquement acquise, peut, j devenir absolue, en sorle que le malade est non-seulement incapable de '

PRESEYTIE. 545 Raccommoder pour les rayons divergents, mais encore pour les rayons parallèles.

v:fl viClet éloignement du point rapproché de l'oeil elle rétrécissement de :|a puissance d'accommodation qui en est la conséquence, sont plutôt ■iclus à un changement produit dans les parties internes de l'oeil qui chan-- ?:|êiit passivement pendant l'acte de l'accommodation, qu'à une altéra--

tion des parties actives qui produisent cet acte. En effet, le muscle «Maire, agent actif de l'accommodation, est généralement resté normal -quoiqu'il puisse subir plus tard, dans une période plus avancée de la vie, ; des changements séniles. En outre, l'organe passif de l'accommodation,

la lentille cristalline, subit des changements; elle devient de plus en

plus dure avec les années, et, par suite de celte dureté croissante, la

même action musculaire ne produit plus le même changement dans la

■forme de la lentille.

Au début, lorsque le point rapproché commence à se retirer graduel-lement, le sujet n'éprouve aucune gêne. Cette circonstance passe même inaperçue jusqu'au jour où la dislance est devenue si considérable que

les petits objets ne sont plus distingués. A ce moment devons-nous consi-dérer l'oeil comme presbyte? Donders pense qu'on le doit, dès que le

point*rapproché s'est retiré jusqu'à 8" de l'oeil ; car aussitôt qu'il en est

là, le sujet se plaint généralement de la fatigue qu'il éprouve à travailler '■d?une façon continue en fixant de petits objets. Cependant on rencontre 'quelquefois des personnes dont la vue est très-forte et qui peuvent lire

ou écrire pendant des heures sans éprouver aucune lassitude, quoique

leur point rapproché se trouve à 11" — 12" de l'oeil; ces cas sont tout . (À fait exceptionnels, et par conséquent nous dirons avec Donders que la /presbytie commence quand le point rapproché est à plus de 5" de l'oeil. .-; Le degré de presbytie (Pr) peut être reconnu facilement, si nous .regardons une distance définie (e g 5") comme le commencement de la :.■•; presbytie, car alors il nous reste simplement à déduire le point rapproché : :pïesbyopique de celte mesure. Ainsi lorsque p' se trouve à 16", la pres-- ■--'Ë.vtiê = —, car - — — = A- H suit de là que le verre convexe n° 16

.J 16 8 16 16 'neutralisera cette presbytie en ramenant à 8" le point rapproché. .,; Le lecteur a peut-être remarqué déjà qu'en admettant que la pres-- ^bytie commence lorsque le point rapproché s'est reculé plus loin que "S" de l'oeil, un oeil emmétrope et même un oeil myope et hypermétrope "peut être atteint de presbytie. En effet, si une personne a une myopie ; « ^'et que son point rapproché se trouve à 12", elle est aussi presbyte. •■•"'•/;■■••'•-'•' i )rM fait ne peut pas se produire quand le degré de myopie dépasse -# ';Gliez les hypermétropes, la même chose peut avoir lieu, car si avec le verre convexe qui neutralise l'hypermétropie, le point rapprochés se trouve porté à 12", le sujet est aussi presbyte.

La puissance d'accommodation se trouve par la formule suivante : \ 1 4 1 1 1 1 1 ï = P — R- Si p = 10", et r = co x = ro)car -__=-.

Il ne peut y avoir aucun cloute sur la question des lunettes dont l'usage est nécessaire et doit par conséquent être permis aux personnes dont la vue est longue. On doit leur en faire porter aussitôt que la pres-bytie leur cause la plus petite gêne. Quelques médecins pensent que les sujets presbytes doivent attendre le plus longtemps possible pour se servir de lunettes, de crainte que l'oeil ne s'y habitue au point de ne plus pouvoir s'en passer.

Celle opinion est erronée, car on a observé que si les sujets conti-nuent à travailler sans lunettes, la presbytie augmente très-rapidement.

La force réelle des verres peut être facilement calculée. Si p (le point

lit rapproché) se trouve à 16" de l'oeil, Pr = g — — = —. Un verre con-vexe de 16" de foyer amènera le point rapproché jusqu'à 8" de l'oeil. On doit cependant donner, en général, des verres un peu plus faibles, parce que, à cause de la plus grande convergence des axes optiques, le point rapproché se trouvera, avec ces verres (16 convexes), en réalité amené plus près que 8". En avançant dans la vie et lorsqu'il y a quel-que diminution dans l'acuité de vision, le point rapproché peut quel-quefois être ramené jusqu'à 6" ou 7", et. il sera d'autant plus rapproché que la puissance d'accommodation sera plus grande.

S'il n'y a pas d'hypermétropie, on peut généralement donner les verres les plus faibles, avec lesquels on lit distinctement et facilement le n° 1 de Snellen à une distance de 12" environ. Cependant j'ai souvent rernar* que que, pour les personnes habituées à lire et à écrire beaucoup, et qui tiennent leur livre très-éloigné d'elles, c'est une grande cause d'ennui et de fatigue, au moins pendant les premiers temps, d'avoir le point éloigné à 10" ou 12". On devra, en pareil cas, donner au malade des verres qui n'amènent le point éloigné qu'à 16", et il pourra travailler facilement pendant longtemps à celte distance.Plus tard on pourra changer ces verres et les remplacer par des verres plus forts.

En choisissant des lunettes pour les personnes dont la vue est longue, on doit être surtout guidé par la puissance de leur accommodation". Si l'accommodation eslbonne, on pourra donner des verres qui amènent le point rapproché à S"; mais si ces verres ont l'inconvénient de rapetisser beaucoup les objets, on devra choisir des verres plus faibles de façon à porter le point de 10" à 12" de l'oeil.

Nous avons déjà dit (p. 499) que, dans l'hypermétropie, le pouvoir réfractant de l'oeil est si lent, ou l'axe optique si court, que dans cet oeil au repos les rayons parallèles ne s'unissent pas sur la réline, mais der-rière elle, et que les rayons convergents seuls sont portés au foyer. Il faut donc donner aux rayons parallèles émanant d'objets éloignés, une direction convergente au moyen d'un verre convexe ; celle explication permet au lecteur de comprendre pourquoi un oeil hypermétrope a besoin de verres convexes pour voir les objets éloignés. Parfois même le malade a besoin d'une paire de lunettes encore plus forte, pour voir les objets rapprochés. La conséquence de cette insuffisance du pouvoir réfractant de l'oeil est celle-ci, tandis que, dans l'oeil normal, les rayons parallèles s'unissent sur la rétine sans aucun effort d'accommodation; l'oeil hypermétrope a déjà en pareil cas à exercer plus ou moins son accommo-dation suivant le degré de l'hypermétropie. Celle nécessité augmente en raison directe de la proximité de l'objet. Si l'hypermétropie est modérée et que lapuissance d'accommodation soit bonne, il peut arriver que le sujet n'éprouve aucune difficulté même pour lire et pour écrire. Mais dans les cas d'hypermétropie absolue, le malade est incapable de bien voir à aucun point.

On a remarqué que l'hypermétropie dépend généralement d'une con-struction particulière de l'oeil. Cet organe est plus pelit et plus mou qu'un oeil emmétrope; et quoique toutes ses dimensions soient plus petites, celte différence de volume est surtout frappante à l'axe anléro-poslérieur. L'oeil ne paraît pas remplir complètement l'ouverture palpébrale, et l'on peut remarquer un petit espace entre le canthus externe et le globe de l'oeil. Si l'on fait tourner l'oeil en dedans, on voit aussi que la parlie postérieure du globe de l'oeil est plus molle et plus comprimée que dans l'oeil emmétrope. Donders pense que l'oeil hyper-métrope est un oeil imparfaitement développé, que l'expansion de la rétine est moins considérable et qu'on y trouve un nerf optique plus petit, avec un nombre inférieur de fibres. Il dit aussi qu'avec l'hypermé-tropie il existe souvent une forme type de la face, tenant à l'élroitesse de l'orbite qui donne une expression plate particulière à la physionomie. ■ La construction hypermétropique du globe de l'oeil est congénitale et sou-vent héréditaire.

L'ophthalmoscope nous permet de diagnostiquer l'hypermétropie; seu= lêment, en pareil cas, nous obtenons juste l'inverse de ce que l'on voyait dans un oeil myope (p. 509).

ï. Le fond peut aussi être vu par l'image droite à une distance con- 548 ANOMALIES DE LA RÉFRACTION ET DE L'ACCOMMODATION DE L'GELX. sidérable ; mais nous obtenons une image debout (et non renversée comme dans la myopie), car si nous regardons le nerf optique ou un des vaisseaux de la rétine, et que nous portions notre tête sur le côté, nous voyons que l'image se meut dans la même direction. Un regard .jeté" sur la fig. 70 nous expliquera ce fait.

Soit a l'oeil hypermétrope et b l'oeil de l'observateur; a est ajusté pour son point éloigné (rayons convergents), et les rayons réfléchis par le fond émaneront par conséquent dans une direction divergente, comme s'ils venaient d'un point derrière la rétine, et devront tomber aussi dans une direction divergente sur l'oeil de l'observateur. Si celui-ci est myope (ajusté pour les rayons divergents), les rayons seront unis sur la rétine, sans qu'il soit nécessaire de placer derrière l'ophthalmos-cope aucun verre correcteur Mais si l'observateur est hypermétrope (ajusté au repos pour les rayon; parallèles), il faudra placer une lentille, convexe derrière le miroir, ou il devra s'accommoder pour un point plus rapproché. La lentille convexe la plus forte avec laquelle les détails du fond peuvent être vus dans l'image droite, nous donne une mesure relative du degré d'hypermétropie.

L'image de l'oeil, observée, sera droite, car e et d gardent leur position relative.

IL Si l'on se rapproche tout en xaminant encore l'image droite, le champ de vision apparaît plus grand et l'image de l'oeil est considérable-, ment diminuée comme volume, tandis que l'intensité de sa lumière et de. sa couleur augmentent. Si l'hypermétropie est considérable, on peut saisir d'un coup d'oeil, non-seulement toute l'entrée du nerf optique, mais aussi une partie notable du fond qui l'environne. Par le mode d'examen indirect, le volume du disque optique paraîtra plus considéra-ble que dans un oeil emmétrope, parce que l'image sera formée, plus loin de la lentille objective. Si nous sommes emmétrope, il faudra, afin d'obte-nir une image distincte, placer derrière le miroir une forte lentille convexe ou s'accommoder pour un point plus rapproché.

Le diagnostic ophlhalmoscopique de l'hypermétropie est souvent très-utile, surtout chez les jeunes enfants atteints de strabisme, pour lesquels

HYPERMÉTROPIE. 5Û9 :if-est. nécessaire de reconnaître l'état de la réfraction, alors qu'ils sont encore trop jeunes pour savoir lire. Dans le spasme du muscle ciliaire venant de l'hypermétropie, il peut arriver que l'affection soit assez mas-quée pour que le malade puisse voir seulement à une certaine dislance, .avec des verres légèrement concaves, et, qu'il lui soit impossible de rien voir avec des verres convexes. 11 peut résulter de là qu'on croie avoir affaire à un cas de myopie, et avec l'ophthalmoscope on s'aperçoit de suite que la réfraction est hypermétropique. Le malade, dans ces cas, peut cependant regarder quelque objet éloigné, ou un espace vide, de faço'n que son accommodation soit relâchée. On peut voir, sur de semblables sujets, combien les aspects ophthalmoscopiques varient sui-vant que l'accommodation est relâchée ou que les sujets regardent un objet rapproché.

On doit distinguer des formes variées d'hypermétropie, et, pour notre classification, nous suivrons le système de Donders qui est le plus pratique.

On peut d'abord diviser l'hypermétropie en deux classes primitives : l'hypermétropie originelle et l'hypermétropie acquise. : Par suite des changements séniles qui se produisent dans la lentille à mesure qu'on avance en âge, le point éloigné peut commencer à chan-- . ger vers l'âge de 40 ou 45 ans. A 60 ans, l'oeil est généralement déjà assez hypermétrope pour que la vue des objets éloignés soit améliorée notablement par des verres convexes. A 70 ou 80 ans, l'hypermélropie arrive souvent à = 57. Cet état est ce qu'on appelle de l'hypermétropie acquise; l'hypermétropie sera très-considérable, dans les cas où la lentille cristalline a été enlevée (comme, par exemple, après l'extraction de la cataracle),

L'hypermétropie originelle peut être divisée en forme manifeste (Hwz) et forme latente (El).

Afin de s'assurer de la présence de l'hypermétropie, on dit au malade délire le n°XX de Snellen) à 20'.Je suppose qu'il y réussisse facilement, on cherche alors le verre convexe le plus fort avec lequel il peut voir clairement et distinctement le même nombre, et la force du verre nous donne le degré de l'hypermétropie manifeste. Si la lentille convexe est de.20 (le n° 18 des verres convexes rendant la vue plus mauvaise), H?ra = -i. Chaque oeil devra être essayé séparément, car le degré d'hy-- ^pérmélropie peut êlre différent. La puissance d'accommodation est en-suite essayée avec ce verre.

"Mais quoique le verre convexe 20 soit le verre le plus fort avec lequel le malade puisse voir à distance, le degré d'hypermétropie peut, en réalité, être supérieur à ^, le malade s'étant tellement habitué à exercer son accommodation (même pour regarder des objets éloignés), qu'il ne peut pas la relâcher tout à coup même lorsque cet effort n'est plus nécessaire; la conformation vicieuse de l'oeil étant compensée par une lentille convexe. Donc pour trouver le degré exact de l'hypermétropie,11 faut d'abord paralyser l'accommodation par une forte solution d'atropine (20 centigrammes pour 30 grammes), que l'on laissera agir pendante ou 3 heures. Ce temps écoulé, le malade devra être examiné de nouveau, et peut-être ne pourra-t-il pas lire le n° 20 à 20" sans lunettes ou même avec les verres convexes 20; il lui faudra peut-être le n° 8 pour arriver à ce résultat. Celte différence enlre les verres requis avant et après, la paralysie du muscle ciliaire, nous montre dans quelle proportion le mala-de exerçait son accommodation avant l'application de l'alropine. Cepen-dant cette grande différence n'existe que chez les personnes jeunes, dont l'accommodation est bonne et puissante. On doit appliquer l'atropine d'abord à l'un des yeux, son influence disparaît au bout de 6 ou 7 jours. Mais, comme l'emploi de celte soluLion a des effets très-désa-gréables et cause un grand trouble delà vue, on ne devra s'en servir que dans les cas où il est important de connaître exactement le degré de l'hypermétropie latente. L'action de l'atropine peut, si cela devient nécessaire, être neutralisée par l'extrait de fève de Caîabar ; mais cette dernière substance n'ayant qu'un effet temporaire, on devra en répéter l'emploi.

Un léger degré d'hypermétropie peut passer inaperçu jusqu'à l'âge de 25 ou 30 ans, époque àlaquelle les symptômes"d'asLhénopieapparaissent,si le sujet est obligé de travailler et de regarder des objets rapprochés.Si l'on essaye la vue à distance, on trouve que le malade peut lire le n° XX à 20' et aussi avec un verre convexe faible (30 ou 40). Peut-être aussi si l'on place ce verre momentanément devant les yeux, il peut rendre la vue plus mauvaise, car le malade ne peut pas relâcher de suite son accom-modation ; mais s'il continue à s'en servir^'pendant quelques minutes, il y a toujours amélioration; pour être sûr du degré de H L, il faut paralyser l'accommodation à l'aide de l'atropine.

Donders divise l'hypermétropie manifeste en trois classes : hyper-métropie facultative, hypermétropie relative, hypermétropie absolue."

Dans l'hypermétropie facultative, le sujet peut voir (avec des axés optiques parallèles) à une distance infinie avec ou sans verres convexes. Il peut aussi lire facilement sans fatigue une impression fine, de façon à n'éprouver aucune gêne pendant ce travail. La presbytie arrive cependant de très-bonne heure, et alors surviennent les symptômes de l'asthénopie.

Dans l'hypermétropie relative, l'oeil peut aussi s'accommoder lui-même, soit pour des rayons parallèles, soit pour des rayons divergents et:voir à la fois de loin et de près; seulement ce résultat n'est possible Vqu'àla condition de faire converger les axes optiques, sur un point plus rapproché que l'objet que l'on veut voir, c'esl-à-dire en réalité en pro-duisant un strabisme convergent. Ceci ne se produit pas fréquemment dans l'enfance, mais se rencontre plus souvent après l'âge de la puberté , et dans la première période de l'âge d'homme. La vue est toujours plus «U moins affectée et le sujet éprouve de la difficulté à trouver la distance égale à laquelle il voit mieux.

-■-■ Dans l'hypermétropie absolue, la vue est à la fois troublée à une distance éloignée et à une distance très-rapprochée; car le malade ne peut pas unir les rayons sur la rétine même, à l'aide d'un effort d'accommodation consi-dérable, ou en faisant facilement converger les axes optiques. Le foyer des rayons divergents et parallèles resle placé derrière la réline. Cet état ne se rencontre pas souvent chez les sujets jeunes, parce qu'ils possèdent en général une puissance d'accommodation assez considérable pour s'en rendre maître. A la suite d'un examen superficie], on pourrait prendre un malade ainsi atteint pour un sujet myope et en même temps amblyope; car il lui est impossible de voir distinctement à distance sans le secours de verres, ce qui serait à tort attribué à la myopie ; et il ne peut pas da-vantage lire des caraclères^très-fins, ce qui serait attribué à l'amblyopie.

Si le malade est hypermétrope à un haut degré, il arrive souvent qu'il y voit mieux quand les caractères sont très-rapprochés de ses yeux, que lorsqu'ils en sont à 10 ou 12". Ce fait est dû en partie à la diminution de volume des cercles de diffusion, par suite de la contraction de la pupille. En outre, les cercles de diffusion s'accroissent comparativement moins en amplitude que le volume de l'image rétinale, quand l'objet est rapproché (Graefe).

Un oeil hypermétrope peut, à un certain âge, devenir presbyle. Si, avec le verre qui neutralise l'hypermétropie, le point rapproché se trouve entre 12" et 14", la presbytie existe en même temps que l'affection primitive, et il faudra des verres plus forts pour lire.

On trouve mieux le pouvoir d'accommodation en neutralisant l'hyper-métropie du malade, au moyen d'une lentille convexe appropriée et en cherchant ensuite avec ce verre le point rapproché. - L'acuité de la vue est généralement diminuée, quand l'hypermétropie est considérable. Ce fait est dû, suivant Donders, en partie à la structure de l'oeil; car, comme le point nodal se trouve très en arrière, les images rélinales sont d'une petitesse correspondante. Les verres convexes amé-liorent la vue en rapprochant le point nodal et en augmentant le volume . de l'image rétinale. On peut admettre aussi que ce fait est la conséquence de l'astigmatisme ou du petit nombre de fibres nerveuses du nerf optique et de la rétine.

L'hypermétropie cause souvent l'âsthénopie (seu hebetudo visûs) dimi-* nution de la vue, asthénopie musculaire, etc., etc.); cet état se reconnaît aux symptômes suivants : Le malade ne peut pas regarder des objets rapprochés (soit pour lire, soit pour écrire, soit pour coudre, etc.) sans être fatigué bientôt. Les caractères deviennent indistincts, les lettres courent l'une dans l'autre; il y a de la douleur dans l'oeil et autour de l'oeil qui devient rouge, chaud, humide et douloureux. Malgré cela l'or-gane paraît sain, les milieux réfringents sont clairs, la vision est bonne, la convergence des axes optiques parfaite, et la mobilité de l'oeil n'est pas touchée. On ne voit rien d'anormal même avec l'ophthalmoscope, si ce n'est peut-être une légère hypérémie de la rétine et du nerf optique. Les symptômes de l'âsthénopie disparaissent rapidement, lorsque le malade met de côté son travail ou sa lecture, et reparaissent aussitôt que le travail est recommencé. 11 est bien heureux que Donders ait dé-couvert que la plupart de ces cas d'asthénopie sont causés par l'hyper-trophie et qu'on peut les guérir au moyen de lunettes appropriées. Pour obtenir une guérison permanente, il faut imposer au malade l'usage de verres appropriés afin d'éviter toute fatigue (effort) inutile de l'accommodation.

On doit distinguer cette forme accommodalive d'asthénopie de la forme musculaire, qui est causée par la faiblesse des muscles droits internes, et de l'âsthénopie rétinale. Celte dernière forme est généra-lement due à de l'hypéresthésie et de l'irritabilité de la réline accompa-gnées d'hypérémie du nerf optique et de la rétine. Cette forme se ren-contre chez les sujets faibles, nerveux, excitables et principalement chez les femmes.

Examinons maintenant de quelle façon on doit donner des verres aux personnes hypermétropes.

Théoriquement, il paraît rationnel de neutraliser l'hypermétropie par une lentille convexe et de changer ainsi l'oeil malade en oeil emmétrope, la lentille faisant, à proprement parler, réellement partie de l'oeil. Mais la pratique nous apprend que ce n'est pas ainsi qu'il faut procéder.

Dans l'hypermétropie facultative on n'a pas à prescrire l'usage des verres pour voir à distance, car le malade voit bien sans leur secours. De plus il y a cet inconvénient, que lorsque l'on a employé pendant quel-que temps des lunettes convexes pour voir de loin, il devient impossible de voir sans leur secours, ce qui est fort gênant. Pour cette raison et à cause de la perte de puissance qu'elles font subir, les lunettes ne seront prescrites que dans des cas où l'hypermétropie absolue ou relative sera portée à un degré considérable. S'il y a des symplômes d'asthénopie, or-donnera pour lire des verres un peu plus forts que ceux qui corrigent 'hypermétropie manifeste. Si ces lunettes paraissent trop fortes au ma- Jade: et lui fatiguent les yeux, on les changera pour de plus faibles dont on augmentera graduellement la force jusqu'à ce que l'âsthénopie ait complètement disparu.

..Dans les cas d'hypermétropie absolue ou relative, on devra porler 'aussi des lunettes pour voir à distance, car dans les cas de ce genre la vision n'est pas distincte. Je commence généralement par les verres qui neutralisent l'hypermétropie manifeste etje recommande aux personnes jeunes de se servir de ces lunettes pour regarder les objets rapprochés comme les objets éloignés. Si ces verres sont trop forts pour regarder au loin, on en aura de plus faibles qui seront changés graduellement pour de plus forts. Si ces verres ne suffisent pas contre l'âsthénopie, ou s'il y a de la presbyopie, on devra en.avoir déplus forts pour lire, coudre et écrire.

En se servant de lunettes pour lire, travailler, etc., il faut toujours avoir soin d'interrompre l'ouvrage pendant quelques minutes chaque demi-heure ou chaque heure. En agissant ainsi, on donne à l'oeil un peu de repos et on le rend plus capable de reprendre les travaux, avec une nouvelle vigueur et une plus grande facilité. Si l'âsthénopie ne cède pas complètement à l'usage des lunettes, on doit examiner le point conver-gent, car il peut exister, en même temps que de l'hypermétropie, de l'in-suffisance des muscles droits internes, et l'âsthénopie peut être causée en partie par ce fait. Si l'accommodation a été très-fatiguée par un travail prolongé sur de petits objets, surtout si ce travail a été fait sans lunettes ou que l'on constate du spasme du muscle ciliaire, on devra obtenir un repos complet de l'accommodation à l'aide d'une forte solution d'atropine, et cette paralysie de l'accommodation devra être maintenue pendant plu-sieurs semaines.

Donders a démontré que le strabisme convergent vient souvent de l'hypermétropie. Une personne hypermétrope est forcée de faire plus ou moins usage de l'accommodation pour rendre la vue distincte. Même pour voir de loin, elle est forcée de s'accommoder afin de neutraliser l'hypermétropie, et plus les objets seront rapprochés, plus la tension de l'accommodateur devra s'accroître. Il existe une certaine relation entre l'accommodation etla convergence des axes optiques; car l'augmentation de cette convergence produit aussi un accroissement du pouvoir d'ac-commodation. Cette opinion se prouve de la manière suivante : si l'on place devant un oeil hypermétrope un prisme dont la base est tournée en dehors, le sujet va loucher en dedans, afin d'empêcher la diplopie de se produire en regardant les objets éloignés; et cette convergence va permettre à l'oeil de s'accommoder pour les rayons parallèles (objets éloignés); avec des axes optiques parallèles, les rayons convergents sont d'abord nécessaires^, e, les rayons d'un objet éloigné doiventêtre rendus convergents au moyen d'un verre convexe, afin d'être portés à un foyer sur la rétine. Si nous plaçons un verre concave devant un oeil normal; nons le rendons hypermétrope; les rayons parallèles sont alors unis der-rière la rétine, et il faut un verre convexe ou un grand effort de i'açcôn> modation pour les porter au foyer sur la rétine. Si la lentille convexe.est peu puissante, un effort de l'accommodation (accroissement de la con-vexité de la lentille cristalline) neutralisera l'effet produit et triomphera, de celle hypermétropie artificielle. Mais si le verre concave est trop fort pour que ce résultat se produise, l'oeil arrive souvent à accroître considé* rablement sa puissance d'accommodation en louchant fortement dans la direction interne. On a donné à ce mouvement le nom de strabisme périodique. Au début on n'aperçoit aucune déviation de l'axe optique, tant que le sujet ne regarde minutieusement aucun objet; mais dès qu'il regarde avec attention un objet rapproché ou éloigné, le strabisme périodique se montre. Il arrive quelquefois que le strabisme n'est apparent que lorsque le sujet fixe des objets rapprochés, car il disparaît aussitôt que la vue se porte sur des objets éloignes. Au bout d'un certain temps, le strabisme devient permanent surtout chez les personnes qui regardent des objets rapprochés en lisant, écrivant, cousant, etc. On voit souvent apparaître ce strabisme chez les enfants de 3 ou 4 ans, lorsqu'ils regardent attentivement quelque chose, ou lorsqu'ils fixent depuis longtemps des objets rapprochés. Quand cette tendance au stra-bisme se manifeste, on peut le corriger en neutralisant l'hypermétropie au moyen de verres convexes ; mais il est généralement nécessaire d'avoir recours à l'opération.

Il faut toujours prévenir le malade qu'après l'opération il peut être nécessaire de porter des lunettes, afin d'éviler le retour du strabisme.

La cause du strabisme divergent apparent, qui est souvent signalé dans les cas marqués d'hypermétropie, a été expliquée comme étant le résultat de l'angle considérable formé par le rayon visuel et l'axe optique sur la cornée des yeux hypermétropes; car la ligne visuelle dans les yeux de cetle espèce étant placée sur la cornée au côté interne de l'axe optique, il est évident que si les lignes visuelles sont parallèles, par exemple dans le cas où Ton fixe un objet éloigné, les axes optiques divergeront et sou-vent à un degré très-marqué. Dans les degrés de myopie très-prononcés, c'est l'inverse qui arrive, car la ligne visuelle est souvent placée en dehors de l'axe optique et l'on croira à un strabisme convergent qui ne sera qu'ap-parent quand les lignes visuelles deviendront parallèles.

¥11. — Astigmatisme,

Nous avons vu que que les anomalies de la réfraction se montraient sous deux formes : la myopie et l'hypermétropie, mais le degré de la réfraction peut varier dans les différents méridiens du même oeil. Ainsi ■l'oeil peut être emmétrope dans le méridien vertical, et myope ou hyper-métrope dans le méridien horizontal, ou vice versa. Ou bien, dans les divers méridiens, il peut y avoir des différences dans le degré et même dans la forme de l'emmétropie. Cette assymétrie a été désignée sous le nom d'astigmatisme (de K privatif, et de 5r!?F) qui veut dire point). Ce qui signifie que les rayons émanant d'un point ne sont pas réunis en unautre point unique. Ce défaut particulier futobservé pour la première fois par Thomas Yung en 1793, lequel l'attribua à une inégalité dans la structure de la lentille ; Warton Johnes croyait que le siège de cette infir-mité était dans la cornée. Donders a démontré que cet accident est très-fréquent et que beaucoup de cas d'amblyopie congénitale ne sont que de l'asligmalisme et peuvent être guéris par l'usage de verres cylindriques appropriés (1).

Mais même dans l'oeil normal la réfraction par la cornée n'est pas égale suivant tous les méridiens. La distance focale de l'appareil dioptrique est généralement plus courte dans le rayon visuel que dans le méridien hori-zontal. Ainsi cinq lignes verticales peuvent êlre aperçues à une distance plus considérable que cinq lignes horizontales, mais les lignes horizon-tales peuvent êlre vues de plus près que les verticales. Pour faire cetle expérience, il suffit de tracer sur une feuille de papier des lignes hori-zontales et verticales, ou bien on peut faire usage de l'optomètre métal-lique de de Graefe.

Si les fils ou lignes sont entrecroisés, on est dans l'impossibilité de distinguer à la fois avec la même clarté et la même neltelé à une seule et même distance les lignes horizontales et les verticales; si l'on peut voir la ligne verticale bien claire et bien nelte, il faut approcher la ligne horizontale très-près de l'oeil pour en obtenir une image aussi distincte et vice versa. Cela prouve que le méridien vertical est à une dis-tance focale plus courte que l'horizontal, et pour cetle raison les lignes horizontales sont vues nellement à une distance plus courte que les lignes verticales ; car comme les rayons qui sont réfractés dans le méridien ver-tical se réunissent sur un point bien plus vite que ceux qui sonl dans le plan horizontal, ces rayons horizontaux donnent lieu à des cercles de diffusion sur la rétine, sous forme de petites lignes horizontales. Ces cerclés ne rendent pas confuses les images des lignes horizontales, mais ils gênent la perception des lignes verticales.

Comme il est très-important dans l'étude de l'astigmatisme que le lec-teur comprenne parfaitement ces faits préliminaires, je donne ici l'extrait suivant et les planches explicatives tirées de l'ouvrage de Donders. Après "' (1) Pour l'histoire de cette question, voyez l'ouvrage dé Donders, p, 530. avoir parlé de ce fait qu'un fil vertical peut être vu de plus loin et un'fil horizontal à une plus courte distance, il continue ainsi : a Ces expériences prouvent que les points des méridiens réfracteurs ne sont pas disposés symétriquement autour d'un seul axe. La symétrie est d'une telle nature que la distance focale est plus dans le méridien vertical que dans l'hori-zontal. Ainsi, pour voir nettement un fil vertical, les rayons qui dans le plan horizontal divergent de chaque point delà ligne doivent être portés à un foyer sur la rétine. Il n'est pas nécessaire que ces rayons divergents dans un plan vertical convergent d'abord en un seul point, comme les images diffuses encore existant dans une direction verticale se couvrent l'une l'autre sur le fil vertical. D'autre part, pour voir nettement un fil horizontal, il est seulement nécessaire que les rayons lumineux qui diver-gent dans un plan verlical se réunissent en un seul point sur la rétine. Les lignes horizontales sont donc vues nettement, ainsi que je l'ai fait remarquer, à une distance plus courte que les verticales, et conséquem-ment les rayons situés dans un plan verlical qui sont réfractés dans le méridien vertical de l'oeil, sont plus rapidement portés au foyer que les rayons de divergences égales situés dans un plan horizontal; le méridien vertical a donc une dislance focale plus courte que l'horizontal.

» L'exactitude de ce fait apparaît plus loin par la forme des images diffuses d'un point lumineux. Dans une accommodation précise, le point de diffusion esl très-petit et presque rond, tandis qu'un pointplus voisin appa-raît en largeur et qu'un pointplus étendu paraît en hauteur. La significa-tion de ce phénomène doit être clairement comprise et paraît exiger une explication particulière.

» Supposons que la déviation totale de la lumière dans l'oeil soit produite par une simple surface convexe et réfractante, avec le plus court rayon

de courbure dans le sens vertical et le plus long dans

le sens horizontal : ils représentent alors les deux

méridiens principaux. A travers une ouverture cen--

trale arrondie (fig. 71, vv, hh), faisons passer un

cône de rayons procédant d'un point situé sur le

prolongement de l'axe visuel et qui tombera sur

celte surface; de ce cône considérons seulement les

rayons situés dans le plan vertical vv, et les rayons

situés dans le plan horizontal hh desquels les points vv et hh sont respectivement les plus internes. Après la réfraction, les deux rayons se rapprochent de l'axe visuel qui, perpendiculaire au plan de la figure, passe à travers a; mais vv arrivent cependant plus rapi-dement que hh. Avant la réunion, il se présente dans la forme de l'el-lipse, figure 72; et quand vv se rencontrent en un point B, hh nesont pas encore arrivés au foyer. Nous voyons donc successivement vv déjà inter--

Fu;. 71. ceptés, M, qui s'approchent l'un de l'autre, ce qui correspond aux figures 1,13,Ë. Plus loin, M se sont réunis en un seul point, eivv après leur inler-section se sont largement écartés (fig. F). Enfin les deux rayons se sont |ûtersect.és figure G. Le foyer de vv se ferme donc antérieurement et celui. èeàh postérieurement sur l'axe visuel. L'espace enlre les deux points où lês'rayons des différents méridiens se croisent peut êlre appelé Vinter-mUe focal. Les figures précédentes font voir d'une manière claire par quelles formes successives passe le cône de lumière. Au milieu de l'inter-valle focal D il y aura une ellipse presque ronde, qui a été antérieurement aplatie (C avec un degré plus marqué d'excentricité), cetle ellipse C arrive àla ligne horizontale B. Postérieurement, et en passant à travers des ellipses allongées E, on arrivera à la ligne verticale F. Enfin, avant l'inler-vàllefocal, on voit une large ellipse aplatie A, et après ce même intervalle une large ellipse allongée G.

» La situation de ces figures par rapport à l'intervalle focal est indiquée dans la figure 73. Dans le cône de rayons lumineux qui émane de /, sont représentés les rayons qui tombent sur le méridien vertical vv et sur le méridien horizontal hh; les premiers se réunissent en o, les second enm, en sorte que o m est l'intervalle focal.

VîDans la figure 73, les lettres A, B, C, D, E, F, G correspondent aux mêmes lettres de la figure 72. Les rayons qui sont dans le plan méridien vertical vv (fig. 73) arrivent à un foyer en o, où les rayons qui sont dans iêplan horizontal H, H, ne sont pas encore réunis, mais forment la ligne horizontale h, h, c'est la ligne focale antérieure. Les rayons H, H sont Mis plus loin en arrière, et en un point m, où les rayons verticaux for-cent la ligne verticale vv, c'est la ligne focale postérieure. Là distance entre ces deux lignes focales forme Y intervalle focal. La ligne focale anté-rieure h, h correspond à la position du méridien de puissance réfractaîré inférieure, tandis que la ligne focale postérieure v, v correspond à celle du méridien de puissance réfractaire supérieure. Généralement, le ma* lade astigmalique s'efforce, sans en avoir conscience, de régler son accom-modation, de telle sorte que la portion moyenne de l'intervalle focal tombe sur la rétine; de celte manière, il n'y a qu'un petit cercle rond de diffu-sion B (fig. 72) qui soit formé et l'objet est vu plus distinctement qu'il ne le serait à l'extrémité antérieure ou postérieure de l'intervalle focal. Dans le cas où l'extrémité antérieure de l'intervalle focal (et cela peut être le foyer du méridien verlical) tombe sur la rétine, une flamme circulaire appa-raît comme une ligne lumineuse horizontale. L'inverse devra arriver si l'extrémité postérieure de la ligne focale (ce qui peut correspondre au foyer du méridien horizontal) tombe sur la rétine, et alors la flamme apparaîtra comme une ligne lumineuse verticale. De la sorte, les fils hori-zontaux et verticaux seront clairement et nettement vus quand les images diffuses de tous les points du fil forment respectivement des lignes verti-cales et horizontales qui se couvrent l'une l'autre le long du fil; et ce sera le cas, quand le commencement et la fin de l'intervalle focal corres-. pondront respectivement à la portion sensible de la rétine (Donders). ».

Quoique nous ayons admis jusqu'ici que la courbe principale des axes correspond avec les méridiens vertical et horizontal, il ne faut pas oublier qu'elle peut dévier jusqu'à en être très-sensiblement différente. Ainsi, il peut arriver qu'au lieu que le minimum de la courbe corresponde au méridien horizontal et le maximum au méridien vertical, l'inverse se pro-duise, et que la courbe maximum coïncide avec le méridien horizontal. .

L'aberration qui est due à une différence dans la distance focale des; deux principaux méridiens est appelée astigmatisme régulier, et dépend de la courbe de la cornée. D'autre part, l'aherralion qui est due aune différence dans la réfraction d'un seul et même méridien, est appelée astigmatisme irrégulier; cet état est généralement causé par une ano^ malie particulière dans la structure de la lentille cristalline, et ne peut pas être corrigé par des lentilles cylindriques. Cet état donne souvent lieu. à de la polyopie monoculaire; au reste^ les deux formes coexistent quel-quefois. Le degré d'astigmatisme régulier qui existe dans un oeil normal est généralement trop peu considérable pour causer une diminution de la vue; mais lorsque cet élat augmente d'intensité^ la vision est indist-incte. Celte amblyopie élant causée par les cercles de diffusion qui se' forment sur la rétine et qui se croisent, se mêlent et se cachent les uns,: les autres, plus il y a de différence dans la réfraction des méridiens prin«: cipaux, plus les cercles de diffusion seront considérables, et par consé-quent plus la vue sera troublée. lil'àstigmatisme est porté à un haut degré, l'acuité de la vision est considérablement diminuée, et ce fait se produit à la fois pour les objets ppprocliés et pour les objets éloignés.

Sil'oeil est myope ou hypermétrope, on ne peut, à l'aide des lentilles sphériques, ni produire aucune amélioration réelle, ni ramener l'acuité de la vision à un état normal.

ÇLé diagnostic de l'astigmatisme peut généralement se poser sans trop iê: difficulté ; il est cependant nécessaire de suivre un mode d'examen déterminé, autrement un commençant pourrait tomber dans une confu-sion regrettable et tout au moins perdre beaucoup de temps. Il y a plu-sieurs moyens actuellement en usage pour découvrir l'astigmatisme; mais les procédés suivants sont sans contredit les plus simples et les plus pratiques.

; On doit" avant tout examiner avec soin l'acuité de la vision, et savoir quel numéro de Snellen le malade peut voir à une distance de 20'. Si la portée de la vision est au-dessous de l'échelle normale, si le malade ne peut lire le numéro 20", on doit essayer les lentilles sphériques concaves ou convexes. Si l'on échoue, il faut soupçonner l'existence de l'astigma-tisme, et chercher tout de suite à déterminer la situation des deux princi-paux méridiens (c'est-à-dire le maximum et le minimum de la courbe). vOny arrive en faisant regarder par le malade un petit point lumineux placé à une certaine distance. Le diamètre du point variera entre 2 et 4 milli-mètres, et le malade regardera à travers une petite ouverture pratiquée dans un grand écran noir; il devra être placé à une distance de 12 à 16 pieds. Si l'oeil est astigmatique, le point lumineux n'apparaîtra pas avec sa forme arrondie, il sera allongé dans telle ou telle direction suivant que la lumière est plus ou moins éloignée du point d'accommodation de l'oeil. Ainsi, quand le méridien de courbure coïncide avec le méridien vertical, la ligne lumineuse sera horizontale si l'oeil est accommodé pour une dislance plus éloignée; elle sera verticale si l'oeil est accommodé pour une distance plus rapprochée. De faibles lentilles concaves et convexes seront alors placées alternativement devant l'oeil (suivant qu'il y a myopie ou hypermétropie), et la ligne focale antérieure et postérieure ainsi por-tée alternativement sur la rétine. La direction de celte ligne dépendra naturellement de la direction du principal méridien.

Un meilleur mode d'épreuve consiste à employer une série de lignes droites qui s'entrecroisent au centre d'un cercle; dans cet ordre de faits, les meilleurs instruments d'épreuve que j'aie trouvés et dont je me sers de préférence sont ceux du docteur Green (1). Il fait usage de trois figures ;(1) Voyez le mémoire du docteur Green sur "la manière de découvrir et de mesurer l'astig-niatisme, dans le American journal of médical scimcesjanvier 1867, (fig. 74) qui peuvent êlre disposées de manière à amplifier les résultats obtenus. J'ai cependant trouvé que l'un des diagrammes est suffisant. Il

consiste en un cercle traverse par une série de

12 lignes triples correspondant à des chiffres

placés comme sur un cadran de montre. Les

chiffres sont donc placés à l'extrémité des sé--

ries de lignes, comme cela se fait dans l'opto--

mètre de Javal (fig. 75). Chaque ligne est égale

en épaisseur à celles qui sont employées par

Snellen pour la construction de ses types d'es--

sais n° 20', et est disposée à une dislance d'à peu près 20, Le cercle mesure environ 12 f'' de diamèlre.

Ce cercle d'essai est placé à une distance de 20', et si le malade peut voir'toutes les lignes distinctement et nettement tracées (toute myopie ou hypermétropie a élé corrigée par des lentilles sphériqnes appropriées),il n'est pas asligmalique. Mais si la ligne n'apparaît claire et bien tracée que sur un seul méridien et que les autres lignes soient indistinctes, l'existence de l'astigmatisme est prouvée el la direction de la ligne dis-tincte correspond au méridien de la plus puissante réfraction. Si mainte-nant nous désirons découvrir le degré et la nature de l'astigmatisme el n'avons à notre disposition que des lentilles sphériques, nous essaye-rons la lentille concave la plus faible ou la lentille convexe la plus forte, laquelle, placée dans un appareil slénopéique (1), met le malade à même de voir avec une égale netteté toutes les lignes rayonnantes. Si l'on a besoin d'une lentille concave, il s'agit d'un cas d'astigmatisme avec myo-pie; si une lentille convexe est nécessaire, il y a astigmatisme avec hy-permétropie.

Si l'on a à sa disposition une série de lentilles cylindriques d'essai, il faudra chercher les verres cylindriques concaves les plus faibles ou les verres cylindriques convexes les plus forts, lesquels font voir nettement et clairement toutes les lignes rayonnantes. Quand on a trouvé la lentille qui corrige l'astigmatisme, il faut essayer la vue du malade avecles types d'essais de Snellen, afin de bien s'assurer du degré d'amélioration pro-duit par la lentille. Dans les cas d'hypermétropie, l'effort d'accommoda-tion masque souvent une part considérable de l'astigmatisme, et peut ainsi tromper le médecin sur le degré de la maladie. L'examen est beau--

Fic. 7a.

(1) L'appareil slénopéique employé dans ce but consiste en un petit cylindre ouvert à une ex. trémité, disposé de manière à s'adapter immédiatement à l'oeil, l'autre extrémité étant munie d'un petit écran qui peut êlre facilement relevé ou abaissé. L'effet de cet écran, qui doit êlre placé à une dislance de un millimètre et demi à 2 millimètres, est d'admettre quelques rayons de lumière seulement, suivant une certaine direction, et d'exclure les autres. Laboîle de ce cylindre devra pouvoir s'ouvrir, afin que l'on y place des lentilles sphériques. coup facilité par l'usage de l'atropine, qui paralyse tout d'abord l'accom-modation.

'..■Dans-,les modes précédents d'examen, chaque oeil est étudié séparé-ment.

Javal a imaginé l'instrument suivant, fort ingénieux du reste, pour déterminer d'une manière rapide l'astigmatisme et pour le corriger (1). Il a la forme d'un stéréoscope monté sur un pied, et il est muni de lentilles sphériques convexes à foyer de 5" environ. Dans les hauls degrés d'hy-permétropie, on devra faire usage d'une lentille à foyer de 3", tandis que, dans les cas de myopie très-prononcée, on devra laisser de côté les lentilles convexes et leur substituer des lentilles concaves. Deux cercles sont dessinés côte à côle sur un morceau de carton, comme cela se fait pour le stéréoscope; ils sont éloignés l'un de l'autre, de manière qu'une ligne qui réunirait les centres de deux cercles soit égale à l'écartement des deux yeux. Dans l'une des figures (fig. 75), on a dessiné une série de lignes rayonnantes à l'extrémité desquelles se trouvent placés des chif-fres romains I à XII, disposés comme les chiffres d'un cadran de minutes.

Si les lignes visuelles sont parallèles, les deux cercles se fondent en une seule image, au centre de laquelle se trouvent les lignes rayonnantes, les figures étant à la circonférence. A cause du parallélisme des yeux, ces figures sont accommodées pour leur point éloigné. Au moyen d'une vis, lès cercles sont éloignés des yeux petit à petit, jusqu'à ce que toutes les lignes rayonnantes, sauf une, deviennent indistinctes. La direction de cette seule ligne est facilement reconnue à l'aide des figures, et sa direc-tion correspond au diamètre de la plus haute réfraction. Derrière la len-tille oculaire d'un oeil sont placées, sur un pivot, une série de lentilles cylindriques concaves, de façon qu'il soit facile de les faire passer rapi--

FiG. 75. — Appareil de M. Javal pour déterminer l'astigmatisme. ; (i) L'optomètre de Javal a été Tait par M. Nachet, rue Saint-Séverin, 17, à Paris. dément en face de l'oeil. On essaye jusqu'à ce qu'on ait trouvé là lèn-'. tille qui corrige l'astigmatisme et indique en même temps son degré. Ces lentilles sont préparées de telle sorte qu'elles peuvent être seules ou réunies, ce qui produit les combinaisons les plus variées. Une fois qu'on s'est assuré du degré d'astigmatisme et qu'il est bien déterminé, on doit reconnaître l'état de la réfraction de l'oeil, et le même appàref peut être employé dans ce but. Après que l'examen d'un oeil a été achevé;' on procède à celui de l'autre, et l'on n'a pour cela qu'à changer de côté-la série de lentilles cylindriques. La principale objection qui peut être faite à cet instrument, c'est que, le malade ayant conscience de la proxi-mité de l'objet, il ne se produit pas un relâchement complet de l'accom-modation; que, par conséquent, il n'est pas accommodé pour le point éloigné, et que, par conséquent, nous pouvons être induit en erreur quant au degré exact de l'asligmatisme. Cette erreur peut être évitée en grande partie, si nous avons soin d'essayer à distance son accommodation avec des lignes rayonnantes, et complètement, si, dans un cas d'hyper-métropie, l'accommodation est paralysée.

Donders a distingué trois formes d'astigmatisme : I. L'astigmatisme simple. ÏI. L'asligmatisme composé. III. L'astigmatisme mixte.

I. Astigmatisme simple. — L'état de réfraction d'un méridien princi-pal est emmétrope, tandis que l'autre est soit myope, soit hypermétrope. Si, en pareil cas, nous trouvons la rainure de l'appareil sténopaïque dans . la direction du méridien normal, l'acuité de la vision doit être parfaite, tandis qu'une lentille sphérique concave ou convexe deviendra nécessaire si la rainure est placée dans la direction de l'autre méridien.

L'astigmatisme simple se divise en : 1° astigmatisme myopique simple (km) : la myopie se trouve dans le méridien principal, et l'emmétropie dans l'autre; 2° astigmatisme hypermétropique simple (klï) : l'hypermé-tropie se trouve dans le principal méridien, et l'emmétropie dans l'autre.

IL Astigmatisme composé. — Dans cette forme la myopie ou l'hyper-, métropie existent dans les deux principaux méridiens, mais varient comme degré. Si, en pareil cas, on fait usage de l'appareil sténopaïque, on trou» vera qu'il faut employer une lentille différente, concave ou convexe, dans chacun des principaux méridiens, afin de rendre à la vision sa puissance: normale.

Nous devons ici distinguer deux formes : 1° l'astigmatisme myopique: composé (M + km) : la myopie existe dans les deux principaux méridiens; 2° l'astigmatisme hypermétropique composé (H + kh) : l'hypermétropie existe daus les deux principaux méridiens.

III. Astigmatisme mixte.— C'est une forme rare dans laquelle le. principal méridien esl myopique et l'autre hypermétropique. Nous devons ici distinguer encore : 1° l'astigmatisme mixte avec prédominance de.myopie (kmh) ; 2° l'astigmatisme mixte avec prédominance d'hypermélropie [hhm).

Knapp et Schweigger ont considéré que l'ophthalmoscope nous donne un diagnostic facile et important de l'astigmatisme régulier. En exami-nant par la méthode directe un oeil affecté d'astigmatisme, on trouvera que le disque optique, au lieu d'être arrondi, apparaît allongé dans une direction qui correspond directement au méridien de la plus grande cour-bure; car comme la distance focale est plus courte dans ce méridien que dans l'autre, l'image doit aussi êlre plus amplifiée dans cette direction. Si nous examinons maintenant le même oeil avec l'image renversée, le cercle optique apparaîtra allongé dans la direction opposée. Ainsi, avec l'image droite le disque apparaît ovale dans le sens vertical ; avec l'image renversée il apparaîtra ovale dans le sens horizontal, et cela prouve à la fois l'existence d'un astigmatisme régulier et une plus grande courbure du méridien vertical, qui a, par conséquent, une distance focale plus courte que le méridien horizontal. L'examen comparatif de l'image droite et de l'image renversée nous aide donc d'une manière notable à établir le diagnostic et nous épargnera souvent la nécessité d'un examen plus long et plus compliqué.

En examinant avec limage droite un oeil affecté d'astigmatisme hyper-métropique, on trouvera aussi que, pour voir avec une égale netteté les vaisseaux qui suivent des directions différentes, l'oeil de l'observateur doit subir divers changements d'accommodation.

M. Bowmann a été quelquefois amené à découvrir un astigmatisme ré-gulier de la cornée et la direction des différents méridiens en se servant du miroir d'un ophthalmoscope de la même manière que pour étudier les légers.degrés d'une concavité de la cornée. L'observation est beaucoup plus facile à faire si le disque optique se trouve dans la ligne du rayon visuel et si la pupille a été agrandie. Le miroir doit être tenu à 2 pieds de distance et son inclinaison variée rapidement, de manière à faire arriver la lumière sur l'oeil, suivant des angles très-petits par rapport à la per-pendiculaire : la lumière doit arriver successivement par des côtés oppo-ses'et suivant la direction des divers méridiens. Le champ de la pupille montre alors une ligne courbée suivant tel ou tel méridien (1). ■--^'astigmatisme est généralement congénital et souvent héréditaire ; il peut aussi être acquis. L'astigmatisme congénital est le plus ordinaire-ment régulier et dépend d'une assymétrie de la cornée. Dans la majorité ■Ï dés cas, il existe sur les deux yeux, quoique à divers degrés. Donders a constaté que l'astigmatisme anormal existe plus fréquemment dans les ; yeux h'ypermétropiques que dans les autres. 11 pense même que, sur six

<(1) Donders, page Û90. yeux hypermétropiques, il y en"a un qui est atteint d'astigmatisme anor-mal. L'amblyopie, qui existe souvent dans le cas d'hypermétropie et qui ne peut être corrigée par des lentilles sphériques convexes, est le plus souvent due à l'astigmatisme. Nous voyons souvent des personnes corri-ger un certain degré d'astigmatisme en penchant la tête d'un côté et en regardant ainsi obliquement à travers leurs lunettes.

L'astigmatisme acquis est le plus, ordinairement causé par des change-ments inflammatoires de la cornée, lesquels laissent derrière eux des opacités et des cicatrices. Il peut aussi être produit par un affrontement irrégulier des bords de la plaie, après l'opération de la cataracte par extrac-tion. Nous voyons parfois que si l'iridectomie ou l'iridodésie est pratiquée pour des cas d'opacilé de la cornée, il devient persistant après l'opération un degré considérable d'amblyopie, bien que la pupille se trouve mainte-nant placée en face de la portion transparente de la cornée. En examinant ces yeux, on trouve que, dans beaucoup de ces cas, la faiblesse de la vision est causée par l'astigmatisme, et la puissance de vision est alors considérablement augmentée par l'usage d'une lentille cylindrique. L'as-tigmatisme acquis peut aussi êlre produit par la rupture de la lentille cristalline, et plus particulièrement par la position oblique de cette len-tille dans le champ de la pupille.

Les meilleurs exemples d'un astigmatisme pur et régulier sont fournis parles opérations heureuses de cataracte; car, dans ces cas, tout astig-matisme irrégulier qui pourrait être causé par une lentille sera facilement corrigé.

Le trouble de la vision, produit par un degré même faible d'astigma-tisme, est souvent très-grand et très-ennuyeux; la forme et la dimension des petits objets, tels que de petites lettres, sont tellement modifiées, qu'ils ne peuvent être vus avec netteté, el qu'ils paraissent confus et vagues. Cela est dû à ce que certaines parties d'une lettre sont tout à fait distinctes, tandis que d'autres n'apparaissent pas du tout: ainsi, les lignes verticales qui entrent dans la composition de la lettre H peuvent appa-raître tout à fait noires et claires, tandis que la ligne horizontale qui les réunit est presque invisible. Cela donne aussi un aspect tremblant et in-certain à la délimitation d'un objet. En même temps que le malade est atteint d'astigmatisme régulier, il peut être affecté de polyopie ou diplopie monoculaire.

L'astigmatisme régulier peut êlre corrigé par l'usage de lentilles cylin-driques qui corrigent l'anomalie de réfraction dans chacun des principaux méridiens.

Une lentille-cylindre est le segment d'un cylindre, et réfracte les'rayohs de lumière qui atteignent un plan de ce cylindre suivant des angles droits par rapport à l'axe de la courbure cylindrique, tandis que les rayons qui passent à travers son axe ne subissent aucune déviation. En ceci donc, la lentille cylindrique diffère de la lentille sphérique, qui réfracte les rayons dans tous les plans du segment.

Maintenant, si, dans un cas d'astigmatisme simple, le méridien princi-pal est normal, en sorte que les rayons qui le traversent se réunissent exactement sur la réline, et si l'autre méridien principal est myopique ou hypermétropique, et que les rayons qui le traversent arrivent à un foyer en avant ou en arrière de la rétine, nous devons corriger cette anomalie de la réfraclion par l'usage d'une lentille-cylindre dont l'axe correspond au méridien normal. L'effet de cette lentille sera que les rayons qui pas-sent à travers son axe ne subissent aucune réfraction, tandis que ceux qui passent dans un plan à angle droit avec l'axe subissent la réfraction obli-gée, et ainsi sera neutralisée l'anomalie qui existe suivant ce méridien. Une lentille convexe cylindrique devra être placée dans une direction telle que son axe se trouve dans le plan du méridien à réfraclion la plus puis-sante, afin que cette position donne aux rayons qui subissent le plus faible degré de réflexion un aussi grand degré de convergence que s'ils passaient à travers le méridien de la plus grandp réfraction. ■: L'inverse doit être observé si l'on emploie des lentilles concaves cylin-driques : ici l'axe doit correspondre au méridien de moindre réfraction, de manière que la longueur focale du méridien de la plus grande cour-bure puisse être augmentée et soit faite égale à celle du méridien de moindre réfraction. Un coup d'oeil jeté sur la figure 73 rendra ceci très-clair.

Je vais maintenant expliquer par quelques exemples comment on doit choisir les lentilles cylindriques.

'.-: I. Astigmatisme simple. — L'état de réfraction de l'un des méridiens principaux est emmétrope, tandis que la réfraction de l'autre est myo-pique ou hypermétropique.

,■•■'• :i° Astigmatisme simple myopique {km). — Supposons l'emmétropie ïjâhsle principal méridien horizontal (le point éloigné étant à la distance iftfinie i, e, R= c»), et la myopie dans le principal méridien vertical fc g, alors km = - — -s = 8-- , Afin de corriger le défaut, on fera usage d'une lentille concave cylin-drique dont le foyer mesure 8 pour l'axe correspondant au méridien horizontal, de telle sorte que les rayons lumineux puissent passer à tra-vers cette lentille sans subir aucune réfraction, et que ceux-là seulement quitombent à angle droit sur l'axe, autrement dit les rayons verticaux, soient réfractés. De la sorte, on neutralise la myopie qui existe selon le principal méridien vertical. Si l'on veut une exactitude parfaite, la lentille ne devrait être que de fort peu plus puissante qu'une lentille à foyer de sept pouces et demi, car il faudra bien déduire un demi-pouce comme équivalent de la distance entre la lentille et le point normal. Dans le cas d'hypermétropie, au contraire, cette distance d'un demi-pouce devra être ajoutée au foyer de la lentille convexe. Dans les cas de myopie ou d'hy-permétropie légère, c'est-à-dire ceux qui ne vont pas au delà de — ou ~, on peut dans le calcul ne pas tenir compte de ces petites différences.

2° Astigmatisme hypermétropique simple (kh). — Dans le méridien horizontal, supposez une hypermétropie =j-(, tlans l'emmétropie, suppo-sez kh = h — 4T = A, le malade aura besoin d'une lentille cylindrique

10 °° lu 7 convexe d'un foyer de dix pouces, avec son axe placé verticalement.

IL Astigmatisme composé. —Dans cette forme, on se rappellera que la myopie ou l'hypermétropie existe dans les deux méridiens principaux, mais qu'elle varie comme degré.

On fera comprendre facilement ces cas d'astigmatisme composés si l'on considère que l'oeil est affecté de myopie simple ou d'hypermétropie, mais qu'il existe en outre un degré maximum de cette anomalie de réfraction, suivant l'un des principaux méridiens. Nous avons donc un certain degré de myopie ou d'hypermétropie dans tout l'oeil, et en outre un degré particulier suivant l'un des principaux méridiens.

1° Astigmatisme myopique composé (M + km). — La myopie existe dans les deux méridiens, mais à un degré plus élevé dans l'un que dans l'autre.

Dans le méridien vertical principal, soit M = —

Dans le méridien principal horizontal, soit M = —.

Nous avons donc la myopie = —, et km = — = —, que nous

J L 30' 15 30 30'^ r ■ 1 1 écrirons M — — + km —.

Dans un cas semblable, une lentille sphérico-cylindrique doit être ap-pliquée, une des surfaces ayant une courbe sphérique, l'autre surface une courbure cylindrique. L'effet est celui d'une lentille piano-cylindrique combinée à l'effet d'une lentille plano-sphérique, ce qui s'exprime parla formule des surfaces réfringentes unie par un signe de combinaison.

Le cas que nous avons supposé serait donc corrigé par la formule

Car la surface sphérique et cylindrique demanderait à avoir une dis-tance focale négative de 30//, et l'axe de la surface cylindrique devrait être placé horizontalement.

2° Astigmatisme hypermétropique composé (H + kh). — L'hypermé-tropie existe suivant les deux méridiens principaux, mais plus suivant l'un que suivant l'autre. ; ''Pour le méridien vertical, soit H = L; suivant le méridien horizontal, soit H = JT. Nous avons donc H r= A-, et en outre kh = / — 1 — 1. ■ 1^ 18' 12 18 36 etnous écrirons donc H ~ + kh A.. De là il faudra faire usage d'une lentille positive sphérico-cylindrique qui sera corrigée par ~ s 3 L c. L'axe delà surface cylindrique étant placé verticalement.

III. Astigmatisme mixte. — Dans cetle forme, qui se complique de myopie suivant un méridien principal, et d'hypermétropie suivant l'autre, méridien, on devra faire usage de verres bicylindriques. Ces verres sont formés par deux surfaces cylindriques courbes dont les deux axes sont perpendiculaires l'un à l'autre; une des surfaces est concave, l'autre est convexe. L'effet de ces lentilles est de faire diverger dans le plan d'un axe les rayons parallèles incidents, el de les faire converger dans le plan de l'autre axe. L'axe de la surface concave doit être placé dans la direction du méridien hypermétropique, et l'axe de la surface convexe clans la direction du méridien myopique. Leur mode d'action peut être exprimé pour chacun des deux plans par la formule consacrée avec le signe de l'angle droit j .

1° Astigmatisme mixte avec myopie prédominante (kmh). — Dans le méridien vertical, soit M = ^; dans le méridien horizontal, soit H = ^. On a donc kmh = M ^ -f H ^ = p, ce qui est corrigé par - c r— -Lc 20 L ! 10 °-

L'axe de la surface convexe est à placer verticalement, celui de la sur-face, concave horizontalement.

.2° Astigmatisme mixte avec hypermétropie prédominante (khm).— Dans le méridien vertical, soit M = ^; dans le méridien horizontal, soit H = L. Donc, khm = H L- + M ^ = fi' et qui eSt COrrigé par L'axe de la surface convexe doit être placé verticalement, celui de la surface concave horizontalement.

Ces exemples indiquent quelle méthode on doit adopter pour trouver les verres qui corrigent l'astigmatisme et l'amélropie. Mais, dans beau-coup de cas, il n'est pas tout a fait à propos de neutraliser l'anomalie de réfraction, à cause de la différence de diamètre des images rétiniennes qui se produira si les lentilles sont fortes, et aussi à cause du trouble qu'on ferait naître dans l'action combinée du muscle ciliaire et des mus-cles droits internes. Il est souvent à désirer que l'astigmatisme soit cornplétement corrigé, mais qu'une partie seulement de la myopie ou de l'hypermétropie puisse être neutralisée. Après l'opération de la cataracte par extraction, la vue est souvent améliorée par l'usage de lentilles cylin-driques, alors même qu'avant l'opacité de la lentille la vue était parfaite-ment normale. Des cas de ce genre ne peuvent s'expliquer qu'en suppo-sant qu'un certain degré d'astigmatisme de la cornée avait été neutralisé (compensé) par un certain degré d'astigmatisme lenticulaire; de telle sorte qu'une fois la lentille absente, les mauvais effets de l'astigmatisme de la cornée se font sentir. Ces cas doivent être distingués de l'astigma-tisme secondaire, qui est dû à une cicatrisation vicieuse de la plaie. Dans tous les cas d'extraction où la vue n'est pas aussi bonne qu'on pourrait s'y attendre d'après l'aspect général de l'oeil, on devra rechercher s'il y a astigmalisme, et tenter l'usage de lentilles cylindriques.

11 est extrêmement important de placer les axes des surfaces courbes des verres cylindriques suivant les méridiens principaux de l'oeil, car une dé-viation même très-légère donnerait lieu à un trouble considérable de la vision. Afin d'assurer l'adaptation exacte des verres à l'oeil, les lentilles devront être montées de telle sorte qu'elles puissent être facilement tour-nées dans toutes les directions. Dès qu'on a trouvé la position exacte de l'axe, il faut serrer la vis et fixer solidement la lentille dans la position voulue. L'aspect disgracieux d'une monture circulaire peut être facilement corrigé par la petitesse du diamèlre. On peut aussi, à la rigueur, donner aux verres une forme ovale, mais il faut les monter alors avec de très-grands soins.

L'astigmatisme irrégulier tient quelquefois à des irrégularités dans la courbure de la cornée : ainsi, quand la cornée a été amincie par suite d'inflammations à une forme conique de cette membrane, à une réunion vicieuse des lambeaux après une extraction de cataracte, des irrégularités dans la structure de la lentille, un déplacement de cette même lentille qui viendra se placer en partie dans le champ de la pupille peuvent encore donner lieu à cette forme d'astigmatisme.

Par suite de ces irrégularités dans la cornée ou dans la lentille, la réfraction des rayons lumineux est dérangée; non-seulement les rayons dans un certain diamètre, mais encore dans le même diamèlre des rayons considérés en particulier, subissent une réfraction irrégulière. En pareil cas, la rétine reçoit une image confuse et trouble, la vision est altérée, les objets paraissent difformes et contournés. Souvent il y a une diplopié ou une polyopie monoculaire très-marquée. Tandis que cet astigmatisme irrégulier ne peut être corrigé par des verres cylindriques, il est souvent amélioré par des lunettes sténopaïques qui, en excluant une grande quan-tité des rayons irrégulièrement réfractés, rendent l'image moins confuse et moins contournée.

APHAKIA. 569