IX. paralysie, spasme et atonie «In muscle ciliaire

La diminution ou la perte de l'accommodation par paralysie ou atonie du muscle ciliaire coïncide quelquefois avec la convalescence d'une maladie grave, tout le système musculaire étant en pareil cas profondément débilité. Dans les faits de ce genre, il est ordinaire de croire à une am-blyopie développée sous l'influence de la débilité générale. Cette paralysie peut aussi se produire à la suite de la diphthérie, et elle dépend alors beaucoup moins de l'affaiblissement général de la constitution que d'une sorte d'empoisonnement tout spécial dont la nature n'est pas encore exactement déterminée. Les symptômes de la paralysie de l'accommoda-tion sont très-marqués dans les yeux emmétropes. Les malades trouvent qu'ils ne peuvent distinguer nettement les objets rapprochés, qu'ils sont complètement incapables de lire, d'écrire ou de coudre; mais à distance ils peuvent voir nettement. La limite extrême de la vision n'a pas subi de changement, le point rapproché s'est éloigné. Si l'on essaye la vue avec une lentille convexe à foyer de 6//, on trouve que le point rapproché s'est éloigné de 5// ou 5//1/2, et que le point éloigné reste à 6// (distance focale de la lentille) ; d'où l'on voit que la puissance d'accommodation est entiè-rement perdue. La position du point rapproché variera donc avec le degré de la paralysie. Si la paralysie est légère, qu'il n'y ait que parésie, le point rapproché peut n'être que fort peu éloigné de l'oeil; le trouble de la vision générale est peu considérable. Si la paralysie est complète, les ma-lades ne peuvent généralement distinguer au-dessous du n° lu ou 16 de Jseger ; mais ils lisent facilement les caractères les plus fins avec de fortes lentilles convexes. La vue est beaucoup moins affectée chez les personnes

i i myopes ; car si la myopie égale — ou —, ils sont encore capables de lire à leur point éloigné (12 ou là), puisqu'il n'y a que le point rapproché qui subisse une modification, et le point éloigné est encore suffisamment près de l'oeil pour permettre de distinguer nettement les petits objets. Dans les yeux hypermétropes, il y a cependant une différence, car les points rapprochés et distants ne sont pas les mêmes pour les deux yeux; il en est en pareil cas comme chez les personnes à qui l'on a mis de l'atropine. Dans la paralysie incomplète, les symptômes ressemblent souvent à ceux de l'âsthénopie, et, si l'on ne songe à examiner où en est l'accommoda-tion, on peut ne pas reconnaître la véritable nature de la maladie. Avec la paralysie de l'accommodation, il y a presque toujours paralysie du constricteur de la pupille, et par conséquent dilatation de la pupille, puisque tous les muscles sont animés par la troisième paire, et fréquem-ment les autres muscles de l'oeil animés par ce même nerf sont aussi atteints. En essayant la vue, on devra donc examiner où en est la dilata-tion de la pupille, où en sont les cercles de diffusion sur la rétine, el l'on fera lire le malade à travers une très-fine ouverture sténopaïque.

Le traitement de la paralysie du muscle ciliaire varie suivant la cause. Si le malade a été atteint de diphthérite ou de toute autre affection débi-

PARALYSIE, SPASME ET ATONIE DU MUSCLE CILIAIRE. 571 litanie, on devra surtout faire usage de toniques. Dans la forme rhuma-- , tismale, dans la forme syphilitique, on emploiera l'iodure et le bromure de potassium, et l'on appliquera un vésicatoire à demeuré derrière l'oreille correspondante. Je me suis souvent très-bien trouvé de ce dernier moyen, à ce point qu'un malade qui pouvait à peine déchiffrer les lettres dan" là ou 16 de Jseger devenait capable, vingt-qualre ou quarante-huit heures après l'application du vésicatoire, de lire les caractères les plus ■ fins. La solution d'extrait de fève de Calabar m'a donné aussi d'excellents résultais. Je l'emploie à doses suffisantes pour faire contracter le muscle ciliaire et le sphincter de la pupille, sans arriver toutefois au point d'exagérer cetle contraction, et par suite de fatiguer les muscles. Je sus-pens alors le médicament pour en laisser disparaître les effets; puis, après quelques jours de repos, j'y reviens une seconde fois pour que les mus-cles soient périodiquement stimulés. L'action de la fève de Calabar sur la pupille a été très-bien étudiée en 1862 par le docteur Fraser dans sa thèse inaugurale, soutenue devant l'Université d'Edimbourg sous le titre de : Caracters actions and therapeutic uses of the orclial bean of Cala-bar^). En 1863, le docteur Argyl Robertson a découvert l'action du même médicament sur l'accommodation (2).

En appliquant une faible quantité d'une solution concentrée (une goutte = 0,20 centigrammes de fève) à la face interne de la paupière inférieure, on produit de la rougeur et une faible irritation. Ces effets disparaissent rapidement en cinq ou dix minutes; la pupille commence à se contracter, et presque en même temps le spasme du muscle ciliaire se manifeste. La contraction de la pupille atteint son degré maximum (à peu près l'" de diamètre) en l'espace de trente à quarante-cinq minutes; après deux ou trois heures, elle se dilate de nouveau graduellement, et ne reprend son diamètre normal qu'au bout de deux ou trois jours; mais elle peut être encore plus large qu'auparavant. Au moment même de sa plus grande largeur, la pupille est encore sous l'influence de la lumière.

Le spasme de l'accommodation commence à peu près en même temps que la contraction de la pupille. Le point rapproché et le point éloigné se rapprochent considérablement de l'oeil, qui, de fait, devient myope. Le point éloigné dans l'oeil emmétrope peut être porté à 5 ou 6 centimètres, et le point rapproché à 3 ou 3 centimètres el demi. L'effet produit sur l'accommodation passe beaucoup plus vite que celui qui a été produit sur

(1) Dans une monographie récente publiée dans les Transactions of the royal Society of Edingborough,vo\.J.^W, le docteur Fraser a fait de nouvelles recherches sur l'action physio-logique de la fève de Calabar.

(•2) Peu de temps après la découverte du docteur Argyl Robertson, j'eus moi-même l'occasion d'étudier avec soin les effets de la fève de Calabar dans un cas de paralysie du muscle ciliaire. On trouvera le compte rendu de ce fait dans le Médical Times and Gazette, 16 mai 1863. la pupille; trois ou quatre heures suffisent généralement pour rétablirlà réfraction dans son état normal, aussi bien que l'accommodation. -

De Graefe a prouvé d'une manière irréfutable que le spasme de l'ac-commodation est dû à l'action du médicament sur les muscles de l'accom-modation, et non pas sur l'iris. Il en a essayé les effets dans un cas d'ab-sence complète de l'iris, et a trouvé que l'action sur l'accommodation se produisait au même instant et absolument de la même manière que dans les yeux qui avaient conservé l'iris. Cette action de la fève de Calabar s'exerce donc bien sur le muscle ciliaire, et est tout à fait indépendante de l'effet produit sur l'iris.

L'effet de la fève de Calabar, comme opposé à l'action de l'atropine, a été prouvé par un grand nombre d'expériences. L'action des solutions faibles d'atropine est facilemenl détruite par une solution concentrée de Calabar. Mais la paralysie complète de l'accommodation produite parune solution concentrée d'atropine, 0,20 centigrammes pour 0,30 grammes, n'est que momentanément vaincue par une solution même très-forte de Calabar (1 goutte = 0,20 centigrammes). La pupille devient plus petite, et l'état de réfraction augmente; mais l'action de l'atropine réapparaît au bout de quelques heures. Dans des cas semblables, on doit renouveler l'application du Calabar jusqu'à ce que l'effet de l'atropine sur l'accom-modation ait cessé de se faire sentir (1).

Une grande fatigue du muscle ciliaire, causée par un travail soutenu sur des objets rapprochés, peut donner lieu à des symptômes très-graves d'asthénopie, qu'on devra traiter à l'aide de forts verres convexes de six à. dix pouces de foyer, qu'on devra employer pour lire, écrire, etc. Après que ces verres auront été employés pendant quelque temps, on s'exercera graduellement à employer des verres plus faibles, la distance de l'objet restant la même. L'accommodation peut aussi s'améliorer par l'usage d'une forte solution d'atropine continuée pendant quelque temps.

Le spasme du muscle ciliaire est plus rare, et se rencontre surtout avec des cas d'hypermétropie chez des personnes jeunes qui se sont fatigué les yeux sans avoir recours aux verres convexes. Une tension continue de l'accommodation produit une contraction spasmodique du muscle ciliaire. En pareil cas, le sujet paraît atteint de myopie, car il lui faut des verres concaves pour les objets éloignés, et cependant, si on l'examine avec l'ophthalmoscope, on trouve la réfraction hypermétropique. L'usage d'une forte solution d'atropine doit souvent être continué pendant plu-sieurs jours avant qu'on n'obtienne la paralysie complète du muscle (1) Au lieu de l'extrait, on peut employer la préparation plus délicate des disques gélatineux. Cependant cette préparation ne réussit pas aussi bien quand il s'agit de stimuler un muscle paralysé partiellement, car on ne peut pas en régulariser la force aussi exactement que pour la. solution.

LUNETTES. 573 ciliaire. Cette paralysie et le repos complet de l'accommodation devront être continués pendant plusieurs semaines.