PARALYSIE DES MUSCLES EXTERNES DE L'OEIL GAUCHE

(s'iblë fait lentement, il aura le temps de corriger son erreur) sur un (Objet tenu vers la gauche de la ligne médiane, il se trompera et cherchera l'objet trop sur la gauche. La raison de ce fait est celle-ci : le droit ex-- ■;, terne, dont l'innervation est insuffisante, est obligé de se contracter DIUS : qu'il ne serait nécessaire si l'innervation était ïïormale, et beaucoup plus même que cela n'est ■nécessaire. En conséquence, le malade se trompe dans son estimation du mouvement, et se figure iquë l'objet est plus loin sur le côté du muscle malade qu'il ne l'est en réalité, et par conséquent porte trop sur la gauche. Si l'affection paralytique n'est pas trop compliquée, les malades, avec le temps, arrivent à corriger ces erreurs de projec-tion. Les étourdissements dont ils se plaignent sou-vent ne sont pas nécessairement dus à une lésion cérébrale, mais à la confusion qui se produit par suite de la diplopie, etc.

La manière dont on doit examiner la position des images doubles, et l'usage et l'action des lunettes prismatiques, ont été expliqués dans l'Introduction, à la page 9.

Dans un cas de paralysie du droit externe, la diplopie apparaîtra quand l'objet est remué dans la moitié gauche du champ visuel, mais il n'exis-tera pas dans la moitié droite. La distance entre les images doubles augmentera à mesure que l'objet sera plus éloigné vers la gauche: Les images doubles montreront seulement des différences latérales; elles seront parallèles homonymes et de la même hauteur. C'est un fait intéressant, car, quoique le droit externe n'ait aucune influence directe sur le méridien vertical, cependant, en l'assistant dans les posi-tions diagonales externes du globe de l'oeil, il aide en préservant le paral-lélisme des méridiens verticaux des deux yeux. Par exemple, si l'oeil du malade est dirigé sur un objet tenu diagonalement en haut à gauche, l'oeil droit remuera dans la situation nécessitée par l'action combinée du droit supérieur, de l'oblique inférieur et du droit interne, sur le méri-dien vertical, étant incliné sur la gauche. L'oeil gauche a besoin, pour se mouvoir en haut et extérieurement, de Faction combinée du droit supé-rieur, de l'inférieur oblique et du droit externe. Seulement, comme ce dernier est paralysé, l'oeil gauche reste presque droit, et son méridien vertical, au lieu d'être incliné vers la gauche, reste vertical. Le parallé-lisme des: méridiens se trouve détruit, et il converge au sommet, tandis que laMouble image paraît au malade êlre divergente au sommet. Gepen--

FlG. 77. dant, à cause de la conformité des lois de la vision normale, l'image qui tombe dans le méridien incliné d'un oeil sain paraît droite au malade l'image de l'oeil malade apparaissant nécessairement penchée. ■'<■■(

Dans les positions diagonales de l'oeil gauche extérieurement, et eh haut extérieurement et en bas, l'image double ne montre pas seulement une différence dans l'inclinaison, mais aussi dans la hauteur. Comme le droit externe est employé en même temps que le droit supérieur et l'in-férieur oblique, pour produire les mouvements de l'oeil diagonalement en haut et extérieurement, la paralysie doit porter sur ces mouvements et affecter aussi la position du méridien verlical, qui, au lieu d'être paral-lèle avec celui de l'oeil droit et incliné à gauche, sera presque vertical, et, par conséquent, les deux méridiens verticaux viendront converger au sommet, et l'image double apparaîtra divergente au malade. Un regard jeté sur la figure 78 expliquera facilement ce fait.

Dans la figure 78, I représente l'oeil droit sain, dont le méridien verti-cal AB est vertical, et dont le méridien horizontal CD est horizontal. L'image AB tombe dans le méridien vertical; II est l'oeil gauche atteint de paralysie du droit externe dans la situation en haut el extérieure; le méridien verlical A'B' n'est pas parallèle à celui de l'oeil droit, mais con^ verge vers lui (A"B"). L'image a'b', par conséquent, ne tombe pas dans le méridien vertical, mais dans les quarts supérieur et extérieur (A»D")> et interne et inférieur (C"B") de la rétine. L'image double apparaîtra, par conséquent, au malade comme tournée vers la gauche, et divergente au sommet de celle de l'oeil droit (III et IV, ab et a'b'). -u

PARALYSIE DES MUSCLES EXTERNES DB L'OEIL GAUCHE. 589 :vJe dois appeler l'attention sur ce fait, que les inclinaisons des méri-diens verticaux sont absolument relatives^en sorte que, quoiqu'en réalité lïmage de l'oeil sain puisse être l'image inclinée, elle apparaît généra-lement droite au malade, et l'image de l'oeil atteint apparaît inclinée, quoique son méridien vertical puisse rester vertical. : Nous rencontrons aussi un phénomène très-curieux dans le mouvement en haut et extérieur : c'est une différence dans la hauteur des images doubles, sans aucune différence dans la hauteur de la cornée. Cette ano-malie apparente s'explique facilement par un regard jeté sur la figure 79. Dans la figure 1, les rayons de l'objet tomberont sur la tache jaune a, mais dans l'oeil gauche II, à cause de la convergence des yeux et de l'in-clinaison en dedans du méridien vertical A''B", les rayons ne tomberont pas sur a', mais en a", point qui se rencontre dans le quart interne supé-rieur de la rétine; par conséquent, l'image double se trouvera à gauche et au-dessous de l'objet. En outre, dans la position diagonale inférieure et extérieure, l'image double se trouvera à gauche el au-dessus de l'objet, et inclinée vers la droite.

La position de la tête est aussi très-caractéristique; le malade la porte légèrement inclinée à gauche, afin d'empêcher la diplopie en amenant les objets, autant que possible, dans la moitié droite du champ de vision.

Le pronostic est généralement favorable si la paralysie du muscle droit est aiguë, qu'elle ne soit pas trop considérable comme étendue et qu'elle ne dépende pas d'une lésion cérébrale. Des cas de ce genre sont souvent complètement guéris, ou au moins grandement améliorés. Quelquefois, cependant, il survient une contraction secondaire du droit interne du même oeil, à cause delà diminution des forces opposées à l'action de ce muscle. De cette manière, il peut s'établir un strabisme permanent de l'oeil; mais si l'oeil malade a la meilleure vue des deux et qu'il soit atteint seulement d'une paralysie partielle du droit externe, le malade peut s'en servir, en dépit de l'effort que cela occasionne de préférence à l'autre oeil, qui louchera considérablement en dedans et peut-être d'une manière permanente.

| Dans la paralysie du droit externe, un prisme sera appliqué ayant sa base vers la tempe, afin que les rayons puissent" être réfractés extérieure-ment, car, à cause de la convergence des axes optiques, les rayons de l'objet tomberont au côté interne de la tache jaune. Des verres prisma-tiques peuvent être employés dans deux buts différents : 1° pour débar-rasser le malade de l'ennui de la diplopie ; 2° afin d'exercer légèrement le muscle paralysé et de le fortifier graduellement. Dans le premier cas, nous prescrirons le nombre de prismes nécessaire pour neutraliser complète-ment la diplopie à une certaine distance. En outre, si nous désirons exercer le muscle malade, nous ferons faire un prisme qui rendra seule-ment les deux images approximatives. Cela procure au malade une grande confusion, et il essaye de fondre ces deux images; de cette manière, le muscle se fortifie par un exercice volontaire qui lui est infligé. En agis-sant ainsi, on doit prendre garde de ne pas employer un prisme trop faible : d'abord, il faut le choisir de façon qu'il réunisse presque les deux images, et c'est à mesure que le muscle devient plus fort qu'on doit pres-crire un prisme plus faible.

SBS. — S*aralysïe du troisième nerf.

Le troisième nerf esL le principal nerf moteur du globe de l'oeil; il se divise dans l'orbite en deux branches, l'une supérieure, l'autre inférieure. La branche supérieure supporte le droit supérieur et l'élévateur palpé-bral; la dernière supporte le droit interne, le droit inférieur, l'inférieur oblique, le sphincter pupillaire et le muscle ciliaire. Suivant Volkmann et Fâsebeck, le troisième nerf envoie aussi une petite branche au supérieur oblique et au droit externe.

La paralysie du troisième nerf peut varier comme degré et comme étendue; elle peut être partielle ou complète : 1° tous les muscles sup-portés par ce nerf peuvent être plus ou moins intéressés; ils peuvent être tous complètement ou imparfaitement paralysés, ou bien quelques-uns peuvent être paralysés complètement, tandis que les autres ne sont atteints qu'en partie; 2° un ou plusieurs muscles peuvent être complète-ment ou partiellement paralysés, tandis que les autres sont parfaitement sains.

Avant de décrire les symptômes présentés par la paralysie isolée des muscles individuels supportés par le troisième nerf, il est à propos dé jeler un regard sur ceux qui sont présentés par une paralysie de toutes les branches du nerf.

Supposons qu'il y ait une paralysie complète du troisième nerf de l'oeil gauche, les symptômes présentés seront les suivants : la paupière supé* rieure pend sur l'oeil; si on la soulève et la remue dans différentes direc-tions, l'oeil ne suit pas les mouvements en haut, en bas el en'dedans.'Lé

PARALYSIE DU TROISIÈME NERF. 591 mouvement en dehors existe encore par suite de l'action du droit externe, ..êi aussi un peu en bas extérieurement à l'aide du supérieur oblique. Généralement, il survient une contraction secondaire du droit externe, : accompagnée par un strabisme divergent et une diplopie entrecroisée. ..Si.nous remuons un objet à la droite du malade, il se produit un stra-bisme divergent avec diplopie entrecroisée qui augmente à mesure que l'objet est entraîné davantage dans celte direclion. Si l'on porte l'objet en haut, l'oeil droit le suivra, mais l'oeil gauche restera en arrière; les rayons de l'objet tomberont, par conséquent, sur une partie de la rétine située derrière la tache jaune, et l'image double sera projetée au-dessus de celle de l'oeil droit. Si l'objet est porté en bas, le contraire se produira, et limage de l'oeil sera projetée au-dessous de celle de l'oeil droit.

A cause de la paralysie de la branche du sphincter de la pupille, la pupille sera dilatée (de 2 à 2 lignes et demie de diamètre environ) et im-mobile. La paralysie de cette branche peut cependant précéder la paraly-sie générale du troisième nerf. Sous l'influence de l'atropine, la pupille se dilate au volume le plus considérable. A la fin, quand le muscle ciliaire devient paralysé, l'oeil perd tout pouvoir d'accommodation.

Si l'oeil sain est fermé et que le malade soit dirigé vers certains objets qu'il faut atteindre en marchant droit, il sera étourdi, et sa démarche sera incertaine, ce qui est dû à l'illusion qui existe dans son cerveau entre la position réelle et la position imaginaire de l'objet. Le globe de l'oeii est généralement protubérant, à cause de la paralysie des muscles droits, dont l'emploi est de retenir l'oeil dans l'orbite (1). Il y a aussi un ptosis marqué, mais ce dernier symptôme n'est pas aussi considérable que lors-que la palpébrale orbiculaire est aussi paralysée. Si l'on relâche l'orbicu-- Jaire et qu'on contracte le frontal, la paupière supérieure sera aussi un peu relevée. Quoique nous ne rencontrions que rarement une paralysie complète et isolée des muscles individuels supportés par le troisième nerf, il est à propos de considérer rapidement les symptômes que présentent les paralysies de ces différents muscles.

gV. — Paralysie tlu droit interne «le l'oeil gauche.

Quand un objet est porté de gauche à droite, les deux yeux restent fixés sur lui presque jusqu'à la ligne médiane; mais, quand il est porté à

(i) M. Muller a découvert dans la fissure orbitale inférieure une masse grise rougeâtre formée iie. petits faisceaux de fibre musculaire, avec tendons élastiques d'une structure analogue à la membrane orbitale de la mammalia. Il suppose que son action consiste à rendre le globe de i'oeirprotunérant. Cette niasse était supportée par des fibres du grand sympathique, et l'irritation ■4e çê nerf à la hauteur du cou a été reconnue comme cause de la protubérance de cet oeilj peut-êtré'iinême.par l'action.dé ce muscle. droite, l'oeil gauche reste déplus en plus en arrière, et il se produit ainsi un strabisme divergent. Si la paralysie est complète et que le malade essaye de porter son oeil gauche en dedans, il réussira seulement à prô« duire un mouvement de zigzag de rotation par suite de l'action du droit supérieur et inférieur. Comme le strabisme est divergent, la diplopie est entrecroisée, et la distance latérale entre les images doubles va augmen-ter en proportion du chemin que l'objet va faire sur la droite ; seulement, il n'y aura aucune différence dans la hauteur et la position droite des images si l'on regarde verticalement en haut ou en bas ; mais, dans les positions en dedans et diagonales, il y a non-seulement une différence dans la hauteur des images doubles, mais encore l'une d'elles biaise con-sidérablement. Dans la position oblique des objets en dedans et au-dessus, l'image sera divergente au sommet, celle de l'oeil gauche étant inclinée à droite. En outre, dans la position diagonale en dedans et en bas, les images doubles paraissent convergentes au sommet, celle de l'oeil gauche étant inclinée vers la gauche.

Dans la position diagonale en dedans, il y a aussi une différence dans la hauteur des images, même lorsqu'il n'y a pas de différence dans la hauteur de la cornée. La raison de ce fait a déjà été expliquée à propos de la paralysie du muscle droit externe.

La ligne qui divise la partie du champ dans laquelle le malade voit double, de celle dans laquelle la vision simple existe, ne va pas verticale-ment de haut en bas, mais obliquement de gauche à droite; elle se trouve au côté gauche de la ligne verticale au-dessus de la ligne horizontale, et au côté droit au-dessous de la ligne horizontale. Ces différences sont expliquées par ce fait, que la divergence est plus grande quand l'oeil regarde au-dessous que quand il regarde au-dessus.

La tête du malade est tournée vers la droite, de façon à éviter la diplopie en amenant les objets, autant que possible, dans la moitié gauche du champ visuel.

V, — Paralysie <lu droit supérieur Ue l'oeil gaaciie.

Ce muscle a pour mission de produire les mouvemenLs de l'oeil en haut et en dedans, et d'incliner en dedans le méridien vertical.

L'inefficacité du droit supérieur paralysé n'est pas apparente dans les mouvements de l'oeil au-dessous du diamètre horizontal, mais seulemeut dans ceux qui se produisent au-dessus. La diplopie sera, par conséquent, apparente dans la partie supérieure du champ de vision; quand l'objet est porté au-dessus de la ligne horizontale, l'oeil gauche reste en arrière, et sa déviation augmente en proportion de la hauteur à laquelle l'objet est porté. Il y a en même temps aussi un strabisme divergent, car, à cause

PARALYSIE DU DROIT INFÉRIEUR DE L'OEIL GAUCHE. 593 delà paralysie du droit supérieur, l'inférieur oblique amènera l'oeil un (peu extérieurement. Si l'oeil droit est fermé et qu'on dise au malade de considérer un objet placé un peu à la partie supérieure du champ visuel, l'içeil gauche va remuer en haut et en dedans dans une proportion corres-pondante à la paralysie, et monlrera qu'il a élé précédemment dévié en bas et en dehors. L'oeil couvert essayera en même temps de s'associera l'acte de vision par un mouvement considérable en haut et en dehors. Le malade, en essayant d'atteindre un objet, le cherchera trop haut; il por-tera la lête en arrière, de façon que les objets se trouvent, autant que .possible, à la partie inférieure du champ.

La diplopie se manifeste dans la moitié supérieure du champ v'^uel. Les images doubles présentent des différences latérales; elles sont entrecroi-sées, différentes comme hauteur, et ne sont pas parallèles.

Comme la cornée est déviée en bas et en dehors,, les rayons d'un objet placé au-dessus de la ligne méridienne horizonlale tombent sur une partie inférieure et extérieure de la réline, et sont, par conséquent, pro-jetés en haut et en dedans; l'image double de l'oeil malade (pseudc-imagé) se trouve au-dessus et à droite de l'image de l'oeil droit.

Comme l'action du droit supérieur sur la hauteur de l'oeil augmenle à mesure que ce dernier est déplacé extérieurement (sur la gauche), l'in-suffisance du muscle paralysé pour élever la cornée sera aussi plus évi-dente dans cette direction. La différence dans la hauteur des images doubles augmente, en outre, quand l'oeil est tourné extérieurement, et diminue quand il est ramené intérieurement. D'autre part, l'inclinaison du méridien verlical est plus apparente quand l'oeil est tourné en dedans, et moindre quand il est tourné en dehors (à gauche). A cause de la para-lysie du droit supérieur, les méridiens verticaux ne sont pas parallèles; mais celui de l'oeil gauche est tourné en dehors par suite de l'action non balancée de l'inférieur oblique. La pseudo-image paraîtra convergée vers l'image de l'oeil droit, mais les images doubles seront entrecroisées, et de là vient leur divergence au sommet, la pseudo-image élant inclinée vers la droite (1).

va. — Paralysie du droit inférieur de l'oeil gauche.

Les symptômes qu'on trouve dans cetle affection sont juste les mêmes symptômes que ceux qu'on rencontre dans la paralysie du droit supé-rieur; seulement, ils sont renversés. Le manque de mouvement et la

(1) Comme il est souvent difficile pour les malades de reconnaître exactement l'obliquité d'un petit objet, tel que la flamme d'une bougie allumée, il vaut mieux se servir d'une baguette blanche ou' d'un rouleau de papier d'une longueur de douze pouces environ. 5M AFFECTIONS DES MUSCLES DE L'OEIL GAUCHE.

diplopie consécutive ne sont apparents que lorsque l'objet se trouve; placé au-dessous de la ligne horizontale médiane. La pseudo-image se-trouve au-dessus de celle de l'oeil droit et vers la droite. Les images-doubles augmentent de hauteur quand les yeux sont remués à gauche, et' inclinées quand ils sont remués à droite. Les images doubles sont entre-croisées, et la pseudo-image inclinée vers celle de l'oeil droit (inclinée vers-la gauche).

TH. — Paralysie de l'oblique Inférieur de l'oeil gauche.

Comme il est extrêmement douteux qu'une paralysie isolée de ce-muscle existe, je ne décrirai pas les symptômes que présenterait une-semblable affection, et me contenterai de dire qu'ils seraient juste le ren-versement de ceux qu'on rencontre dans la paralysie du supérieur oblique,, et à l'aide desquels il est très-facile de les reconstruire.

TIII. — Paralysie du supérieur oblique de l'oeil gauche.

La paralysie du muscle supérieur oblique montre mieux que celle de tous les muscles oculaires la réalité des règles posées au sujet de l'action des différents muscles et de la nature de la diplopie amenée par leur pa-ralysie. En réalité, la déviation de l'axe optique est si légère dans les cas de paralysie du muscle supérieur oblique, qu'elle peut facilement échap-per à l'attention, et nous devons, par conséquent, nous baser surtout sur la position des images doubles pour établir notre diagnostic. ' '"...

Une personne atteinte de paralysie du muscle supérieur oblique gauche se plaint de ce que les objets, le parquet, les marches, etc., dans la moitié inférieure du champ de vision, apparaissent doubles et irréguliers dans leur contour. Au-dessus de la ligne médiane horizontale, les deux axes optiques se fixent sur l'objet, et il n'y a pas de diplopie. Si l'objet est placé dans la ligne médiane horizontale ou très-peu au-dessous, on voit une-très-légère déviation de l'oeil gauche en haut et en dedans ; cette déviation; devient de plus en plus marquée à mesure que l'objet est porté à la moi-tié inférieure du champ, et surtout vers la droite. Si l'oeil droit est fermé,, l'oeil gauche fera un mouvement bien marqué en bas et en dehors, et il y aura une projection erronée du champ dans la même direction. En fer-mant l'oeil droit sain et en essayant la mobilité de l'oeil gauche, on peut, d'abord supposer qu'il n'est pas affaibli dans toutes les directions; mais,, en examinant de plus près, on trouve qu'en bas et en dedans, vers le nerf, il va un manque évident de mobilité. Au lieu de suivre la courbe décrite par l'objet d'en bas au côté interne, l'axe optique mpnte diagona-lement en haut et en dedans. Les images doubles sont homonymes, diffé-

PARALYSIE DU SUPÉRIEUR OBLIQUE DE L'OEIL GAUCHE. 595 rentes comme hauteur, et aussi l'une d'elles est penchée latéralement. La diplopie est limitée à la moitié inférieure du champ de vision, el n'existe pas à la partie supérieure. A cause du strabisme convergent qui se pro-duit au-dessous de la ligne horizontale, la diplopie est homonyme, et comme l'oeil gauche reste en même temps trop haut, son image double va apparaître derrière celle de l'oeil droit. La différence latérale entre les images doubles augmente à mesure que l'objet est porté en arrière, caria convergence des axes optiques devient alors plus considérable, à cause de l'action non contrôlée du droit inférieur. La différence dans la hauteur des images doubles augmente quand l'objet est porté sur la droite, et diminue quand il est amené à gauche. Cela vient de ce que l'oblique supé-rieur exerce une influence considérable sur la hauteur du globe de l'oeil quand l'oeil est remué en bas et en dedans, et de là il résulle que la perte de pouvoir sur la hauteur de la cornée se fait plus sentir dans celte direc-tion. D'un autre côté, l'inclinaison des images doubles sera plus considé-rable si l'objet est remué à gauche, et moins si on le porte sur la droite ; car le supérieur oblique exerce une plus grande influence sur la position du méridien vertical quand l'oeil est remué en bas et intérieurement. A cause de la paralysie du supérieur oblique, le droit inférieur exercera une influence incontestée sur le méridien vertical, dans tous les mouve-ments de l'oeil, au-dessous de la ligne médiane horizontale, et l'inclinera en dehors. Le parallélisme des méridiens verticaux sera par conséquent détruit; ils seront divergents au sommet et les images doubles paraîtront convergentes. A cause de la pente extérieure du méridien vertical de l'oeil gauche, l'image de l'objet ne va pas lomber dans le méridien verti-cal, mais sur les quarts supérieur, inférieur et inférieur extérieur de la rétine. La pseudo-image par conséquent paraîtra au malade inclinée vers la droite, et convergente vers l'image de l'oeil droit. Un coup d'oeil à la figure 78, page 584, rendra ce fait très-intelligible; on doit se rappeler cependant que le méridien vertical est tourné en dehors dans la para-lysie du supérieur oblique, et en dedans dans celle du droit externe.

Quand l'objet est porté très-loin en bas, à la moitié inférieure du champ, on observe un phénomène curieux : La pseudo-image apparaît au-dessus de celle de l'oeil droit, même lorsque la cornée gauche reste plus haute que la cornée droite. Ce fait est dû à l'inclinaison extrême du méridien vertical, qui devient assez grande quand l'oeil est remué en bas pour qu'il se produise une perturbation complète du côté de la rétine : les rayons qui partent de l'objet ne tombent plus sur le quart de cercle interne et supérieur delà rétine, mais sur l'interne et inférieur, pour être de là projetés en haut et à gauche.

Les images-doubles dans la paralysie du supérieur oblique"ne sont pas à la même distance du malade, et celle de l'oeil malade est considérablement plus rapprochée de lui. Ce fait fut noté pour la première fois, je crois, parle docteur Michaclis. 11 paraît dû à la projection de l'image sur une surface horizontale au-dessous des yeux, par exemple sur le parquet de la chambre, car ce symptôme disparaît avec une altération de la surface de projection (1).

La ligne qui divise le champ à l'endroit ou la vision de simple devient double n'est pas horizontale, mais oblique en bas de droite à gauche. Le malade porte la tête en bas et à droite, de façon à porter les objets autant que possible dans la partie supérieure gauche du champ, car la diplopie se produit plutôt dans la moitié droite. Les prismes doivent êlre tournés de façon que leur base se trouve en bas et extérieurement.

Après qu'une paralysie du supérieur oblique a existé pendant quel-que temps, il survient souvent une contraction secondaire de l'inférieur oblique. La diplopie s'étend alors à la moitié supérieure du champ visuel; arrivée là, elle se croise, la pseudo-image étant encore en arrière de celle de l'oeil droit. Ce fait est dû à ce que la cornée est remuée d'une manière anormale au-dessous et en dehors par suite de la contraction de l'oblique inférieur. L'accroissement de la hauteur des images doubles augmente vers la droite, el diminue vers la gauche; l'in-verse se produit au sujet des inclinaisons des images doubles. .

Ayant considéré les symptômes variés que présentent les affections paralytiques des différents muscles de l'oeil, il nous reste maintenant à nous occuper de leur cause, de leur pronostic et de leur traitement.

Nous pouvons distinguer des causes cérébrales et des causes périphé-rales; parmi les dernières, le froid et les rhumatismes sont les plus fré-quentes. L'affection se développe rapidement et est généralement accom-pagnée de douleurs rhumatismales, plus ou moins aiguës dans le côté correspondant de la figure et de la tête. Il est souvent très-facile de se reporter à un refroidissement que le malade aura gagné en s'exposant à des changements soudains dans la température, où à un courant d'air froid. Bientôt la douleur se développe dans l'orbite et dans les environs, elle est accompagnée d'une diplopie légère. Les changements patholo-giques consistent en une inflammation rhumatismale de la gaîne des nerfs.

Les causes peuvent se trouver dans l'orbite; parmi celles-ci, nous devons ciler les épanchements de sang, toutes les formes différentes de tumeur de l'orbite, les abcès de l'orbite, le goitre exoplilhalmique, etc.

La cause la plus fréquente est encore la syphilis. Suivant de Graefe, un tiers environ désaffections paralytiques des muscles de l'oeil recon-naît cette cause. Dans plusieurs cas cependant, il est impossible de déter-miner exactement le siège exact de la cause, et il faut se contenter de

(1) De Graefe, Symptomenlehre der Augcnmuskelloehmungen, 1867, p. 145.

PARALYSIE DU SUPÉRIEUR OBLIQUE DE L'OEIL GAUCHE. 597 savoir que le malade a eu la syphilis; il n'est pas rare d'ailleurs de voir une guérison rapide suivre un traitement anlisyphilitique bien approprié. ; Les exostoses et les nodules syphilitiques peuvent aussi se trouver dans l'orbite ou à la base du cerveau, el devenir la cause d'une paralysie par suite de la pression qu'elles exercent sur le nerf. Les névromes syphilitiques peuvent aussi être mis au nombres des causes.

La paralysie des muscles oculaires est souvent due à des causes situées à la base du cerveau, et l'on doit particulièrement le soupçonner si plusieurs muscles des deux yeux sont atteints où. si quelque autre nerf, tel qu'un nerf facial ou quelque branche du cinquième nerf, se trouve atteint. Ces causes situées à la base du cerveau produisent généralement la paralysie par une compression directe des nerfs. Parmi ces causes, nous devons noter particulièrement les ostéites et les périostites syphilitique et rhumastimale, les exostoses el les tophus syphilitiques, les dépôts tuber-culeux, les épanchements de sang el les tumeurs d'espèces variées. Dans les cas de tumeur, le progrès de la paralysie est généralement lent, le contraire se produit dans les cas d'épanchemenls inflammatoires.

La cause cependant peut se trouver dans le cerveau lui-même, et nous trouvons généralement dans ce cas des dérangements des fondions intel-lectuelles. La mémoire baisse et le malade éprouve une certaine difficulté à coordonner ses idées, ou à les exprimer. Ces dérangements sont sou-vent transiloires et peuvent varier considérablement, depuis un léger affaiblissement de la mémoire jusqu'à un état qui approche de l'idiotie.

La paralysie de la paupière supérieure est souvent le symptôme d'une affection cérébrale, tandis que la disposition vicieuse connue sous le nom de lagophthalmie ne l'est qu'exceptionnellement Parmi les affections variées du cerveau qui peuvent produire la paralysie des muscles de l'oeil, on doit mentionner le ramollissement, les épanchements de sang, les dépôts tuberculeux, l'anévrysme, l'imperméabilité de quelques-uns des vaisseaux du cerveau, les tumeurs variées du cerveau, l'hydrocéphale, etc. La nature de la diplopie nous aide, dans une certaine mesure, à recon-naître et à localiser la cause de la paralysie; car dans les paralysies dues à une lésion cérébrale, on voit que le malade à une grande difficulté à fusionner les images doubles; il est très-difficile ou même impossible de les réunir, même avec les prismes les mieux choisis ; le malade se trou-vant dans l'impossibilité de les fusionner par un effort volontaire, mémo quand elles sont placées très-près l'une de l'autre.

Le pronostic des différentes espèces de paralysie varie suivant la cause, leiegré et la durée de celte paralysie.

Pour le pronostic en général des affections paralytiques des muscles de l'oeil, on peut établir comme règle que plus l'affection est récente, plus le pronostic est favorable. En outre, une paralysie partielle promet un pronostic plus favorable qu'une paralysie complète, quand même cette dernière durerait depuis moins longtemps. Le caractère delà diplopie a aussi une grande importance dans le pronostic, car les images doubles, montrant seulement des différences latérales et aucune différence de hau-teur, sont beaucoup plus facilement réunies que celles qui ont une diffé-rence de niveau. De légers cas de paralysie des muscles droits externe et interne peuvent être spontanément guéris par l'effort produit dans l'acte de vision qui amène la fusion des images.

Le pronostic est généralement favorable dans les cas de paralysie rhu-matismale, surtout si le malade consulte tout de suite après l'apparition delà maladie. Si la cause se trouve dans l'orbite, le pronostic dépendra principalement de la possibilité d'enlever ou de détruire la cause.

Dans la forme syphilitique, le pronostic penche du côté favorable; cependant, il est fortement influencé par le siège et la cause de l'affection. Quand la cause est centrale, il est beaucoup plus défavorable, quoiqu'il soit possible d'obtenir une guérison complète si la cause première peut disparaître, comme par exemple s'il se produit l'absorption des exsuda-tions, etc., etc.

Le traitement doit aussi varier avec la nature de la cause. Dans la paralysie rhumatismale, un purgatif doit être administré et des dia-phoréliques prescrits; on mettra en même temps un large vésicatoire derrière l'oreille. Je me suis trouvé très-bien de ce dernier remède, et aussi de l'usage interne de l'iodure de potassium. Quand les symptômes inflammatoires ont cédé et que les nerfs regagnent quelque puissance, il faut avoir recours à lafaradisation. Dans les cas syphilitiques, l'iodure et le bromure de potassium rendent les plus grands services; et si c'est nécessaire les onctions mercurielles peuvent être employées ; la décotion .Zittmann est aussi très-utile, car elle agit non-seulement comme un anti-syphilitique, mais encore comme un diaphorétique. Son usage cependant •entraîne une certaine quantité d'ennuis et de malaises.

Pour soulager le malade de l'ennui et de la confusion que produit la diplopie, l'oeil malade doit être exclu de l'acte de vision par un écran ou un morceau de verre dépoli si l'on se sert de lunettes. En agissant ainsi, •on remédie aussi à cetle habitude du malade de porter la tête sur un côté.

Des lunettes prismatiques peuvent être employées pour amener la ■fusion des images doubles, et aussi pour les fortifier. La direction à don-ner à leur base dépend du muscle atteint et du degré de déviation. Dans la paralysie du droit inlerne, la base sera tournée en dedans; dans celle du droit externe, en dehors. Si les images doubles montrent tous les ■deux une différence dans les côtés et dans la hauteur, on pourra di-viser les prismes en les plaçant l'un avec sa base latérale et l'autre avec la base en haut ou en bas, suivant le cas. On peut encore diviser ces

PARALYSIE DU SUPÉRIEUR ORLIQUE DE L'OEIL GAUCHE. 599 «deux prismes entre les deux yeux : en suivant ce fait que l'oeil peut faci-lement se rendre maître des différences latérales dans les images doubles, tandis qu'il ne peut que très-imparfaitement corriger les plus légères •différences dans la hauteur, on trouve souvent que si cette dernière différence est corrigée par un prisme, les différences latérales seront tout de suite corrigées par un effort de l'un des muscles horizontaux de l'oeil. Ce fait est d'une grande importance dans les cas où l'on opère pour guérir la •diplopie. J'ai déjà dit en parlant de la paralysie du recto-externe, que lorsque nous désirons faire l'emploi thérapeutique d'un prisme, les ima-- .ges doubles ne sont pas fusionnées en une, mais seulement rapprochées -afin que le muscle paralysé soit stimulé et fasse un effort pour les réunir.

L'électricité est souvent très-utile dans le traitement de la. paralysie des muscles de l'oeil, surtout si la cause est périphérique. Généralement on -applique un des pôles de l'instrument à la paupière fermée, dans une situation qui correspond à celle du muscle malade. L'autre pôle est placé ■à la tempe ou derrière le cou. J'ai quelquefois obtenu de très-bons résul-tats avec la machine ordinaire à rotation, dont je continuais l'usage pen-dant quelques minutes. Jusqu'ici on a généralement supposé que l'élec-tricité agit en excitant directement le nerf moteur paralysé, mais suivant Benedikt (1) il n'en est pas ainsi, car il prétend que ces effels sont dus à une excitation réflexe de la cinquième paire. Il trouve, en outre, que dans beaucoup de cas, l'aclion curative est produite seulement quand l'excita-tion est relativement faible, et quand il n'y a aucune trace de contractions musculaires produites par l'électricité. La mesure exacte de la force du courant est l'excitabilité delà cinquième paire. Si la cinquième paire esltrès-sensible; la batterie peut être réduite à deux ou trois éléments de Daniell; si au contraire elle est très-insensible, on peut-être forcé de l'élever jus-qu'à douze ou quinze des mêmes éléments. Le courant sera suffisamment intense pour produire une légère sensation dans les parties excitées, mais l'excitation durera seulement une demi-minute environ à chaque expérience. La pratique a montré au docteur Benedikt que dans la para-lysie du droit externe, le pôle de cuivre peut être appliqué au front et le pôle de zinc sur le voisinage de l'os de la joue. Dans la mydriase, ce der-nier peut occuper la même place, mais le pôle de cuivre doit être placé sur la paupière fermée. Dans la paralysie de la paupière supérieure, le pôle de cuivre peut être placé sur le front ou appliqué au moyen d'un court rhéophore semblable à un cathéter sur la membrane muqueuse de la joue, tandis que le pôle zinc est appliqué sur la pau-- ,(1) Voy. un mémoire très-intéressant du docteur Morïtz Benedikt : On eleclro-lfierapeulical andphysiological researches onparalysis ofthe ocular muscles, A. f. O., XI, translated in Oph-- Ihàlmic Review, II, 143. pière. Pour toutes les autres branches de la troisième paire, le pôle de cuivre est appliqué comme ci-dessus. Afin d'agir sur le droit interne oul'inférieur oblique, le pôle zinc sera placé sur la peau du côté du nez-,, près de l'angle interne de l'oeil, et afin d'agir sur le droit inférieur, le pôle cuivre sur le bord inférieur de l'orbite. Benedikt a trouvé que dans un grand nombre de cas l'amélioration est instantanée, ainsi qu'on le re-connaît par l'accroissemenl de la mobilité de l'oeil et la diminution de la partie du champ dans laquelle se produit la diplopie. Quand ce résultat ne se produit pas, une continuation du remède et une augmentation delà puissance ne sont pa> indiquées. Quand la paralysie est resiée stationnaire pendant quatorze jours de traitement, il n'y a selon lui aucune amélio-ration à espérer d'une continuation de ce traitement.

Les affections paralytiques des muscles de l'oeil peuvent suivre des cours différents : 1° La paralysie peut être complètement guérie, ce qui arrive surlout quand l'affection est récente et produite par une cause périphé-rale. 2° La cure peut être incomplète, le muscle regagnant seulement une partie de sa puissance première. 3° La paralysie peut rester complète, mais cet état conduit généralement à l'état suivant : à" contraction secondaire du muscle contraire. Ainsi, dans la paralysie du droil gauche externe, la diplopie peut s'étendre de plus en plus dans la moitié droite du champ de vision, et il peut se produire un strabisme convergent de l'oeil gauche, strabisme qui est apparent même lorsqu'on tient l'objet dans la partie droite du champ. Le muscle contraire peut avec le temps se contracter tellement que l'oeil devient complètement immobile sur ce côté.

Quand tous les autres remèdes ont été inutiles, on peut être forcé d'employer une opération dont la nature dépend du degré de la para-lysie. Ainsi si la paralysie esl peu considérable, s'il ne reste qu'un léger degré de paralysie du droit externe, et que le manque de mobilité soit de 1 ligne ou 1 ligne 1/2 environ, la division du muscle contraire (droit interne) sera indiquée. Mais quand l'immobilisation dépasse ce degrér et atteint 2 ou 3 lignes, cette opération ne peut plus suffire et elle doit être combinée avec celle qu'on désigne généralement sous le nom de rajustement, et qui consiste à porter plus en avant l'insertion du muscle paralysé, de façon à augmenter le pouvoir de mobilité du globe de l'oeil. Cette opération ne doit pas être différée pendant trop longtemps, car si l'on attend, le muscle paralysé peut subir de la dégénérescence graisseuse, ce qui le rend incapable du degré de contraction nécessaire,même si son innervation est complètement ou en grande partie restaurée, ce qui favorise en outre la contraction secondaire du muscle contraire. Le mode opératoire du rajustemeut sera expliqué en même temps que celui du