X. — Strabisme

Nous devons maintenant examiner les formes variées du strabisme et le traitement qu'il faut instituer. Le chirurgien doit parfaitement connaître la partie théorique de son sujet, avant de tenter une opération pour la guérison du strabisme, car quoique cette opération ne soit pas difficile en elle-même nous rencontrons cependant des cas pour lesquels il faut une grande exactitude, et un soin considérable, non-seulement dans l'examen préliminaire mais aussi dans le mode d'opération. Encore plus délicats et plus difficiles sont ces cas dans lesquels nous opérons non pas pour guérir une difformité souvent peu visible, mais pour débarrasser là malade de l'ennui que lui cause la diplopie. Ces cas demandent une connaissance approfondie des actions individuelles des muscles du globe de l'oeil, une familiarité extrême avec les différentes formes de diplopie et une grande dextérité manuelle dans la pratique de l'opération, dont l'étendue et le caractère devront exactement êlre déterminés d'avance. Ces cas en réalité nous donnent souvent les problèmes les plus difficiles qu'on

STRAEISME. 603 ait à résoudre dans la chirurgie ophthalmique, et ils ne peuvent êlre résolus avec succès que par ceux qui se sont rendus maîtres de la théorie. Un manque de connaissance théorique avait amené l'opération du stra-bisme à un discrédit complet. C'est à de Graefe que nous devons de l'avoir tirée de son obscurité, et c'est grâce à lui. qu'elle est devenue l'une des opérations le plus souvent réussie de la chirurgie ophlhal-ûiique. Il a obtenu ce succès non pas en changeant beaucoup le mode opératoire, mais en faisant des recherches considérables sur la physio-logie et la symptomatologie des formes variées du strabisme. Par suite de ses recherches, de Graefe a pu donner une marche exacte pour les traiter avec succès.

iSymptomatiquement, nous entendons par strabisme l'impossibilité de porter simultanément les deux lignes visuelles sur le même point, l'une de ces lignes étant toujours déviée dans une certaine direction. Si l'oeil louche dévie en dedans, on appelle l'affection strabisme convergent; s'il dévie en dehors, on le nomme strabisme divergent, si c'est en haut, stra-bisme sur-convergent, si c'est en bas, strabisme sous-convergent.

Le nom de strabisme était autrefois appliqué indistinctement à toutes les déviations anormales des lignes visuelles, quelles que soient leurs causes, qu'elles soient dues à la paralysie ou au spasme d'un ou de plu-sieurs des muscles de l'oeil, à des tumeurs de l'orbite qui empêchent les mouvements des yeux dans certaines directions.

Le terme de strabisme est maintenant limité (strabisme concomitant de de Graefe, nom que nous allons adopter) à un groupe de cas qui. présentent d'une manière constante et bien définie les symptômessuivants :

1° La ligne visuelle d'un oeil étant fixée sur un objet, celle de l'autre dévie toujours dans un certain angle et dans une certaine direction. Dans le strabisme convergent, il dévie à la partie interne ; dans le strabisme divergent, à la partie externe de l'objet. Afin de déterminer quel est l'oeil qui louche, on doit dire au malade de fixer un objet tel qu'une bou-gie allumée placée dans la ligne médiane horizontale à une distance de quelques pieds. Alors on couvre alternativement chacun des yeux avec la main et l'on regarde si l'oeil reste fixé sur l'objet ou s'il est obligé de ■changer de position pour amener sur lui son disque optique. Dans le premier cas, c'est l'oeil que l'on emploie pour la fixation; dans le second, al dévie de l'objet. Cependant nous pouvons ne pas découvrir la déviation de cette manière si elle est assez légère pour être presque inappréciable, et, en pareil cas, il faut appeler la diplopie à notre aide, car elle nous permet de reconnaître la plus légère déviation dans les axes optiques. Le strabisme concomitant est en général très-évident. fSinous couvrons l'oeil sain avec la main, l'autre oeil va remuer dans Une certaine direction, afin de fixer l'objet (dans le strabisme divergent, il se meut extérieurement, et intérieurement dans le strabisme conver-gent); l'oeil sain étant couvert fait en même temps un mouvement d'as-sociation qui a été désigné sous le nom de déviation secondaire, et devient en réalité l'oeil louche.

J'ai déjà expliqué de quelle façon on peut mesurer l'étendue linéaire de la déviation à l'aide du manomètre à strabisme de Laurence. J'ajou* terai seulement que le degré de strabisme peut être estimé pour les objets éloignés, et pour les objets rapprochés, car il est souvent plus considérable pendant un grand effort de l'accommodation, par exemple en lisant de l'impression, que quand l'oeil se porte sur des objets éloignés.

Nous trouvons qu'il y a non-seulement une dévialion latérale mais aussi une légère différence dans la hauteur des deux yeux. Il est impor-tant, en pareil cas, de déterminer si, dans un cas de strabisme divergentr-cetle différence est due aux fibres supérieures du droit interne qui sont plus contractées que les fibres médianes ou inférieures, ou bien si elle est due au droit supérieur également atteint. Cette question est d'une grande importance, elle nous permel de décider si nous devons opérer sur plus d'un muscle.

Le mouvement d'association exécuté par l'oeil sain pendant qu'il est couvert et que l'oeil louche fixe l'objet, nous permet de trancher la ques-lion, car si le droit interne est seul atteint, le mouvement d'association de l'autre oeil sera uniquement latéral sans aucune déviation de la hauteur. En outre, si le droit supérieur est intéressé, l'oeil sain fera non-seulement un mouvement interne, mais encore un mouvement en bas correspondant aux mouvements extérieurs et inférieurs de l'autre oeil. Dans le premier cas, nous réussirons presque toujours à guérir la déviation en dedans-et légèrement au-dessus par la ténotomie du droit interne seul, surtout si nous divisons largement la partie supérieure du tendon. Dans le dernier cas nous aurons à opérer non-seulement le droit interne mais aussi le droit supérieur.

9° Les déviations primitive et secondaire sont presque égales en éten-due. Le sens de cette phrase a déjà été expliqué tout au long à la page 554. Supposons que l'oeil gauche louche en dedans de 2 lignes, si le droit est couvert, l'oeil gauche devra se mouvoir en dehors de 2 lignes afin de fixer l'objet, et l'oeil sain fera en même temps un mouvement en dedans de 2 lignes, mouvement d'association qui produit une déviation secondaire exactement égale à la déviation primitive.

3° L'élendue du mouvement des deux yeux est normale et égale, l'axe de mobilité étant exactement le même dans les deux yeux et seulement un peu déplacé, vers le côté du muscle raccourci. Ainsi, dans le strabisme convergent, il est légèrement incliné en dedans, mais ce qui est gagné dans cette direction est perdu dans le mouvement extérieur. Cet accrois^

STRAR1SME. 605 sèment dans la mobilité vers le côté du muscle raccourci esl très-peu considérable si on le compare au degré de strabisme. A cause de cette solidarité complète des mouvements entre l'oeil louche et l'oeil sain, on a donné à l'affection le nom de strabisme concomitant. Si l'on place un objet daûs.la ligne médiane horizontale et qu'on le remue ensuite à droite et àgauche, l'axe optique de l'oeil louche suit exactement celui de l'oeil sain .dans tous ses mouvements, seulement il dévie de ce dernier, toujours âùmème angle, excepté aux portions exlrêmes du champ de vision.

Afin de noter exactement et de se rappeler facilement les mouvements du côté latéral extrême de chaque oeil en dedans et en dehors, M. Bowman a adopté la méthode suivante qui est simple et pratique : il note le pouvoir extrême en dedans, en marquant la position de la pupille dans l'inversion extrême comparée avec celui du point le plus bas; et le pouvoir extrême en.dehors en marquant la position du bord externe de la cornée avec le renversement extrême comparé à celui du canthus externe. . -Les figures suivantes représentent cetle méthode : le malade est sup-posé se tenir en face de l'observateur. '

'La figure 80 nous montre R côté droit externe du canthus et L côté gauche externe du canthus croisé par une ligne verticale a ou b ou c qui .indique par sa situation l'étendue dans laquelle le bord externe de la : lôrnée s'approche du canthus ou même passe derrière lui par suite d'une uvéersion extrême de l'oeil. Dans la figure 81 c'est de la même manière If pour l'oeil droit et G pour l'oeil gauche et la position qu'occupe la |ùpille O par rapport au point o, quand l'oeil est remué en dedans jus-qu'au point extrême. Elle peut ne pas l'atteindre comme en a a, ou être

Fis. 80.

dessus comme en b b, ou passer plus ou moins en dedans et derrière comme en ce.

En prenant la relation de la pupille au point, si l'oeil est très-renversé l'observateur pourra être en face de la pupille dans sa position renver-sée ; autrement l'intervalle qui existe entre lui et le point ne sera pas aussi exactement estimé; ou bien les parlies pourrait êlre observées d'en haut, le chirurgien élevant la paupière supérieure et se tenant derrière le malade qui est assis sur une chaise ; mais un peu de pratique rend bien vite cela inutile.

Si le bord extérieur de la cornée est très-notablement renversé et qu'il passe au-dessus du canthus, sa position exacte actuelle peut êlre facile-ment marquée en notant simplement de combien l'iris est caché.

On peut faire une estimation diagrammatique du pouvoir de mobilité afin de pouvoir juger ensuite des effets de l'opération sur les mouvements latéraux de l'oeil.

Les mouvements d'accomodation devront être aussi examinés avec soin, car ils sont ensuite d'une grande importance pour déterminer le mode et l'extension de l'opération ; en rapprochant de plus en plus l'objet des yeux, l'axe optique de l'oeil sain reste fixé sur lui en convergeant davan-tage à mesure que l'objet est plus près. La position de l'oeil louche (stra-bisme convergent) peut, en même temps, subir les changements suivants :

1° Il pecit garder sa position primitive et subir seulement quelques mouvements d'oscillation irréguliers el latéraux.

2° Il peut rester complètement stationnaire, de sorte que l'angle du strabisme diminue à mesure que l'objet se rapproche jusqu'à ce qu'il soit arrivé à un certain point, alors (si le strabisme n'est pas excessif) son axe optique sera aussi fixé sur l'objet et il ne restera plus aucun stra-bisme apparent. Si cependant l'objet est amené encore plus près, il se produira un strabisme convergent, car, tandis que l'oeil sain continuera à converger de plus en plus, l'autre conservera sa situation et finira par dévier passivement à l'extérieur.

3° Il maintient sa situation jusqu'à un certain point et alors quand l'oeil sain fait un mouvement en dedans pour suivre l'objet, l'oeil malade fait un mouvement d'association en dehors.

h" Il dévie tout à coup et spasmodiquement en dedans quand l'objet est très-rapproché.

Le strabisme concomitant peut être monolatéral ou alternant. Dans le premier cas, le strabisme est toujours limité, quand les deux yeux sont ouverts, à un seul oeil, toujours le même. Si l'oeil sain est couvert, l'autre oeil remuera afin de fixer l'objet, mais aussitôt qu'on découvre le premier oeil, l'oeil malade reprend tout de suite sa position louche. Dans le strabisme alternant", il en est autrement; car c'est tantôt un oeil, tantôt l'autre qui

STRABISME. QQJ dévie. Si, dans ces cas, nous couvrons l'oeil sain, l'autre oeil fail un mou-vement pour ajuster son axe optique sur l'objet et il conserve sa position nouvelle, même lorsqu'on découvre l'autre oeil. L'oeil découvert devient, en ce cas, en réalité l'oeil louche. Si alors nous recouvrons l'autre oeil, le strabisme va alterner de nouveau. Le malade est presque complètement hors d'état de dire quel oeil il emploie. Dans ces cas, il n'y a générale-ment aucune différence entre la vue des deux yeux. En outre, dans le strabisme monolatéral la vision de l'oeil louche est presque toujours atteinte à cause de la suppression de l'image double, elle l'est quelque-fois d'une manière très-considérable.

La négalion active de la double image par le cerveau conduit bientôt aune détérioration plus ou moins considérable dans la vue de cet oeil. Nous trouvons parfois cependant que la vue de l'oeil louche est restée bonne quoique le strabisme ne soit pas alternant. J'ai vu des cas, excep-tionnels il est vrai, dans lesquels les malades pouvaient lire l'impression la plus fine et m'affirmaient qn'aussi loin que remontait leur mémoire ils n'avaient jamais souffert de diplopie. Ici la vision binoculaire n'avait probablement jamais existé : de là venait l'absence de la diplopie.

On a, à une époque, proposé de guérir le strabisme en fermant l'oeil sain, ce qui force l'autre à se fixer sur l'objet. Il est évident que ce trai-tement est complètement erroné, car on arrive seulement à transporter le strabisme dans l'oeil fermé. En effet, il se produit exactement la même chose que lorsque nous couvrons l'oeil sain avec la main afin d'estimer les déviations primitive etsecondaire. La vision de l'oeil louche est exercée mais la maladie n'est pas du tout guérie. Cependant ce procédé est sou-vent utile dans la pratique, car il peut transformer un strabisme mono-latéral en un strabisme alternant et préserver ainsi la. vue des deux yeux. Si, par exemple, un enfant louche (s'il y voit avec les deux yeux) et si,, pour une raison quelconque, l'opération doit être ajournée, on peut pré-server la vue de l'oeil louche par l'exclusion périodique de l'autre oeil. De celte façon, on peut non-seulement maintenir le caractère alternant du srtabisme et la vue des deux yeux, mais même changer un strabisme monoculaire en un strabisme alternant.

La question de savoir si la vision binoculaire existe ou n'existe pas dans un cas de strabisme est très-importante pour le pronostic. Car si elle n'existe pas, nous ne pouvons pas espérer une guérison parfaite, mais seulement une gnérison approximative. En effet, s'il n'y a pas de diplopie, laguérison parfaite du strabisme qui consiste dans la fusion des deux images, ne peut pas avoir lieu. Il faut donc toujours s'assurer de la pré-sence de la vision binoculaire avant déposer le pronostic d'une opération pour Je strabisme. La présence de la vision binoculaire est dénotée par celle de la diplopie binoculaire. La vue de chaque oeil peut être bonne, il peut n'y avoir aucune déviation des axes quand les deux sont ouverts et cependant'les deux peuvent ne pas être employés en même temps. L'exis-tence de la vision binoculaire est facilement reconnue à l'aide des prismes. On peut d'abord examiner chaque oeil séparément et s'assurer exactement de l'acuité de la vision, du pouvoir d'accomodation et de l'état de la réfrac-tion. On examinera aussi si la ligne visuelle se trouve sur l'objet ou si l'oeil fixe ce dernier avec une partie excentrique de la rétine et non pas de la tache jaune. Dans le premier cas, on l'appelle la fixation centrale, dans le second, on l'appelle excentrique. Les deux yeux du malade sont en-suite dirigés sur une bougie allumée, située à une dislancede h ou 6 pieds, et l'on place un prisme dontla base est tournée en dehors devant l'un des yeux, le gauche par exemple. L'un des trois effets suivants va alors se produire : 1° de la diplopie; 2° un strabisme correctif, si le prisme n'est pas trop fort pour que l'oeil gauche essaye de triompher de l'ennui de la diplopie en louchant en dedans et en produisant la fusion des images doubles; 3° le prisme peut ne produire aucun effet et n'amener ni diplo-pie, ni strabisme correctif; ce dernier résultat prouve l'absence delà vision binoculaire, et aussi que le prisme a été placé devant l'oeil qui n'est pas employé, car si l'on place le prisme toujours avec sa base tournée en dehors devant l'autre oeil, celui-ci se portera en dedans de façon à ame-ner les rayons défléchis sur la tache jaune, cei effort étant accompagné d'un mouvement d'association vers le dehors exécuté par l'oeil qui est exclu de la vision binoculaire.

La vision binoculaire est souvent perdue seulement dans certaines parties de la réline, et surtout dans celles qui, quoique n'étant pas iden-tiques, sont constamment et simultanément excitées en même temps que la partie centrale de.la rétine de l'autre oeil.

Ainsi dans le strabisme convergent, on voit que dans l'oeil louche la portion de la réline en dedans de la tache jaune est la première à souffrir de la perte de la vision binoculaire, car elle est dirigée vers l'objet, et quoi-qu'elle ne lui soit pas idenlique, elle est constamment excitée simultané-ment avec la parlie centrale de la rétine de l'autre oeil qui est fixée :sur l'objet. L'inverse se produit dans le strabisme divergent, car la partie externe de la rétine est la première à manquer. Au début, cette perte de la vision binoculaire s'étend seulement horizontalement, de sorte que si nous tournons un prisme dont la base sera en haut ou en bas, ou même si nous le plaçons dans une posilion diagonale, nous produirons tout de suite des images doubles qui auront non-seulement une différence de hauteur, mais aussi, s'il y a un peu de strabisme, des différences latérales. Nous, pouvons ainsi déterminer avec la plus grande exactitude quelle est la partie de la rétine qui a perdu son pouvoir de vision binoculaire. Quek quefois cetle perte s'étend sur toute la réline, en sorte que nous ne pou--

STRABISME. gQ9 vons réussir à produire la diplopie même avec les prismes les plus forts etenles tournant dans touteslesdirections. Dansd'autres cas, au contraire cette perte de la vision binoculaire est assez bien circonscrite, et est limi-tée à une très-petite portion de la rétine. Dans le strabisme convergent par exemple, il peut n'y avoir qu'une toute petite partie de la rétine en dedans de la tache jaune qui ait souffert, de sorte qu'en plaçant un prisme, la base tournée vers le nez devant l'oeil, et en inclinant les rayons encore plus en dedans, on produit toutde suite la double image, quoique les rayons inclinés frappent alors sur une partie plus excentrique et par conséquent moins sensible de la rétine. Parfois nous pouvons en pareil cas produire la diplopie si, au moyen d'un prisme, nous portons les rayons plus près de la tache blanche. Un changement soudain dans la position de l'axe optique de l'oeil malade peut produire tout de suite la diplopie. Ce fait peut se produire après l'opération du strabisme ou dans les cas de paralysie, ou de spasme des autres muscles du globe de l'oeil.

De Graefe a trouvé la vision binoculaire absente 90 fois sur 100 dans les cas de strabisme concomitant, et il a pu produire la diplopie à l'aide des prismes 25 fois sur 100. Après l'opération, la vision bino-culaire existait 50 fois sur 100. La vision binoculaire est aussi souvent absente dans le strabisme concomitant, parce que, à cause de l'ennui et de la confusion que produit la diplopie, le malade prend bientôt l'ha-bitude de supprimer mentalement l'image rétinienne de l'oeil louche. Celte suppression active de la pseudo-image est accompagnée d'une amblyopie considérable, et cette amblyopie peut s'accroître assez chez les enfants, pour que quelques mois après le début du strabisme l'enfant puisse à peine déchiffrer avec l'oeil louche de grosses lettres n" 16 ou 20 de Jseger. Dans ce cas on ne devra jamais différer l'opé-ration, à moins de raison très-grave. La question est souvent dé-battue, à savoir si un enfant de deux ou trois ans doit être opéré du strabisme, ou s'il faut remettre l'opération jusqu'à ce qu'il soit plus âgé. Je suis très-opposé à cette dernière opinion, et j'engage fortement à opérer le plus tôt possible pendant que la vision binoculaire existe encore et que la vue de l'oeil louche est encore bonne. S'il est cependant absolu-ment nécessaire de différer l'opération, la vue de l'oeil louche devra être souvent exercée et chaque oeil employé alternativement, etc.

L'amblyopie causée par la suppression de l'image rétinienne est sou-vent diminuée par l'opération, surtout si l'on a soin d'exercer la vue ensuite avec une lentille convexe puissante, ou avec le tube à deux len-tilles préparé par de Graefe (voy. p. 432). L'amélioration produite par les opérations varie suivant le degré d'amblyopie et est plus con-sidérable^ quand le malade pouvait lire encore une impression d'un volume modéré du n° h au n" là de Jaeger; quand la vue est améliorée

„„„„„.,„ ,„™r0 39 par des verres convexes et que la fixation est centrale, le champ, de, vision bon.

L'amélioration soudaine et très-marquée de la vue, qui a lieu quel-quefois tout de suite après la division du tendon, est due probablement à la diminution de la compression exercée par le muscle contracté sur la-sclérotique et en même temps sur la rétine. II est difficile d'expliquer autrement cette amélioration soudaine.

Nous devons maintenant considérer rapidement les différentes formes de strabisme, et les causes variées qui peuvent les produire. Avant d'en-trer dans la question, je dois rappeler que nous trouvons quelquefois du strasbisme apparent. Dans ces cas, il y a sans aucun doute une déviation bien marquée (soit divergente, soit convergente) des axes optiques, et: cependant les deux yeux sontfixéssur le même objet et ne remuent pas du tout quand on ferme l'un des deux. De là on conclut que le strabisme n'est pas réel, mais seulement apparent. Donders a appelé spécialement l'attention sur ce fait, duquel il donne plusieurs explications.

J'ai déjà dit (page 522) que, selon Helmholtz, l'axe optique et la ligne visuelle (ligne imaginaire qui part de la tache jaune, pour arriver à l'objet) ne correspondent pas, mais que cette dernière frappe légèrement sur la cornée au côté interne de l'axe optique, formant avec lui un angle de cinq degrés environ. Il devient dès lors apparent que si les lignes visuelles sont parallèles, les axes optiques doivent nécessairement être légèrement divergents, et c'est en réalité ce qui se produit dans un oeil normal; seulement cette divergence est si légère et nous y somnles telle-ment accoutumés qu'elle échappe à notre appréciation. Dans certains cas, la ligne visuelle peut changer de position par rapport à l'axe optique, et si cetle déviation est le moins du monde considérable, on a un strabisme apparent. Dans la myopie, par exemple, la ligne visuelle, au lieu d'être au côté interne de l'axe optique, peut correspondre avec ce dernier ou même se trouver à son côté externe. Dans ce dernier cas, il y aura par conséquent un strabisme convergent apparent, car tandis, que les lignes visuelles se rencontrent sur le même point de l'objet, les axes optiques doivent nécessairement s'entrecroiser sur le côté de cet objet. Dans les yeux hypermétropes c'est l'inverse qui se produit; la ligne peut être plus au côté interne de l'axe optique que dans un oeil normal, et former avec l'axe, si l'hypermétropie est considérable, un angle de huit degrés ou même de neuf degrés au lieu de cinq degrés. Si des yeux de ce genre fixent un objet éloigné, ils paraissent atteints de slrabisme divergent, car tandis que les lignes visuelles sont fixées sur l'objet, les axes optiques s'en éloignent. Cette explication donnée par Donders est non-seulement très-intéressante, mais aussi très-utile dans la pratique, car elle nous, préserve d'erreurs considérables dans le diagnostie et le traitement de •ces cas (1). Quelques cas appelés manque de symétrie de la rétine sont, en réalité, des cas de strabisme apparent.

I1 Strabisme convergent.

Le strabisme convergent est dans la grande majorité des cas dû à l'hy-permétropie. Suivant Donders (2), cette dernière se présente 75 fois sur 100, dans les cas de strabisme convergent. Wecker a une propor-tion encore plus élevée (85 pour 100). L'hypermétropie passe souvent inaperçue parce qu'elle est souvent latente, ou parce que les malades •sont très-jeunes et ne savent pas lire. L'ophthalmoscope peut cepen-dant, en pareil cas, nous permettre de découvrir le véritable état de la réfraction.

On doit se rappeler que sous le nom d'hypermétropie nous désignons •cet état de l'oeil dans lequel le pouvoir de réfraclion est trop peu élevé, ou l'axe optique (axe antéro-postérieur) trop court, en sorte que les rayons tombant parallèlement sur l'oeil (ceux qui émanent des objets éloignés) ne sont pas portés au foyer sur la rétine quand l'oeil est au ■repos, comme cela se produit dans l'oeil normal, mais plus ou moins en arrière suivant le degré d'hypermétropie qui existe. Cet état de la réfrac-tion dans l'oeil normal produit un effet considérable, car tandis que les rayons d'un objet éloigné s'unissent sur la rétine, sans aucun effort •d'accommodation, l'oeil hypermétrope doit déjà pour agir ainsi exercer ■d'une façon plus ou moins considérable son pouvoir d'accommodation. Cet effort doit augmenter en raison directe de l'approximation del'objetàl'oeil, •car si l'accommodation doit déjà agir pour unir sur la rétine les rayons pa-rallèles, combien à plus forte raison ne doit-elle pas être nécessaire, quand l'objet est très-rapproché et que les rayons qui en émanent tombent sur ■l'oeil dans une direction divergente. Afin d'accroître la puissance d'ac-commodation, un oeil louche souvent en dedans, parce que, en même temps qu'il y a accroissement dans la convergence des axes optiques, il y a accroissement dans la puissance d'accommodation. Nous pouvons facilement prouver la vérité de cette assertion en plaçant un prisme ■dont la base est tournée en dehors devant, un oeil hypermétrope, car cet .oeil regardant des objets éloignés va loucher en dedans, afin d'éviter la diplopie, et cette convergence des axes optiques va lui permettre ■d'unir sur la rétine les rayons parallèles émanant des objets lointains.

(1) Quoique la ligne visuelle et l'axe optique ne correspondent pas ensemble, j'emploie encore ■généralement le terme d'axe optique pour désigner la déviation de l'oeil dans le strabisme, afin d'empêcher la confusion que produiraient les différents termes employés.

(2) Voyez l'article de Donders sur The palhogeny of squint, A. f. 0.,IX, 1, 99, et aussi l'ex-cellente traduction de l'article par le docteur Wright (de Dublin). En outre, quand les axes optiques sont parallèles, ils peuvent seule-, ment unir les rayons convergents. De plus, si l'on place devant un oeik normal une lentille concave, on le change en oeil hypermétrope, car les rayons parallèles sonl alors unis derrière la rétine et il faut, soit un verre convexe, soit un effort de l'accommodation pour amener ces rayons de nouveau à un foyer sur la réline. Si ce verre concave est faible, un accroissement dans l'effort de l'accommodation va suffire pour' neutraliser ces effets et débarrasser l'oeil de cette hypermétropie artifi-cielle; si cependant la lentille concave est trop forte pour que l'oeil puisse-la neutraliser, il triomphe de cet obstacle en louchant en dedans, ce qui accroît encore sa puissance d'accommodation. Cela montre, en dehors de' toute autre conséquence, le danger de donner à une personne à vue courte des verres trop forts, car nous pouvons ainsi produire un strabisme' convergent. La même chose se produit dans l'hypermétropie, un oeil lou-chant en dedans, afin d'accroître le pouvoir d'acommodalion. Au début, ce strabisme n'est que périodique, et n'apparaît que lorsque le malade regarde fixement le même objet; aussitôt qu'il dirige ses regards vers un autre point rapproché ou éloigné, l'oeil se rapproche. Souvent cepen-dant le strabisme se produit seulement quand il regarde les objets rap-prochés comme en lisant, en écrivant, en travaillant, et ce strabisme a d'abord été appelé strabisme périodique et l'hypermétropie en est de beaucoup la cause la plus fréquente. Il est même surprenant que cet état ne soit pas plus commun parmi les individus hypermétropes. Celte forme de strabisme périodique se rencontre souvent chez les jeunes enfants, et fréquemment aux environs de la quatrième ou de la cinquième année, quand ils apprennent à épeler. Dans ces cas, il est fort difficile par le simple examen des yeux de découvrir le plus léger strabisme, quelque-fois même c'est impossible ; cependant si nous disons au malade de regarder fixement quelque chose comme pour lire, par exemple, un oeil louche tout desuite en dedans. Cette déviation disparaîtde nouveau aussitôt quel'objet est enlevé; quelquefois ce strabisme périodique se montre lorsque les per-sonnes regardent attentivement un objet, qu'il soit éloigné ou rapproché; dans d'autres cas, cependant, il ne se produit que lorsque l'oeil est dirigé vers des objets rapprochés, le strabisme disparaissant aussitôt que le malade fixe des objets éloignés. Le strabisme peut souvent se corriger à " l'aide de verres convexes appropriés que l'on place devant les yeux, afin de neutraliser l'hypermétropie. Si l'on n'y réussit pas malgré l'emploi constant des lentilles convexes, le strabisme devient bientôt permanent et prend alors tous les symptômes du strabisme concomitant. Comme l'hypermétropie est souvent héréditaire et qu'elle se rencontre fréquem-ment chez plusieurs membres de la même famille, et comme cet état con-duit aussi au slrabisme, cette idée populaire que le strabisme peut s& 'produire rien que par l'imitation est très-répandue même parmi les -ïnédecins. J'ai souvent eu l'occasion d'examiner des cas de strabisme ■développés chez plusieurs membres delà même famille, et j'ai presque .toujours trouvé que sur les deux malades le modèle et l'imitateur sup-posés étaient hypermétropes : une cause commune avait produit un effet analogue.

- La raison pour laquelle la majorité des personnes hypermétropes ne louche pas est évidemment celle que donne Donders ; les personnes atteintes d'hypermétropie préfèrent sacrifier, dans une certaine mesure, •l'acuité et l'état distinct de la vision pour éviter la diplopie. Celte asser-tion est prouvée par le fait suivant : si l'on couvre avec la main l'un des yeux d'un malade hypermétrope, cet oeil dévie tout de sui te en dedans tandis ■que l'autre estemployé pour lire, pour travailler, etc. lien est tout autre-ment quand les images des deux yeux sont différentes comme distinction, •comme cela se produit, par exemple, si l'hypermétropie, estplus considé-rable dans un oeil que dans l'autre, ou s'il se trouve des opacités dans les milieux réfringents de l'un des yeux. En pareils cas, un strabisme convergent se développe très-facilement. La même chose a lieu si les muscles droits externes sont très-forts. Une grande différence entre la position de la ligne visuelle et celle de l'axe optique (les deux formant un •angle considérable) semble aussi dans les yeux hypermétropes prédis-poser au strabisme (Donders).

Le strabisme convergent se rencontre plus fréquemment avec ua degré modéré d'hypermétropie (de ~^ à -~) et en général il n'existe pas dans •les degrés élevés. Ceci est évidemment dû à ce que quand l'hypermé-tropie est très-considérable, l'accommodation est insuffisante (même quand les lignes visuelles convergent d'une manière anormale) pour pro-duire une image rélinienne parfaite, et par conséquent le malade s'habitue ■à se donner une idée exacte d'une représentation imparfaite plutôt qu'à améliorer cette représentation par un maximum d'efforts (Donders).

L'affaiblissement de la vue dans l'un des yeux est une cause fréquente de strabisme, comme nous pouvons le noter dans les cas d'opacité de la ..cornée ou de la lentille, ou de quelque affection des structures les plus profondes de l'oeil. La clarté de l'image rétinienne dans l'oeil malade se ■trouve, par conséquent, affaiblie. Cette différence dans la clarté et l'in-tensité des images rétiniennes dans les deux yeux est souvent une cause .de confusion et d'ennui pour les malades, et afin d'échapper à cet ennui le sujet louche involontairement avec l'oeil malade, de manière que les rayons de l'objet puissent frapper sur une partie plus périphérique, et, par conséquent, plus sensible de la rétine. Il résulte de cet effort un affaiblissement si considérable de l'image de cet oeil, qu'elle cesse d'être une cause d'ennui et de fatigue. La direction dans laquelle cette déviation peut avoir lieu est généralement déterminée par la force relative des différents muscles ; si l'un d'eux a une force prédominante, l'oeil sera entraîné et louchera dans la direction de ce muscle ; ce dernier se con-tractera de plus en plus, et le strabisme prendra tous les caractères du strabisme concomitant. L'image de l'oeil louche sera graduellement sup-primée, et Tamblyopie se produira par suite du manque d'usage de l'oeil. Ce dernier état sera ajouté à la faiblesse de la vue causée par l'affection originelle (opacité dans les milieux réfringents, etc.). On doit cependant admettre, comme Pagenstecher l'a fait remarquer, que dans la plupart de ces cas de vision affaiblie, il se trouve de l'hypermétropie et que, par conséquent, cet état doit être considéré comme la véritable cause du stra-bisme. Donders pense que l'inflammation qui produit les opacités de la cornée peut s'étendre à quelques-uns des muscles et amener une contrac-tion spasmodique plus tard organique des tissus musculaires. Le stra-bisme convergent peut aussi se produire comme une affection secondaire après la paralysie ou des coups, des lésions du muscle opposé. Des cas très-marqués de cette forme secondaire de strabisme ne sont que trop souvent produits par des opérations excessives pour le strabisme. L'éten-due de l'opération étant trop considérable pour les besoins du cas, ou bien le muscle ayant été divisé au lieu du tendon, une contraction spasmo-dique du droit interne peut aussi produire le strabisme convergent; mais ce fait n'appartient pas, à proprement parler, à notre sujet.

De Graefe (1) a fait remarquer que, dans certains cas rares, la myopie peut être la cause du strabisme convergent. Cela se produit seulement lorsque la myopie est modérée et que les yeux sont extrêmement fatigués par des ouvrages délicats. Au bout de quelque temps, le droit interne se contracte par suite de son usage constant et excessif, et il ne peut plusse relâcher quand le malade regarde un objet éloigné; le droit externe étant trop faible pour triompher de l'action du droit interne, il se produit un strabisme convergent qui est d'abord périodique, mais qui peut devenir permanent et qui apparaît aussitôt que le malade regarde un objet qui n'est pas placé tout près de lui.

Le strabisme n'existe pas dans les cas de myopie très-considérable,. parce que, dans ceux-ci, la convergence nécessaire des axes optiques ne-peut généralement pas être maintenue à cause de la grande proximité des objets et, par conséquent, le malade n'emploie qu'un oeil. Cette-forme de strabisme se développe surtout pendant les premières années de la virilité, et surtout chez les gens de cabinet et les étudiants qui ne= portent pas de lunettes.

2° Strabisme divergent, etc.

De même que l'hypermétropie est de beaucoup la cause la plus fré-quente du strabisme convergent, de même la myopie est la cause la plus fréquente du strabisme divergent. Ce dernier peut être constant ou absolu, iine des lignes visuelles divergeant toujours de l'objet et cette divergence existant pour toutes les distances, de façon que les deux lignes ne puissent jamais converger sur le même objet à aucune distance. La divergence cependant diminue quelquefois quand on regarde les objets rapprochés. Cette divergence absolue se rencontre surtout dans des cas où la vue d'un seul oeil est considérablement affaiblie (amaurose, cataracte à maturité, etc.), dans la paralysie du muscle droit interne ou dans les cas où ce dernier a été trop largement divisé dans une opération pour le strabisme convergent.

On pense que l'allongement de l'axe antéro-postérieur du globe de l'oeil chez les myopes est la cause principale de strabisme divergent, et c'est à elle qu'on attribue la tendance des yeux myopes vers cette affection. A cause de la forme elliptique du globe, le pouvoir de mobilité est diminué et Ton ne peut pas le remuer aussi librement en dedans et en dehors. La limite de la mobilité en dehors n'est pas importante puis-qu'elle est produite seulement par le mouvement latéral extrême de l'oeil et que l'inconvénient qu'elle procure peut facilement être annulé en tour-nant légèrement la tête.

Nous trouvons cependant qu'il en est tout autrement s'il y a une torsion considérable dans le mouvement interne, car alors le mouvement de con-vergence nécessaire pour un point très-rapproché ne peut être main-tenu qu'avec beaucoup de fatigue et de difficulté. Les muscles droits externes sont considérablement exercés et fatigués, des symptômes d'as-thénopie apparaissent et, pour soulager cet effort musculaire considé-rable, l'un des yeux est forcé de dévier considérablement en dehors, une fois cette déviation produite le travail peut êlre continué sans difficulté. C'est une forme de strabisme chronique ou relative et la même chose a lieu, comme Donders l'a fait remarquer, si la myopie est assez consi-dérable pour que le sujet soit forcé d'approcher tellement l'objet de ses yeux qu'il soit impossible de faire converger les lignes visuelles. Une di-vergence relative peut être due simplement à l'allongement du globe de l'oeil en même temps qu'à une myopie considérable, le droit interne étant sain; ou bien encore à la faiblesse du droit interne sans myopie ; mais, dans la plupart des cas, ces deux causes sont réunies. La tendance au strabisme divergent est aussi augmentée par la petitesse de l'angle formé par l'axe optique et les lignes visuelles chez les myopes. Nous voyons aussi le strabisme convergent apparaître seulement lorsque le sujet myope re-garde quelque objet en arrière de sou point le plus éloigné et qu'il ne voit pas distinctement, ou bien encore quand il regarde au hasard devant lui sans fixer spécialement aucun objet. A cause du manque de clarté de l'objet, il n'y a pas d'effort binoculaire, et l'un des yeux suit son impulsion muscu-laire naturelle et dévie en dehors si le droit externe est relativement plus fort que le droit interne; mais si le malade a des lunettes bien appropriées pour la distance, de façon qu'il puisse voir les objets distinctement, le désir de maintenir la vision binoculaire triomphera de la divergence, le même fait se produira s'il fixe quelque objet en dedans de son pou-voir d'accommodation. Quand un oeil est frappé de cécité, ou bien quand il y a une grande différence dans la réfraclion des deux yeux, il se pro-duit souvent un strabisme divergent, car il n'y a aucune impulsion pour maintenir la vision binoculaire, le droit interne diminue graduellement comme force et le droit exlerne subit parfois une contraction secon-daire. La forme relative de strabisme divergent qui dépend de l'insuffi-sance du droit interne est très-importante et demande un examen si soigneux el si spécial, comme description et comme traitement, que je l'examinerai séparément sous le nom d'asthénopie musculaire.

Nous devons maintenant passer à l'examen du traitement du strabisme. La nature du strabisme concomitant est totalement différente de celle du strabisme paralytique. Dans ce dernier, l'innervalion de l'un ou de plu-sieurs muscles du globe de l'oeil est affaiblie, tandis que dans la forme concomitante le strabisme est dû à un changement (accroissement du degré de tension) dans le muscle dans la direction duquel le strabisme se produit. Cependant l'innervation reste normale, comme on s'en aperçoit par la mobilité parfaite que conserve le globe de l'oeil dans celle direc-tion el par ce fait que la déviation secondaire égale la déviation primitive et ne l'excède pas comme cela arrive dans les cas de paralysie. Pratique-ment, nous pouvons considérer le muscle malade comme raccourci. Nous rencontrons souvent des formes mixtes de strabisme, car des affec-tions paralytiques ei spasmodiques du globe de l'oeil peuvent, produire du strabisme concomitant el ne laisser derrière elles que des traces très-légères de l'affection primitive. Cependant, de même que la paralysie peut produire le strabisme concomitant, de même celui-ci, s'il est excessif et qu'il dure longtemps, produira des changements dans le muscle antago-niste. Supposons, par exemple, qu'il y ait un strabisme convergent consi-dérable d'un oeil : si l'on n'a pas soin de l'exercer fréquemment el de fixer sur l'objet son axe optique alternativement, soit par des moyens naturels, soil par des moyens artificiels, le manque d'usage du droit externe con-duira graduellement à l'atrophie de ce muscle. Le droit interne devien-dra en même temps hypertrophié et la mobilité de l'oeil en dehors sera considérablement attaquée. Ces changements dans la structure des mus-cles sont évités par un exercice fréquent et séparé de l'oeil louche.

•Dans les cas légers de strabisme, il peut êlre avantageux d'exercer le muscle faible par des exercices systématiques et fréquents. De cette manière, on peut le fortifier graduellement et le rendre capable de triompher de l'action excessive du muscle opposé, dans la direction duquel l'oeil se trouve dévié. De pareils exercices cependant ne sont indi-qués que lorsque l'oeil louche possède un certain degré de vision, lorsque la vision binoculaire existe et lorsqu'il y a de l'inlolérance dans la diplo-pie, de sorte que les images doubles, étant suffisamment près l'une de l'autre, soient fusionnées par un effort musculaire volontaire. Ces exer-cices peuvent êlre pratiqués à l'aide du prisme, les images doubles étant assez rapprochées l'une de l'autre pour se trouver facilement unies. A me-sure que la force du muscle s'accroît, celle des prismes doil êlre diminuée, car alors la distance entre les images sera augmentée et le muscle encore plus exercé. Javal (1) a inventé un arrangement slôréoscopique très-ingé-nieux pour servir à ces exercices orthopédiques. Le dernier consiste à fusionner deux larges points (un dans chaque moitié du stéréoscope) et subséquemmenl des lettres et des mots dont le volume diminue graduel-lement. Seulement ces exercices prismatiques et stéréoscopiques deman-dent une grande patience et une grande exactitude, ce qui fait que beau-coup de malades préfèrent la cure plus rapide amenée par l'opération ; cependant ces exercices sont très-souvent utiles pour perfectionner les résultats de l'opération elle-même. La vue de l'oeil louche doit aussi être exercée souvent toute seule.

Le strabisme absolu concomitant ne peut être guéri que par une opération.

Le but de l'opération est d'affaiblir le muscle dans la direction duquel le strabisme se produit, de façon à diminuer son influence sur les mouve-ments et la position du globe de l'oeil. Ce but est atteint en divisant avec .soin le tendon aussi près que possible de son insertion ciliaire, le muscle .cède alors légèrement et acquiert une nouvelle insertion un peu plus loin .en arrière. Cette récession est accompagnée d'une certaine diminution 4e puissance, car plus l'insertion est en arrière, moins le muscle exercera son. influence sur les mouvements du globe de l'oeil. Comme nous dési-rons affaiblir le muscle, mais en même temps préserver autant que pos-sible sa mobilité latérale, nous devons régulariser avec soin et adapter le plus possible la nature et l'extension de l'opération aux besoins de chaque cas individuel, et nous verrons plus loin combien il est toujours facile d'estimer exactement ces effets. Le succès dépend moins de la dextérité :,..|1) Annales d'oculistique, 1863, p. 76, et aussi 1867, p. 5. manuelle] que d'une connaissance complète de la partie théorique du sujet.

Après la ténotomie et la rétrocession du muscle, le globe de l'oeil s'in-clinera passivement du côté opposé dans une proportion égalé à celle dans laquelle le muscle a reeulè sur la sclérotique. La diminution de la mobilité latérale sur le côté du muscle opéré excédera pourtant cette rétrocession. Si, par exemple, le muscle s'est raccourci de deux lignes, la perte de mobilité sera de deux ou trois lignes, ce qui affaiblirait beau-coup les résultats de l'opération (surtout en ce qui concerne les mouve-ments d'accommodation), si la mobilité de l'oeil louche n'était pas patho-logiquement accrue vers le côté du muscle rétracté. Par suite de ce fait, la mobilité ne sera, en réalité, que très-peu diminuée par l'opération, elle peut même rester égale à celle de l'autre oeil.

La question de savoir si les deux yeux doivent être opérés ne roule pas sur ce fait que les deux yeux soient louches ou qu'il n'y en ait qu'un, mais dépend seulement de l'étendue du strabisme. C'est une erreur que de croire que l'opération doit être limitée à un oeil simplement parce que le strabisme est mono-latéral, et faite sur les deux yeux lorsque, au con-traire, le strabisme est alternant.

Si le strabisme mesure de 2 à 2 £'", nous pouvons, en général, le cor-riger par une seule opération ; en incisant le tissu sous-conjonctival libre-ment et, en employant un plus large crochet, nous pouvons obtenir un effet de 2 £ ou 3'". C'est surtout ce qui se produit chez les enfants. Si la déviation dépasse 2 f ou 3"', nous devons alors faire l'opération sur les deux yeux.

Supposons, par exemple, qu'un malade soit affecté d'un strabisme con-vergent de l'oeil droit de à V" environ. Pour le corriger par une seule opération, nous aurons à diviser le tendon du muscle droit interne de l'oeil, de façon que ce muscle puisse se rétrécir de à f'. Ce fait sera accompagné d'une diminution dans la mobilité en dedans de 5 |"' envi-ron, et même en supposant que l'accroissement pathologique de la mobi-lité dans cette direction ait été d'abord d'une ligne, on aura un déficit de à {"' environ après l'opération. Les mouvements d'association, vers le côté gauche du malade, seront par conséquent considérablement dimi-nués, et cette perte de mobilité en dedans se fera particulièrement sentir pendant les mouvements d'accommodation, car elle empêchera les axes op-tiques de converger en lisant et travaillant, de même que l'axe optique d e l'oeil' droit déviera légèrement en dehors de l'objet, ce strabisme divergent s'ac-croîtra bientôt comme étendue et deviendra permanent. Afin de remédier à cela, il faut diviser l'opération entre les deux yeux. Supposons que la ténotomie du droit inLerne de l'oeil droit ait corrigé 2 f'" de la déviation, il restera, par conséquent, un strabisme en dedans de cet oeil, de deux #gnes environ. Si l'on couvre l'oeil gauche avec la main et qu'on dise au Irialade de fixer un objet avec l'oeil droit, cet oeil devra faire un mouve-ment en dehors de 2'". Ce mouvement sera accompagné d'un mou-vement en dedans, mouvement d'association de l'oeil gauche et aussi .de 2'". Nous devons mainteuant calculer la grandeur de l'opération nécessaire pour corriger le strabisme de l'oeil gauche tout à fait comme ;si le premier oeil avait été primitivement affecté d'un strabisme con-vergent de 2'". Supposons maintenant que le droit interne de l'oeil .gauche ait été divisé et que nous avons obtenu un effet de 2'", l'oeil va par conséquent s'incliner en dehors dans la même proportion, et l'on aura produit en réalité un strabisme divergent de 2'" ; il faudra donc une section du droit interne considérable pour amener Taxe optique de l'oeil gauche à se porter de nouveau sur l'objet ; ce mouvement en dedans de 2'" sera accompagné d'un mouvement analogue en dehors de l'oeil droit, et par conséquent le strabisme convergent qui était resté après la première opération sera complètement corrigé. Si la vision binoculaire existe, les images doubles seront alors si rapprochées l'une de l'autre qu'il suffira d'un effort musculaire léger pour les réunir d'une façon permanente. La cure du strabisme sera par conséquent complète.

L'opération doit toujours être pratiquée de façon que la plus grande partie de la correction soit réservée à l'oeil louche, car la mobilité patho-logique est accrue dans la direction du muscle raccourci.

Je limiterai ma description aux opérations suivantes : opération sous-conjonctivale de de Graefe. Opération de M. Gritchett. Opération de de Graefe modifiée par Liebreich.

Je peux dire cependant que l'ancienne opération dans laquelle on in-cisait largement le tissu sous-conjonctival et conjonctival, où la capsule de Tenon était lacérée, et le muscle lui-même divisé au lieu du tendon, ne doit jamais être pratiquée. Son effet est généralement si malheureux qu'elle a réussi à remettre en question l'opération pour le strabisme.

Le principe de l'opération de de Graefe est une division soigneuse du tendon tout près de son insertion avec une quantité aussi minime que possible de tissu sous-conjonctival lacéré et du tendon de la capsule de Tenon. Nous diminuons le pouvoir du muscle en lui procurant une inser-tion plus en arrière, mais en même temps nous laissons sa longueur intacte. Notre but est de l'affaiblir, et non pas de le rendre plus ou Moins impotent. Afin de considérer cette méthode opératoire, je dois m'arrêter un instant sur les rapports analomiques des muscles de l'oeil avec la gaine oculaire. Commençant à l'ouverture optique et entourant d'une manière lâche le nerf optique, la gaine s'étend et passe sur le globe de l'oeil qui l'enveloppe. Elle est unie à la sclérotique par le tissu connectif, mais d'une manière assez lâche pour que le globe puisse facilement rouler en dedans. A l'équateur du globe, elle est percée par les tendons des muscles obliques et plus antérieurement par les tendons des quatre muscles droits avec lesquels elle se confond ; à la fin, elle se perd plutôt qu'elle ne s'insère dans la sclérotique tout près de la cornée. La partie postérieure de la gaine au passage des tendons a été appelée capsule de Bonnet, la partie antérieure du passage des tendons à la sclé-rotique ayant été désignée sous le nom de capsule de Tenon. Si l'on perce la capsule, les tendons des muscles droits se réunissent avec elle au moyen d'une légère apophyse cellulaire produite par la capsule. Cette apophyse vient du trop grand rétrécissement du nerf après la division du tendon et est suivie d'une grande perte de puissance. Il est par consé-quent très-important que cette apophyse connective ne soit pas aggravée par une division trop éloignée du tendon ou lacérée par des manipula-tions rudes et inhabiles avec le crochet à strabisme. De Graefe a en outre dit que le résultat peut être défavorable, même lorsque le tendon a été divisé antérieurement à ces fibres, parce que la gaîne du tendon s'épaissit sur le point où elle passe à travers la capsule et que cet épaississement s'étend presque jusqu'à l'insertion. Par conséquent, si le tendon n'est pas divisé assez près de son insertion, il est capable de se rétracter dans la gaîne épaissie, et celte rétraction empêchera dans beaucoup de cas sa réunion avec la sclérotique. Dans l'ancienne opération, le muscle était divisé très-loin, souvent même postérieurement à son passage à travers la capsule, et il était souvent si appauvri que le globe de l'oeil ne pouvait plus se remuer dans celte direction. Le muscle antagoniste prenait par conséquent un pouvoir prépondérant et produisait souvent un strabisme secondaire dans la direction opposée. De là l'effroi populaire de l'opéra-tion qui, dit-on, rend l'oeil louche de l'autre côlé. Cependant un résultat aussi triste ne doit pas être redouté si le chirurgien opère avec soin et circonspection, et s'il connaît à fond la partie théorique de son sujet. Une règle très-importante est qu'il ne faut jamais aller trop loin, car rien n'est plus difficile que de rétrograder et que de corriger une faute quand elle a été commise. Il est beaucoup plus facile d'augmenter l'effet de l'opération que de le diminuer. Je ne connais pas d'opération chirurgicale qui soit aussi sûre et aussi utile que celle du strabisme quand elle esl bien pratiquée. Passons maintenant à la description de l'opération de de Graefe.

Comme l'opération est quelquefois très-douloureuse, le malade doit être chloroformé; les paupières sonl maintenues par l'élévateur à res-sort, et, si cet instrument n'est pas assez fort, parles grandes pinces d'ar-gent. Un aide attire l'oeil avec des pinces (je suppose que ie droit interne de l'oeil droit doit être opéré), en ayant soin d'agir dans une direction horizontale sans faire tourner l'oeil sur son axe, car, autrement, la positien horizontale du droit interne serait changée. L'opérateur saisit alors avec des pinces pointues et fines un pli petit, mais profond, du tissu çonjonclival et sous-conjonctival, tout près du bord de la cornée et à . moitié chemin environ entre le centre et le bord inférieur de l'insertion du droit interne. Il excise ensuite le pli avec des ciseaux à plat et dont la pointe est émoussée et, passant derrière le tissu sous-conjonctival dans la direction en bas et en dedans, fait une ouverture en entonnoir qui s'ouvre derrière le tissu sous-conjonctival. Cette ouverture doit être faite avec beaucoup de soin, afin de ne pas diviser ce tissu dans une trop grande étendue. Si le tissu sous-conjonctival est fort et épais, il vaudra mieux prendre seulement d'abord un petit pli de la conjonctive, l'ouvrir, et alors, saisissant le tissu sous-conjonctival, le diviser. Le crochet à strabisme, qui sera tenu à angle droit et dont la pointe sera légèrement bulbeuse (fig. 82), est alors passé à travers l'ouverture au bord inférieur du tendon; sa pointe étant assez fortement pressée contre la sclérotique, on le fait glisser en haut, derrière le tendon, aussi près que pos-sible de son insertion, afin que le tendon soit complètement enveloppé. L'opérateur doit avoir soin de ne pas diriger la pointe du crochet en haut et en dehors, car il pourrait perforer les fibres du tendon, tandis qu'on ne doit saisir qu'une portion de celui-ci. La pointe devra donc être diri-gée plutôt en haut qu'en dedans. Quand le tendon a été assuré sur le crochet, la partie de la conjonctive qui le recouvre doit être doucement écartée, de façon à montrer le.tendon, qui est alors excisé avec soin avec des ciseaux, aussi près que possible de son insertion. Quand il a été complètement coupé, la con-jonctive doit être légèrement relevée sur la pointe du crochet et un cro-chet plus petit passé de haut en bas, pour s'assurer que les expansions latérales du tendon ont été bien divisées. S'il reste quelques fibres, on devra les diviser, et le chirurgien s'assurera de nouveau s'il n'en reste pas d'autres. Il ne devra jamais manquer de se satisfaire sur ce point, car quelquefois les expansions latérales sont considérables, le tendon s'ou-vrant en forme d'éventail; et s'il restait seulement quelques fibres non divisées, cela suffirait pour empêcher les bons résultats de l'opération.

J'ai récemment introduit une légère modification dans l'opération de de Graefe, que je pratique plus sous la conjonctive : j'emploie une paire de ciseaux droits émoussés et, au lieu de pousser la conjonctive hors du cro-chet, afin d'exposer le tendon, je divise le tendon sous-conjonctivement, tout près de son insertion. De celte façon, je combine les avantages des opérations de de Graefe avec ceux de l'opération sous-conjonctivale. Acause du volume plus petit du crochet et de la place de l'incision qui se trouve entre le bord et le centre du tendon, le tissu sous-conjonctival est tiré et incisé dans une étendue plus considérable que dans l'opération sotîs-- ■conjonctivale. De plus, la place et la direction de la plaie conjonctivalê sont telles, qu'une suture peut être appliquée de suite si c'est nécessaire-: En outre, avec l'opération sous-conjonctivale, il faudra agrandir-considév rablement l'incision en haut, avant que l'on puisse produire aucun efféty à l'aide d'une suture sur les deux bords du tendon. Seulement, si le degré; du strabisme est assez considérable pour qu'on puisse être sûr qu'aucune suture ne soit nécessaire, on peut employer l'opération sous-conjoncti-vale, surtout si l'on n'a pas d'aide pour porter le globe de l'oeil dans la direction opposée.

Si l'on trouve, en introduisant le crochet, qu'il glisse sur le bord de la cornée sans saisir le tendon, il est certain que nous n'avons pas divisé du tout le tissu sous-conjonctival ou que le crochet a passé entre lui et la con» jonctive. Si le tissu sous-conjonctival n'a pas été divisé, nous devrons lé diviser et introduire ensuite de nouveau le crochet; nous n'aurons ensuite-aucune difficulté à trouver le tendon. L'ouverture dans les tissus cons jonctif etsous-conjonctif doit être petite, et l'on doit limiter les recherches avec le crochet, autrement le tissu sous-conjonctival et le cours latéral de la capsule de Tenon seraient trop lacérés, et il pourrait en résulter un trop grand rétrécissement du muscle.

Le traitement consécutif est très-simple: l'oeil ayant été bien lavé et bien nettoyé, en ayant soin d'enlever tout le sang coagulé, on le main-tient humide avec des compresses d'eau froide pendant toute la journée ' qui suit l'opération, afin d'éviter tout épanchement de sang considérable • sous la conjonctive. 11 ne se formera aucune granulation ni aucun bouton sur le tronçon du tendon, si celui-ci a été divisé tout près de son inser-tion, et si l'ouverture de la conjonctive a été faite près du bord supérieur ou inférieur du tendon, de façon à ne pas le laisser à découvert.

L'effet produit sur le strabisme immédiatement après l'opération n'est pas permanent; nous pouvons, en réalité, distinguer trois périodes dans les effets produits : 1" période, celle qui suit immédiatement l'opération;; 2° période, celle qui arrive trois ou quatre jours après; 3e période, celle qui se produit au bout de quelques mois et qui est permanente. Pendant la première période, l'effet est considérable, car l'oeil peut être remué dans la direction du muscle divisé par la connection indirecte de celui-ci avec la sclérotique, par la capsule de Tenon qui est latérale. Aussitôt; que l'extrémité divisée du tendon se réunit avec la sclérotique, ce qui a lieu en général au bout de trois ou quatre jours, l'effet diminue, car M muscle exerce alors une influence directe sur le globe de l'oeil; c'est la-seconde période ; mais une altération plus considérable de la situation se montre quelques semaines ou quelques mois après l'opération. L'effet se trouve alors complètement ou en partie accru, grâce à Faction du muscle antagoniste, qui, à cause de l'affaiblissement de son congénère, peut exercer une influence considérable sur la position du globe de l'oeil.

Ce qui doit nous guider dans notre appréciation des résultats perma-nents, c'est la position de l'oeil opéré pendant les mouvements d'accom-modation des yeux, quand ils sont dirigés sur quelque objet rapproché. I est toujours très-important de se rendre compte de la position des yeux pendant l'accommodation, aussitôt après l'opération et dès que le malade a été arraché à l'influence du chloroforme. Nous avons déjà vu que la position de l'oeil louche (strabisme convergent) peut varier lorsque l'objet est très-rapproché des yeux, car, tandis que l'axe optique de l'oeil sain reste fixé sur l'objet, convergeant de plus en plus à mesure que l'objet est plus rapproché, l'oeil louche peut subir les changements sui-vants : 1° Il peut conserver sa position première et subir seulement quelques mouvements d'oscillation .latérale et irrégulière. 2° Il peut rester complètement stationnaire, de sorte que l'angle de strabisme diminue à mesure que l'objet se rapproche ; arrivé à un certain point, si le strabisme n'est pas excessif, son axe optique viendra aussi se fixer sur l'objet et il n'y aura pas de strabisme. Si, cependant, l'objet est approché encore davantage, il peut se produire un strabisme divergent, car plus l'oeil sain converge, plus l'autre oeil conserve toujours la même situation et dévie passivement en dehors. 3° Il conserve sa position jusqu'à un cer-tain point, et alors, comme l'oeil sain se dirige en dedans pour suivre l'objet, il fait un mouvement d'association en dehors. h° Il dévie tout à coup en dedans d'une manière spasmodique, à mesure que l'objet est rapproché.

.Nous devons donc aussi, après l'opération et quand les effets du chloro-forme sont dissipés, voir si les deux axes optiques peuvent se fixer sur l'objet tenu à une distance de k ou 6 pieds des yeux (leur réfraction étant normale). Si la vue est courte, la distance devra être moins grande, le résultat final de l'opération peut être prédit à coup sûr d'après la posi-tion que prennent les yeux opérés. S'ils restent stationnâmes quand 1-objet est approché à moins de 8 pieds, et qu'une divergence passive puisse s'élever quand on le rapproche, nous devons nous attendre à voir une certaine quantité de divergence se produire au bout de quelques mois. Mais encore plus devra-t-on s'y attendre, si l'oeil, au lieu de rester stationnaire, fait un mouvement d'association en dehors. Il est nécessaire d'essayer à une courte distance {h ou 6 pieds), car l'oeil pourrait être capable de fixer momentanément son axe optique sur l'objet, tout en étant incapable de maintenir cette position pendant un certain temps. Dans les deux cas, l'effet de l'opération devra être diminué par une suture conjonctivale, et surtout dans le dernier cas. L'effet de la suture variera GiU AFFECTIONS DES MUSCLES DE L'OEIL GAUCHE.

avec sa position et avec la quantité de conjonctive qu'elle embrasse. Son effet sera considérable, si elle est insérée diagonalement de bas en haut et de dedans en dehors, de façon que les lèvres externe et interne de la plaie soient unies. En la faisant dans cette direction, nous empêcherons aussi la caroncule de s'affaisser. La suture diminue aussi l'effet de l'opération en ramenant le tendon en avant; ce tendon est uni de près avec les tissus conjonctif et sous-conjonctif ; les extrémités divisées seront, par conséquent, de plus en plus rapprochées et la réfaction du muscle diminuée. On peut laisser la suture de vingt-quatre à trente-six heures.

La quatrième position que l'oeil opéré peut prendre pendant l'accom-modation est le mouvement soudain et spasmodique en dedans, qui doit nous faire craindre une rechute. Au bout de quelques mois, apparaîtra de nouveau ce même strabisme qui se montre pendant l'accommodation des objets rapprochés et qui graduellement atteindra les distances les plus éloignées. C'est en pareil cas qu'il faut dire que l'opéralion n'a donné que des bénéfices temporaires, et l'on doit tout de suite insister auprès des amis des malades sur le retour probable du strabisme et la nécessité d'une nouvelle opération.

L'étendue de l'opération doit être réglée suivant le degré du stra-bisme.

Dans les degrés légers de strabisme (1° à 1 -'"), on pratiquait autrefois souvent une ténotomie partielle, le tendon n'étant pas complètement divisé et quelques-unes des fibres supérieures ou inférieures, suivant le cas, res-tant intactes. Mais ce procédé ne répond pas au besoin, car, en agissant ainsi, on diminue peu ou point le pouvoir du muscle. Nous devrons donc faire une ténotomie complète et, si c'est nécessaire, une suture. L'ou-verture conjonctivale doit êlre petite et le crochet d'un volume modéré; les mouvements d'accommodation doivent êlre essayés avec soin, aussitôt après l'opération, car, s'il reste la plus légère tendance à la divergence, quand l'objet est approché à 6 ou 8 pouces de l'oeil, une suture devra être insérée. Dans un strabisme de 2 lignes ou 2 lignes i, le tissu cellulaire peut être quelquefois plus librement incisé, et un crochet plus grand peut être employé. Chez les enfants, l'effet est en général plus considérable, carie muscle n'est pas hypertrophié et le tissu cellulaire environnant est très-élastique ; nous pouvons, par conséquent, atteindre facilement cher eux un effet de 2 lignes | à 3 lignes par une seule opération. '

Si le strabisme excède 2 lignes § ou 3 lignes, il faut alors opérer les deux yeux. En pareil cas, on fait une large ténotomie dans l'oeil louche et une ténotomie très-soignée dans l'autre oeil; on en limitera les effets considérablement à l'aide d'une suture. Pour ce dernier procédé, on sêra-guidé par le degré du strabisme restant après l'opération. Règle générale,. je ne trouve pas à propos d'opérer les deux yeux en même temps, à moins que le strabisme ne soit très-considérable, qu'il n'excède par exemple h lignes | ou 5 lignes ; car, si les deux muscles sont divisés en même temps, nous ne pouvons pas nous assurer exactement de l'état de l'accommodation après l'opération, et nous perdons ainsi l'occasion de nous assurer de l'effet permanent. Il est beaucoup plus sûr d'opérer 'd'abord l'oeil malade, puis, lorsque quelques jours se sont écoulés et que le tendon divisé s'est réuni avec la sclérotique, de s'assurer du degré ■de strabisme qui reste. C'est ce degré qui nous guidera pour pratiquer l'opération nécessaire sur l'oeil sain. Si, après la seconde opération, l'effet dépasse [en quelque sorte notre désir, nous pouvons toujours le diminuer par une suture. Il est certainement beaucoup plus brillant d'o-pérer les deux yeux en même temps et de débarrasser ainsi le malade ■de son strabisme. Seulement on court grand risque d'avoir comme résultat une déviation consécutive de l'oeil de l'autre côté. On doit toujours se rappeler que la cure doit être permanente et non pas tem-poraire. Dans quelques cas exceptionnels cependant, on doit en courir le risque, par exemple lorsque le malade ne dispose que d'un temps limité, ou lorsqu'une seconde visite est impossible ; si. le strabisme ■dépasse 5 lignes, nous pouvons particulièrement opérer chez les adultes sur les deux yeux à la fois. Il peut être quelquefois nécessaire d'opérer ■sur les deux yeux, et même de répéter l'opération sur l'oeil louche avant que l'affection ne soit sûrement guérie; mais ce n'est que dans les cas •de strabisme excessif, ou lorsque l'affection dure depuis plusieurs années et que le muscle est hypertrophié. Celte seconde opération sur l'oeil malade demande beaucoup de soin, car l'effet de la correction pourrait excéder l'étendue de la rétraction, puisque l'influence du muscle sur le ■ globe de l'oeil diminue en proportion de la position en arrière de son insertion.

.Dans les cas graves, il vaut encore mieux opérer d'abord l'oeil malade et ■accroître l'effet de l'opération autant que possible, en faisant regarder le malade du côté opposé pendant quelquesjours après l'opération. De cette . manière, les deux extrémités du tendon peuvent être tirées de côté et lar-gement séparées. L'effet sera que la réunion viendra se produire plus en arrière que si l'on avait tenu l'oeil dans une position médiane. Si le droit ■interne de l'oeil droit a été divisé, et que nous désirions augmenter l'effet de l'opération, on dira au malade de regarder aussi loin que possible du •côté droit. Le moyen le plus facile pour atteindre ce but, est de faire

porter au malade des lunettes dans lesquelles la moitié gauche de chaque verre sera couverte d'un morceau de taffetas d'Angleterre. De celte façon le malade sera nécessairement obligé de regarder à droite. On devra porter ces lunettes pendant les deux ou trois jours qui suivent

SOELBERG WELLS. i0 l'opération. Ou bien encore, deux morceaux de carte peuvent être fixés sur la moitié gauche des yeux à l'aide d'un cordon passant sur le front. De cette manière, on obtiendra, par l'opération, un effet excellent et le degré de strabisme restant devra être traité par une opération pratiquée sur l'autre oeil.

De Graefe fait remarquer que quelquefois, quoique rarement, on renT contre des cas dans lesquels l'opération ne produit aucun effet, ni sur la position ni sur la mobilité du globe de l'oeil; et cependant aucune fibre latérale du tendon n'est -restée intacte. C'est qu'il y avait une deuxième connection du muscle avec la sclérotique un peu plus loin, en arrière près de l'équateur ; dans un cas de ce genre il a trouvé une connection à la partie postérieure de l'équateur.

Si l'opération du strabisme est faite avec soin, il n'y a rien à craindre pour la caroncule, elle s'enfoncera un peu quelquefois, quel que soit le mode opératoire employé, car je crois qu'il n'y a aucune méthode avec laquelle une immunité parfaite soit garantie. De Graefe pense que cet affaissement ne dépend pas autant de l'ouverture de la plaie conjonç-tivale et de la rétraction de ses lèvres internes que de la cicatrisation du tissu conneclif, placé entre le muscle et la conjonctive et par lequel la caroncule mobile est rétractée. Plus la cicatrisation s'étend en arrière, plus la caroncule va s'abaisser; de là vient le danger d'inciser trop large-ment le tendon, et de promener le crochet dans la plaie; ce qui cause une lacération du tissu connectif.

L'opération sous-conjonctivale de M. Ciïtchelt doit être pratiquée de la manière suivante : le malade ayant été chloroformé et les paupières

étant maintenues ouvertes par un spéculum à arrêt, l'opé--

rateur saisit un petit pli des tissus conjonctif et sous-con--

jonclif au bord inférieur de l'insertion du muscle droit, puis

avec des ciseaux droits émoussés, il fait une petite incision,

sur ce point à travers ces structures. Le bord inférieur du

tendon tout près de l'insertion se trouve alors exposé. Un cro--

chet émoussé (fig. 83) est alors passé à travers l'ouverture

dans le tissu sous-conjonctival derrière le tendon, de façon

à saisir celui-ci et à le tendre. Les pointes des ciseaux légè--

rement ouverts sont alors introduites dans l'ouverture. Une--

des pointes est passée le long du crochet derrière le tendon-,,

l'autre en face du tendon entre lui et la conjonctive; alors le

tendon est divisé tout près de son insertion, par des coups

de ciseaux successifs. Une petite contre-ponction peut être faite sur le bord supérieur du tendon, pour permettre l'écoulement du sang épanché et pour empêcher qu'il ne se répande derrière la conjonc-tive (Bowmann).

Fie. 83. ■- Le docteur Liebreich (1) a récemment modifié l'opération du strabisme par suite de sa manière d'envisager les relations analomiques des tissus •conjonctif et sous-conjonctif et delà capsule de Tenon avec les muscles de l'oeil. Il considère la capsule de Tenon comme divisée en deux parties partie antérieure et partie postérieure ; la division se trouvant sur un point où les muscles droits la percent de dehors en dedans. La capsule étant sur ce point unie de très-près au muscle, de façon à rendre impossible lout déplacement entre eux, la moitié postérieure de la capsule avec sa surface interne, unie et ferme, forme comme une coupe dans laquelle le globe de l'oeil se meut librement comme le haut d'une articulation sur sa base. La connection interne qui existe entre les mus-cles et la moitié postérieure de la capsule est accrue par les sortes de feuillets qui tapissent la partie interne de la surface externe de la capsule vers l'orbite et qui sont, dans une certaine étendue, étroitement unis aux muscles. Mais il n'y a pas de ces feuillets entre la partie interne de la capsule postérieure et la sclérotique. La moitié antérieure de la capsule de Tenon adhère à la partie supérieure du muscle et est intimement unie avec lui. Cependant, Liebreich nie la présence des feuillets venant de la capsule, à l'endroit où ils la perforent en accompagnant les muscles jus-qu'à leur insertion. Il dit en outre :

« La caroncule, de même que le pli semi-lunaire, reste sur un liga-ment en forme de bande, qui va de la capsule de Tenon vers le bord de l'orbite. Quand le droit interne est contracté et que l'oeil roule en dedans, cette bande se tend, et la caroncule, qui est fixée sur elle, est par con-séquent tirée vers le bord interne de l'orbite. Le bord extérieur de la caroncule, en même temps que le pli semi-lunaire et une partie de. la conjonctive, sont très en arrière comme dans une rainure. » Cette connection intime entre le muscle, la capsule et la caroncule, est la cause de l'affaissement de la caroncule et du pli semi-lunaire que l'on observe parfois après une division étendue du droit interne. Pour prévenir cet inconvénient et avoir cependant un effet considérable, Liebreich opère de la manière suivante :

« Si c'est le droit interne qu'on va diviser, je prends des pinces avec lesquelles je soulève un pli de la conjonctive au bord inférieur de l'insertion du muscle, et j'incise avec des ciseaux, en faisant pénétrer leurs pointes dans l'ouverture qui se trouve entre la conjonctive et la capsule de Tenon. Je sépare alors soigneusement ces deux tissus l'un de l'autre aussi loin que le pli semi-lunaire, je sépare aussi ce dernier de même que la caroncule des parties placées en arrière. Quand celte partie de la capsule, si importante dans la ténonomie, a été complètement séparée ' (î) A.f. 0- XII 2, 298, et aussi British MedicalJoumal, 15 décembre 1866. de la conjonctive, je divise l'insertion du tendon de la sclérotique de la manière ordinaire, et j'étends la coupure verticale qui est faite simulta-nément par la ténotomie en haut et en bas, et d'une façon plus large, si un effet plus considérable est désiré. La plaie dans la conjonctive est alors fermée par une suture.

« Le même mode opératoire doit être continué en divisant le droit externe, et' la séparation de la conjonctive doit être continuée aussi loin que la portion de l'angle externe qui est tirée à angle aigu en arrière quand l'oeil est tourné en dehors.

« Les avantages de mon procédé sont les suivants :

« 1° 11 laisse à l'opérateur plus de liberté pour proportionner et diviser l'effet de l'opération entre les deux yeux.

« 2° L'affaissement de la caroncule est évité aussi bien que toute espèce de trace de cicatrice, ce qui n'a pas lieu dans la ténotomie ordinaire.

« 3° Il n'y a jamais besoin de plus de deux opérations pour la même personne, ni de plus d'une opération sur le même oeil. »

J'ai pratiqué souvent l'opération de Liebreich avec beaucoup de succès, et je la préfère à toutes les autres dans les cas où l'on veut obtenir un grand effet tout en limitant l'opération à un seul oeil, car je n'ai pas trouvé qu'avec aucun autre procédé, il soit possible de produire un effet aussi considérable, et en même temps d'avoir une perte si légère de la mobilité et si peu d'affaissement de la caroncule dans les cas où il s'en produit. Cependant, l'impossibilité de chloroformer le malade et l'in-sertion des sutures m'ont empêché de pratiquer celte opération d'une manière élendue. Si le chloroforme est donné, il est impossible d'estimer exactement l'effet produit par les libres incisions.de la capsule, et très-peu de malades se décident à subir une opération longue et douloureuse sans être chloroformés. L'enlèvement des sutures un jour ou deux après l'opération est souvent suivi d'une assez grande difficulté chez les enfants, chez les femmes nerveuses et hystériques; car quoique ce procédé ne soit presque pas douloureux, il est généralement considéré par le malade et ses amis comme une seconde opération. Quand il est absolument néces-saire, pour le succès de l'opération, de faire une suture, je n'hésite jamais, mais dans l'opération de de Graefe c'est l'exception, tandis que dans l'opération de Liebreich, c'est la règle.

Je dois décrire maintenant la méthode par laquelle certains cas de strabisme doivent être traités. La question est quelquefois débattue, à savoir si le strabisme périodique qui est causé par l'hypermétropie doit être opéré, ou s'il est corrigé par l'emploi de verres convexes appropriés. Si le strabisme est léger, les lunettes peuvent suffire, mais s'il est consi-dérable et que le droit interné soit très-fort, la ténotomie doit êlre pra-tiquée ; car en divisant le droit interne, nous diminuons son pouvoir et il faudra une plus grande incision de ce muscle pour amener l'axe optique sur l'objet. Cet effet sera accompagné d'un accroissement dans le pouvoir d'accommodation, comme cela se produisait avant, quand l'oeil louchait. Mais nous aurons un accroissement dans le pouvoir d'accommodation en même temps qu'une position normale des axes optiques.

En examinant ces cas de strabisme périodique avec des prismes, on trouve, en général, que les muscles droits internes sont anormalement forts; cette prépondérance de la force s'étend dans tout le champ de vision, de sorte que la position correcte des axes optiques qui peut se produire à l'aide de verres convexes, est souvent forcée. Une ténotomie du muscle droit interne pratiquée avec soin, est par conséquent capable de produire les meilleurs résultats. En conseillant une opération dans • celte forme de strabisme périodique, je ne prétends pas mettre de côté les verres convexes dans le traitement de l'hypermétropie. Je pense seu-lement qu'il est avantageux de balancer la force des muscles de l'oeil et de rétablir leur équilibre, car, en agissant ainsi, on obtiendra un accrois-sement considérable de facilité et de bien-êlre dans l'emploi des yeux, surtout pour les ouvrages prolongés et l'examen des objets rapprochés. Mais doit-on opérer un oeil ou deux yeux? cela dépend du degré de strabisme et de la force relative des muscles droits internes.

Je crois que le meilleur traitement, dans celte forme de strabisme périodique, est une ténotomie soigneusement faile du droit interne avec neutralisation subséquente de l'hypermétropie au moyen de verres convexes. En certains cas peut surgir la question de savoir si, en opérant un strabisme périodique, nous pouvons débarrasser le malade de cette difformité. N'est-il pas possible en même temps de le débarrasser de l'ennui de porter des lunettes? Car après Y opération, l'accroissement de la puissance d'accommodation pour lire, travailler, etc., ne sera pas ac-compagné de strabisme. Cette question se présente surtout avec les femmes, qui désirent être non-seulement débarrassées de leur stra-bisme, mais encore n'être pas forcées de porter des lunettes.

Le strabisme périodique qui se rencontre chez les gens à vue courte, se montre seulement, en général, quand l'objet est porté derrière la limite du pouvoir d'accommodation; comme ce strabisme disparaît aussitôt que la myopie est neutralisée par des verres concaves, il peut paraître inutile de pratiquer une opération ; cependant nous trouvons encore que l'opération facilite beaucoup l'emploi des yeux longtemps continué en face des objets rapprochés. Si l'on exclut l'oeil malade de l'acte de vision en le couvrant avec la main, on observe qu'il se porte alors en dedans, même lorsque l'objet est mainlenu dans sa ligne d'ac-commodation et que, par conséquent, sa fixation est forcée. En essayant ces cas avec des verres prismatiques, le muscle droit interne se montre ;en; général anormalement fort, Il est par conséquent nécessaire de l'affaiblir et de rétablir ainsi l'équilibre, de façon que la force des différents mus-: cjes du globe de l'oeil puisse être balancée. Seulement, on doit avoir; grand soin de ne pas produire un effet trop considérable, ce qui rendrait, impossible la convergence des axes optiques pour les objets rapprochés. De là, le pouvoir de convergence pour un point très-rapproché (3'' à h") doit toujours être essayé soigneusement et estimé exactement, et sii'on> trouve qu'il se produit difficilement, l'effet de l'opération doit être tout de suite diminué par une suture de la conjonctive. Afin de ne pas être trompé par l'insuffisance temporaire du muscle divisé qui, plus tard, disparaît de nouveau en partie, de Graefe recommande que le poin: de fixation pour les objets éloignés, comme pour les objets rapprochés, ne se trouve pas dans la ligne médiane, mais vers le côté temporal de l'oeil opéré; car dans [cette position, l'insuffisance temporaire du droit interne apparaîtra beaucoup moins et les résultats temporaires se rap-procheront bien davantage des résultats qui seront permanents.

Dans les cas légers de strabisme périodique, il peut être suffisant de . donner au malade des lunettes concaves, de façon à lui permettre de tenir à une plus grande distance les objets, tels que les livres, etc., ou bien encore on pourra combiner les verres concaves avec les prismes mobiles.

Opération pour la guérison de la diplopie. — Nous sommes quelque-fois obligés d'opérer pour guérir la diplopie, la déviation de l'axe optique étant dans certains cas à peine perceptible. Cette forme est la plus dif-ficile et ces cas sont les plus compliqués, car la réussite dépend moins de la dextérité manuelle que de la connaissance approfondie delà partie théo-rique du sujet et d'une connaissance également complète de l'action des différents muscles du globe de l'oeil, de leur effet sur la position du méridien vertical, etc., etc. Ayant déjà expliqué ces sujets tout au long, je veux simplement en mentionner les points principaux qui doivent être considérés à propos du traitement. Nous devons d'abord nous assurer des directions qu'il faut donner aux prismes, afin de fusionner les doubles images et de voir si elles sont très-rapprochées. On trouve que certaines espèces d'images doubles sont beaucoup plus difficiles à unir que d'autres. Il est presque impossible de fusionner les images qui sont différentes comme hauteur, excepté si cette différence est très-légère, si elle égale' par exemple un prisme" d'un degré. Les images doubles entrecroisées sont beaucoup plus difficiles à unir que les images homonymes. Si les images doubles ont une différence dans la hauteur, nous devons d'abord essayer d'y remédier par une opération, et alors, quand ce premier dé-faut est corrigé, le malade peut arriver à opérer la fusion des images, si elles sont suffisamment rapprochées l'une de l'autre. Si elles sont entre- ■ -.■croisées, on devra d'abord les rendre homonymes et les rapprocher l'une de l'autre, de façon qu'elles soient unies facilement. ■ Strabisme secondaire après la paralysie du muscle contraire. — Notre' traitement devra varier suivant le degré d'immobilité dans la direction du riïuscle paralysé. Supposons qu'après une paralysie du muscle abducteur, l'immobilité externe soit d'une ligne à une ligne et demie, mais qu'il n'y ait aucune déviation en dedans, en sorte que la diplopie ne s'étende que jusqu'à la ligne médiane ou très-légèrement dans la moitié opposée du champ de vision. En pareils cas, une simple ténotomie du muscle droit interne suffira généralement. Si l'immobilité dépasse une ligne ou une ligne et demie et qu'elle arrive à mesurer deux lignes ou deux lignes et demie, une simple ténotomie ne peut plus suffire; nous devons alors porter plus en avant l'insertion du muscle paralysé (opération de rajustement) et combiner cette opération avec une ténotomie du muscle opposé et une suture. Si le manque de mobilité dans la direction du muscle para-lysé excède deux lignes et demie, on doit porter plus en avant le muscle paralysé et en même temps diviser son antagoniste. Notre but, en rame-nant plus en avant l'insertion paralysée, esl de lui donner un accroisse-ment de pouvoir sur le globe de l'oeil, car plus son insertion est anté-rieure, plus son pouvoir est considérable.

L'opération de rajustement combinée avec la ténotomie du muscle contraire peut être pratiquée suivant les méthodes de de Graefe, de Grit-chett ou de Liebreich.

Le mode opératoire de de Graefe esl le suivant : les paupières étant écartées à l'aide du spéculum, on divise l'insertion du droit interne para-lysé comme dans l'opération du strabisme. Mais sa connexion avec la sclérotique doit être plus largement atteinte et le tissu connectif des deux côtés du muscle plus largement incisé. La plaie de la conjonctive, quoi-que plus large que dans la ténotomie ordinaire, ne doit pas cependant être trop considérable. Nous devons avoir soin de séparer la conjonctive delà partie superficielle du muscle. Quoique ce dernier adhère encore aux expansions latérales de la capsule de Tenon, il lui sera facile de se mouvoir librement sur la sclérotique, de façon que l'extrémité libre du tendon puisse être apportée sur le bord ou même derrière le bout de la cornée. Afin de conserver cette position, l'oeil doit être tourné en dedans autant que possible, et tenu dans cette position jusqu'à ce que le tendon ait été réuni à la sclérotique sur le point désiré. Nous ne devons craindre de ce procédé aucun effet fâcheux sur la cornée, car sa couche épithéliale la protège contre toute réunion avec le tendon. Il faut passer ensuite à la ténotomie du muscle abducteur. Un grand crochet à strabisme ayant été passé derrière le tendon, nous prenons un fil de soie dont chaque extrémité est enfilée dans une aiguille courbe, et nous introduisons une des aiguilles, de dedans en dehors, à travers le tiers inférieur du tendon,, de façon à l'amener au dehors au-dessous du bord inférieur. L'autre; aiguille est alors passée dans la même direction, à travers le tiers supé-rieur du tendon. Les extrémités libres de la soie sont alors attachées de-, telle sorte que la suture qui est placée entre le crochet et l'insertion du muscle comprenne les deux tiers externes du tendon. Le tendon est, alors complètement divisé derrière la suture, afin que celle-ci reste, fortement attachée au tronçon. L'oeil est alors amené en dedans autant que possible et maintenu dans cette position par des fils fortement re-. tenus au bord du nez par des bandes de taffetas d'Angleterre. Afin de-; maintenir une immobilité parfaite dans l'oeil, j'applique généralement un bandage sur l'oeil sain. Des compresses d'eau froide doivent être con-, slamment appliquées dans le but de diminuer les symptômes inflamma-toires. Les fils sont laissés dans l'oeil de vingt à trente heures.

Le mode opératoire de M. Critchett est celui-ci : Toutes les parties qui, couvrent le côté interne du globe sont disséquées de la sclérotique (dans les cas où une opération précédente pour le strabisme convergent a été suivie d'un strabisme divergent secondaire), y compris la conjonctive,, l'aponévrose sous-conjonctivale, la cicatrice et le muscle avec le tissu con-densé qui l'entoure. Il divise ensuite le droit externe et finalement passe des sutures à travers le lambeau qui a été soulevé à la partie interne de l'oeil, en excisant d'abord une partie de la conjonctive et en l'attachant à la petite partie de la conjonctive laissée intacte au bord interne de la cornée., De celte façon, toule la couche musculaire du droit interne est portée en avant. J'ai trouvé cette opération très-heureuse dans plusieurs cas, et je la préfère à celle de de Graefe, à cause de la plus grande facilité et de la plus grande sûreté avec lesquelles le tendon du muscle, dont l'insertion a été amenée en avant, est maintenu dans sa nouvelle situation.

Strabisme secondaire suivant la ténotomie du muscle contraire. — Ce strabisme sera traité de la même manière que celui qui est consécutif à une paralysie du muscle opposé. Le pronostic est cependant plus favo-rable dans ce dernier cas.

Le docteur Liebreich m'a fait la communication suivante sur sa façon de pratiquer le rajustement. Il dit : « Les mêmes considérations anato-miques qui m'ont conduit à introduire une modification dans l'opération delà ténotomie m'ont amené à modifier également l'opération qui con-siste à amener plus en avant l'insertion du muscle. Il me paraît particu-lièrement désirable d'obvier à la nécessité d'exciser une partie de la con-' jonctive; cette nécessilé, ainsi que je l'ai remarqué, est très-désavanta-geuse. J'opère par conséquent de la manière suivante : Après avoir fait, une large incision verticale dans la conjonctive, près de l'insertion du; muscle, ou mieux encore derrière celle insertion, je sépare avec soin la

. ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE. 633 conjonctive des parties environnantes, non-seulement vers la périphérie, mais aussi près de la cornée. Je divise ensuite le tendon et prolonge mon incision en haut et en bas dans la capsule de Tenon. Le muscle et la partie de la capsule qui lui appartient étant ainsi rendus mobiles, je passe enfin deux sutures (le fil portant une aiguille à chaque extrémité) à travers la conjonctive, près du bord de la cornée et entre le bord con-joint du tendon et de la capsule deTenon. En attachant ces sutures, je réu-nis à la fois fortement le muscle et la capsule de Tenon, qui sont portés tous deux tout près du bord de la cornée et restent dans celte position un peu couverts par la conjonctive. La plaie de la conjonctive doit êlre fer-mée par les sutures ordinaires. »

XI. — Astucnopie musculaire (insuffisance des muscles di-eits internes).

Cette affection est très-commune et caractérisée par des symptômes très-marqués d'asthénopie qui sont quelquefois si fatigants et si insup-portables au malade, qu'il lui est impossible de lire ou de travailler. De tels malades se plaignent de ce que, après avoir lu ou travaillé un cer-tain temps, leurs yeux deviennent chauds, douloureux; s'ils lisent, l'im-pression se trouble, les lettres se mélangent, se réunissent ou parais-sent courir les unes après les autres. Cet état est généralement précédé d'une sensation de poids ou de tension dans les yeux et sur le sourcil, et quelques malades sentent distinctement que l'oeil cesse d'être fixe et qu'il y a du vague dans la fixation, accompagné d'un mouvement graduel en dedans. Ils arrivent souvent à amener plus tôt les symptômes en fer-mant l'un des yeux. Après qu'on s'est reposé pendant un temps assez court, on peut recommencer à lire pour être de nouveau interrompu par la même suite de symptômes. En examinant les yeux, nous voyons qu'ils ont un aspect normal; que l'acuité de la vision et le pouvoir d'accom-modation sont excellents ; mais aussi, règle générale, il y a un degré considérable de myopie. Si nous disons au malade de regarder fixement un objet, tel qu'un crayon ou le doigt par exemple, et que nous rappro-chions peu à peu cet objet de ses yeux, nous voyons, lorsqu'il est arrivé à environ 6" du malade, que l'un des yeux devient vague, cesse de fixer et qu'il dévie en dehors soit lentement et graduellement, soit tout à coup et d'une façon spasmodique. La même déviation se produit (même quand l'objet est placé à quelques pieds du malade) si l'on couvre l'un des yeux avec la main ou avec un morceau de verre dépoli, dans le but de l'exclure delà vision binoculaire. Une déviation semblable se manifeste si l'on tient un prisme avec sa base en haut ou en bas, de façon à produire la diplopie, car les images doubles ne peuvent pas se fusionner en une, puisque les yeux sont incapables d'unir les images doubles qui rnôûtrênt des différences notables dans la hauteur. Ceci est une façon d'essayer plus délicate que celle qui consiste à couvrir simplement l'oeil avec fe main-, •car on peut estimerles degrés de déviation de l'axe Optique qui sont trop; légers pour être appréciés par l'oeil. l'

On constate qu'un oeil normal est généralement capable de triompher d'un prisme de 20 à 30 degrés dont la base est tournée en dehors et d'un prisme de 6 ou 8 degrés dont la base est tournée en dedans. Cela provient de ce que le droit interne est beaucoup plus fort et plus exercé que le droit i externe. Cependant, très-peu de personnes peuvent surmonter l'effet d'un-prisme de 1 degré dont la base est tournée en haut et en bas. Par consé-quent, la diplopie sera produite, l'impulsion visuelle sera annulée et

l'oeil cédera à l'influence prépondérante du muscle le plus fort.

Dans l'oeil normal, les muscles sont également balancés, les

images doubles présentent une différence dans la hauteur et

se tiennent droites l'une sur l'autre. Mais si le muscle droit

interne ou externe excède considérablement la quantité habi--

tuelle de force, les images doubles montreront non-seulement

une différence dans la hauteur, mais aussi une différence

latérale. Si le droit interne est insuffisant, l'oeil va se mouvoir

en dehors. Quand on tiendra un prisme avec la base en haut

ou en bas, il y aura par conséquent non-seulement une diffé--

rence dans la hauteur des images doubles, mais encore elles'

seront entrecroisées à cause du strabisme divergent. Nous

pouvons alors exprimer facilement le degré de l'insuffisance

par le degré du prisme (base tournée en dedans) qui est né--

cessaire pour amener les doubles images l'une au-dessus de

l'autre. Ce mode d'examen est particulièrement recommandé •par de Graefe, qui procède de la manière suivante : Un gros point est dessiné sur un morceau de papier et traversé par une ligne verticale légère (fig. 84) ; ce papier est placé à la distance ordinaire pour lire ou pour

écrire, et l'on dit au malade de regarder le point avec les deux yeux. On place ensuite devant un oeil un prisme de 14 degrés avec sa base tournée

en haut : aussitôt la diplopie se produit, et l'image de l'oeil devant lequel

le prisme est placé vient se former derrière celle de l'autre oeil. Si la vueesf

normale, les images doubles auront seulement une différence de hauteur,

mais aucune différence latérale; elles seront droites l'une sur l'autre. Mais'

si le muscle droit interne est insuffisant, l'oeil va se mouvoir au dehors et

les images vont montrer non-seulement une différence de hauteur, mais

aussi une différence latérale; elles seront- aussi entrecroisées. Nous cher-'

cherons ensuite quel est le prisme qui pourra, sa base étant en dedans,

neutraliser l'effet de celte déviation et amener les images droites l'une

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE. 635 au-dessus de l'autre. Afin de savoir si les images sont croisées ou homo-nymes, nous plaçons un morceau de verre rouge devant l'autre oeil, ce qui nous permet de distinguer quelle est l'image qui vient de l'oeil gauche et quelle est celle qui vient de l'oeil droit. Après avoir déterminé ainsi la pré-sence et le degré de l'insuffisance, nous devons essayer la force relative du droit interne et du droit externe de chacun des yeux, en nous assurant quel est le prisme le plus fort qu'ils sont capables de dominer. Le meilleur objet à employer est une bougie allumée ou un rouleau de papier que l'on tient à une distance de 6 à 10 pieds. On place les prismes de forces va-riées devant un oeil, en tournant la base d'abord en dehors, de façon à trouver le prisme le plus fort avec lequel le malade voit une image uni-que : ce qui nous donne la force du droit interne. Le droit externe du même oeil doit alors êlre essayé, et ensuite l'autre oeil sera examiné de la même manière. L'insuffisance du droit interne est ce qui se rencontre le plus souvent dans les cas de myopie considérable. La raison de ce fait esl facile à comprendre, si l'on se rappelle qu'une personne qui a une myopie d'un sixième doit tenir tout petit objet, tel qu'un livre, à une dis-tance de 5" environ. Cela nécessite un degré considérable de conver-gence dans les lignes visuelles et un grand exercice des muscles droits internes. Au bout de quelque temps, ceux-ci se fatiguant, les symptômes d'asthénopie apparaissent et, si l'ouvrage est continué, l'un des yeux dévie en dehors. Une insuffisance temporaire du droit interne peut aussi être produite par des maladies constitutionnelles graves qui affaiblissent beau-coup le système : telles que les fièvres, la diphthérie, etc., etc.; mais cette insuffisance disparaît quand le malade a repris ses forces. Cette insuffisance peut aussi coexister avec l'hypermétropie, et l'on doit toujours la soupçonner, si les symptômes d'asthénopie persistent en dépit de rem-ploi.de lentilles convexes.

La maladie peut être traitée de plusieurs manières, suivant qu'on se propose de diminuer l'asthénopie ou de la guérir. Elle peut être allégée par l'emploi des verres concaves pour lire ou pour travailler, ce qui permet aux malades de tenir les objets à une distance de 12" ou 14" et ■ainsi nécessite un moindre degré de convergence. En outre, l'emploi de prismes dont la base est tournée en dedans, soulagera le droit interne; seulement il est à craindre que par suite du manque d'exercice, ces muscles ne deviennent encore plus faibles au bout d'un certain temps. Ce mode d'emploi des prismes est indiqué seulement dans les cas les plus légers d'insuffisance, ou s'il y a uh pouvoir très-limité d'abduction pour ïà.distance, de sorte qu'on court le risque de produire du strabisme con-vergent en pratiquant la ténotomie du droit externe. Ces prismes peuvent souvent être avantageusement combinés avec les verres concaves.

Le droit interne peut être fortifié par de fréquents exercices avec des prismes dont la base est tournée en dehors. Un objet tel qu'une bougie al-lumée ou une baguette blanche, est placé à une distance de 6 à 8 pieds, et* un prisme dont la base est tournée en dehors est tenu devant un oeil. De'' la diplopie croisée se produit, et afin de s'en rendre maître, le malade Va volontairement loucher en dedans. La force des prismes devra être gra-duellement augmentée, mais ils ne devront pas être trop forts au début ; ' autrement le droit interne serait affaibli par suite de fatigue. Si le malade a la vue courte, il aura des lunettes concaves pour regarder l'objet. Ce mode de traitement demande en réalité beaucoup de patience et d'exac-titude, et devient bientôt, en général, très-ennuyeux pour le malade.

Le meilleur traitement est encore la division du droit externe, car en agissant ainsi, on fortifie indirectement le droit interne qui aura un& résistance moins forte à vaincre. Dans une myopie de \ notre principal but doit être de permettre au malade de converger facilement et pendant un certain temps, à une distance d'environ 4 .'", puisqu'il devra tenir son ouvrage ou son livre à environ 5 f ou 6".

Même s'il se produit à dislance un léger strabisme convergent, c'est de-peu d'importance, car ce strabisme est facilement neutralisé par un effort du droit externe. La quantité de convergence qui peut êlre laissée pour la distance, dépend entièrement delà force relative des muscles droits externes et internes, et l'on doit, par conséquent, essayer avec soin leur pouvoir à l'aide de prismes avant de pratiquer l'opération. Ainsi, si dans une myopie de *, le droit interne avantl'opération peut seulement se rendre-maître d'un prisme de 4 ou 5 degrés, et le droit externe d'un de 14 ou 16 degrés, il sera parfaitement sûr et prudent de laisser une conver-gence def" à 1'" pour la distance, surtout si l'oeil exclu a dévié avant-l'opération de §"' ou 1'" en dehors quand il était couvert. En pareil cas, et même avant sa division, le muscle droit externe restera suffisamment fort pour rectifier le strabisme convergent. Les considérations suivantes doivent nous guider, quant à l'extension de la ténotomie : 1° Le degré de la myopie et la distance à laquelle les axes optiques vont converger: en lisant, travaillant, etc. ; 2° la force des prismes qui peuvent être . supportés par les muscles droits externe et interne. La force des prismes qui peuvent être supportés à distance par le droit externe nous donne la mesure de la ténotomie que nous devons pratiquer, car nous pouvons sans danger corriger la déviation en dehors, qui correspond à la force de ces prismes. De Graefe a trouvé que les effets primitifs de l'opération pouvaient même excéder cette mesure de f" à f", de sorte qu'à dis-tance, les images doubles homonymes se produisent dans la ligne mé-diane, ce qui nécessite un prisme de 10 degrés pour les réunir. Tant que celte mesure n'est pas dépassée, nous n'avons pas à craindre de voir la diplopie homonyme rester permanente. Afin de ne pas être trompé par

ASTHÉNOPIE MUSCULAIRE. 637 l'insuffisance du droit externe, il vaut mieux ne pas tenir l'objet dans la ligne médiane, mais à 15 ou 20 degrés sur le côté nasal de l'oeil opéré (de Graefe). 3° Le degré de déviation en dehors (si l'on regarde les objets éloignés), qui se développe quand l'oeil malade est couvert ; moins cette différence existe, plus on doit être soigneux dans la ténotomie. Si le degré d'insuffisance dépasse le prisme, que l'oeil peut annuler à dis-tance par abduction, nous devrons seulement corriger en partie l'in-suffisance et limiter l'effet de l'opération par une suture conjonctivale. Nous pouvons aussi aider à l'effet de l'opération en employant des verres prismatiques avec leur base tournée en dedans pour lire et pour tra-vailler. Quand le pouvoir d'abduction est extrêmement léger et l'insuf-fisance à une certaine distance presque nulle, la ténotomie est contre-indiquée, car elle serait certainement suivie de strabisme convergent, et comme résultat de diplopie à distance. En pareil cas, on devra sou-lager l'asthénopie avec des verres prismatiques. 4° Le mode de déviation, quand l'objet est approché des yeux. Cet essai est cependant beau-coup moins sûr que les précédents. De Graefe pense qu'il est indiqué de corriger largement si l'oeil se remue soudain et se porte spasmo-diquemenl en dehors, quand l'insuffisance du muscle droit se montre. En outre, nous devons être plus réservés comme étendue d'opération, si à mesure que l'objet est rapproché graduellement des yeux, l'un d'eux se meut en dehors à peu près dans la même proportion que l'autre se meut en dedans, en faisant avec celui-ci un mouvement d'association. On doit être encore plus réservé si l'oeil malade reste stationnaire sur un certain point sans dévier davantage.

Si les deux muscles droits externes sont plus faibles qu'à l'état normal, et si la déviation dans l'oeil couvert par la main dépasse 1 i"' ou 2"% une opération double sera nécessaire; cependant, on ne devra jamais faire les deux opérations en une seule séance. On divisera d'abord le droit externe de l'oeil le plus malade, et alors, au bout de quelques jours et lorsque le résultat final de la première opération sera devenu évident, l'autre oeil sera soigneusement examiné afin de voir à quel degré en est l'insuffisance, et dans quelle étendue il faut faire l'opération. Il est toujours plus sûr, pour la seconde, de diviser l'abducteur très-soigneu-sement et très-près de son insertion, et alors d'essayer les mouvements d'accommodation des yeux, le degré de convergence à distance et le prisme nécessaire pour triompher de la diplopie homonyme, et enfin, si la convergence dépasse ce que nous désirons, il sera bon d'insérer une ■suture dans la conjonctive.