CHAPITRE VIL

ARTICLE I

Xérophthalmie.

La xérophthalmie est caractérisée par la flaccidité, la sécheresse, l'opacité de la conjonctive, qui offre un aspect pulvérulent, écailleux, et devient insensible comme ]a muqueuse du vagin prolapsée depuis longtemps. Lawrence a comparé la conjonctive, ainsi altérée, à un morceau de papier de soie qu'on aurait collé sur la cornée, ou à un lambeau d'épiderme enlevé par l'action d'un vésicatoire.

Cette affection a été appelée aussi xéi*osis, xéroma^ conjonctive cuticulaire ; cutisation, dermi ficaiion, épidermification de la conjonctive; conjonctive/, arida, altération de la sécrétion conjonctivale, lusus des organes lacrymaux et de la conjonctive.

Elle a été signalée, pour la première fois, par Schmidt ', en 1803 ; puis, plus tard, par Benedict 2 et Travers 3. Von Ammon 4 en a donné une bonne description. Jaeger, Chélius, Carron du Villards, Velpeau, Vidal de Cassis, Rognetta, Lawrence, Mackenzie, Desmarres, Middlemore, l'ont mentionnée dans leurs traités. Le docteur Duprez5 en a fait le suj et de sa thèse inaugurale.

Symptômes. La xérophthalmie atteint le plus souvent la conjonctive oculo-palpébrale tout entière ; parfois la muqueuse oculaire seulement, ou même la conjonctive cornéale. En général, un seul œil est affecté; quelquefois cependant, les deux yeux sont atteints, ainsi que Wardrop 6 en a rapporté un exemple.

Au début, la conjonctive perd son poli, son lustre, sa diaphanéité, glisse moins facilement ; la surface en est moins humide que dans l'état normal ; les malades accusent quelques douleurs névralgiques péri-orbitaires, et se plaignent d'un peu d'affaiblissement de la faculté visuelle. A une époque plus avancée, la conjonctive présente une sécheresse parcheminée, est opaque et écailleuse ou pulvérulente. La surface de l'œil ne fournit plus de sécrétions : ni mucus, ni larmes, ni sérosité. Dans un cas, observé par Middlemore, l'écoulement des larmes persistait. La muqueuse est boursouflée et rugueuse ; elle fait des plis, en divers sens, quand l'œil se meut. Elle est de couleur d'un blanc jaunâtre et mat; sur la cornée, elle prend la

1 Ueber die krankh. des Tranen organs. — 2 Handb. der Pract. Augenh. —■ 3 Synopsis ofEye Diseases. — <» Zeitschrift, f. d. Ophlh., t. I, p. 65, et t. II, p. 381. — s Thèses de Paris, année 1836. De la Xérophthalmie, — 6 The Lancet, novembre 1834.

forme de la pellicule opaque qu'on rencontre sur l'œil des cadavres. Les paupières sont flasques, peu mobiles, affectées parfois d'entropion ou d'ectropion.

A une période plus avancée encore, la conjonctive est fortement rétractée, transformée en tissu modulaire ; les sinus palpébraux sont effacés, et la muqueuse se continue presque directement du bord libre des paupières sur la surface de l'œil; les paupières sont alors fixées sur le globe. La faculté visuelle est affaiblie. La conjonctive est devenue insensible, au point qu'on peut passer impunément le bout du doigt sur l'œil, y appliquer des substances stimulantes, telles que l'ammoniaque, du jus d'oignon, sans que le patient réagisse, sans qu'il se manifeste même de larmoiement. Lorsque le sujet éprouve quelque émotion qui le porte à pleurer, il ne s'écoule pas de larmes ; l'œil devient seulement rouge et un peu douloureux. La vision diminue de plus en plus ; elle s'améliore un peu, lorsqu'on lubrifie la cornée avec un liquide, et les malades portent quelquefois leur salive sur l'œil, pour arriver à ce résultat.

Marche. Tes*mînaisoiîs. Abandonnée à elle-même, ou traitée par divers moyens que nous ferons connaître, la xérophthalmie reste quelquefois longtemps stationnaire ; dans d'autres cas, elle fait des progrès incessants et finit par entraîner la perte complète de la vision. On n'a pas constaté jusqu'ici de guérison.

Causes. Des opinions diverses, ou plutôt des hypothèses, ont été émises sur le mode de production de la cutisation conjonctivale. Les uns ont pensé qu'elle est due à une oblitération des conduits de la glande lacrymale et des follicules de Méïbomius ; d'autres, qu'elle est le résultat d'un épaississement de l'épithélium, sous l'influence d'une inflammation chronique. Il est facile de réfuter ces assertions : on a souvent extirpé la glande lacrymale tout entière, et cependant les sujets opérés n'ont pas été atteints consécutivement de xérosis. Rognetta 1 a fait remarquer que, s'il existait une obstruction des follicules sébacés et des conduits lacrymaux, il en résulterait la formation de tumeurs enkystées ou des infiltrations de liquides sécrétés par ces appareils glandulaires. Pour ce qui est du rapport existant entre le xérosis et les conjonctivites chroniques, il convient de rappeler que ces inflammations se voient très-fréquemment, et que la cutisation conjonctivale est extrêmement rare. Toutefois cette idée a été reprise plus récemment par Taylor2, qui rapproche ce qui se passe dans la conjonctive, du travail morbide qui s'effectue dans d'autres organes. Dans le rein, par exemple, certaines formes d'inflammations chroniques s'accompagnent d'une exsudation de lymphe qui, conjointement avec l'altération survenue dans la nutrition, modifient l'organisation normale; au furet à mesure que les matériaux nouveaux se produisent, la glande se contracte sur elle-même, pour former une masse solide où l'on ne reconnaît plus la structure primitive. Un travail semblable s'effectue probablement dans la conjonctive

1 Loc. cit., p. 561. — t a Bdinb, mecl. and Surg* Journal, janvier 1854, et Annal, d'oculist., t.. XXXI, p. 290.

' XÉROrHTHALMIE. 611

dont le tissu s'infiltre d'une exsudation inflammatoire, et dont l'appareil de sécrétion est détruit ; l'organisation des matériaux épanchés produit une contraction graduelle, d'où les modifications de la muqueuse.

Cette théorie est ingénieuse, mais elle ne rend pas compte du xérosis. Elle explique le mécanisme de la maladie, sans préciser les motifs pour lesquels une phlegmasie se termine par ce travail morbide spécial qui convertit une muqueuse en membrane cutanée. Dire, avec Duprez *, que la cotisation de la conjonctive est due aux frottements des paupières sur le globe, pendant le cours d'une conjonctivite chronique, produisant à la longue l'oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale et des glandes palpébrales, c'est encore émettre' une hypothèse que rien ne justifie, attendu que ces conditions se rencontreutdans toutes les conjonctivites chroniques. Pareille remarque s'applique à la prétendue influence exercée par certains collyres.

Rognetta 2 a émis une autre opinion : d'après lui, la maladie est l'effet d'une innervation vicieuse, d'une lésion des filets de la cinquième paire qui animent la conjonctive, la glande lacrymale et les follicules de Méïbomius. 11 cite, comme preuves, les faits suivants : les reins cessent de sécréter l'urine pendant longtemps, chez quelques femmes hystériques. La destruction du nerf de la cinquième paire détermine l'ulcération de la cornée et l'évacuation des humeurs de l'œil, c'est-à-dire que ce nerf exerce une influence réelle sur la nutrition de l'organe de la vision. Enfin, le xérosis est toujours accompagné de phénomènes nerveux, tels que douleurs péri-orbitaires, paresse des paupières, affaiblissement de la vision.

11 semble plus rationnel, au premier abord, de considérer la xérophthalmie comme étant la conséquence de l'exposition prolongée de la conjonctive au contact de l'air, parce qu'on a des exemples fréquents de semblables transformations d'autres muqueuses, telles que celle du vagin. Mais il ne faut pas oublier que, chez les sujets atteints d'hémiplégie faciale, les paupières ne pouvant arriver au contact ]'une de l'autre, la conjonctive peut rester, pendant des années, exposée à l'influence de l'air atmosphérique, sans se cutiser.

En résumé, le xérosis est une transformation delà conjonctive qui s'opère sous l'influence d'une perversion de la nutrition ; mais il est impossible, dans l'état actuel de la science, de déterminer la cause de ce travail anormal.

Traitement. Nous ne possédons aucune ressource certaine pour guérir cette affection, contre laquelle on a tenté divers moyens. On a essayé, sans aucun succès, les collyres cautérétiques, la pierre infernale. Dans un cas, "Wardrop 3 plongea un bistouri, à la partie externe et supérieure de l'orbite, dans la direction de la glande lacrymale, pour ouvrir aux larmes une voie libre à l'extérieur. Cette tentative lui avait été suggérée, par l'idée que le xérosis est dû à une oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale. Dans un cas, rapporté par Carrondu Villards4, Sanson excisa la con-

1 Thèses de Paris, 1836. — 2 Loc. oit,, p. 362. — 3 The Lancet, novembre 1854. — 4 Loc. cit., t. II, p. 115.

jonctive, depuis le cul-de-sac jusqu'à la circonférence de la cornée, sans qu'il en résultât la moindre amélioration. Van Roosbroeck l n'a pas été plus heureux, en pratiquant l'inoculation dupusblennorrhagique.Rognetta a conseillé les remèdes antinerveux, tels que bains généraux avec affusions froides sur la tête , bains de rivière ou de mer, eaux minérales salines, douches sur la région oculaire et sourcilière, collyres à la strychnine.

On soulage notablement les malades, en même temps qu'on améliore la vision, pour quelque temps, en faisant pratiquer fréquemment des fomentations sur le globe, avec divers topiques, de la salive, de l'huile d'olives, d'amandes douces, de foie de morue; ou bien avec des mucilages, de l'axonge, et mieux encore de la glycérine.

ARTICLE II

Relâchement de la conjonctive.

Chez quelques sujets, la conjonctive bulbaire, au lieu d'être appliquée intimement sur le globe et d'en suivre les mouvements en tous sens, présente une certaine laxité. Lorsque l'œil se meut, elle forme un pli plus ou moins étendu au niveau des points où l'organe se dirige ; ce pli est rapproché de la circonférence de la cornée. Lorsque Je relâchement est trèsprononcé, l'œil présente un aspect particulier qui constitue une véritable difformité. Quelquefois le pli conjonctival s'interpose aux deux paupières, à chaque mouvement de clignement, ce qui occasionne de la gêne et même de la douleur.

On attribue généralement cet état morbide à une laxité du tissu cellulaire sous-conjonctival, survenue elle-même par le fait d'une faiblesse générale et de l'âge avancé. Je l'ai rencontré sur des hommes jeunes, d'un seul côté, sans qu'il y ait eu antérieurement des phlegmasies conjonctivales. Il n'est donc pas nécessaire qu'il se soit formé antérieurement un œdème sous-conjonctival ou un chémosis, pour que la muqueuse prenne des dimensions exagérées et forme des plis autour de la cornée.

Les topiques astringents et excitants n'exercent qu'un effet médiocre. J'ai essayé, sans plus de succès, la cautérisation de la conjonctive, par places, avec la pierre infernale, en pratiquant, immédiatement après, le lavage de l'œil, avec une solution de chlorure de sodium, pour prévenir la diffusion du caustique sur la cornée. Il ne faut pas non plus ajouter grande importance à une médication interne, tonique et stimulante. Il est préférable d'exciser, avec des ciseaux courbes, un pli de la conjonctive, en le saisissant au préalable avec une petite pince à griffes. Peut-être même vaut-il mieux emporter plusieurs petits lambeaux, tout autour et à une certaine distance de la circonférence de la cornée, plutôt que de n'en enlever qu'un seul.

1 Annal, tfoculisl,, t, XXXI, p. 292.

ECCU1M0SES SOUS-CONJONGTIVALES. 613

ARTICLE III

Hémorragie spontanée.

Nous avons vu (p. 219) que les prétendus faits d'hémorragies de la glande lacrymale, signalés par Forestus, Havers et Rosas, ne sont très-probablement que des hémorragies fournies par la conjonctive. De nos jours, Colosimo 1 et Villaret 2 ont rapporté des observations semblables. Plus récemment encore, le docteur Hamon 3 a été témoin de trois faits qui ne peuvent laisser de doute sur la source de l'écoulement sanguin, et dont nous ne reproduisons que le suivant :

Obs. CCXV. Marie B***, âgée de douze ans, issue d'une mère délicate, scorbutique, se nourrissant mal, vomit presque chaque jour ses aliments. Elle se présente à la consultation du docteur Hamon, le 19 mars 1861, pour une ophthalmorragie qui est survenue il y a trois semaines. Cette enfant était sujette antérieurement à de fréquentes épistaxis, qui -ont complètement cessé, depuis que la perte de sang a commencé du côté de l'organe oculaire.

Le siège de l'hémorragie est la conjonctive de la paupière inférieure gauche, qui est rouge et congestionnée. La muqueuse de la paupière supérieure Test à peine; celle de l'œil congénère est parfaitement saine. Le phénomène est annoncé constamment, quelques minutes à l'avance, par un picotement dans la partie. La quantité de sang répandue, chaque fois, est d'environ une cuillerée à bouche. Ce fluide est pâle et peu riche en globules. L'hémorragie a lieu toutes les nuits ; elle se produit, dès que l'enfant est couchée. Elle a également lieu au réveil, et toutes les fois que la patiente se penche sur sa table de travail.

Le docteur Hamon, considérant cet accident comme manifestement lié à un état dyscrasique du sang, et indépendant de toute lésion locale, se borne à prescrire un traitement général. Alimentation alibile ; usage du perchlorure de fer à 30 degrés ; 15 gouttes par jour.

Dans la nuit, il n'y a pas d'hémorragie, ce qui n'était point arrivé depuis six semaines. Le lendemain matin, perte abondante de sang. La dose de perchlorure de fer est portée à 20 gouttes. On y ajoute l'administration de trois cuillerées à bouche devin de quinquina, par jour. Ce traitement est continué jusqu'au 28. A cette époque, l'amélioration générale est considérable. Les forces sont revenues ; les vomissements ont complètement disparu. Aucune hémorragie ne s'est reproduite.

ARTICLE IV

Ecchymoses sous-conjonctivales.

Elles sont la conséquence d'une suffnsion de sang dans le tissu cellulaire sous-conjonctival. Le plus souvent, elles sont traumatiques et la conséquence, soit de coups portés sur la région oculaire ou orbitaire, sans

i II Filialre Sebesio 1851, et Annal, oculist., t. XXXV, p. 291. — 2 Gaz. méd. de Paris, p. 787; 1854. — s Abeille médic, 1862, n° 1, p. 3, 4 et 5.

autre lésion grave ; soit d'une fracture des parois de l'orbite (voir p. 118). Elles se produisent parfois pendant un effort, tel qu'un accès de toux, d'éternument et de vomissement. L'existence d'une hyperhémie conjonctivale ou d'une conjonctivite favorise l'extravasation sanguine.

Obs. CCXVI. La femme B***, âgée de trente et un ans, couturière, se présente à ma clinique le 22 juin 1861. Depuis cinq jours, elle souffre à la partie interne de l'œil gauche, devenu rouge dans ce point (probablement une conjonctivite phlycténulaire). La veille au soir, elle est prise de vomissements ; pendant les efforts, il se fait uneextravasationde sang sous la conjonctive. Celle-ci présente, à la partie interne et inférieure, une coloration lie de vin, sans qu'il y ait de vaisseaux apparents dans toute la portion ecchymosée. À la partie interne, à 2' millimètres environ de la cornée, se voit une petite "dépression d'aspect grisâtre, correspondant probablement à une pustule initiale de la conjonctivite. La muqueuse palpébrale est saine ; on aperçoit quelques filaments muqueux à la surface de la conjonctive. (Collyre au sulfate de zinc.)

Le 28 juin, l'ecchymose est presque complètement résorbée. Il n'en reste de traces qu'au voisinage delà demi-circonférence interne de la cornée.

Ces ecchymoses sont aussi le résultat de certaines opérations pratiquées sur l'œil, alors que l'instrument divise quelques-uns des vaisseaux de la muqueuse. Je les ai vues après la kératotomie, les opérations deptérygion, la strabotomie. Elles se manifestent parfois spontanément, c'est-à-dire sans cause appréciable. Demours l en rapporte deux observations. En voici un autre exemple :

Obs. CCXV1I. Sch...,àgé de quatorze ans, balancier, n'a pas fait de chute, ni reçu de coup. 11 y a cinq jours, ses camarades lui font remarquer, qu'il a une tache rouge sur le blanc de Fœil gauche. Depuis ce moment, la tache a augmenté.

Le 25 octobre 1861, il existe, sur la moitié externe de la conjonctive scléroticale gauche, une tache de couleur carmin, large de 1 centimètre, haute de 1/2 centimètre, s'étendant en avant presque près de la circonférence de la cornée. En faisant mouvoir la paupière, en divers sens, sur la tache, celle-ci ne diminue nullement. La conjonctive oculo-palpébrale n'est pas injectée. La vue est aussi bonne que du côté opposé. (Collyre au sulfate de zinc.) Sous l'influence de ce traitement, l'ecchymose se résorbe complètement, dans l'espace de vingt jours.

On a aussi constaté l'apparition d'ecchymoses sous-conjonctivales, dans le cours d'un accès d'épilepsie ; chez les sujets atteints de choléra asiatique, de purpura et de scorbut. D'après Depaul2, on les observe constamment chez les nouveau-nés qui se sont présentés par la face. Elles sont moins communes dans les présentations du sommet.

Elles se présentent généralement sous la forme d'une plaque d'un rouge foncé, uniforme, privée de vaisseaux isolés, ce qui les distingue de l'hyperhémie de la conjonctive. Quelquefois la suffusion sanguine s'étend cà toute la surface de la muqueuse scléroticale, en s'arrêtant brusquement aux limites de la circonférence de la cornée qu'elle ne dépasse pas. La quantité

1 Loc. cit., t. II, p. 134. — 2 Communication orale.